Апноэ и бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных заболеваний в мире. Этой патологией страдает 5% населения земного шара, причем у двух третей больных БА отмечено наличие ночных приступов бронхоспазма, что значительно ухудшает качество сна и, как следствие, утяжеляет течение заболевания [4]. Эти ночные приступы принято называть ночной астмой. Она характеризуется значительным снижением суточной ритмики бронхиальной проходимости за период ночного сна. Естественно, что оказание эффективной помощи в ночные часы представляет большие трудности.

Первые упоминания о ночной астме относятся к XVII веку. Еще в 1698 году д-р Джон Флойер, сам астматик, писал: «Я заметил, что приступ всегда наступает ночью… При первом пробуждении, около часа или двух ночи, приступ астмы становится более явным, дыхание замедлено…, диафрагма кажется жесткой и зажатой… Опускаться вниз она может с большим трудом» [20]. Несмотря на столь четкое описание, прошло не менее двух с половиной веков, прежде чем ночной астме стали уделять больше внимания. Между специалистами в свое время шел спор о том, увеличивается ли число смертельных случаев среди больных БА в ночное время или нет. Опубликованные совместные результаты четырех исследований показали, что 93 из 219 смертельных случаев имели место в период между полночью и 8 часами утра, что само по себе все же указывает на значительное (Р < 0,01) учащение смертельных случаев именно в ночное время [7, 13]. Показатель смертности, конечно, выше именно ночью, а не днем и у всего остального населения, но здесь речь идет только о 5%-ном учащении смертельных случаев, приходящемся на период между полночью и 8 часами утра — в отличие от 28%-ного увеличения этого же показателя среди астматических больных [40]. Восемь из десяти случаев остановки дыхания у астматических больных — уже в условиях больницы — также происходили ранним утром [5].

Форсированный объем выдыхаемого воздуха (форсированный экспираторный объем) за 1 секунду (ФЭО) и показатели пикфлуометрии у больных астмой в течение ночи резко падают, причем у большинства пациентов больше чем на 50% [12, 30, 37]. Среди больных, находящихся в состоянии ремиссии, примерно у одной трети бронхоспазм наступает только ночью, а еще у трети — перед сном и продолжается в течение всей ночи. Таким образом, у двух третей таких больных самые низкие показатели бронхиальной проходимости приходятся на период между 10 часами вечера и 8 часами утра [14, 41, 42].

У большинства здоровых людей также происходят суточные изменения калибра бронхов с ночным бронхоспазмом [22, 30]. Значительное количество исследований, в рамках которых проводилось сравнение суточных изменений бронхиальной проходимости у здоровых испытуемых и у нестабильных астматических больных, показало, что, хотя изменения у астматиков и у здоровых испытуемых действительно носят синхронный характер, при этом амплитуда падения бронхиальной проходимости у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, значительно выше (50%) по сравнению со здоровыми испытуемыми (8%) [6, 26].

Отсутствие сна в течение ночи уменьшает степень ночного сужения дыхательных путей. То, что некоторое сужение дыхательных путей в течение ночи сохраняется, даже если больной всю ночь бодрствует (например, при сменной работе), возможно, является следствием изменения суточных ритмов у каждого конкретного человека [4, 10].

Таким образом, ночной бронхоспазм при астме, как представляется, превышает нормальный уровень суточных изменений калибра бронхов. Он является следствием повышенной чувствительности к факторам, вызывающим слабый ночной бронхоспазм у здоровых испытуемых.

К возможным, хотя и менее вероятным, причинам ночного сужения дыхательных путей относят положение тела во время сна, прерывание лечения, а также наличие аллергенов среди постельных принадлежностей. С другой стороны, положение тела, вероятно, не влияет на ширину просвета бронхов хотя бы уже потому, что у больных, находящихся в постели круглосуточно, продолжают возникать приступы бронхоспазма преимущественно в ночной период [12]. Протяженность интервалов между приемом лекарств также не принципиальна; регулярный прием бронхолитических препаратов в течение суток не ведет к исчезновению ночного бронхоспазма, а ночное затрудненное дыхание по-прежнему является предметом жалоб многих еще не прошедших курс лечения больных астмой [19]. Также представляется маловероятным, что наличие аллергенов среди постельных принадлежностей является первичной причиной ночной астмы, так как их удаление, вопреки ожиданиям, не способствует избавлению от ночного бронхоспазма. Однако вполне вероятно, что воздействие бытовых аллергенов увеличивает степень бронхиальной реактивности у имеющих соответствующую предрасположенность больных и может, таким образом, приводить к наступлению ночного бронхоспазма.

У больных астмой бронхоспазм может также вызываться холодным и сухим воздухом [21]. Как предполагается, ночная астма связана с вдыханием более прохладного в ночное время воздуха либо с охлаждением бронхиальной стенки в результате понижения в течение ночи температуры поверхности тела. Маловероятно, чтобы температура и уровень влажности вдыхаемого воздуха играли при этом принципиальную роль, так как в течение ночи бронхоспазм носит стойкий характер даже у здоровых испытуемых — в тех случаях, когда температура и влажность воздуха поддерживаются в течение суток на постоянном уровне [26]. Тем не менее одно из исследований показало, что вдыхание в течение ночи более теплого и влажного (36-37°С, 100% влажности) по сравнению с комнатным (23°С, 17-24% влажности) воздуха приводило к исчезновению ночного бронхоспазма у шести из семи больных астмой, принимавших участие в исследовании [11]. Правда, это исследование, во-первых, было малочисленным, а во-вторых, проводилось без полисомнографического контроля, так что остается неясным, насколько хорошо спали эти пациенты.

Основная жалоба больных с ночными приступами астмы состоит в том, что их сон нарушен и в дневное время они часто чувствуют усталость и сонливость. Факт такого рода нарушений сна был подтвержден исследованиями, проведенными в странах ЕЭС [18, 24, 31]. Ночные приступы бронхоспазма являются показателем степени тяжести БА, поэтому диагностика подобных состояний необходима, для чего рекомендуется уточнение суточной ритмики возникновения приступов удушья, количества пробуждений в течение ночи, характера и качества сна [3]. С этой целью больным с БА, в особенности с признаками ночной астмы, проводится полисомнографическое исследование. В ходе этого исследования в реальном времени, во время ночного сна пациента, проводят одномоментную регистрацию каналов ЭЭГ (отведения С3/А2 и С4/А1); ЭОГ левого и правого глаза; ЭМГ с подбородочных мышц; датчика воздушного потока дыхания; датчиков грудного и брюшного респираторного усилия; снятие показаний микрофона (регистрация храпа) и датчика положения тела; ЭКГ (прекардиальные отведения); регистрацию пульса и сатурации артериальной крови кислородом (SaO2). Кроме того, во время полисомнографического исследования у пациентов можно обнаружить синдром обструктивного апноэ во сне (остановки дыхания с полным прекращением потока воздуха в дыхательных путях продолжительностью не менее 10 с), который еще более утяжеляет течение бронхиальной астмы [32].

Несколько групп исследователей фиксировали показатели электроэнцефалограммы (ЭЭГ) больных астмой в состоянии сна, обращая при этом внимание на стадию сна, в ходе которой больные просыпались с приступами астмы [24, 25, 33]. Крупнейшее из этих исследований выявило, что приступы астмы наступают на всех стадиях сна с частотой, пропорциональной сумме времени, проведенного в каждой стадии сна [24]. В ходе этого исследования, проведенного с использованием лаборатории сна, больных с астмой в течение двух ночей будили во время стадии сна со сновидениями (REM-сна) или во время медленно волнового сна (NREM-сна), после чего осуществлялась пикфлуометрия. Результаты показали, что данные пикфлуометрии были ниже при пробуждении от REM-сна, чем от NREM-сна. Однако разница между этими показателями составила в среднем только 200 мл, в то время как падение ФЭО в течение всей ночи составило около 800 мл. Время выдоха во время бронхоспазма должно было увеличиться, и первоначально считалось, что у больных астмой оно возрастает во время REM-сна. Дальнейшие исследования показали, что между отдельными стадиями сна в целом каких-либо изменений в средних показателях пикфлуометрии не существует, но при этом продолжительность выдоха приобретает заметно более переменный характер именно во время REM-сна, что соответствует общей нерегулярности частоты и глубины дыхания на этой стадии [24, 36]. Как и у здоровых испытуемых, у больных астмой сокращается объем вентиляции по мере продвижения от состояния бодрствования к различным стадиям сна; при этом уровень вентиляции становится ниже во время NREM-сна по сравнению с состоянием бодрствования, а самые низкие уровни регистрируются во время REM-сна [39]. Кроме того, новейшие исследования показали, что ночная астма приводит к десатурации кислорода в период сна и соответственно к хронической гипоксемии [28].

Таким образом, ночная астма представляет собой прежде всего синхронизированный со сном суточный ритм изменения калибра бронхов.

В Делийском университете было проведено обследование 30 молодых людей, страдающих клинически устойчивой бронхиальной астмой, с целью определения характера нарушений сна у этой группы пациентов. Контрольную группу сформировали из 30 здоровых людей. Исследование проводилось с помощью дневника сна, который испытуемые должны были заполнять в течение недели. Результаты исследования показали, что у 90% пациентов, страдающих бронхиальной астмой, по сравнению с 27% в контрольной группе имеют место нарушения сна. Это различие является статистически достоверным [43]. Другое подобное исследование, проведенное в США, также показало, что приступы астмы, особенно в ночное время, ведут к нарушениям сна и отрицательно влияют на умственную и физическую работоспособность [44].

Ночная астма по-прежнему представляет серьезную проблему для большинства пациентов и врачей. Ночной бронхоспазм является признаком неадекватности лечения астмы, его развитие требует специального мониторинга и срочного лечения [8, 9]. Дополнительное лечение ночного бронхоспазма следует проводить только в тех случаях, когда с помощью оптимально подобранной дневной терапии не удается добиться исчезновения ночных симптомов. Для лечения и профилактики ночной астмы в настоящее время рекомендуют использовать ингаляционные β-агонисты. Например, препарат серевент (сальметерол), действие которого продолжается более 12 часов с момента вдыхания. Уже имеются данные о том, что сальметерол улучшает симптомы, ночные показатели пикфлуометрии, а также качество сна при ночной астме [15]. Формотерол — еще одно длительно действующее ингаляционное средство, как показал опыт, улучшает функцию легких в течение ночи и субъективное впечатление пациента о качестве сна [27].

Что же касается лечения нарушений сна, которые возникают у пациентов с ночной астмой, то большинство исследователей склоняются к мнению, что адекватное лечение самой астмы в большинстве случаев приводит к исчезновению нарушений сна. В тех случаях, когда этого не происходит, то есть расстройства сна начинают носить хронический характер, необходимо подобрать адекватную терапию нарушений сна, которая не должна влиять на функцию дыхания. В частности, в ходе такой терапии может использоваться небензодиазепиновый снотворный препарат ивадал (золпидем), эффективность и хорошая сочетаемость с бронхолитическими препаратами которого были показаны в исследовании, проведенном недавно в Санкт-Петербурге [2].

В тех случаях, когда ночная бронхиальная астма сопровождается синдромом апноэ во сне, пациентам необходима специальная терапия постоянным положительным давлением в верхних дыхательных путях, так называемая СРАР-терапия*, проводимая с помощью специального оборудования [21].

Наше исследование проводилось на базе ГКБ № 50 и ГКБ № 81 при помощи компьютерной диагностической системы для полиграфического исследования сна — лаборатории сна SAGURA — SCHLAFLABOR-II.

В исследовании приняли участие 14 больных БА — 11 женщин и трое мужчин, средний возраст которых составил 57,4 года. У подавляющего большинства пациентов имелась сопутствующая патология: у 10 —хронический бронхит, у 8 — артериальная гипертензия, у 4 — ИБС, у 2 — сахарный диабет. Тяжесть состояния оценивалась по клиническим данным, данным пикфлуометрии, функции внешнего дыхания и результатам полисомнографического исследования. Обострение БА средней степени тяжести было выявлено у 3 пациентов, у 11 пациентов отмечалось тяжелое обострение, причем 6 из них попали в реанимационное отделение при поступлении в стационар. У 9 пациентов отмечались частые (чаще одного раза в неделю) ночные приступы бронхоспазма, у 3 пациентов — чаще двух раз в месяц, у 2 пациентов — реже двух раз в месяц. Среди основных жалоб 9 пациентов отмечали чувство удушья, 8 — приступы кашля, 7 — дневную сонливость, 7 — чувство напряжения, 6 — частые ночные пробуждения. Всем больным в первые 7 дней после поступления в стационар производилось полисомнографическое исследование.

Согласно нашим данным, у больных БА выявлено снижение эффективности сна до 71,2% (при норме 93%), увеличение реакций ЭЭГ-активации до 84,1 события в час (при норме до 21) и уменьшение REM-стадии сна до 13,24% (при норме 20%). Кроме того, получены данные, что среднее значение SaO2 у испытуемых было равно 90,6% (при норме не менее 93%), а сатурация снижалась максимум до 45%, что подтверждает полученные в Западной Европе данные о наличии хронической гипоксии у этой категории больных.

После первого полисомнографического исследования, проводимого в период обострения астмы, пациентам назначалась адекватная терапия основного заболевания. Первоначально им вводился преднизолон однократно, в/в, струйно, затем в течение одной недели пациенты принимали беродуал по 15-20 капель четыре раза в сутки с помощью небулайзера. В большинстве случаев при нормализации состояния больного исчезали и нарушения сна. Под воздействием лечения у 9 пациентов исчезло чувство напряжения, реже стали ночные пробуждения, уменьшилась дневная сонливость. По данным полисомнографического исследования, увеличилась продолжительность REM-стадии сна в среднем на 18,5%. Кроме того, у 7 пациентов увеличилась ночная сатурация O2 в среднем до 92,5%, то есть практически до показателя нормы. Оставшимся 5 пациентам, у которых сохранялись жалобы на нарушения сна при нормализации общего состояния, был назначен препарат мелаксен (мелатонин), являющийся синтетическим аналогом гормона эпифиза мелатонина. Препарат назначался в дозе 3 мг однократно на ночь в течение 30 дней. После курса приема препарата у всех пациентов уменьшился период засыпания в среднем до 15,4 минуты, увеличилась эффективность сна до 78-85% и представленность REM-стадии сна до 17,9%. Таким образом, препарат мелаксен может быть признан безопасным и достаточно эффективным средством борьбы с нарушениями сна у пациентов с бронхиальной астмой.

Ночная бронхиальная астма представляет собой достаточно серьезную проблему как с медицинской, так и с социально-экономической точки зрения. Поиски новых методов диагностики и лечения этого состояния должны привести к улучшению прогноза заболевания и качества жизни большого числа пациентов, страдающих этой патологией.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Исследований, в рамках которых проводилось сравнение эффективности долгодействующих вдыхаемых β-агонистов и других средств контроля за развитием ночной астмы, проводилось относительно мало. Одно из таких исследований показало отсутствие какой-либо существенной разницы в эффективности между сальметеролом и принимаемым внутрь теофиллином, хотя при этом отмечались некие маргинальные преимущества сальметерола в том, что касалось частоты пробуждений от сна и улучшения качества жизни. Еще одно исследование показало, что сальметерол по сравнению с теофиллином вызывал меньше ухудшений в функции легких в ночное время и давал улучшение субъективного качества сна. Сальметерол также имеет преимущество перед принимаемым внутрь медленно выделяемым тербуталином с точки зрения количества ночей, когда больные благополучно спят до утра без пробуждений, а также утренних пиковых потокопоказателей и определения степени клинической эффективности. Сальметерол в дозе 50 мг дважды в день ежедневно не менее эффективно улучшал самочувствие больных при ночной астме, чем флутиказон, применяемый по 250 мг дважды в день ежедневно. Представляется вероятным, что ингаляционные долгодействующие бронхорасширители постепенно вытеснят бронхорасширители длительного действия, принимаемые перорально и обладающие большим числом побочных эффектов.

* CPAP (сокращенно от continuous positive airway pressure) — постоянное положительное давление воздуха в верхних дыхательных путях, предотвращающее их обструкцию.

назад