Амбулаторная помощь при бронхиальной астме

Лечение бронхиальной астмы на амбулаторном этапе — важная проблема
современной медицины

В конце января в поликлинике № 2 г. Винницы прошла врачебная конференция,
посвященная клинике, диагностике и лечению бронхиальной астмы на амбулаторном
этапе. Актуальность этой проблемы для врачей амбулаторно-поликлинического звена
несомненна. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что
от 4% до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности.
В детской популяции этот показатель повышается до 10-15%. У 3 из 5 больных
бронхиальной астмой диагноз устанавливают на поздних стадиях болезни. Так что же
следует понимать под термином «бронхиальная астма»?

По определению экспертов ВОЗ бронхиальная астма — это «хроническое
заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных
путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки,
эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит
к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности,
полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный
процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде
бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы».

Постановка диагноза БА базируется на анализе следующих данных:

• жалоб, клинических симптомов и анамнеза заболевания;
• результатов физикального обследования;
• данных исследования функции внешнего дыхания;
• эозинофилии мокроты и/или бронхиального секрета (обязательный признак) и эозинофилии
  крови (дополнительный признак);
• аллергологического статуса.

Подходы к лечению больных БА определяются тяжестью заболевания и стадией
болезни.

Степень тяжести БА устанавливается в соответствии с положениями, определенными
Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА (СВ1А, 1998, 2002 гг.),
и базируется на следующих показателях:

• количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки;
• количество дневных симптомов в неделю, день;
• выраженность нарушений физической активности и сна;
• объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и пиковая скорость выдоха
  (ПСВ), процентное соотношение с должными величинами или наилучшими значениями
  больного;
• суточные колебания величин ПСВ и ОФВ1.

Говоря о медикаментозном лечении бронхиальной астмы, следует отметить,
что применяемые лекарственные препараты во многих отечественных и зарубежных
научных публикациях, как правило, подразделяют на две группы: препараты для оказания
экстренной помощи и препараты для длительного лечения. К препаратам,
которые используются по потребности и для купирования обострений, относят:

1. β2-агонисты короткого действия (сальбутамол,
   фенотерол, тербуталин). Они вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов,
   усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным
   способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого β2-агонисты
   выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов.
2. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид). Это менее мощные бронходилататоры,
   чем β2-агонисты и, как правило, с более поздним
   началом действия. Следует отметить, что ипратропиум бромид усиливает действие β2-агонистов
   при их совместном применении. Способ введения ингаляционный.
3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон,
   дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение
   отдается пероральной терапии. В зависимости от тяжести обострения могут быть
   назначены коротким курсом даже при легком интермиттирующем течении БА.
4. Теофиллины короткого действия — бронходилататоры, которые в целом
   менее эффективны, чем ингаляционные β2-агонисты.
   Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно
   дозируя препарат и проводя мониторинг концентрации препарата в плазме
   крови.

К препаратам базисной терапии относятся:

1. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид,
   флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид). Их применяют как противовоспалительные
   средства в течение длительного времени для контроля течения БА. Дозы определяют
   степенью тяжести БА. При лечении высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов
   рекомендуется использовать спейсер, что способствует более эффективному контролю
   астмы и снижает некоторые побочные эффекты. После проведения ингаляции рекомендуется
   полоскание полости рта, что способствует большей безопасности терапии.
2. Кромогликат натрия и недокромил натрия — мембраностабилизирующие
   препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении
   бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным
   воздухом. Применение этого класса препаратов наиболее оправдано при легком течении
   БА; при недостаточном контроле следует усилить терапию (назначение стандартных
   доз ингаляционных глюкокортикоидов).
3. β2-агонисты длительного действия (сальметерол,
   формотерол, сальбутамол длительного действия). Способ применения пероральный и ингаляционный.
   Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными
   противоастматическими препаратами. β2-агонисты длительного
   действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол гемисукцинат) широко используются
   в терапии БА. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно.
   Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным
   является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм
   обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным характером действия,
   отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических
   дозах. β2-агонисты длительного действия эффективны
   также для профилактики ночных симптомов БА. Эти препараты применяют в сочетании
   с противовоспалительными противоастматическими средствами.
4. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря
   пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю
   и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение
   теофиллинов может вызвать серьезные осложнения, особенно у пожилых больных
   и при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Необходимо мониторировать
   содержание теофиллинов в плазме. Теофиллины короткого действия (эуфиллин)
   не следует назначать парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.
5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — новая
   группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения
   пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность
   в β2-агонистах короткого действия, эффективны
   в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.
   Наблюдается аддитивный эффект при сочетании с ингаляционными кортикостероидами.
   Эффективны при аспириновой БА.
6. Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении БА следует назначать в минимальных
   дозах или, если возможно, через день, на фоне высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов.
   Следует избегать назначения пролонгированных парентеральных стероидов для длительной
   терапии БА.
7. Комбинированные препараты (ингаляционный глюкокортикостероид + β2-агонист
   пролонгированного действия). В ряде исследований последних лет было показано,
   что комбинация «ингаляционный глюкокортикоид + β2-агонист
   длительного действия» более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных глюкокортикоидов,
   и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему
   контролю над симптомами астмы.

В заключение аудитории был предложен метод оптимизации противоастматической
терапии, разработанный канд. мед. наук Княжеской Н. П. (кафедра пульмонологии ФУВ
РГМУ, г. Москва), который для удобства врачей-практиков представлен в виде
следующих блоков:

Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение
тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то
его следует госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести
сложно, так как для этого необходимы показатели динамики ПСВ в течение недели
и выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем
проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период
мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием β2-агонистов
короткого действия. Назначается вводный недельный период мониторирования, если
у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая
экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо
проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 нед.
Пациент заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ в вечерние
и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего
лечения. Проводится на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы.
Предусматривает визит к врачу через 1 нед. после первого визита, если не назначена
терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии.
Пациент, как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов
и измеряет ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 нед. на фоне проводимой
терапии.

Ступень вверх: следует увеличить объем терапии, если не удается достичь контроля
астмы. Однако при этом надо учитывать, правильно ли больной принимает лекарства
соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими
факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

• эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз
  в неделю;
• симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;
• увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого
  действия;
• увеличивается разброс показателей ПСВ.

Ступень вниз: снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается
под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия препаратов
и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать
терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные
препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями
функции внешнего дыхания.

Таким образом, подводя итоги врачебной конференции, следует отметить, что она
носила ярко выраженный прикладной характер. Используя полученные знания, можно
будет воплотить в жизнь постулат о том, что у большинства больных
бронхиальной астмой может и должен быть достигнут контроль за течением болезни.

Ирина Палий

© Провизор 1998–2017