Актуальность кори у детей

Введение

Вакцинопрофилактика кори практикуется с 1968 года в СССР и по сей день не только в России, но и практически по всему миру. По предварительным глобальным данным, предоставленным ВОЗ, заболеваемость в первые три месяца 2019 года возросла на 300 процентов по сравнению с аналогичным временным промежутком 2018 года, что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых противоэпидемичческих мероприятий. Во многих странах были зафиксированы вспышки кори и стремительный рост заболеваемости этой инфекцией. Так, например, в Демократической Республике Конго, Эфиопии, Грузии, Казахстане, Кыргызстане, Мадагаскаре, Мьянме, Судане, Таиланде и на Украине уровень заболеваемости корью в несколько раз превышал показатели предыдущих лет.

Однако, согласно современным данным, неуклонный рост заболеваемости корью наблюдается и в странах с широким охватом населения вакцинопрофилактикой. Например, такая эпидемиологическая ситуация наблюдается в Соединённых Штатах Америки, Тунисе, Израиле. Вероятно, что распространение инфекции на территории этих стран происходит преимущественно за счет невакцинированной прослойки населения.

По сей день корь является одной из самых заразных болезней человечества, способных вызвать тяжелые последствия для здоровья человека, вплоть до летальных исходов. Поражая большие группы населения, имея тяжелое течение, которое сопряжено с высоким процентом госпитализации больных лиц и большим количеством койко-дней, заболеваемость корью наносит значительный экономический и финансовый ущерб государству. Именно поэтому проблеме иммунизации населения против кори в последние годы уделяется столь пристальное внимание.

Согласно данным эпидемиологического мониторинга, по состоянию на 2019 год Россия входит в пятёрку стран с высоким уровнем заболеваемости корью.

Статистика заболеваемости в Европейском регионе ВОЗ на сентябрь 2018г.—август 2019.г.:

В связи особенностями территориального расположения указанных стран и наличием соседствующими государств с высоким уровнем заболеваемости корью, можно предположить, что штаммы вируса могут завозиться мигрирующими людьми из одной страны в другую.

Российские ученые из НИИЭМ им.Г.Н.Габричевского, изучающие разновидности генотипов штаммов вируса кори, обнаружили, что на территории России наиболее распространены три из них: В3(64%),D8(32%) и Н1(4%).

В 2017 году в Москве и Красноярском крае были выделены штаммы вируса с генотипом Н1 линии китайского происхождения «MVs/Shandong.CHN/13.15/18”, которые ранее были детектированы в Монголии и Китае, а затем и в Таджикистане. Многочисленные миграции жителей Таджикистана после вспышки кори в мае 2016 г могли спровоцировать рост заболеваемости населения на территории России, в частности, в городе Москва.

Зафиксированная вспышка кори в декабре 2016 на территории Чеченской республики и Республики Дагестан была вызвана штаммами вируса генетической линии D8”MVs/Frankfurt Main.DEU/17.11”. Далее этот штамм имел эпидемиологическое значение при росте заболеваемости в г. Москве, Московской области, ХМАО и др.

Кроме того, в 2017 году в России был обнаружен штамм вируса генетической линии В3 «MVs/Dublin.IRL/8.16”, который особенно беспокоил ЕР ВОЗ из-за многочисленных вспышек кори в Италии и Румынии.

На сегодняшний день основным способом борьбы с распространением вируса кори является вакцинопрофилактика.

В конце 2015 года МЗРФ была утверждена программа «Элиминация кори и краснухи в Российской Федерации»(2016-2020гг.), результатом которой должен стать охват прививками более 95% населения из каждой отдельной социальной группы.

Однако, несмотря на вступившую в действие программу, в январе 2019 года на территории Владимирской области была выявлена вспышка кори в цыганском таборе, охватившая 25 человек, 20 из которых дети. Впоследствии, 21 января ДЗ области были проведены медико-санитарные мероприятия, в том числе и вакцинация всех желающих. Это позволило локализовать и купировать данную вспышку инфекции и частично предотвратить последующие.

Согласно данным статистики, не только на территории России наблюдаются массовые вспышки коревой инфекции. Некоторое время назад США были отнесены к странам, элиминировавшим корь, но в последнее время их положение изменилось. На период с 1 января по 1 октября 2019 года в США было зарегистрировано в общей сложности 1249 случаев кори и 22 эпидемические вспышки кори. Это составляет большую часть зарегистрированных случаев заболевания корью в США, за один год с 1992 года, и второе по величине число зарегистрированных вспышек в год, поскольку в 2000 году было объявлено о полной ликвидации кори на территории США.

Среди 1249 случаев заболевания корью, зарегистрированных в 2019 году, 1163 (93%) были связаны с 22 вспышками, 1107 (89%) были у пациентов, которые не были вакцинированы или имели неизвестный статус вакцинации, а 119 (10%) пациентов с корью были госпитализированы в стационары. Тесно связанные вспышки в г.Нью-Йорк и штате Нью-Йорк, с продолжающейся передачей и циркуляции инфекции на протяжении года в больших и сплоченных ортодоксальных еврейских общинах, составили 934 (75%) случаев в течение 2019 года и угрожали статусу элиминации кори в США. Сотрудничество между органами здравоохранения и общинами, подвергшимися недостаточной вакцинации, имеет важное значение для предотвращения вспышек и ограничения передачи инфекции.

Анализируя причины низкой эффективности проводимой вакцинопрофилактики кори, были выявлены два важных аспекта: возникновение случаев заболевания среди непривитого населения отдельных религиозных или этнических групп и необоснованные и долгосрочные медицинские отводы от проведения противокоревой иммунизации.

По статистике за 2018 год в Москве медицинские отводы (7%) являются одной и основных причин неудач вакцинопрофилактики после отказов от вакцинации (32%). Из-за бесконтрольных принятий решений о медицинских отводах возрос процент непривитых детей старше 1 года. В связи с этим наблюдается рост заболеваемость в данной возрастной группе. Для ликвидации этой ситуации в Москве были учреждены иммунологические комиссии по пересмотру медицинских отводов (362 за 2018 год, 316 за 2019 год), проведено более 5000 заседаний и пересмотрены все медицинские отводы, в результате чего было принято решение о проведении вакцинации 77,2% людей данных групп.

Зачастую причиной медицинского отвода от вакцинации против кори может служить пищевая аллергия на белок яйца, так как вакцина против кори содержит живой штамм вируса, размножающийся в культуре клеток куриных эмбрионов, и может содержать некоторое количество яичного белка. До недавнего времени данная информация была основанием для отказа от вакцинации людей, страдающих аллергией на яичный белок. В настоящее время абсолютными противопоказаниями для вакцинации живой коревой вакциной являются наличие в анамнезе тяжелой (анафилактической) реакции на предыдущую дозу или на любой компонент вакцины (такой как желатин или неомицин), беременность и иммуносупрессия. Таким образом, в соответствии с рекомендациями Индийской академии педиатрии и Американской академии педиатрии, вакцинация против кори может проводиться детям и взрослым, страдающим аллергией на яичный белок, без предварительного кожного тестирования. Это исследование было опубликовано в журнале Elitok et al., в 2019г. Авторы исследования изучали схему вакцинации у детей с пищевой аллергией и сенсибилизацией к белку куриного яйца. Было введено 170 доз вакцины, и в процессе наблюдения не было зафиксировано ни одной серьезной аллергической реакции. Авторы отметили, что врачи в отдалённых институтах откладывают проведение вакцинации против кори у лиц наблюдаемой категории, а пациентов направляют в больницы третичного уровня, что увеличивает возраст вакцинации и увеличивает возможность заражения ребенка вирусом кори. Это исследование своими результатами подтверждает существующую ныне рекомендацию не проводить предварительное кожное тестирование и не откладывать вакцинацию у людей с пищевой аллергией . Авторы напоминают, что аллергическая реакция немедленного или замедленного типов может развиться на введение любой вакцины, и, следовательно, кабинеты вакцинопрофилактики должны быть оборудованы и оснащены всем необходимым для ее купирования. Кроме того, учеными из Малайзии подчеркивается отсутствие необходимости в отсрочке вакцинации против кори или госпитализации ребенка для ее проведения. Практически во всех регионах России показатель охвата вакцинопрофилактикой против кори превышает 95%. Согласно данным эпидемиологов, при таком охвате вакцинацией инфекция должна быть полностью элиминирована на территории страны. Однако, этого не происходит и более того отмечается быстрый рост заболеваемости корью за последние годы. Эта ситуация наталкивает на предположения о том, что не все население было включено в статистический анализ или не был использован весь запас вакцины, либо хранение и транспортировка вакцины производились с несоблюдением звеньев «холодовой цепи». Кроме того огромное влияние на охват населения вакцинопрофилактикой имеет политическая ситуация и обстановка в обществе. Например, такое событие, как развал Советского Союза в 1991 г, не могло не повлиять на количество вакцинируемого населения. Еще одним значимым событием стал финансово-экономический кризис в России (2008-2010 гг). На графике, приведённом ниже, можно заметить интенсивный рост заболеваемости корью, зафиксированный после 2010 года. Причиной этому послужило, вероятно, недостаточное финансирование противоэпидемических мероприятий. Непривитые лица в 90-х и 2000-х годах стали угрозой на сегодняшний день, так как они могут явиться причиной инфицирования и вспышки кори.

Как было сказано выше, одной из основных причин неэффективности проводимой программы вакцинопрофилактики являются отказы от вакцинации.

В 1998 году доктор Эндрю Уэйкфилд опубликовал статью, связывающую применение комбинированной вакцины от кори, эпидемического паротита и краснухи с возникновением аутизма у детей, в медицинском журнале The Lancet. Это вызвало громкий общественный резонанс и становление движения «антипрививочников» по всему миру. Однако, повторная проверка данных, предоставленных Уэйкфилдом, выявила несоответствия с настоящими результатами экспериментов. По этой причине его статья была отозвана из журнала, а доктор был удалён из медицинского реестра.

Несмотря на это официальное опровержение опубликованной ранее информации, количество «антипрививочных» движений, а с ними и отказов от вакцинации, продолжало расти и распространяться в другие страны, в том числе и в Россию.

Снижение величины иммунизированной прослойки населения неизбежно привело к возникновению вспышками кори в крупных городах России, таких как Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск и Владимир.

2 февраля 2019 года в Москве Управлением Роспотребнадзора был зафиксирован случай заражения корью постояльцем хостела. Было установлено, что заболевший не был привит и за медицинской помощью не обращался. Впоследствии он был госпитализирован, а на следующий день обнаружился ещё один постоялец хостела с аналогичным диагнозом. В ходе медосмотра в хостеле было выявлено ещё 23 человека с температурой и катаральными явлениями без сыпи.

В Санкт-Петербурге за прошлый год заболеваемость увеличилась в 17 раз — до 54-х случаев за год. С января 2019 года корью заболели восемь человек, четверо из них — дети. Никто из заболевших не был вакцинирован от кори ранее.

«В возрастной группе от года до 18 лет не привиты от кори 5380 человек, среди взрослых от 18 лет и старше, подлежащих вакцинации, — 9236. Среди причин отсутствия предшествующей вакцинации от кори свыше 76% составляют отказы от вакцинации», — говорится в постановлении «О дополнительных мерах по предотвращению распространения кори в Санкт-Петербурге».

Заключение

Таким образом, анализируя имеющиеся эпидемиологические данные, результаты проводимых научных исследований, нами установлено, что для полной ликвидации коревой инфекции необходимо увеличить охват населения профилактическими прививками, расширить масштаб проводимых профилактических мероприятий, уделить особое внимание контролю качества вакцин, а также проблеме необоснованных медицинских отводов и отказов от проведения вакцинации.
Эти решения и инициативы должны быть закреплены на законодательном уровне и являться необходимыми для исполнениям всеми гражданами, проживающими на территории РФ. Все обстоятельства, связанные с медицинскими отводами, являются важной медицинской и социальной проблемой и должны расследоваться специальными медицинскими комиссиями. На данный момент в России функционируют иммунологические комиссии по их пересмотру медицинских отводов от вакцинации. Однако количество отказов от вакцинации стихийно и зависит от таких факторов, как социально-экономическая обстановка в стране, популярность движений «антивакцинационной» направленности и др.

Последствия отказов от вакцинации против кори могут иметь гораздо более серьёзные последствия, чем осложнения после введения вакцины, а также могут угрожать здоровью населения страны в целом.

Литература

Я.М. Еремушкина, Т.К. Кускова, Е.Т. Вдовина, А.В. Савина, М.В. Богданова, С.И. Котив. Особенности диагностики и профилактики кори на современном этапе // Лечащий врач. 2019. №11. С. 32-35

М. П. Костинов, А.Д. Шмитько, И.Л. Соловьева, А.А. Сависько, А.П. Черданцев. Защищены ли от кори дети с аллергическими заболеваниями и часто болеющие после ревакцинации? // Педиатрия. 2017. №96 (4). С.140-145.

Patel M., Lee A.D., Clemmons N.S., et al.. National Update on Measles Cases and Outbreaks – United States, January 1 – October 1, 2019. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2019. vol. 68. P.893-896.

Luojun Yang, Bryan T. Grenfell, Michael J. Mina. Measles vaccine immune escape: Should we be concerned? European Journal of Epidemiology. 2019. vol. 34. no. 10. P.893-896.

В.Н. Тимченко, С.А. Хмилевская. Болезни цивилизации (корь, ВЭБ-мононуклеоз) в практике педиатра. Руководство для врачей. Санкт-Петербург: СпецЛит, 2017.

Л.В. Феклисова, Н.В. Россошанская. Корь: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика. Учебное пособие. Москва: Моники, 2017.

И.В. Фридман, С.М. Харит, Н.В. Скрипченко, О.В. Иозефович. Случай развития ветряной оспы, осложнённой энцефалитом в поствакцинальном периоде у ребёнка, ревакцинированного против кори, краснухи и паротита – как правильно оценить? // Педиатрия. 2019. №98 (1). С.136-139.

Онищенко Г.Г. Корь в России: проблемы ликвидации. Москва, 2017.

Михеева И. В. Внимание: корь! Эффективность противоэпидемических мероприятий // «Трудный диагноз» в педиатрии: материалы V Московского городского съезда педиатров (Москва, 19-21 ноября 2019 года). Москва: МВЦ «Крокус Экспо», 2019.