Астма и коморбидные состояния

Современная медицина утрачивает мононозологический характер, приобретая статус коморбидности [1]. В настоящее время коморбидность стала отдельным научно-исследовательским направлением [2, 3]. Наличие коморбидности увеличивает число осложнений, требует нестандартных подходов в лечении и ухудшает прогноз [4]. Кроме того, коморбидность способствует полипрагмазии, которая приводит к развитию нежелательных лекарственных явлений и ятрогенной патологии [5]. Поэтому сегодня врач должен обладать широтой взгляда на пациента, выходить за пределы своей узкой специализации [6].

Синдром коморбидности начинает формироваться уже в молодом возрасте, а каждое последующее десятилетие жизни добавляет новые болезни. Так, у лиц в возрасте до 19 лет сочетание двух и более заболеваний встречается в 10% случаев, а у лиц 80 лет и старше — уже в 80% [7]. Распространенность коморбидности составляет от 69% у больных молодого возраста до 93% среди лиц средних лет и до 98% — у пациентов старшей возрастной группы [8]. При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 — у стариков [9].

Проблема коморбидности у пациентов с бронхиальной астмой

Сопутствующая патология у больных бронхиальной астмой (БА) всегда влияет на течение и прогноз основного заболевания. Коморбидность видоизменяет клиническую картину БА и усиливает тяжесть состояния больного, ухудшает прогноз [10].

«Сегодня назрел вопрос проведения обобщающего фундаментального исследования коморбидности, ее свойств и закономерностей, а также ассоциированных с ней явлений и феноменов» [11]. Одним из фрагментов такого обобщающего исследования должно стать изучение сочетания БА с другими заболеваниями.

Целью настоящей работы было изучить у больных с верифицированным диагнозом БА распространенность аллергического ринита (АР), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), артериальной гипертензии (АГ), хронической ишемической болезни сердца (ХИБС), сахарного диабета (СД) и онкологических заболеваний (ОЗ).

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования

Проведено эпидемиологическое наблюдательное описательно-оценочное (дескриптивное) исследование. Проведена статистическая обработка собранного материала и анализ полученных данных. В соответствии с критериями ВОЗ, в исследовании мы применили градацию пациентов на следующие возрастные периоды:

25–44 года — молодость;
45–59 лет — средний возраст;
60–74 года — пожилой возраст;
75–90 лет — старческий возраст;
старше 90 лет — долголетие.

Объект исследования

В исследование включены 849 пациентов с верифицированным диагнозом БА (согласно листу уточненных диагнозов), находящиеся на обслуживании в крупном медицинском учреждении оказания первичной медико-санитарной помощи г. Москвы (ФГБУ П № 1 УДП РФ) за период 2014–2016 гг. В результате сбора данных был сформирован регистр пациентов с БА.

Мужчины в исследовании составили 45% (n = 382), женщины — 55% (n = 467). 18-летние пациенты были самыми молодыми как в женской, так и в мужской исследуемых группах. Самыми престарелыми оказались мужчины и женщины в возрасте 95 лет и 93 лет соответственно. Средний возраст участников исследования 56,2 ± 0,7 года (табл. 1).

Атопическая форма заболевания (J45.0) зарегистрирована у 519 пациентов, неатопическая (J45.1) — у 16 пациентов, у остальных 314 пациентов отмечалась смешанная форма заболевания (J45.8) (рис. 1).

В России заболеваемость АР составляет в зависимости от региона от 12,7% до 24% от всего населения [12]. В нашем исследовании сочетание АР и БА отмечено у 353 пациентов, что составляет 41,2% от всех случаев БА, что значительно выше среднестатистических данных, что связано с высокой коморбидностью атопической формы БА и АР, которая, согласно данным литературы, во взрослой популяции составляет до 93% [13]. АР чаще отмечался у женщин: 54,4% (n = 192) у женщин против 45,6% (n = 161) у мужчин (рис. 2).

Сочетание ХОБЛ и БА выявлено у 17% (n = 145) пациентов с БА, среди них 57,2% (n = 83) женщин и 42,8% (n = 62) мужчин. Это несколько выше среднестатистических данных по популяции. Так, по данным эпидемиологического исследования GARD, распространенность ХОБЛ в России составляет 15,3% в общей популяции [14]. Наиболее часто сочетание ХОБЛ и БА отмечалось у лиц пожилого и старческого возраста — 86,2% (n = 125). Пик заболеваемости ХОБЛ приходился на долю пожилых пациентов с БА обоего пола — 47,6% (n = 69): у женщин — в 47,0% (n = 39), а у мужчин — в 36,1% (n = 30) (рис. 3).

ГЭРБ была зарегистрирована у 17,9% (n = 152) пациентов с БА, что несколько выше данных многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ), согласно которым уровень распространенности ГЭРБ в России составляет 13,3% [15]. В нашем исследовании среди мужчин, страдающих БА, ГЭРБ встречалась чаще, чем среди женщин: 19% (n = 76) против 16% (n = 76) соответственно. Наиболее часто, в 46% случаев (n = 35), ГЭРБ была зафиксирована у мужчин в возрасте 60–74 лет (рис. 4).

СД 2 типа был выявлен у 7,4% (n = 63) пациентов с БА, что более чем в 2 раза выше данных официальной статистики РФ, согласно которым распространенность СД составляет 2,97% [16]. По результатам масштабного Национального эпидемиологического исследования NATION фактическая распространенность СД 2 типа среди взрослого населения России выше данных официальной статистики и составляет 5,4% популяции [17], что также ниже результатов нашего исследования. Гендерных различий по распространенности СД в нашем исследовании не выявлено: 7% (n = 28) среди мужчин и 7% (n = 35) среди женщин. Пик заболеваемости у лиц обоего пола приходился на долю пожилых пациентов с БА: 48,6% (n = 17) среди женщин и 50,0% (n = 14) среди мужчин (рис. 5).

Согласно данным официальной статистики на конец 2016 г. контингент всех больных ОЗ в России составил 2,4% населения страны [18]. Заболеваемость ОЗ пациентов с БА различной локализации в нашем исследовании значительно выше и составила 6,7% (n = 57) пациентов. Наиболее часто злокачественные новообразования встречались у лиц пожилого и старческого возраста — 89,5% (n = 51), но в 1 случае (1,7%) заболевание было диагностировано у молодого пациента. Существенных гендерных различий в общей распространенности ОЗ не выявлено: среди лиц мужского пола, страдающих БА, ОЗ зарегистрированы в 7% (n = 27) случаев, среди женщин — в 6% (n = 30) случаев (рис. 6). Результаты нашего исследования не противоречат выводам других авторов [18].

АГ одно из наиболее часто встречающихся коморбидных состояний у пациентов с БА. В нашем исследовании АГ отмечается у 42,9% (n = 364) пациентов с БА. Это соответствует данным эпидемиологических исследований о распространенности АГ в России среди взрослой популяции в целом, которая составляет 40,8–43,4% [19, 20]. АГ вне зависимости от стадии в нашей исследуемой группе больных БА встречается несколько чаще. Е. В. Фролова [21], изучая распространение АГ в общей популяции, отмечает, что АГ среди лиц мужского пола встречается чаще и в некоторых регионах распространенность достигает 47%, тогда как у женщин — около 40%. Полученные нами результаты несколько отличаются от этих выводов. В нашем исследовании, наоборот, АГ чаще выявляется у женщин — в 46% (n = 214), тогда как у мужчин АГ встречается в 39% (n = 150) случаев. По нашему мнению, это можно объяснить тем, что БА у исследуемых нами больных вносит некоторый диссонанс в данные показатели (у женщин более высокая заболеваемость БА), а также, возможно, региональными особенностями. У пациентов в возрасте до 25 лет не выявлено ни одного случая АГ. С возрастом распространенность АГ увеличивалась и у пациентов с БА старше 60 лет составила 72,5% (n = 264), что соответствует данным литературы [19, 20] (табл. 2).

АГ I степени зарегистрирована в 20,3% случаев АГ (n = 74), чаще выявлялась у пациентов среднего возраста — 60,8% (n = 45), реже у пожилых пациентов — 35,1% (n = 26). Лишь в 4,1% (n = 3) АГ I степени была выявлена у молодых пациентов в возрасте 25–44 лет.

АГ II степени отмечена у 70% (n = 256) больных БА, из них у пациентов старческого возраста — в 30,5% (n = 78), у пожилых пациентов в 50,8% (n = 130) случаев, у пациентов средних лет — в 17,6% (n = 45) и у молодых пациентов в 1,2% (n = 3) случаев.

АГ III степени выявлена у 9,3% пациентов с АГ (n = 34), из них в 61% случаев (n = 21) отмечалась у пациентов старческого возраста, в 26% (n = 9) — у пожилых пациентов и в 11% (n = 4) — у пациентов среднего возраста.

ХИБС зарегистрирована у 326 (38,4%) пациентов с БА, что почти в 3 раза выше уровня заболеваемости в популяции, который в нашей стране составляет 13,5% [22]. ХИБС чаще страдают мужчины. Как среди мужчин, так и среди женщин распространенность ХИБС увеличивается с возрастом: у пациентов старше 60 лет ХИБС отмечалась в 83,7% (n = 273), а ИБС в форме стенокардии — у 77,1% (n = 101).

В совокупности структура коморбидности у больных БА в зависимости от возраста в нашем исследовании представлена на рис. 9.

Сравнение распространенности коморбидной патологии в популяции и у больных БА представлено на рис. 10.

Выводы

Количество коморбидной патологии как в популяции в целом, так и среди пациентов с БА увеличивается с возрастом. У молодых пациентов с БА до 44 лет выявлено минимальное количество сопутствующих заболеваний. Наиболее выраженная по качественным и количественным характеристикам коморбидность регистрировалась у пожилых пациентов в возрасте старше 60 лет. Преобладающими в этой возрастной категории у пациентов с БА являются сердечно-сосудистые заболевания (ХИБС, АГ) и болезни органов дыхания (ХОБЛ, АР).
У пациентов с БА, в сравнении со среднестатистическими данными в популяции, выявлена более высокая распространенность АР (41,2% по результатам исследования против 12,7–24% в популяции) и ХИБС (38,4% против 13,5%).
У женщин, страдающих БА, обнаружена более высокая заболеваемость АГ, чем у мужчин. Этот факт отличается от общепопуляционных показателей.
Распространенность ГЭРБ, СД, ОЗ у пациентов с БА несколько выше, чем в среднем по стране.
Существенных различий в распространенности АГ и ХОБЛ у пациентов с БА и в общей популяции выявлено не было.

Литература

Хлынова О. В., Туев А. В., Береснева Л. Н. и др. Проблема коморбидности с учетом состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией и кислотозависимыми заболеваниями // Казанский медицинский журнал. 2013; 1: 80–86.
Верткин А. Л. и др. Коморбидность: от истоков развития до современного понятия. Как оценить и прогнозировать // Врач скорой помощи. 2011; 7: 4–15.
Верткин А. Л., Скотников А. С. Коморбидность (часть 2) // Лечащий Врач. 2013; 8. Ссылка активна на 20.12.2017.
Muñoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J. and Wise L. Financial risk, hospital cost, and complications and comorbidities in medical non-complications and comorbidity-stratified diagnosis-related groups // The American Journal of Medicine. 1988; 84 (5): 933–939. https://doi.org/10.1016/0002–9343(88)90074–5.
Верткин А. Л., Ховасова Н. О. Коморбидность — новая патология. Технологии ее профилактики и лечения // Архив внутренней медицины. 2013; 4 (12): 68–72.
Никонов Е. Л. «Кремлевка»: двери открыты для всех // Российская Федерация сегодня. 2014; 16.
Caughey G., Vitry A., Gilbert A., Roughead E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia // BMC Public Health. 2008; 8 (1). https://doi.org/10.1186/1471–2458–8–221.
Наумова Л. А., Осипова О. Н. Коморбидность: механизмы патогенеза, клиническое значение // Современные проблемы науки и образования. 2016; 5. Ссылка активна на 04.02.2018.
Fortin M. Prevalence of Multimorbidity Among Adults Seen in Family Practice // The Annals of Family Medicine. 2005; 3 (3): 223–228. https://doi.org/10.1370/afm.272.
Zhang M., Holman C., Price S., Sanfilippo F., Preen D., Bulsara M. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study // BMJ. 2009; 338 (jan07 3): a2752-a2752. https://doi.org/10.1136/bmj.a2752.
Верткин А. Л., Румянцев М. А., Скотников А. С. Коморбидность // Клиническая медицина. 2012; 10: 4–10. Ссылка активна на 28.12.2017. https://elibrary.ru/item.asp?id=18756166.
Царев С. В. Особенности использования будесонида при лечении аллергического ринита // Медицинский совет. 2016; 7: 82–85 https://doi.org/10.21518/2079–701X-2016–07–82–85.
Фомина Д. С., Ястребова Е. В., Бобрикова Е. Н. Бронхиальная астма и коморбидные состояния: дифференцированный подход к ведению пациентов // Лечебное дело. 2015; 1: 69–74.
Chuchalin A., Khaltaev N., Antonov N., Galkin D., Manakov L., Antonini P., Murphy M., Solodovnikov A., Bousquet J., Pereira M., Demko I. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2014; 9: 963–974. https://doi.org/10.2147/copd.s67283.
Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009; 6: 4–12. Ссылка активна на 28.12.2017. https://elibrary.ru/item.asp?id=15234959.
Дедов И. И., Шестакова М. В., Викулова О. К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета // Сахарный диабет. 2017; 20 (1): 13–41. https://doi.org/10.14341/DM8664.
Дедов И. И., Шестакова М. В., Галстян Г. Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. 2016; 19 (2): 104–112. https://doi.org/10.14341/DM2004116–17.
Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. Ссылка активна на 04.02.2018. https://www.oncology.ru/service/statistics/malignant_tumors/2016.pdf.
Бойцов С. А., Баланова Ю. А., Шальнова С. А. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25–64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014; 13 (4): 4–14 https://doi.org/10.15829/1728–8800–2014–4–4–14.
Филиппов Е. В., Якушин С. С. Распространенность артериальной гипертонии и особенности ведения больных с артериальной гипертонией и различным риском сердечно-сосудистых осложнений (по данным исследования МЕРИДИАН-РО) // Медицинский совет. 2013; 9: 65–69.
Фролова Е. В. Артериальная гипертензия // Российский семейный врач. 2016; 20 (2): 6–18. https://doi.org/10.17816/rfd201626–18.
Шальнова С. А., Оганов Р. Г., Стэг Ф. Г., Форд Й. Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY // Кардиология. 2013; 53 (8): 23–88. Ссылка активна на 04.02.2018. https://elibrary.ru/item.asp?id=20468773.

Д. В. Ушакова*, 1
Е. Л. Никонов**, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБУ П № 1 УДП РФ, Москва
** ДЗМ, Москва

1 Контактная информация: d.ushakova@vipmed.ru

Проблема коморбидности у пациентов c бронхиальной астмой/ Д. В. Ушакова, Е. Л. Никонов
Для цитирования: Лечащий врач № 12/2018; Номера страниц в выпуске: 65-68
Теги: болезни сердца, болезни легких, сахарный диабет

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник

В зарубежной и отечественной литературе значительное внимание посвящено изучению не только распространенности аллергических заболеваний, а именно бронхиальной астме (БА), аллергическому риниту (АР), атопическому дерматиту (АтД), но и оценке взаимосвязи симптомов БА и других аллергических заболеваний [1–5]. Среди них первенство по частоте ассоциации с БА принадлежит АР [1, 4].

Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что у большинства пациентов астма и ринит сопутствуют друг другу, имея общие факторы риска, сходство иммунологического ответа и хронического аллергического воспаления [6–8].

Исследования по распространенности БА и АтД, проведенные в педиатрической практике, указывают, что так называемый «атопический жизненный цикл» и «атопический марш» характеризуются развитием различных атопических заболеваний: у 30–60% больных АтД развивается БА, у 35–66% — АР, при этом сочетание БА с АР и АтД (дерматореспираторный синдром) обусловливает наиболее тяжелое течение заболевания, при котором периодически возникают обострения как БА, так и коморбидной аллергопатологии с кратковременными ремиссиями, резистентностью к медикаментозной терапии, снижением качества жизни больного. В последние годы доказана тесная связь БА с АР: у 40% больных АР выявляется БА, 80% пациентов с БА страдают АР [9–15].

При ассоциации БА с АР отмечается усиление действия на бронхи аллергенов, холодного воздуха и других триггеров, которые усугубляют микроциркуляторные нарушения и мукоцилиарную дисфункцию в слизистой оболочке бронхов, усиливают бронхиальную гиперреактивность [16]. При сочетании с АР аллергическая БА протекает значительно тяжелее, а лечение АР уменьшает симптомы и облегчает течение БА (уровень доказательности А) [17].

Изучению взаимосвязи БА и АтД также посвящен ряд исследований [18–20]. У больных БА отмечается высокая частота развития АтД, что подтверждается наличием прямой корреляционной связи между частотой симптомов БА и АтД по данным Международного исследования астмы и аллергии у детей (International Study of Asthma and Allergy in Childhood, ISAAC) [21, 22].

Как БА, так и АР, АтД объединяют единые иммунопатогенетические механизмы формирования аллергического воспаления, в основе которых лежит IgE-опосредованная реакция, вызываемая причинно-значимым аллергеном.

Ранняя диагностика аллергических болезней, предупреждение их развития, подбор адекватной терапии для минимизации симптомов, предотвращения прогрессирования болезни и появления множественных форм аллергии является ведущей при ведении пациентов с аллергией.

На протяжении последних десятилетий активно изучаются механизмы патологических реакций, развиваются диагностические тест-системы и подходы для повышения эффективности терапии. В то же время диагностический поиск причинного аллергена затруднен у пациентов с поливалентной сенсибилизацией и/или с перекрестными реакциями на аллергены не родственных генетически групп [23, 24].

Лидирующими этиологическими триггерами астмы и АР остаются пыльцевые и бытовые аллергены (А. Д. Адо, В. И. Шустова, Б. В. Дзантиев, 1985; И. И. Воржева, А. И. Остроумов, 1987; И. С. Гущин, Н. И. Ильина, С. А. Польнер, 2002; Л. В. Лусс, 2002; Т. Н. Суровенко, 2005; T. Platts-Mills et al., 1989; N. E. Eriksson, A. Holmen, 1996; L. P. Boulet et al., 1997). Изучение спектра сенсибилизации у взрослых больных аллергической БА (Н. М. Ненашева, 2008) показало наличие поливалентной сенсибилизации к ингаляционным аллергенам нескольких групп (бытовые аллергены клещей домашней пыли семейства Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophagoides farinae и Dermatophagoides microceras, Euroglyphus maynei; пыльцевые — аллергены пыльцы деревьев, злаковых и сорных трав; эпидермальные; грибковые) у подавляющего большинства больных аллергической БА — 84% (ДИ: 80–87%). Сенсибилизация к дерматофагоидным клещам в разных популяциях больных аллергической БА колеблется от 35% до 86% (Т. Н. Суровенко, 2005; T. Platts-Mills et al. 1989; N. E. Eriksson, A. Holmen, 1996; L. P. Boulet et al., 1997). Данные о частоте развития БА у больных с аллергией к пыльце растений варьируют в разных регионах РФ от 6,5% до 76,6% (А. Д. Адо, В. И. Шустова, Б. В. Дзантиев, 1985; И. И. Воржева, А. И. Остроумов, 1987; И. С. Гущин, Н. И. Ильина, С. А. Польнер, 2002; Л. В. Лусс, 2002).

Наличие поливалентной сенсибилизации к ингаляционным неинфекционным аллергенам нескольких групп (пыльцевым, бытовым, эпидермальным) характерно и для пациентов с АР и АтД. В среднем до 35% взрослых с атопическим дерматитом сенсибилизированы к ингаляционным аллергенам, однако эти соотношения очень широко варьируют в зависимости от исследования [25, 26].

Целью настоящего исследования было изучить спектр причинно-значимых аллергенов в развитии аллергической бронхиальной астмы средней тяжести, коморбидной с аллергическим ринитом и атопическим дерматитом.

Материал и методы исследования

Обследовано 1500 пациентов с БА, среди которых было выделено 720 пациентов с аллергической БА, из них 338 в сочетании с АР, 92 в сочетании с АтД и 132 пациента в сочетании аллергической БА с АР и АтД. Возраст обследованных (n = 132) колебался от 18 до 32 лет (средний возраст 22,28 ± 4,99 года), среди которых мужчин было 83 (63,0%), женщин — 49 (37,0%). Средняя длительность заболевания составила 11,29 ± 5,95 года. Все 132 пациента получали базисную противовоспалительную терапию топическими формами глюкокортикостероидов, антилейкотриеновые препараты (35,3% соответственно), блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (в 13,3%), что соответствовало международным и отечественным рекомендациям по диагностике и лечению аллергической БА, АР и АтД.

В основную группу (1-я группа) было включено 88 пациентов с аллергической БА, коморбидной с АР и АтД (56 мужчин и 32 женщины), в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст 22,38 ± 0,54). Группу сравнения (2-я группа) составили 44 пациента с аллергической БА, коморбидной с АР и АтД (27 мужчин и 17 женщин), в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст 21,48 ± 0,69) (р = 0,3094). Средний возраст дебюта БА пациентов составил 8,12 ± 1,47 года. Длительность течения аллергической БА, коморбидной с АР и АтД, колебалась от 3 до 30 лет, средняя длительность болезни исследуемой группы (n = 132) составила 11,75 ± 5,95 года. Длительность заболевания аллергической БА, коморбидной с АР и АтД, до первого визита к аллергологу для пациентов 1-й группы составила в среднем 11,18 ± 0,55 года, для больных 2-й группы 12,32 ± 1,94 года (р = 0,3889).

Комплексное обследование включало детальный сбор жалоб, изучение анамнеза заболевания, аллергологического анамнеза и анамнеза жизни, оценку факторов, влияющих на течение заболевания, физикальное обследование. Стандарт лабораторного исследования включал: общий анализ крови, общий анализ мочи. Всем пациентам проводилось исследование функции внешнего дыхания методом спирографии и пикфлоуметрии.

С целью диагностики аллергического заболевания, выявления причинно-значимого фактора (аллергена), способствующего его развитию, использовались аллергологические методы обследования, которые включали: сбор аллергологического анамнеза, кожные тесты с 46 наименованиями водно-солевых экстрактов неинфекционных (бытовых, эпидермальных, пыльцевых, пищевых) аллергенов, провокационные тесты (по показаниям), иммунологические лабораторные методы обследования (определение уровня антиген-специфических иммуноглобулинов класса Е (IgE) в сыворотке крови (по показаниям).

Кожное тестирование проводилось с использованием стандартизированных лечебно-диагностических аллергенов, содержащих 10000 единиц белкового азота (PNU) в 1 мл, изготовленных из пыльцы растений, домашней пыли, клеща домашней пыли, пера подушек, шерсти животных, пищевых продуктов, прошедших регистрацию и допущенных к применению в России. Оценку результатов тестирования осуществляли через 20 минут по шкале, разработанной Н. Д. Беклемишевым и В. С Мошкевичем (1974): отрицательная (-) реакция — нет отличий от контроля, сомнительная (±) — гиперемия без волдыря в месте скарификации, слабоположительная (+) — волдырь диаметром 2–3 мм с гиперемией, положительная (++) — волдырь до 5 мм, небольшая гиперемия, резко положительная (+++) — волдырь до 10 мм с гиперемией и псевдоподиями, очень резкая степень положительной (++++) реакции — волдырь более 10 мм с обширной гиперемией и псевдоподиями.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием непараметрических критериев. Накопление, корректировка, систематизация, статистический анализ исходной информации и визуализация полученных результатов проводились в электронных таблицах Excel. Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов Statistica 7, возможностей MS Excel.

Результаты и обсуждение

У всех пациентов (n = 132) в анамнезе имелись указания на клинические проявления гиперреактивности дыхательных путей на действие внешних триггерных факторов. У 1/3 пациентов в качестве триггера выступали жаркая погода, запах косметических и синтетических моющих средств, повышенная влажность воздуха. Реакцию на морозный воздух описывали четверть больных в виде приступообразного сухого кашля. Все больные (n = 132) в качестве специфического триггера приступов удушья отмечали контакт с причинно-значимыми аллергенами: пыльцевыми — пыльца деревьев, злаковых, сорных трав и бытовыми — домашняя пыль, клещ домашней пыли, перо подушек.

По результатам кожного тестирования с неинфекционными аллергенами в 100% случаев получены положительные результаты в виде сочетания бытовой и пыльцевой сенсибилизации.

Бытовая сенсибилизация характеризовалась преимущественно чувствительностью к аллергенам домашней пыли (100%) и клеща домашней пыли (75,8%). Пыльцевая сенсибилизация была представлена чувствительностью к аллергенам пыльцы деревьев (пыльца березы — 95,5%, ольхи — 77,3), злаковых (пыльца костра (76,5%), ежи (79,5%), овсяницы (77,3%)) и сорных трав (пыльца полыни (97,7%), лебеды (90,9%)) (рис. 1).

При этом чувствительность к аллергенам домашней пыли отмечена как в виде моносенсибилизации (1/4 пациентов), так и в сочетании с другими аллергенами этой группы (3/4 — с клещом домашней пыли) (рис. 2).

При изучении спектра пыльцевой сенсибилизации у 99,9% обследованных больных выявлена повышенная чувствительность к 3–10 и более аллергенам (рис. 3).

Определенное значение отводилось степени выраженности кожных тестов. При проведении тестирования с бытовыми и пыльцевыми аллергенами регистрировались кожно-аллергические реакции по немедленному типу разной интенсивности (от «+» до «++++»), что учитывалось при подборе аллергенов для проведения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).

Читайте также: Что страдает при астме

Из анализа полученных результатов кожного тестирования установлена чувствительность к пыльце сорных трав, а именно к аллергенам пыльцы полыни с интенсивностью «++++» у 58 (43,9%) пациентов, «+++» у 38 (28,8%); лебеды — «++++» у 25 (18,9%) больных и «+++» у 35 (26,5%). Среди аллергенов злаковых трав причинно-значимыми были костер («+++» в 22,0% (29) случаев, «++++» — в 17,4% (23)) и овсяница («+++» — у 30 (22,7%) пациентов, «++++» — у 28 (21,2%)). Из аллергенов пыльцы деревьев повышенная чувствительность «+++» к пыльце березы отмечена у 39 (29,5%) пациентов, «++++» — у 37 (28,0%).

При специфическом тестировании помимо местных регистрировались общие системные реакции. Так, у 7 (5,9%) больных наблюдались кратковременные приступы головокружения, у 4 (3,4%) приступы удушья, у 9 (7,6%) — заложенность носа, ринорея, что коррелировало с интенсивностью кожной реакции на аллергены (р < 0,0038). Общие реакции купировались самостоятельно в течение часа при приеме симптоматических средств (бронхолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты).

Таким образом, у всех 132 пациентов с аллергической БА, коморбидной с АР и АтД, установлено сочетание бытовой (домашняя пыль, клещ домашней пыли) с поливалентной пыльцевой сенсибилизацией (к трем группам пыльцевых аллергенов — пыльце деревьев (береза), злаковых (костер, овсяница) и сорных трав (полынь, лебеда)). Причем у преобладающего большинства (85,75) больных аллергической БА, коморбидной с АР и АтД, спектр бытовой сенсибилизации характеризуется сочетанием 2–3 аллергенов и лишь в 14,3% представлен чувствительностью к одному из причинно-значимых факторов (аллергену домашней пыли). Спектр сенсибилизации к пыльцевым аллергенам у этих же пациентов, по данным кожного тестирования, в 94,3% характеризуется сочетанием от 6 и более 20 аллергенов и лишь в 6,7% от 2 до 5 наименований аллергенов.

Определение спектра причинно-значимых факторов развития аллергической БА, коморбидной с АР и АтД, имело значение при подборе АСИТ.

Выводы

Моносенсибилизация (чувствительность к одному аллергену) у пациентов с аллергической БА, коморбидной с АР и АтД, не встречается.
Наиболее частыми причинно-значимыми факторами развития аллергической БА, коморбидной с АР и АтД, является сочетание бытовой и поливалентной пыльцевой сенсибилизации: к домашней пыли в 100%, к аллергенам клеща домашней пыли — 75,8%, к пыльце сорных трав (полынь, лебеда) — 72,7%, к аллергенам пыльцы деревьев (береза) — 57,5%, к пыльце злаковых трав (костер, овсяница, ежа) — 43,9%.

Литература

Ненашева Н. М. Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания: в фокусе аллергический ринит // Практическая пульмонология. 2014. № 1. С. 2–8.
Gough H. et al. Allergic multi morbidity of asthma, rhinitis, and eczema over 20 years in the German birth cohort MAS // Pediatr. Allergy Immunol. 2015. Vol. 22.
Henriksen L. et al. Incidence rates of atopic dermatitis, asthma, and allergic rhinoconjunctivitis in Danish and Swedish children // J. Allergy Clin. Immunol. 2015. Vol. 136, № 2. P. 360–366.
Brozek G. et al. Increasing prevalence of asthma, respiratory symptoms and allergic diseases: Four repeated surveys from 1993–2014 // Respir Med. 2015. Vol. 109, № 8. P. 982–990.
Garcia-Aymerich J. et al. Phenotyping asthma, rhinitis and eczema in MeDALL population-based birth cohorts: an allergic comorbidity cluster // Allergy. 2015. Vol. 70, № 8. P. 973–984.
Емельянов А. В. и др. Аллергический ринит и бронхиальная астма в реальной клинической практике: результаты Российского многоцентрового исследования // Российский аллергологический журнал. 2012. № 1. С. 29–36.].
Чичкова Н. В., Лопатин А. С., Гитель Е. П., Сулейманов Н. С. Оценка состояния иммунной системы у больных бронхиальной астмы с сопутствующими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух // Вестник отоларингологии. 2012. № 12. С. 27–30.
Bottema R. W., Nolte I. M., Howard T. D. et al. Interleukin 13 and interleukin 4 receptor-α polymorphisms in rhinitis and asthma // Int. Arch. Allergy Immunol. 2010. Vol. 153, № 3. P. 259–267.
Кунгуров Н. В., Герасимова Н. В., Кохан М. М. Атопический дерматит. Типы течения, принципы терапии. Екатеринбург, 2000. 265 с.
Сергеев Ю. В., Новиков Д. К., Караулов А. В., Сергеев А. Ю. Атопический дерматит: гетерогенность клинических форм и разнообразие механизмов патогенеза // Иммунопатол. Аллергол. Инфектол. 2001. № 3. С. 61–73.
Papadopoulos N. G., Arakawa H., Carlsen K. H., Custovic A. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy. 2012; 67 (8): 976–997.
Moore W. C., Meyers D. A., Wenzel S. E. et al. Identification of asthma phenotypes using cluster analysis in the Severe Asthma Research Program // Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: 315–323.
Howrylak J. A., Fuhlbrigge A. L., Strunk R. C., Zeiger R. S., Weiss S. T., Raby B. A. Childhood Asthma Management Program Research Group Classification of childhood asthma phenotypes and long-term clinical responses to inhaled anti-inflammatory medications // J Allergy Clin Immunol. 2014; 133 (5): 1289–300, 1300. e1–12.
Назарова Е. В., Латышева Е. А. Новые горизонты в лечении бронхиальной астмы: Релвар Эллипта — инновационный препарат в усовершенствованном средстве доставки // РАЖ. 2015; № 5, 82–89.
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд. М., 2012. 180 с.
Гусева Е. Д., Арефьева Н. А. Иммунориноцитологические показатели у детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой // Российская ринология. 2010. № 3. С. 7.
Brozek J. L., Baena-Cagnani C. E., Bonini S. et al. Methodology for development the allergic rhinitis and its impact of asthma Guideline 2008 update // Allergy. 2008. Vol. 63, № 1. P. 38–46.
Ревякина В. А., Филатова Т. А. От атопического дерматита до бронхиальной астмы у детей // Лечащий Врач. 2006. № 1. С. 16–20.
Galli E. et al. Atopic dermatitis and asthma // Allergy Asthma Proc. 2007. Vol. 28, № 5. P. 540–543.
Foliaki S. et al. Prevalence of symptoms of childhood asthma, allergic rhinoconjunctivitis and eczema in the Pacific: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) // Allergy. 2007. Vol. 62, № 3. P.259–264.
Wang H.-Y. et al. Disparate geographic prevalence of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema among adolescents in five Canadian cities // Pediatric Allergy and Immunology. 2010. Vol. 21, № 5. P. 867–877.
Spergel J. M. Epidemiology of atopic dermatitis and atopic march in children // Immunol // Allergy Clin. North Am. 2010. № 30. P. 269–280.
Osterballe M., Hansen T. K., Mortz C. G. et al. The prevalence of food hypersensitivity in an unselected population of children and adults // Pediatr Allergy Immunol. 2005. 16: 567–573.
Bousquet J., Gern J. E., Martinez F. D. et al. Birth cohorts in asthma and allergic diseases: report of a NIAID/NHLBI/MeDALL joint workshop // J Allergy Clin Immunol. 2014. 133 (6): 1535–46.
Eller E., Kjaer H. F., Host A. et al. Food allergy and food sensitization in early childhood: results from the DARC cohort // Allergy. 2009. 64: 1023.
Flohr C., Johansson S. G., Wahlgren C. F., Williams H. How atopic is atopic dermatitis? // J Allergy Clin Immunol. 2004. 114: 150.

Е. В. Надей*, 1
В. И. Совалкин*, доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Нечаева*, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Гольтяпин**, кандидат физико-математических наук
Е. Н. Логинова*, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
** ФГБУН ИМ им. С. Л. Соболева СО РАН, Новосибирск

1 Контактная информация: elenanadei@gmail.com

Триггерные факторы формирования коморбидной аллергической бронхиальной астмы/ Е. В. Надей, В. И. Совалкин, Г. И. Нечаева, В. В. Гольтяпин, Е. Н. Логинова
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2018; Номера страниц в выпуске: 76-79
Теги: поливалентная сенсибилизация, коморбидность, аллергенспецифическая иммунотерапия

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник