Аллергологическое обследование при бронхиальной астме

ЧТО ТАКОЕ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА?

– это хроническое заболевание, при котором в стенке бронха развивается аллергическое воспаление. Это воспаление чаще возникает в результате действия аллергенов, других веществ.

Именно воспаление приводит к симптомам болезни – затрудненному дыханию или даже удушью, кашлю, появлению хрипов в груди, что является следствием сужения дыхательных путей из-за развития спазма мышц бронхов (бронхоспазм), отека их слизистой оболочки и появления густой, вязкой слизи в их просвете. Все это – следствие воспалительного процесса.

Приступ астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом. Воздух с трудом проходит при вдохе в бронхи и с трудом выходит, создавая характерное шумное, «свистящее» дыхание, нередко слышимое на расстоянии. Дыхание учащается, одышка усиливается при нагрузке или при разговоре.

Приступы бронхиальной астмы возникают как днем, так и в течение ночи. Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние – один из наиболее грозных вариантов течения болезни.

Когда симптомы бронхиальной астмы отсутствуют – этот период расценивается как ремиссия. Не выздоровление от астмы, а именно ремиссия (от латинского слова remissio – уменьшение, ослабление).

Мы уже говорили, что астма – хроническое заболевание и если приступов нет даже в течение нескольких месяцев или лет, можно говорить о длительной ремиссии, а не о полном выздоровлении ребенка. Он может прекрасно себя чувствовать, вести практически нормальный образ жизни, но склонность бронхов к бронхоспазму у подавляющего большинства пациентов остается практически на всю жизнь. Как только мы с вами об этом забываем, так эта коварная болезнь норовит вернуться.

Нужно еще помнить о том, что ремиссия может быть клиническая, то есть наступившая после успешного курса лечения или благоприятного изменения образа жизни, и фармакологическая – на фоне приема лекарственных препаратов. Конечно, клиническая ремиссия лучше, чем фармакологическая.

Но запомните! Если без лечения приступы (пусть по вашему мнению и нетяжелые) повторяются вновь и вновь или острых приступ удушья нет, а малыш кашляет по ночам, врач при осмотре выслушивает у него хрипы, исследование функции дыхания подтверждает, что бронхи сужены – может развиться хроническое аллергическое воспаление слизистой бронхов.

Именно аллергическое, а не инфекционное, которое требует лечения антибиотиками. Хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки при бронхиальной астме приводит к необратимым изменениям в стенке бронхов, а необратимые изменения, как вы понимаете, лечить поздно!

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Риск заболеть астмой существенно выше, если родственники (не только родители) страдали или страдают бронхиальной астмой. И не только астмой.

Такие заболевания как нейродермит, крапивница, сезонное воспаление слизистой носа и глаз, пищевая или лекарственная аллергия имеют прямое отношение к риску возникновения бронхиальной астмы.

К счастью, астма не относится к тем заболеваниям, которые обязательно проявятся в следующем поколении. Это объясняется тем, что наследуется не сама астма, а особенность иммунной системы. Иммунная система существует для защиты организма от воздействия чуждых для каждого конкретного человека веществ.

У больных астмой эта защитная система необоснованно бурно реагирует на контакт с веществами (аллергенами), которые у здоровых людей такой реакции не вызывают.

Наиболее распространенные аллергены — домашняя пыль, особенно клещи домашней пыли, аллергены животных, пыльца растений, плесневые и дрожжевые грибы, пищевые аллергены.

Приступ астмы может развиться при контакте с аэрозолями, красками, парфюмерией и другими резкими запахами. Физическая нагрузка, респираторные инфекции, холод, высокая влажность, колебания атмосферного давления, гроза часто влияют на самочувствие больных астмой. Эмоциональный стресс, нервные перегрузки, смех, плач, страх могут быть причиной приступа астмы.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Уточнить, какие аллергены вызывают появление аллергических реакций, возможно с помощью аллергообследования, которое включает в себя осмотр, подробный сбор аллергологического анамнеза больного и всей семьи, постановку кожных тестов, лабораторную диагностику.

Наиболее часто применяют скарификационные и уколочные тесты (прик-тесты). Они достаточно специфичны и высоко чувствительны.

Ставятся кожные тесты только в период клинической ремиссии бронхиальной астмы и после санации очагов хронической инфекции. Не проводят кожные тесты в период обострения бронхиальной астмы, атопического дерматита и аллергического ринита, а также при лечении гормональными и антигистаминными препаратами, поскольку они искажают (снижают) кожную чувствительность.

Противопоказаниями для аллергологического обследования с помощью кожного тестирования являются также острые интеркурентные инфекционные заболевания, острые психические расстройства. В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы, постоянного рецидивирования, при необходимости выявления причинно-значимых аллергенов для проведения соответствующих элиминационных мероприятий, показано применение современных лабораторных методов диагностики для определения специфических IgE и IgG антител в крови.

Следует иметь в виду, что даже при положительных иммунологических тестах у больных бронхиальной астмой необходимо их сопоставление с данными анамнеза и результатами других методов диагностики, т.к. они могут отражать состояние латентной сенсибилизации, быть результатом перекрестной чувствительности, либо низкого качества аллергенов.

Одним из необходимых условий успешного лечения бронхиальной астмы является объективная оценка сужения бронхов. Оценку функции легких (функцию внешнего дыхания), в особенности обратимость ее нарушений после приема бронхорасширяющего препарата, проводят с помощью компьютерной пневмотахографии в кабинете аллерголога – иммунолога.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Лечение бронхиальной астмы в первую очередь заключается в борьбе с аллергическим воспалением.

В подавляющем большинстве случаев недостаточно просто расширять бронхи – через некоторое время дыхательные пути снова сузятся. Поэтому основой лечения являются мероприятия и лекарства, направленные на подавление аллергического воспаления в стенке бронхов.

Начинать лечение бронхиальной астмы нужно всегда с мероприятий по устранению контакта с известными и подозреваемыми аллергенами. Соблюдение противоаллергического режима является одной из важнейших мер на пути преодоления болезни. Однако не всегда аллерген нам известен и, кроме того, через некоторое время простое удаление аллергена уже не приводит к исчезновению симптомов. Поэтому почти всегда больной, страдающий бронхиальной астмой, должен принимать профилактические, или базисные, противоастматические препараты.

У больных со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой врачи добиваются ремиссии с помощью терапии и для того, чтобы больной мог вести нормальный образ жизни, такой же, как все сверстники, необходим длительный прием различных препаратов, которые рекомендует опытный аллерголог – иммунолог.

Самым эффективными противовоспалительными лекарствами являются гормоны. При бронхиальной астме важны гормоны, которые вырабатываются надпочечниками, на медицинском языке – глюкокортикостероиды. Эти вещества, помимо всего прочего, регулируют состояние бронхов. Много лет назад эти гормоны были выделены из крови, а затем созданы их синтетические аналоги. Гормоны в таблетках давно используются при астме. В настоящее время существуют гормоны для вдыхания в бронхи – дозированные аэрозоли и пудры для ингаляций, а также суспензия для ингаляции с помощью небулайзера. Попадая непосредственно в орган, который болеет (то есть в бронхи), эти гормоны не оказывают действия на весь организм и поэтому могут применяться длительно в качестве базисной терапии.

До сих пор в представлении большинства людей гормоны – это зло. Причем больной, как правило, не делает разницы между таблетками и ингаляторами. Лечение при бронхиальной астме должно быть строго индивидуализировано с учетом варианта течения, фазы болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, переносимости больным лекарственных средств и наиболее рационального их применения в течение суток. Такое лечение может назначить только опытный аллерголог-иммунолог.

Статьи по теме:

Бронхиальная астма понятным языком >>>

Диагностика при бронхиальной астме – это комплекс клинических, лабораторных, инструментальных методов, который позволяет оценить тяжесть нарушения функций внешнего дыхания, а также выявить осложнения или другие причины приступов удушья. Особое место в обследовании пациента занимает сбор анамнеза, поскольку грамотный специалист даже без аллергических проб сможет определить, что именно провоцирует астматические эпизоды. Важной частью диагностического процесса являются инструментальные исследования – спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия, рентгенография, компьютерная томография.

Что такое бронхиальная астма и причины её возникновения

Бронхиальной астмой называют хроническое воспалительное заболевание органов дыхания, которое сопровождается гиперреактивностью бронхиального дерева, а также сопровождается повторяющимися эпизодами одышки, удушья, кашля, скованностью грудной клетки.

Непосредственной причиной болезни является повышенный уровень в организме воспалительных клеток, таких как эозинофилы, тучные клетки, макрофаги, Т-лимфоциты.

Астматический приступ характеризуется спазмом бронхов, отёком эпителия бронхиального дерева, что вызывает симптомы заболевания.

Главными факторами развития болезни специалисты считают генетическую предрасположенность, нарушение работы органов иммунной, эндокринной систем.

Также могут провоцировать повышение медиаторов воспаления следующие факторы.

• Частые, длительные инфекции дыхательных путей. Вирусы, бактерии сенсибилизируют организм, что в последующем приводит к гиперреактивности бронхов.
• Профессиональные вредности. Особенно склонны к появлению приступов астмы работники химических заводов, металлоперерабатывающих предприятий, шахт, животных ферм и так далее.
• Высокая влажность воздуха. Жители стран с влажным климатом чаще других страдают от астматических приступов.
• Загрязнённость воздуха. Жители городов болеют чаще людей, которые проживают в деревне.
• Курение. Табачный дым раздражает эпителий бронхов, в результате чего развивается хроническое воспаление, которое часто переходит в болезнь.
• Лекарственные средства. Некоторые препараты, например Ацетилсалициловая кислота, Ибупрофен, Парацетамол, Кеторолак и другие негормональные противовоспалительные средства, выступают в роли аллергенов, провоцирующих астматический эпизод.
• Пыль. В данном случае речь идёт как о домашней, так и об уличной пыли, которая состоит из пыльцы растений, шести, эпителия животных, а также других веществ, способных вызывать обострение заболевания.

Как диагностировать астму

Диагностикой заболевания занимается врач-пульмонолог. В первую очередь, доктор собирает жалобы пациента. Диагностическими признаками патологии являются следующие симптомы:

• малопродуктивный кашель с выделением вязкой прозрачной или белой мокроты;
• свистящее дыхание;
• одышка при нагрузке и в покое;
• эпизоды удушья;
• тяжесть и дискомфорт в грудной клетке при дыхании.

Перечисленные симптомы возникают во время обострения заболевания, а в межприступном периоде пациент может не ощущать каких-либо нарушений.

Выяснение анамнеза

В 70 % случаев патологию выявляют в детском и подростковом возрасте. Очень часто определяется генетическая предрасположенность, то есть наличие болезни у близких кровных родственников.

Во время опроса важно выяснить аллергологический анамнез, частоту ОРВИ, бронхитов, пневмоний, наличие хронического синусита, а также момент, когда появились первые астматические эпизоды, как долго они продолжаются и чем снимаются. Помимо этого, обязательно уточняется, где работает пациент, нет ли у него профессиональных вредностей и так далее.

Визуальный осмотр

При осмотре больного с бронхиальной астмой могут отсутствовать какие-либо изменения. Внешние признаки заболевания появляются при частых и длительных приступах удушья. Для болезни характерно следующее:

• бледность кожных покровов с акроцианозом;
• «бочкообразная» грудная клетка;
• горизонтально расположенные рёбра;
• участие мышц грудной клетки в акте дыхания.

Аускультация и перкуссия

При аускультации лёгких выслушивается жёсткое дыхание со свистящими сухими хрипами и удлинённым выдохом. При тяжёлом течении приступа над лёгким могут отсутствовать дыхательные шумы, в таком случае говорят о «немом» лёгком.

При перкуссии над лёгкими определяются коробковый лёгочный звук, что свидетельствует об эмфиземе.

На основании жалоб, данных анамнеза, осмотра, аускультации и перкуссии врач устанавливает предварительный диагноз и назначает комплексное обследование, которое состоит из следующих методов:

• общеклинический анализ крови;
• анализ кровяной сыворотки на иммуноглобулины;
• аллергопробы;
• спирометрия;
• пиклфоуметрия;
• пневмотахометрия;
• рентгенография зоны грудной клетки;
• компьютерная томография.

Методы лабораторного обследования

Лабораторная диагностика астмы состоит из ряда анализов.

1. Общеклинический анализ крови. В крови при описываемом заболевании повышается количество эозинофильных лейкоцитов – эозинофилия. Этот анализ также позволит оценить общее состояние пациента.
2. Биохимический тест крови. У большинства пациентов в результатах этого анализа отсутствуют изменения. В редких случаях могут быть выявлены признаки воспаления – увеличение содержания альфа- и гамма-глобулинов, повышение уровня сиаловой кислоты, серомукоида или появление С-реактивного белка.
3. Анализ мокроты. При общем исследовании мокроты подсчитывают количество эозинофилов, поскольку они повышены у всех больных. При микроскопии материала выявляют спирали Куршмана, которые представляют собой плотные частицы бронхиальной слизи, или кристаллы Лейдена – продукт распада эозинофилов. Кроме того, могут проводиться микроскопия мокроты по Циля-Нильсену или посев, чтобы исключить туберкулёз органов дыхания.
4. Анализ крови на общий иммуноглобулин класса Е. Это исследование предназначено для определения маркера аллергии. При подозрении на аллергическую природу болезни проводят анализ крови на иммуноглобулины к пищевым или другим видам аллергенов.

Как диагностировать бронхиальную астму посредством инструментальной диагностики

При бронхиальной астме без инструментальной диагностики не обойтись. Поэтому всем пациентам проводят аллергопробы и оценку функций внешнего дыхания с помощью пикфлоуметрии, спирографии и пневмотахометрии, а также выполняют рентгенографию органов грудной клетки для выявления осложнений или других заболеваний. В процессе дифференциальной диагностики специалисты могут использовать компьютерную томографию. Более подробно об этих методах – далее.

Рентген и томография

Рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография позволяют определить следующие критерии болезни:

• горизонтальное расположение рёбер,
• эмфизему лёгких,
• усиление лёгочного рисунка.

Рентгенография или КТ органов грудной клетки – это эффективные способы дифференциальной диагностики, но данных этих исследований недостаточно, чтобы поставить диагноз.

Спирометрия

Спирометрия – это метод функциональной диагностики, который оценивает показатели внешнего дыхания. Наибольшую ценность для подтверждения диагноза имеют такие показатели.

1. Объём усиленного выдоха за одну секунду (ОФВ1). У больных наблюдается спазм бронхов, в результате чего скорость наполнения лёгких воздухом замедляется. Поэтому с помощью спирометрии доктор выявляет снижение ОФВ1. Уровень ОФВ1 до 80 % характерен для лёгкой степени обструкции, ОФВ1 от 60 % до 80 % – для средней степени тяжести бронхообструкции, а ОФВ1 ниже 60 % отмечается у пациентов с тяжёлой обструкцией.
2. Форсированный жизненный объём лёгких (ФЖЕЛ). Под этим показателем подразумевают объём воздуха, который выдыхает человек при усиленном выдохе после максимально глубокого вдоха. У больных с астмой ФЖЕЛ снижается.
3. ОФВ1/ФЖЕЛ. Соотношение этих показателей в норме не должно быть ниже 0,75. Если же отмечается снижение коэффициента, то возникает подозрение на бронхиальную обструкцию.

Во время спирометрии проводится тест с бронходилататорами для оценки обратимости обструкции.  Для этого пациенту дают вдохнуть Вентолин и повторяют спирометрию. Увеличение ОФВ1 на 12 % и больше говорит об обратимости обструкции.

Пневмотахография

Пневмотахометрией называют метод определения скорости потоков воздуха в бронхах и трахее при усиленных вдохе и выдохе. Исследование проводится с помощью спирометра в комплексе со спирометрией. Показатели, определенные во время пневмотахометрии, отображаются в виде графика. При обследовании оценивают следующее:

• ОФВ1,
• ФЖЕЛ,
• ОФВ1/ФЖЕЛ или индекс Тиффно,
• максимальную скорость воздуха при выдохе,
• среднюю объёмную скорость усиленного выдоха,
• пиковую объёмную скорость при усиленном выдохе.

Для описываемого заболевания характерно уменьшение перечисленных показателей.

Пикфлоуметрия

Пикфлоуметрия – это метод экспресс-диагностики нарушений функций внешнего дыхания, который широко используется больными бронхиальной астмой для самоконтроля. Пикфлоуметр представляет собой небольшую трубку со шкалой, на которой отображены деления с пиковой скоростью потока воздуха при усиленном выдохе (ПСВ).

Метод широко используется для контроля терапии астмы у взрослых пациентов. Для этого больной утром и вечером измеряет трижды ПСВ, записывая максимальный показатель. Затем ПСВ оценивается на протяжении 14 дней. Бронхиальная астма считается контролируемой, если показатели не отличаются больше, чем на 20 %. Снижение ПСВ до 50-70 % сигнализирует об обострении болезни, а падение ПСВ ниже 50 – о тяжёлом приступе бронхообструкции.

Определение аллергологического статуса

Аллергические пробы с аллергенами выполняют методом приктестов. Они позволяют определить, что именно вызывает приступ астмы. К сожалению, такие исследования часто дают неточные результаты, поэтому диагностику дополняют анализом крови на иммуноглобулины к пищевым, бытовым, инфекционным и другим аллергенам.

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина бронхиальной астмы схожа со следующими заболеваниями:

• хроническое обструктивное заболевание лёгких,
• панический приступ,
• бронхоэктатическая болезнь лёгких,
• хроническая сердечная недостаточность,
• муковисцидоз,
• инородное тело дыхательных путей,
• рак дыхательных путей,
• бронхиолит,
• аспергилез и другие.

Для дифференциальной диагностики перечисленных заболеваний и бронхиальной астмы применяют рентгенографию, КТ, бронхоскопию, бронхографию, посев мокроты, анализы крови на антитела к инфекциям и другие исследования.

Особенности обследования в детском и пожилом возрасте

Методы диагностики бронхиальной астмы у детей не отличаются от тех, которые применяются для верификации заболевания у взрослых. Но при уточнении диагноза у этой категории пациентов часто возникают трудности. Клиническая картина бронхиальной астмы у детей не имеет специфических проявлений, поэтому её можно спутать с другими заболеваниями органов дыхания.

Распознать астматические приступы у ребенка можно по эпизодам удушья, которые возникают ночью и при отяжелённом аллергическом анамнезе, а также по нарушениям показателей спирометрии и пневмотахометрии с бронходилататорами. Диагностику обязательно дополняют анализом крови на общий иммуноглобулин Е и специфические иммуноглобулины к аллергенам.

Часто возникают трудности при диагностике бронхиальной астмы у людей старше 60 лет. Причина кроется в том, что в этом возрасте у пациентов присутствует много других хронических заболеваний, которые смазывают симптоматику основной патологии. Поэтому в первую очередь необходимо исключить сопутствующие болезни органов дыхания, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, а потом уже проводить специфические исследования для подтверждения бронхиальной астмы.