Амбулаторное лечение при бронхиальной астме

Лечение бронхиальной астмы на амбулаторном этапе — важная проблема
современной медицины

В конце января в поликлинике № 2 г. Винницы прошла врачебная конференция,
посвященная клинике, диагностике и лечению бронхиальной астмы на амбулаторном
этапе. Актуальность этой проблемы для врачей амбулаторно-поликлинического звена
несомненна. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что
от 4% до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности.
В детской популяции этот показатель повышается до 10-15%. У 3 из 5 больных
бронхиальной астмой диагноз устанавливают на поздних стадиях болезни. Так что же
следует понимать под термином «бронхиальная астма»?

По определению экспертов ВОЗ бронхиальная астма это «хроническое
заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных
путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки,
эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит
к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности,
полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный
процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде
бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы».

Постановка диагноза БА базируется на анализе следующих данных:

жалоб, клинических симптомов и анамнеза заболевания;
результатов физикального обследования;
данных исследования функции внешнего дыхания;
эозинофилии мокроты и/или бронхиального секрета (обязательный признак) и эозинофилии
крови (дополнительный признак);
аллергологического статуса.

Подходы к лечению больных БА определяются тяжестью заболевания и стадией
болезни.

Степень тяжести БА устанавливается в соответствии с положениями, определенными
Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА (СВ1А, 1998, 2002 гг.),
и базируется на следующих показателях:

количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки;
количество дневных симптомов в неделю, день;
выраженность нарушений физической активности и сна;
объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и пиковая скорость выдоха
(ПСВ), процентное соотношение с должными величинами или наилучшими значениями
больного;
суточные колебания величин ПСВ и ОФВ1.

Говоря о медикаментозном лечении бронхиальной астмы, следует отметить,
что применяемые лекарственные препараты во многих отечественных и зарубежных
научных публикациях, как правило, подразделяют на две группы: препараты для оказания
экстренной помощи и препараты для длительного лечения. К препаратам,
которые используются по потребности и для купирования обострений, относят:

β2-агонисты короткого действия (сальбутамол,
фенотерол, тербуталин). Они вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов,
усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным
способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого β2-агонисты
выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов.
Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид). Это менее мощные бронходилататоры,
чем β2-агонисты и, как правило, с более поздним
началом действия. Следует отметить, что ипратропиум бромид усиливает действие β2-агонистов
при их совместном применении. Способ введения ингаляционный.
Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон,
дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение
отдается пероральной терапии. В зависимости от тяжести обострения могут быть
назначены коротким курсом даже при легком интермиттирующем течении БА.
Теофиллины короткого действия бронходилататоры, которые в целом
менее эффективны, чем ингаляционные β2-агонисты.
Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно
дозируя препарат и проводя мониторинг концентрации препарата в плазме
крови.

К препаратам базисной терапии относятся:

Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид,
флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид). Их применяют как противовоспалительные
средства в течение длительного времени для контроля течения БА. Дозы определяют
степенью тяжести БА. При лечении высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов
рекомендуется использовать спейсер, что способствует более эффективному контролю
астмы и снижает некоторые побочные эффекты. После проведения ингаляции рекомендуется
полоскание полости рта, что способствует большей безопасности терапии.
Кромогликат натрия и недокромил натрия мембраностабилизирующие
препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении
бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным
воздухом. Применение этого класса препаратов наиболее оправдано при легком течении
БА; при недостаточном контроле следует усилить терапию (назначение стандартных
доз ингаляционных глюкокортикоидов).
β2-агонисты длительного действия (сальметерол,
формотерол, сальбутамол длительного действия). Способ применения пероральный и ингаляционный.
Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными
противоастматическими препаратами. β2-агонисты длительного
действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол гемисукцинат) широко используются
в терапии БА. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно.
Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным
является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм
обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным характером действия,
отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических
дозах. β2-агонисты длительного действия эффективны
также для профилактики ночных симптомов БА. Эти препараты применяют в сочетании
с противовоспалительными противоастматическими средствами.
Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря
пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю
и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение
теофиллинов может вызвать серьезные осложнения, особенно у пожилых больных
и при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Необходимо мониторировать
содержание теофиллинов в плазме. Теофиллины короткого действия (эуфиллин)
не следует назначать парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) новая
группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения
пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность
в β2-агонистах короткого действия, эффективны
в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.
Наблюдается аддитивный эффект при сочетании с ингаляционными кортикостероидами.
Эффективны при аспириновой БА.
Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении БА следует назначать в минимальных
дозах или, если возможно, через день, на фоне высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов.
Следует избегать назначения пролонгированных парентеральных стероидов для длительной
терапии БА.
Комбинированные препараты (ингаляционный глюкокортикостероид + β2-агонист
пролонгированного действия). В ряде исследований последних лет было показано,
что комбинация «ингаляционный глюкокортикоид + β2-агонист
длительного действия» более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных глюкокортикоидов,
и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему
контролю над симптомами астмы.

В заключение аудитории был предложен метод оптимизации противоастматической
терапии, разработанный канд. мед. наук Княжеской Н. П. (кафедра пульмонологии ФУВ
РГМУ, г. Москва), который для удобства врачей-практиков представлен в виде
следующих блоков:

Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение
тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то
его следует госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести
сложно, так как для этого необходимы показатели динамики ПСВ в течение недели
и выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем
проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период
мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием β2-агонистов
короткого действия. Назначается вводный недельный период мониторирования, если
у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая
экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо
проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 нед.
Пациент заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ в вечерние
и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего
лечения. Проводится на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы.
Предусматривает визит к врачу через 1 нед. после первого визита, если не назначена
терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии.
Пациент, как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов
и измеряет ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 нед. на фоне проводимой
терапии.

Ступень вверх: следует увеличить объем терапии, если не удается достичь контроля
астмы. Однако при этом надо учитывать, правильно ли больной принимает лекарства
соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими
факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз
в неделю;
симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;
увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого
действия;
увеличивается разброс показателей ПСВ.

Ступень вниз: снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается
под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия препаратов
и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать
терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные
препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями
функции внешнего дыхания.

Таким образом, подводя итоги врачебной конференции, следует отметить, что она
носила ярко выраженный прикладной характер. Используя полученные знания, можно
будет воплотить в жизнь постулат о том, что у большинства больных
бронхиальной астмой может и должен быть достигнут контроль за течением болезни.

Ирина Палий

Источник

Бронхиальная астма — это неинфекционное заболевание верхних дыхательных путей, имеющее хронический характер течения и проявляющееся в виде приступов удушья, развивающихся из-за спазма бронхов. Лечение этой патологии должно предусматривать принципы комплексности и ступенчатости и зависит от частоты развивающихся приступов.

Фото1

Современные препараты: чем лечить болезнь у взрослых

Для терапии заболевания используются лекарственные средства, которые можно условно подразделить на две группы: препараты неотложной помощи для купирования возникшего бронхиального спазма, и лекарства позволяющие контролировать течение заболевания и частоту обострений.

Для снятия приступа

Бронхолитическая терапия при лечении астмы является симптоматической и не влияет на течение заболевания и количество обострений, но эффективно снимает симптомы приступов удушья.

Частота использования бронходилататоров колеблется от 2-3 раз в сутки до 1 раза в несколько недель (по потребности) в зависимости от тяжести патологии и является показателем эффективности базисного лечения. Для быстроты наступления необходимого эффекта данные лекарства применяются в форме ингаляций.

СПРАВКА! При выборе как и чем можно лечить заболевание у взрослых, стоит учитывать, что некоторые препараты имеют свойства, лечить одышку усиливающаяся в ночное время суток.

Для купирования бронхоспазма используются следующие группы лекарственных средств:

Бета-2-агонисты короткого и пролонгированного действия. Терапевтический эффект соединений этой группы обусловлен взаимодействием действующего вещества с бета-2-адренорецепторами, расположенными в стенках бронхиального дерева, вследствие чего наступает расслабление гладких мышечных волокон, расширяется просвет бронхов и улучшается воздушная проводимость. Также несколько увеличивают жизненную емкость легких.
Теофиллины. Для купирования астматического приступа применяются теофиллины быстрого действия. За счет связи с аденозиновыми рецепторами достигается расслабление гладких мышечных волокон стенок внутренних органов, в том числе бронхов, повышение тонуса дыхательной мускулатуры и расширение кровеносных сосудов в легких, что увеличивает содержание кислорода в крови. Теофиллины также предотвращают высвобождение активных белков из тучных клеток, что предотвращает дальнейший отек и спазм бронхов.
Холинолитики. Принцип действия этих лекарств основан на связи активного вещества препарата с м-холинорецепторами, их блокаде и прекращению прохождения нервных импульсов, за счет чего снижается тонус мышечного компонента стенки бронхов, происходит ее расслабление и подавление рефлекторного сокращения. Холинолитики также положительно влияют на мукоцилиарный клиренс, что облегчает отхождение мокроты после купирования спазма.

Сальбутамол

Фото2 Относится к селективным агонистам бета-2-адренорецепторов и влияет на гладкомышечный компонент бронхиальной стенки, не связываясь с рецепторами, расположенными в миокарде.

Выпускается в ингаляционной форме и является эффективным средством для купирования острого спазма, поскольку терапевтический ответ развивается через 3-5 минут после использования.

Продолжительность действия Сальбутамола составляет 4-6 часов (бронходилататор короткого действия).

Используется для снятия приступа удушья, а также для предотвращения его развития, связанного с контактом с аллергеном или повышенной физической нагрузкой.

ВАЖНО! Противопоказан в раннем детском возрасте (младше 2 лет) и при наличии аллергических реакций на любой компонент, входящий в состав. С осторожностью назначается лицам, страдающим декомпенсированной сердечной, печеночной или почечной недостаточности, пороками сердца, феохромоцитомой и тиреотоксикозом.

Справка! Использование во время беременности и в период лактации допускается в том случае, если польза для материнского организма превышает возможный риск для ребенка.

Способ применения препарата у взрослых: по 2 ингаляционных дозы (200 мкг) до 4 раз в день. Для предотвращения развития бронхоспазма, связанного с физическими усилиями: 1-2 ингаляции за 15-20 минут до нагрузки.

Беротек

Входит в список препаратов, ингаляционный бета-2-агонист короткого действия, выпускаемый немецкой фармацевтической компанией. Эффект наблюдается спустя 2-3 минуты после вдыхания и сохраняется до 6 часов. Используется для симптоматического лечения бронхиальной астмы и предупреждения развития астмы, связанной с повышенными физическими усилиями.

Важно! При превышении терапевтической дозировки или использовании чаще 4 раз в сутки влияет на миокард, замедляя частоту сердечных сокращений.

В одной ингаляционной дозе содержится 100 мкг действующего компонента фенотерола. Для купирования бронхоспазма применяется 1 доза, при медленном развитии эффекта через 5 минут возможно повторение ингаляции.

ВАЖНО! Противопоказан при кардиомиопатиях, заболеваниях, сопровождающихся нарушением сердечного ритма, декомпенсированном сахарном диабете, закрытоугольной глаукоме, угрожающем аборте, первых неделях беременности.

Атровент

Фото3 Импортное средство, являющееся блокатором м-холинорецепторов. Устраняет причину удушья, предотвращает дальнейшее усугубление астматического приступа и снижает секрецию желез слизистой оболочки бронхов.

Заметный эффект наступает спустя 10-15 минут после использования и длится до 6 часов.

Важно! Атровент противопоказан детям в возрасте до 6 лет, в первом триместре беременности и при наличии аллергии на компоненты лекарственного средства.

Действующий компонент — ипратропия бромид, на ингаляционную дозу приходится 0,021 мг соединения. Применяется по 2 ингаляции по потребности до 6 раз в сутки.

Теотард

Является производным соединением ксантина и относится к группе теофиллинов, выпускается в форме капсул. Обладает пролонгированным высвобождением, поэтому подходит для предотвращения бронхоспазма в ночное время и утренние часы.

ВАЖНО! Запрещено назначение во время беременности и в период лактации, при эпилепсии, инфаркте миокарда в остром периоде, язвенных поражениях пищеварительного тракта и в детском возрасте до 3 лет.

Поскольку бронхорасширяющее действие наступает постепенно, достигая максимума через 2-3 дня с момента начала приема средства, Теотард не используется для купирования острого бронхоспазма.

Применяется внутрь после еды по 1 капсуле (200 мг) каждые 12 часов.

Тербуталин

Относится к лекарственным средствам группы бета-адреномиметиков, выпускается в виде аэрозоля и в таблетированной форме. Подходит как для снятия бронхоспазма при развившемся приступе и начальной стадии астматического статуса, так и для профилактики их возникновения. Необходимый эффект наступает через 10 минут после применения в виде ингаляции, через полчаса после перорального приема.

Для снятия симптомов удушья используются 1 ингаляционная доза, ингаляцию повторяют через 3-5 минут. Для профилактики применяется таблетированная форма по 1-2 таблетки (2,5-5 мг) 3 раза в сутки.

ВАЖНО! Противопоказаниями к назначению являются: первый триместр беременности, эпилепсия, декомпенсированные сердечные пороки, тиреотоксикоз, преждевременная отслойка плаценты.

Для базисной терапии

Фото4 Базисная терапия — это комплекс лечебных мероприятий, направленных на прекращение дальнейшего прогрессирования заболевания, предотвращение его перехода в более тяжелую форму и развитие опасных для жизни осложнений. К задачам этого вида фармакотерапии относят:

контроль частоты и длительности симптомов удушья;
предотвращение развития астматического статуса и связанных с ним осложнений;
подбор медикаментозных средств, обладающих минимальными побочными эффектами;

Назначение и интенсивность базисного лечения напрямую зависит от частоты развивающихся приступов бронхоспазма и их тяжести. Оно начинается с того момента, когда эпизодическая бронхиальная астма переходит в легкую персистирующую (постоянную), и в зависимости от дальнейшего течения патологии в качестве базиса может применяться как один, так и несколько препаратов одновременно.

ВАЖНО! Препараты базисной терапии для должного контроля частоты обострений необходимо принимать постоянно.

Для контроля заболевания используются:

Глюкокортикоиды применяются в основном в игналяционных формах в аэрозоле. Положительный эффект при лечении астмы обусловлен увеличением количества бета-2-адренорецепторов на поверхности бронхиальных стенок, торможении высвобождения медиаторов из тучных клеток и снижение аллергического воспаления.При применении глюкокортикоидных гормонов снижается отечность слизистой оболочки, снижается ее секреторная способность, что облегчает прохождение кислорода в конечные отделы бронхиального дерева. При тяжелом течении заболевания или развитии астматического статуса используются внутривенные формы препаратов в минимальной терапевтической дозировке.
Стабилизаторы мембран тучных клеток при длительном применении снижают аллергический ответ слизистой дыхательных путей на раздражающие факторы, провоцирующие приступ удушья, за счет торможение высвобождения гистамина и аллергических медиаторов.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов — новая классификация препаратов, помогающая снизить потребность в симптоматической терапии, предупреждая спазм гладкомышечного компонента бронхиальной стенки путем блокады специфических рецепторов. Также оказывают противовоспалительный эффект и снижают реактивность слизистой оболочки, предотвращая ее отек и воспаление при контактах с аллергенами.

Зафирлукаст

Относится к группе блокаторов лейкотриеновых рецепторов, выпускается в таблетированной форме. Контроль над заболеванием достигается за счет связи действующего вещества со специфическими рецепторами, вследствие чего предотвращается сокращение гладкой мускулатуры стенки бронхов. Также снижает выраженность воспалительных процессов и отечность слизистой оболочки, улучшает вентиляционную способность легких.

ВАЖНО! Противопоказаниями к применению являются: выраженные цирротические процессы в печени с развитием печеночной недостаточности, младший детский возраст. В период беременности используется с осторожностью.

Способ применения: по 20 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки. При потребности дозировку увеличивают до максимальной — 80 мг в день.

Фликсотид

Фото5 Является ингаляционным глюкокортикостероидом импортного производства, обладает сильным противовоспалительным эффектом, применяется для снижения количества приступов.

При постоянном использовании заметно снижает выраженность воспалительных процессов, снижает риск развития отека слизистой оболочки бронхиального дерева при контакте с провоцирующими отдышку факторами.

Важно! Не назначается при остром приступе удушья и астматическом статусе, в раннем детском возрасте.

Применяется для контроля течения заболевания при среднетяжелой и тяжелой форме астмы, терапевтический эффект развивается через 5-7 дней от начала лечения.

Способ применения: 1-2 ингаляции (125-250 мгк) 2 раза в сутки, при достижении контроля над частотой возникновения бронхоспазма дозировка снижается до минимальной эффективной.

Тайлед

Ингаляционный стабилизатор мембран тучных клеток. Чем чаще лечить недуг данным препаратом то значительно снижается аллергический ответ на раздражители, провоцирующие бронхоспазм, за счет торможения высвобождения воспалительных медиаторов. Обладает противовоспалительным действием, снимает признаки отека слизистой оболочки, предотвращает развитие симптомов усиливающиеся в ночное время и ранние утренние часы.

Используемая дозировка: по 2 ингаляции от 2 до 4 раз в сутки в зависимости от тяжести заболевания.

ВАЖНО! Противопоказаниями к назначению данного лекарственного средства является первый триместр беременности и алелргические реакции на компоненты, входящие в состав лекарства.

Комбинированные средства

Симбикорт>

Фото6 Является комбинированным лекарственным средством (глюкокортикоид + бета-2-агонист), обладающим противовоспалительным и бронхорасширяющим действием. Выпускается в форме дозированного порошка для ингаляций, на один вдох приходится 80/4,5 мкг или 160/4,5 мкг действующих соединений.

Симбикорт назначается может для базисной терапии бронхиальной астмы среднего и тяжелого течения, может использоваться как в качестве постоянного поддерживающего лечения, так и для купирования отдышки при возникновении симптомов удушья.

ВАЖНО! Противопоказан в детском возрасте (младше 6 лет), при активной форме туберкулеза, феохромоцитоме, декомпенсированной эндокринной патологии (сахарный диабет, тиреотоксикоз), наличии аневризмы любой локализации.

При длительном применении значительно снижается частота развития бронхоспазма за счет противовоспалительного эффекта и снижения реактивности слизистой бронхиального дерева, улучшается воздушная проводимость в нижние отделы дыхательных путей, повышается уровень насыщения крови кислородом.

С осторожностью используется при ишемической болезни сердца, сердечных пороках и патологи, сопровождающихся нарушением ритма.

В начале лечения Симбикорт используют по 1–2 ингаляции 2 раза в сутки, после достижения контроля над заболеванием дозу снижают до минимальной эффективной (1 ингаляционная доза раз в день).

Серетид

Комбинированное лекарственное средство, имеющее в своем составе противовоспалительный (флутиказон) и бронходилатирующий (салметерол) компоненты. При длительном применении снижается частота приступов удушья, улучшается вентиляционная функция легких, снимается воспалительная реакция в бронхиальных стенках. Препарат используется для поддерживающей базисной терапии, не рекомендуется для снятия острого приступа удушья в связи с длительностью наступления необходимого эффекта.

ВАЖНО! Не назначается при активных формах легочного туберкулеза, бактериальных и грибковых пневмониях, фибрилляции желудочков и в раннем детском возрасте.

Способ применения: по 2 ингаляции 2 раза в сутки, при достижении контроля над заболеванием дозировка снижается до минимальной эффективной (1-2 ингаляции 1 раз в день).

Полезное видео

Ознакомьтесь визуально о том, какие препараты для лечения астмы выбрать, на видео ниже:

Заключение

Бронхиальная астма — серьезное заболевание, без должного лечения приводящее к снижению качества жизни и развитию серьезных осложнений. Для достижения контроля над заболеванием и частотой развивающихся симптомов удушья необходимо следовать рекомендациям лечащего врача и строго соблюдать предписанное им лечение.

Оцените статью:

Загрузка…