Атопической астмы специфическую иммунотерапию
Точная причина развития атопической астмы неизвестна. Однако врачи могут влиять на главный механизм ее развития – аллергическую реакцию. Терапия, направленная на прерывание «порочного круга» процессов, вызывающих болезнь, называется патогенетической.
Основа патогенетического лечения аллергической астмы – аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Она используется для помощи больным и с другими болезнями аллергического происхождения. Суть метода – введение в организм больного человека постепенно возрастающих доз причинно-значимого аллергена.
В литературе можно встретить и другие названия этого метода:
- специфическая гипосенсибилизация (это название считается устаревшим);
- специфическая вакцинация аллергии;
- аллерговакцинация.
Эффекты АСИТ при атопической астме
После применения такого метода лечения больного перестают беспокоить признаки астмы или их выраженность значительно снижается. При сохранении симптомов снижается длительность обострений и потребность в лекарствах, в том числе и бронхолитических препаратах.
Проведение АСИТ при аллергическом рините предупреждает его трансформацию в астму. Кроме того, специфическая иммунотерапия прекращает расширение спектра аллергенов, к которым у пациента возникает гиперчувствительность.
АСИТ влияет на обе фазы аллергической реакции – на раннюю и на позднюю. Таким образом она угнетает не только мгновенный ответ на аллерген, но и снижает повышенную чувствительность тканей к гистамину, поддерживающую хроническое воспаление в бронхах. Иммунотерапия подавляет приток эозинофилов и других клеток в очаг поражения, способствует образованию особых Т-лимфоцитов, вызывающих иммунологическую устойчивость.
После проведения АСИТ в ответ на действие аллергена прекращается выброс биологически активных веществ, что делает больного практически нечувствительным к нему. При этом значительно улучшается качество жизни.
Кому нужно проводить АСИТ
Аллерген-специфическая иммунотерапия проводится врачом-аллергологом в условиях хорошо оборудованного кабинета в поликлинике или даже в стационаре.
Показания к проведению АСИТ:
- контролируемое течение атопической астмы легкой и среднетяжелой форм, при этом показатель ОФВ1 должен быть больше 70% от должного на фоне лечения;
- аллергический ринит или конъюнктивит;
- сочетание симптомов астмы и ринита;
- атопический дерматит, особенно при реакции на антигены клещей домашней пыли;
- перенесенные анафилактические реакции (шок, отек Квинке) на укус насекомых (пчел, ос).
При хорошо контролируемом течении астмы ее симптомы в дневное время появляются не чаще двух раз в неделю, ночных пробуждений из-за удушья или кашля нет, повседневная активность пациента не ограничена. Потребность в препаратах для купирования симптомов возникает не чаще двух раз в неделю. Только при этих условиях иммунотерапия безопасна.
Терапию проводят, если выполнены следующие условия:
- доказано, что заболевание связано с IgE, с помощью кожных аллерготестов определения специфических иммуноглобулинов этого класса;
- убедительно подтверждено, что контакт с предполагаемым аллергеном вызывает симптомы астмы;
- выполнены меры по элиминации аллергенов;
- нет обострения сопутствующих заболеваний.
Когда АСИТ проводить нельзя
Специфическая иммунотерапия может вызвать серьезные осложнения. Чтобы этого не произошло, нужно учитывать противопоказания для нее:
- иммунодефицит, тяжелые нарушения иммунитета;
- злокачественные новообразования;
- тяжелые психические заболевания;
- неспособность или нежелание пациента соблюдать схему терапии;
- болезни сердца и сосудов, при которых противопоказан адреналин (например, тяжелая артериальная гипертензия или нарушения сердечного ритма);
- беременность и грудное вскармливание.
Вредное влияние терапии на беременность не обнаружено. Однако в случае зачатия рекомендуется прервать лечение, потому что оно может вызвать осложнения, отрицательно влияющие на плод.
Подкожную АСИТ не проводят детям до 5 лет, а также если раньше при такой процедуре наблюдалась тяжелая аллергическая реакция.
АСИТ должна быть отложена в таких случаях:
- обострение астмы или аллергического ринита;
- обострение любого другого заболевания или острая инфекция;
- вакцинация;
- прием бета-адреноблокаторов (атенолола, метопролола, бисопролола и других);
- прием ингибиторов моноаминооксидазы в сочетании с симпатомиметическими средствами, например, при психических заболеваниях;
- ОФВ1 менее 70% на фоне лечения, то есть плохо контролируемая астма.
Вакцинацию следует проводить за месяц до начала АСИТ или провести ее после курса терапии. Если же АСИТ проводится в длительном режиме в течение нескольких лет, то вакцины можно вводить на этапе поддерживающей терапии не раньше чем через 10 дней после очередной инъекции аллергена. Лечение возобновляют спустя три недели после вакцинации.
При сублингвальном введении аллергена его прием прекращают за 3 дня до вакцинации и возобновляют через 10 дней после ее проведения.
Сублингвальная АСИТ противопоказана в следующих ситуациях:
- язвы и эрозии в полости рта;
- болезни зубов и десен;
- недавно перенесенные хирургические вмешательства в полости рта, в том числе удаление зуба.
Выбор аллергена для специфической иммунотерапии
У пациента может быть гиперчувствительность сразу на несколько аллергенов. Выбор одного из них осуществляется врачом-аллергологом. Обычно это один из аллергенов, которые невозможно элиминировать (исключить контакт с ними):
- пыльца;
- домашняя пыль;
- плесень;
- яд насекомых.
Аллерген может вводиться под язык, с помощью инъекции или других способов. В зависимости от введения препарат может быть в виде капель, таблеток, растворов для инъекций и так далее.
Существуют строгие протоколы, следуя которым врач выбирает способ введения аллергена в организм.
Как проводится лечение
Аллерген-специфическая иммунотерапия проводится в два этапа:
- достижение максимальной терапевтической дозы;
- поддерживающая терапия.
Она может быть предсезонной, предсезонно-сезонной и круглогодичной.
Сублингвальная терапия
Классический подкожный метод АСИТ: на первом этапе инъекции делают ежедневно или через день, затем переходят на еженедельное введение во все возрастающей дозе. Максимальная доза обычно составляет 0,5 – 1 мл в разведении 1:10. Ее вводят подкожно один раз в неделю. Курс заканчивают за две недели до начала цветения аллергенного растения.
Иногда в условиях стационара проводят ускоренный курс, при котором этап наращивания дозы выполняют в стационаре, вводя возрастающие дозы аллергенов несколько раз в день. После достижения максимальной дозировки больного выписывают и продолжают поддерживающие инъекции один раз в две недели. Курс заканчивается за две недели до начала цветения.
Существуют и другие схемы введения аллергенов, но суть их одна: снижение чувствительности организма при введении возрастающих доз причинно-значимого вещества. Во время лечения требуется соблюдение гипоаллергенной диеты.
Сублингвальная терапия проводится в домашних условиях по определенной схеме, часто длительным курсом. Пациенту или его родителям (если лечится ребенок) дают письменные инструкции по проведению терапии. Капли должны храниться в недоступном для детей месте. При появлении симптомов астмы на фоне АСИТ введение аллергена нужно прекратить и обратиться к врачу. В плановом порядке посещать аллерголога следует три раза в год. Строгую гипоаллергенную диету можно не соблюдать, но в случае употребления продуктов, способных вызвать приступ, принимать капли с содержанием аллергена в этот день не рекомендуется.
Побочные явления
АСИТ может вызвать местные и системные нежелательные эффекты.
Местные реакции в виде отека, покраснения, зуда кожи в месте инъекции наблюдаются у большинства пациентов. Они проходят через 1 – 3 дня после введения аллергена. Если эти признаки очень сильно выражены, назначают антигистаминные препараты и увеличивают интервал между инъекциями. Вообще антигистаминные средства можно принимать во время проведения АСИТ, они на ее эффективность не влияют.
При сублингвальном введении лишь у некоторых больных отмечается зуд, жжение в полости рта, проходящие в течение 15 минут.
Системные реакции возникают в течение получаса после введения аллергена. К легким относятся слезотечение, зуд в носу, чихание, сухой кашель. При средней тяжести реакции у пациента появляется кожная сыпь, зуд, затруднение дыхания. Иногда появляются головная и суставная боль, повышение температуры тела. Частота реакций средней тяжести при ускоренном курсе составляет около 10%, при классическом введении она ниже.
Тяжелые реакции возникают очень редко, но они требуют лечения в стационаре, иногда даже в условиях реанимационного отделения. К ним относятся: выраженный спазм бронхов, отек гортани, анафилактический шок, генерализованная крапивница. Такие эффекты наблюдаются в основном у больных с аллергией на яд насекомых. При сублингвальном введении аллергена в нашей стране пока не зафиксировано ни одного случая анафилактического шока.
Для профилактики осложнений нужно соблюдать гипоаллергенную диету, принимать антигистаминные препараты, усиливать базисную терапию бронхиальной астмы, элиминировать аллергены из окружающей среды.
На видео представлена общая интересная информация об аллергии (в том числе и атопической астме), ее диагностике и лечении с помощью АСИТ.
Источник
Предисловие
Бронхиальная астма — наиболее распространенное заболевание в структуре аллергических болезней.
По данным эпидемиологов, бронхиальная астма выявляется среди 8-10% взрослого населения и более 7% детей страдает этим заболеванием.
В последнее десятилетие отмечается тенденция роста показателей заболеваемости бронхиальной астмой.
В XX столетии зарегистрированы крупные «вспышки» бронхиальной астмы в ряде промышленных городов Европы, Азии, США, Англии и других стран.
Наличие указанной эпидемиологической ситуации требует разработки эффективных способов терапии и профилактики одной из наиболее тяжелых аллергопатологий.
В разные периоды развития астмологии предлагались различные определения болезни «бронхиальная астма». В 1995 г. в объединенном докладе ВОЗ и Национального института здоровья США дано следующее определение понятия бронхиальной астмы: «Астмой является хронический воспалительный процесс дыхательных путей, в котором задействованы многие клетки, особенно тучные, эозинофилы и Т-лимфоциты. У восприимчивых индивидов данное воспаление вызывает рецидивирующие приступы удушья, одышки, сдавливания в области грудной клетки и кашля, особенно в ночное время и ранним утром.
Данные симптомы обычно ассоциированы с распространяющимся затруднением дыхания, которое хотя бы частично снимается спонтанно или при лечении. Воспаление также является причиной ассоциированного повышения реактивности дыхательных путей на многие возбудители».
Этиология
Концепция болезни — основа для разработки стратегии ее лечения. Нозология бронхиальной астмы основана на специфической этиологии воздействующих на ткани бронхолегочного аппарата аэроаллергенов, патоморфологических изменениях, механизмах болезни (формирование аллергического воспаления) и клинических ее проявлениях.
Этиологические принципы, клинические признаки заболевания, степень выраженности и характер бронхиальной обструкции (легкая, средняя и тяжелая степень) положены в основу классификации этой болезни. В связи с этим всестороннее рассмотрение всех звеньев этиопатогенеза бронхиальной астмы и подходов к патогенетическим методам терапии является обязательным при выборе способов борьбы с этим тяжелым недугом.
Среди разнообразных методов лечения бронхиальной астмы можно выделить методы, направленные на устранение причины заболевания (этиологическое или элиминационное лечение) и на коррекцию патогенетических механизмов болезни (патогенетические методы терапии).
Аллерген-специфическая иммунотерапия
До настоящего времени единственным методом, так называемого, противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и обладающего профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов, является аллерген-специфическая иммунотерапия.
Этот метод (сокращенно СИТ) имеет преимущества перед фармакотерапевтическими методами, что позволяет получить длительную ремиссию заболевания, полное отсутствие симптомов болезни у пациента в период пыления растений, предотвращает переход более легких клинических проявлений бронхиальной астмы в тяжелые формы болезни, наконец, сохраняет трудоспособность пациента.
Ведущим звеном патогенеза бронхиальной астмы является повышенная чувствительность, гиперреактивность бронхов к аллергенам. Аллергическое воспаление, развивающееся в ответ на воздействие аэроаллергенов, чаще всего IgЕ-опосредованно. Воспалительная концепция ставит вопрос о необходимости проведения базисной противовоспалительной терапии. К этим методам относится и аллерген-специфическая иммунотерапия.
Метод СИТ, первоначально примененный при лечении пыльцевой аллергии, в настоящее время используется также для лечения болезней, обусловленных сенсибилизацией к инсектным, грибковым и другим аллергенам.
Комитетом Международного Союза иммунологических обществ и ВОЗ признана значимость метода СИТ в лечении аллергических заболеваний (69). Синонимами термина аллерген-специфическая иммунотерапия являются специфическая гипосенсибилизация, аллерговакцинация и др., обозначающие названия вариантов СИТ, с помощью которых достигается снижение чувствительности организма больного к причинно-значимому аллергену (или нескольким аллергенам) путем многократного введения в организм малых доз этого аллергена (или аллергенов). Анализ механизмов СИТ, рассмотрение критериев оценки эффективности метода является неотъемлемым условием ознакомления врача с методом гипосенсибилизирующей терапии.
К настоящему времени в аллергологической практике всего мира накоплен значительный опыт применения СИТ больным с бронхиальной астмой.
Существуют различные варианты осуществления гипосенсибилизирующей терапии, проведения аллерген-специфического лечения в сочетании (в комплексе) с другими методами терапии, в частности, в сочетании с базисной противовоспалительной терапией.
В предлагаемой вниманию читателей книге представлены в том числе результаты использования оздоровительного действия горного климата Приэльбрусья в лечении больных с бронхиальной астмой и его влияния на эффективность СИТ. Специальное внимание уделено вопросам бактериальной аллергии и опыту проведения СИТ бактериальными аллергенами у больных с инфекционно-аллергической (инфекционно-зависимой) бронхиальной астмой.
Отмечено, что наряду с высокой эффективностью метода (при правильном выборе больных для специфической терапии, отборе причинно-значимых аллергенов и др.) могут выявляться некоторые недостатки СИТ (риск провокации реакций анафилактического типа у больного, длительность курсов терапии и др.). Это требует усовершенствования метода через селекцию альтернативного контроля СИТ, а также путем разработки новых форм лечебных аллергенов на основе молекулярной модуляции IgЕ-связывающих эпитопов, введения в аллергологическую практику адьювантных форм аллергенов и др.
В связи с тем, что эффективность СИТ во многом определяется качеством лечебных форм аллергенов, в монографии рассмотрены вопросы взаимосвязи их структуры и функции, качества существующих коммерческих лечебных форм этих аллергенов (аллергоидов, депонированных форм, химически модифицированных вариантов), схем введения препаратов. Значительное внимание уделено анализу отдаленных результатов проведения СИТ. Обсуждается опыт 30-летних наблюдений авторов по изучению клинической эффективности аллерген-специфической иммунотерапии, проведенной больным с бронхиальной астмой.
Отдельный раздел посвящен вопросам инсектной аллергии и опыту применения СИТ при гиперчувствительности к внутрижилищным инсектным аллергенам и яду перепончатокрылых. Обсуждается возможность использования приемов СИТ в профилактике инсектной аллергии.
С целью широкого ознакомления читателя с методом СИТ представлены различные схемы проведения специфического лечения, которые были использованы разными исследователями, рассмотрены также преимущества и недостатки этих рекомендаций, даны характеристики коммерческих лечебных аллергенов, используемых при СИТ.
На Международной конференции «Достижения в лечении аллергических заболеваний дыхательного тракта» (1998, Paris) была изложена суть документа, подготовленного ВОЗ об отношении к аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ), в котором иллюстрированы основные положения, касающиеся назначения этого вида лечения.
На основе анализа данных многочисленных исследований, положенных в основу оценки эффективности СИТ, было показано, что:
- СИТ является единственным методом лечения, который способен влиять на все патогенетические звенья аллергического процесса;
- СИТ при IgE-опосредованных формах аллергии является высокоэффективным методом лечения, проводимым в тех случаях, когда невозможно исключение контакта с «виновным» аллергеном;
- своевременно проведенная СИТ, осуществляемая на ранних стадиях формирования респираторной аллергии, предупреждает развитие бронхиальной астмы;
- СИТ особенно эффективна у пациентов с легкой формой бронхиальной астмы при наличии у них повышенной чувствительности к ограниченному числу аллергенов.
Указанные положения позволяют сделать вывод о том, что при наличии у больного бронхиальной астмой гиперчувствительности немедленного типа (IgЕ-опосредованной) к 2 — 3 причинно-значимым аллергенам (и при отсутствии противопоказаний) возможно проведение СИТ. В связи с этим необходимо рассмотреть основные механизмы аллергических реакций немедленного типа, которые играют важную роль в патогенезе бронхиальной астмы и которые задействованы в формировании противоаллергической защиты при проведении СИТ.
Хутуева С.X., Федосеева В.Н.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Проблема бронхиальной астмы все больше приобретает медико-социальную значимость.
СИТ-метод патогенетической терапии охватывает все звенья патогенеза бронхиальной астмы.
В связи с этим, критерием надежности рассматриваемого метода терапии и показателем его эффективности могут являться результаты длительных наблюдений за состоянием пациентов, подвергнутых СИТ.
В данном разделе представлен более чем 30-летний опыт авторов по СИТ и оценке отдаленных результатов специфической терапии больных с бронхиальной астмой.
Нами изучены отдаленные результаты СИТ 220 больных бронхиальной астмой, а также результаты фармакотерапии при проведении лечения 188 пациентов с использованием только медикаментов антиаллергической и симптоматической направленности.
В проведенных исследованиях отдаленные результаты иммунотерапии изучались в два этапа: первый — в течение 15 лет, второй — до 30 лет, что позволило проследить зависимость течения бронхиальной астмы от проводимой терапии. Из 220 больных 78,6% наблюдались от 5 до 15, а 21,4% — от 2 до 4 лет. Возраст больных — от 10 до 60 лет. Средний возраст составлял 27,5 лет, превалировали больные со средней степенью тяжести астмы (69%). Из 220 больных у 57,4% в момент обращения имелась бивалентная аллергия, в процессе наблюдения у 12,6% больных сформировалась сочетанная аллергия к 3 — 4 группам неинфекционных аллергенов.
Анализ отдаленных результатов специфической иммунотерапии проводился у 177 (80,5%) больных с хорошим и отличным терапевтическим эффектом, у 25 — с удовлетворительным и у 18 больных, у которых после длительной клинической ремиссии возобновились приступы удушья.
Продолжительность клинической ремиссии у 177 больных с отличным и хорошим результатом представлена на табл. 39.
Как следует из таблицы, продолжительность клинической ремиссии у 62 больных составляла от 1 до 4 лет, у 96 — от 5 до 10, а у 19 — от 11 до 15 лет.
У 18 больных после длительной клинической ремиссии наступил рецидив астмы: после 2-4 лет — у 15 больных, после 5
— 10 лет — у 3 больных. Обострение астмы у 11 больных связано с прекращением лечения после одного курса специфической иммунотерапии, у 3 больных не было регулярного, непрерывного лечения, а у 4 рецидив астмы связан с присоединением новой формы сенсибилизации аллергии к пыльце амброзии и формированием сочетанной полиаллергии.
Пример клинического наблюдения больного с рецидивом после длительной клинической ремиссии
Больной С. А., 1946 г. р., (история болезни №455) обратился в аллергологический кабинет в г. Нальчике с жалобами на приступы удушья экспираторного характера, заложенность носа, чихание, особенно дома, в селе у родителей. Из анамнеза: заболел в 21 год — появился насморк, чихание. В этом же году развился первый приступ удушья. В последующем по поводу приступов удушья лечился амбулаторно и стационарно. Из данных аллергологического анамнеза: у тети по линии отца — бронхиальная астма, у сестры — астматический бронхит и отек Квинке. Общеклиническое обследование показало: 1) общий анализ крови: эр-5,4 1012, Нв-153 г/л, цв.п-1,0, л-510-9, э-6, п-2, с-52, л-40, м-6, СОЭ-3 мм/час. 2) общий анализ мочи без патологии. 3) на флюорографии органов грудной клетки — легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных теней, корни структурны, синусы свободные. Диафрагма подвижная. Аорта и сердце без особенностей. 4) на флюорографии гайморовых пазух — пристеночное снижение пневматизации обеих гайморовых пазух. 5) ЭКГ: 1. Ритм синусовый правильный — 76 в 1 мин. 2. Диффузные изменения миокарда.
Таблица 39. Продолжительность клинической ремиссии у 177 больных с хорошим и отличным эффектом
Аллергологическое обследование: общий IgE 340 МЕ/мл, кожно-аллергические пробы (1973 г.) с бытовыми и эпидермальными аллергенами выявили аллергию к домашней пыли +++, краевому аллергену домашней пыли +++, перу подушки +++, шерсти овцы +++, с набором пыльцевых и бактериальных аллергенов пробы отрицательные.
Пневмотахометрия: вдох — 4,2 л, выдох — 4,5 л. Больному поставлен диагноз: атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести, аллергия к бытовым и эпидермальным аллергенам. Больному провели курс специфической иммунотерапии, после чего последовала клиническая ремиссия в течение 4-х лет, после чего развился приступ удушья. В этом же году больному проводится второй курс специфической иммунотерапии, при этом настоятельно рекомендовалось продолжить лечение.
Однако больной ограничился проведением вновь только одного курса. В течение 7 лет приступов удушья не было, но больной стал отмечать, что при поездке в село к родителям вновь стало беспокоить затрудненное дыхание. Далее, летом, на фоне риноконъюнктивального синдрома развился приступ удушья. Скарификационные кожные пробы, поставленные больному в период ремиссии, определили аллергию к пыльце амброзии (++++). Больному проведен курс специфической иммунотерапии аллергеном амброзии с положительным терапевтическим эффектом.
Таким образом, нерегулярное проведение специфической иммунотерапии с продолжительными перерывами явилось основанием рецидива астмы и формирования сочетанной полиаллергии.
Что касается 25 больных с удовлетворительным эффектом СИТ, то длительной клинической ремиссии больные не отмечали, поскольку приступы удушья продолжали беспокоить, однако протекали в более легкой форме.
Анализ последовательности проведения СИТ у больных с удовлетворительным результатом лечения (25 чел.) позволил заключить, что у 18 из них недостаточный терапевтический эффект объяснялся нерегулярным лечением с недостаточным числом курсов специфической иммунотерапии и отсутствием полноты охвата «виновных» аллергенов в условиях поливалентной сенсибилизации.
Специфическая иммунотерапия
Специфическая иммунотерапия оказала существенное влияние и на тяжесть заболевания (табл. 40).
Как следует из таблицы, число больных со средней степенью тяжести бронхиальной астмы уменьшилось с 69% до 2,7%, с тяжелым течением — с 7,4% до 1,4%; легкое течение отмечено у 15,4% больных. В 80,5% наступила клиническая ремиссия. Исходя из наших исследований, следует, что специфическая иммунотерапия эффективна, она позволяет уменьшить в значительной степени тяжесть заболевания и продлить клиническую ремиссию.
Таблица 40. Сравнительная характеристика степени тяжести бронхиальной астмы до и после проведения специфической иммунотерапии 220 больным
Начиная с 1986 г., наблюдаемая нами группа больных специфическую иммунотерапию не проводила. В 2000 г. наблюдаемые больные приглашены к врачу-аллергологу, проведен осмотр и оценка состояния наших пациентов, прошедших СИТ до 1985 г. Установлено, что у 64,5% приступов удушья нет. Из них продолжительность клинической ремиссии составляла от 10 до 20 лет у 71,8%, от 21 до 28 лет у 28,2% больных (табл. 41).
Таблица 41. Продолжительность клинической ремиссии после СИТ у больных с бронхиальной астмой
Выявлено, что у 17,3% пациентов приступы удушья продолжают беспокоить, но протекают в более легкой форме. У 3,2% из них приступы удушья возобновились после продолжительной клинической ремиссии (от 10 до 15 лет), но протекают легко. У 9,0% больных приступы удушья протекают тяжело. У 5,9% больных в 2000 г. оценить состояние не удалось (табл. 42).
Таблица 42. Отдаленные результаты эффективности СИТ больных с бронхиальной астмой (по результатам 30-летних наблюдений)
Хутуева С.X., Федосеева В.Н.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
