Астма и эпидуральная анестезия

Бронхиальная астма – это одно из хронических заболеваний органов дыхания, также как эмфизема легких и пневмосклероз. Но в отличие от последних, заболевание бронхиальной астмой имеет ярко выраженную наследственную предрасположенность, генетически обусловленную иммунную недостаточность, сенсибилизацию организма и аллергизацию.

В России число больных астмой 5 -7 %, если болен астмой из этого числа один из родителей – могут заболеть до 30% рожденных от них детей, если оба – могут заболеть до 70 % детей.

Во всем мире наблюдается рост числа больных этим заболеванием. Этому способствует ухудшение условий жизни людей, появление ранее не существовавших химических соединений, загрязнение окружающей среды. Смертность от бронхиальной астмы, осложненной астматическим статусом, ежегодно растет.
Общий наркоз при бронхиальной астме существенно повышает риск возникновения осложнений, но в руках опытного анестезиолога всё проходит благополучно. Об особенностях наркоза и анестезии, механизме развития осложнений у таких пациентов мы решили рассказать в этой статье.

Бронхиальная астма характеризуется нарушением механизма дыхания, вследствие:

сужения дыхательных путей, развивающимся в результате утолщения стенок бронхов и бронхиол;
отека слизистой оболочки бронхов и бронхиол;
мышечного спазма и накопления густого, вязкого, плохо отделяемого слизистого секрета.

Перечисленные особенности обуславливают риск проведения общего наркоза у больных астмой.

Правильная подготовка

Перед плановой операцией необходима предоперационная подготовка, улучшающая дренажную функцию легких. Она включает в себя:

применение антигистаминных преператов (димедрол, супрастин, тавегил и др.,
гормональных (преднизолон, дексаметазон), бронхолитики, инфузионная терапия.
на этом фоне максимально возможное уменьшение дозы адреномиметиков, то есть тех аэрозольных препаратов, которые обычно используют больные бронхиальной астмой.

Выбор препаратов и вида наркоза напрямую зависит от исходного состояния пациента.

Врач обращает внимание на следующие параметры:

давно ли пациент страдает астмой,
как часто случаются приступы удушья,
продолжительность приступов,
чем снимается приступ,
частота использования адреномиметиков (аэрозольных ингаляторов),
состояние сердечно сосудистой системы,
сопутствующие хронические заболевания,
аллергия на препараты,
вид и сложность предстоящей операции, её экстренность.

Часто у пациентов с бронхиальной астмой наблюдается в разной степени выраженности, в зависимости от тяжести заболевания, дефицит ОЦК – объема циркулирующей крови. Это связано с потерей жидкости в организме из-за форсированного дыхания во время приступа и применением адреномиметиков. При этом развивается относительная гиповолемия, т.е. организм борется, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение сердца и головного мозга, происходит уменьшение объема сосудистого русла за счет сужения мелких периферических сосудов, этому еще способствуют адреномиметики.

Именно поэтому очень важна предварительная подготовка – инфузионная терапия, т.е. переливание жидкости (физраствора, глюкозы, гормонов — преднизолон или гидрокортизон). В противном случае на вводном наркозе, в ответ на введение препаратов для наркоза, возможно критическое падение давления вплоть до коллапса.
Общий наркоз при астме у хорошо подготовленного анестезиолога не вызывает особых затруднений, если подготовка пациента была проведена правильно и в нужном объёме.

Выбор вида наркоза и анестезии

При бронхиальной астме возможны:

перидуральная или спинальная анестезия,
внутривенный мононаркоз на 15 — 20 минут на спонтанном дыхании,
многокомпонентный интубационный наркоз с релаксантами.

При любом виде обезболивания в операционной всегда в «боевой готовности» наркозно – дыхательная аппаратура, следящие системы, контроль газового состава крови, ЭКГ, пульсоксиметр.

Препараты для наркоза и анестезии

Для ознакомления перечислим некоторые препараты, которые используются при работе с пациентам с астмой. Внутривенно чаще всего используется кетамин, реже пропофол. Кетамин имеет бронхорасширяющие свойства, расслабляет бронхи, и как следствие снижает риск возникновения бронхоспазма.

Отличный вариант: севофлюран, аналог севоран. Это средство для ингалационного наркоза, на вводный наркоз и поддержание наркоза. Пациент незаметно и быстро (примерно 2 минуты) засыпает, при этом пробуждение быстрое, без озноба и галлюцинаций. А вот, например, Гексенал и тем более тиопентал натрия противопоказаны. В химической формуле, в составе молекулы тиопентала натрия входит атом серы – Sna, который может вызвать ларинго и бронхо спазм. Можно использовать также фторотан, но «травить» пациента, себя и персонал операционной совсем не хочется, поэтому использование возможно в крайних случаях, когда нет выбора.

В норме у взрослого человека нормального телосложения, без сопутствующих заболеваний, площадь поверхности легких, альвеолярная, где собственно и происходит газообмен т.е. диффузия кислорода из вдыхаемого воздуха в кровь, достигает 100 – 120 м2 . Строение легких напоминает гроздь винограда, альвеолы –виноградины. Чтобы они не спадались в них присутствует вещество — сурфактант!

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Источник

Бронхиальная астма встречается у 5-7% от всего населения. В большинстве случаев — это неизлечимое заболевание. С такой бронхолегочной патологией больным приходится бороться на протяжении всей жизни. Так как причиной астмы является склонность к аллергии, выбор наркоза у астматиков весьма затруднителен. Очень важно знать, какие виды анестезии можно делать при бронхиальной астме, а какие – строго противопоказаны.

Особенности подбора вида обезболивания

Нельзя всех больных на бронхиальную астму ставить под одни рамки выбора способа наркоза.

Очень важно учитывать частоту и выраженность симптоматики заболевания. Если у человека приступы встречаются редко, раз в году, и на момент проведения операции, никаких симптомов нет – такому больному можно использовать все виды обезболивающих.

Применение наркоза при бронхиальной астме

Выбор типа анестезии зависит от выраженности симптоматики заболевания

При синдроме Самтера, когда кроме астмы у больного есть полипоз носа и аллергия на ацетилсалициловую кислоту, запрещено использовать нестероидные противовоспалительные медикаменты для обезболивания в послеоперационном периоде.

Залог успешной анестезии при астме таится в правильной подготовке перед операцией, о которой будет подробно рассказано ниже. Очень важно собрать точный анамнез заболевания, и выяснить, что именно провоцирует приступы кашля при астме, и были ли раньше оперативные вмешательства, и под каким наркозом они проводились.

При возможности, предпочтение отдается спинальному, эпидуральному или общему виду анестезии. Но возможно и использование общего наркоза. Все зависит от состояния пациента, и его реакции на препараты.

Подготовка к оперативному вмешательству

В первую очередь, врачу нужна подробная информация о состоянии дыхательной системы пациента. Обследование проводится с такими целями:

Выявление возможной инфекции дыхательных путей:

Рентгенография легких – для исключения пневмонии, плеврита, туберкулеза.
Общий анализ крови – обращают внимание на лейкоцитарную формулу, эозинофилы – свидетельствуют о наличии аллергена. При этом повышается риск возникновения приступа бронхиальной астмы.

Определения аллергии на медикаменты. С этой целью можно делать аллергические пробы на предполагаемые препараты, или же можно провести тест на переносимость конкретного препарата непосредственно перед операцией.
Выявления сопутствующих патологий. Общий наркоз нельзя делать при почечной, печеночной и сердечной недостаточностях. Назначаются такие обследования:

Биохимический анализ венозной крови на креатинин, амилазу, мочевину, трансаминазы, билирубин. Повышение этих показателей говорит о проблеме в работе печени, почек и поджелудочной железы.
Ультразвуковое обследование органов брюшной полости – показывает размер и состояние почек, печени и поджелудочной железы.
Электрокардиография – исключают атриовентрикулярную блокаду, мерцательную аритмию, митральный и аортальный пороки сердца.

Список обследований может быть дополнен, в зависимости от вида самой операции, которую будут делать пациенту.

Обследование при бронхиальной астме

Во время обследования пациента врач определяет тип анестезии, разрешенной пациенту

Как правило, пациенту перед операцией назначают кортикостероиды (Преднизолон или Дексаметазон) с целью профилактики бронхиального спазма, который может развиться непосредственно во время пребывания человека в состоянии наркоза.

Проведение общей анестезии

Общее обезболивание при бронхиальной астме проводится в экстренных ситуациях, или же при плановых операциях, когда нет обострения астмы.

Допустимо применение внутривенного и эндотрахеального (масочного) наркоза. На протяжении всей операции, врач анестезиолог контролирует состояние работы дыхательной системы, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и насыщенность крови кислородом и углекислым газом.

При бронхиальной астме разрешены такие препараты:

Для внутривенной анестезии: Кетамин, Пропофол.
Для эндотрахеального наркоза: Галотан, Севофлуран, Изофлуран.

Применение регионарной и местной анестезии

Местная, спинальная и эпидуральная анестезии – самые безопасные для пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Они не вызывают бронхообструкцию и бронхоспазм, за исключением тех случаев, когда у больного есть аллергия на используемые местные анестетики. Именно поэтому очень важно проводить аллергопробу, перед введением большой дозы препарата таким пациентам.

Спинальная анестезия может быть использована при операциях на нижних конечностях и органах малого таза. Анестетик вводится прямо в спинномозговой канал, и блокирует чувствительные и двигательные нервные волокна ниже уровня 3 поясничного позвоночника. Действовать препарата начинает уже через 5 минут после введения.

Спинальный наркоз для астматиков

Спинальная анестезия самая безопасная для пациентов с астмой

Эпидуральная анестезия применяется при оперативных вмешательствах на органах малого таза, плевры. Анестезирующий препарат вводится в эпидуральное пространство спинного мозга, не нарушая целостности его оболочек. Он влияет на нервные корешки, которые проходят в месте ввода препарата. Действовать начинает через 20-30 минут.

Местная анестезия используется при вскрытиях абсцессов, панарициях, флегмонах, и в стоматологии.

При этих трех методах применяются такие анестетики:

Новокаин.
Лидокаин.
Ультракаин.
Дикаин.
Тримекаин.
Анестезин.

Бронхиальная астма не является противопоказанием к проведению оперативного вмешательства. Когда врач узнает, что у пациента в анамнезе имеется данная патология, он более детально изучает ее течение и при необходимости назначает дообследование, и выбирает самое оптимальное обезболивание.

Источник

Способ относится к медицине, а именно к акушерству, и предназначен для ведения родов у пациенток, страдающих бронхиальной астмой. Для этого за 1-1,5 ч перед родами проводят эпидуральную блокаду с проведением катетера в краниальном направлении на уровне Th6-Th8 и вводят 0,125%-ный раствор маркаина по 4-8 мл однократно в процессе родов. Затем проводят эпидуральную анестезию на уровне L2-L4 2%-ным раствором лидокаина в процессе родов. Способ позволяет избежать приступа бронхиальной астмы в период самопроизвольного родоразрешения у пациенток, страдающих бронхиальной астмой.

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству, и может найти применение при подготовке к родам и родоразрешении беременных женщин, страдающих бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения, и особенно при астме, провоцируемой физической нагрузкой.

Известен способ ведения родов у женщин, страдающих бронхиальной acтмой легкого течения, путем использования эпидуральной анестезии в поясничном отделе (Shnider Levinson. — Anesthesia for Obstetrics, p.p. 135-155, 525-537). При этом пациенткам во время родов производится эпидуральная анестезия по общепринятой методике с катетеризацией эпидурального пространства на одном уровне — Th2-L2. Катетер вводится (краниально или каудально) на 3-4 см. Используется дробное введение 2% раствора лидокаина.

Недостатком способа является невозможность самопроизвольного родоразрешения беременных, страдающих тяжелой формой бронхиальной астмы и при астме физического напряжения. В случае сохранения беременности у этой категории больных родоразрешение обычно проводится путем кесарева сечения или наложением акушерских щипцов. Методом выбора обезболивания является эпидуральная анестезия, которая проводится по общепринятой методике с катетеризацией эпидурального пространства на одном уровне — Thl2-L2. Катетер вводится (краниально или каудально) на 3-4 см. Используется дробное введение 2% раствора лидокаина или 0,4-0,5% раствора маркаина (бупивакаина).

При этом всегда сохраняется высокий риск нарастания бронхиолоспазма, как во время родоразрешения, так и в послеродовом периоде. Как правило, улучшение состояния больных происходит исключительно из-за гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения, а не за счет ликвидации бронхиолоспазма, и поэтому в большинстве случаев в ролах женщины продолжают принимать бронходилятаторы и гормональные средства. При этом является проблематичным использование при ведении родов стимуляторов родовой деятельности, т.к. они (особенно метилэргометрин) в той или иной степени повышают тонус бронхиол, что может привести к возникновению приступа астмы.

Задача изобретения — разработка бережного и безопасного способа самопроизвольного родоразрешения беременных с тяжелым и среднетяжелым течением бронхиальной астмы и при бронхиальной астме физического напряжения.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят эпидуральную блокаду путем катетеризации эпидурального пространства за 1-1,5 часа перед родовозбуждением на уровне Th6-Th8 с краниальным проведением катетера, с введением 0,125% раствора маркаина по 4-8 мл 3-4 раза в день и катетеризацией эпидурального пространства на уровне L2-L4 с введением 2% раствора лидокаина непосредственно в родах. Лидокаин вводится дробно до достижения анальгетического эффекта. Родоразрешают пациенток через естественные родовые пути в плановом порядке. С целью родовозбуждения производится амниотомия. Применения родоразрешающих операций для исключения потуг при этом не требуется даже у пациенток, у которых приступы бронхиальной астмы провоцируются физической нагрузкой. Во втором периоде родов пациентам, имевшим признаки перегрузки малого круга кровообращения во время беременности, производится рассечение промежности с целью укорочения потуг. Профилактика кровотечения проводится внутривенным струйным введением окситоцина в стандартной дозировке.

Клинический пример N 1.

Беременная П., 1477/618, 1998 г. Диагноз: Беременность 38 недель, головное предлежание, бронхиальная астма, экзогенная форма, средней степени тяжести, фаза нестабильной ремиссии. Страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет. Последний год (до наступления беременности) ежемесячные обострения в виде астматического статуса с проведением лечения в отделении реанимации с проведением искусственной вентиляции легких с массивной гормональной терапией. Последний астматический статус в сроке беременности 12 недель (также с переводом на искусственную вентиляцию легких). Данная беременность 4-я. Первые две беременности в 1989 и 1993 годах закончились самопроизвольными выкидышами в сроке 5-6 недель. Третья беременность в 1995 году прервана по медицинским показаниям (тяжелое течение бронхиальной астмы) в сроке 14 недель, осложнившейся во время прерывания беременности анафилактическим шоком. Поступила для родоразрешения в МОНИИАГ с жалобами на затрудненное дыхание и дородовое излитие околоплодных вод. После введения в эпидуральное пространство в грудном отделе позвоночника 8 мл 0,125% раствора маркаина отмечены существенные изменения со стороны органов дыхания — дыхание стало свободным, ПОС с 38% от нормы повысилось до 45%, ФЖЕЛ с 56 до 88%. Роды велись через естественные родовые пути с обезболиванием путем введения 2% раствора лидокаина в поясничный отдел. Во втором периоде родов с целью укорочения потуг произведена эпизиотомия. Родилась живая доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Явлений бронхоспазма во время родов на фоне проводимых лечебных мероприятий не наблюдалось. Выписана на 10 сутки без осложнений.

Клинический пример N 2.

Беременная М., N 1089/448, 1998 г. Диагноз: Беременность 38 недель. Бронхиальная астма, эндогенная форма, гормонально зависимая, тяжелое течение, обострение, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, дыхательная недостаточность 2 ст.

Страдает бронхиальной астмой в течение 28 лет. Симптомы затрудненного дыхания ежедневные, ежедневные ночные симптомы, требующие постоянного приема бета-миметиков и кортикостероидных гормонов. Симптомы бронхоспазма усиливаются при физической нагрузке. Прием лекарственных препаратов не восстанавливает показатели функции внешнего дыхания до нормального уровня. Данная беременность третья, предстояли вторые роды.

1-я беременность в 1985 г. закончилась самопроизвольными родами в срок (13 лет назад). В тот период у пациентки имело место легкое течение бронхиальной астмы.

2-я беременность в 1996 г. прервана по медицинским показаниям при сроке беременности 12 недель, ввиду тяжелого течения бр. астмы.

3-я беременность — настоящая. В 33 недели был астматический статус. Беременной проводилась бронхоскопия, ведение больших доз кортикостероидных гормонов (до 600 мг) с положительным эффектом.

Поступила в МОНИИАГ при сроке беременности 38 недель с обострением бронхиальной астмы. Отмечались одышка, затрудненный выдох, над всей поверхностью легких выслушивались сухие хрипы. ПОС (пиковая объемная скорость выдоха) составляла 53% от нормального значения. Начата подготовка к родам, лечение бронхиальной астмы. На фоне введения 150 мг преднизолона и 360 мг эуфиллина состояние пациентки улучшилось, одышка уменьшилась, стала отходить мокрота. ПОС составила 73% от нормы, сохранялся удлиненный выдох. На фоне проводимого лечения появились симптомы прелиминарного периода. После введения 8 мл 0,125% раствора маркаина в катетер на уровне Th8 одышка прошла, жалоб на затрудненное дыхание пациентка не предъявляла. ПОС составила 85% от нормы (условная норма). С целью регуляции сократительной деятельности матки и родовозбуждения произведена амниотомия. После развития регулярной родовой деятельности с целью обезболивания вводился 2% раствор лидокаина в катетер на уровне L2. Несмотря на то, что приступы бронхиальной астмы у нашей пациентки провоцировались физической нагрузкой, второй период родов проводился без выключения потуг, родоразрешающие операции не применялись. Симптомов бронхоспазма в родах не отмечалось. Родилась живая доношенная девочка массой 2900 г, ростом 48 см с оценкой по Апгар 8 и 9 баллов. На 8-е сутки после родов пациентка переведена для долечивания в терапевтическое отделение по месту жительства. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Формула изобретения

Способ ведения родов у пациенток, страдающих бронхиальной астмой, включающий катетеризацию эпидурального пространства на уровне L2-L4 и дробное введение 2%-ного раствора лидокаина, отличающийся тем, что за 1-1,5 ч перед родами проводят дополнительную эпидуральную блокаду с проведением катетера в краниальном направлении на уровне Th6-Th8 с введением 0,125%-ного раствора маркаина по 4-8 мл однократно в процессе родов и родоразрешением через естественные родовые пути с эпидуральной анестезией на уровне L2-L4 2%-ного раствора лидокаина в процессе родов.

Источник