Бронхіальна астма у вагітних

Бронхіальна астма, вагітність На сьогодні бронхіальна астма (БА) розглядається як одна з найбільш важливих патологій, може ускладнювати перебіг вагітності як для матері, так і для плоду. З кожним роком збільшується кількість зареєстрованих випадків атопії, постійно зростає захворюваність БА як серед дорослих, так і серед дітей. Введення в пульмонологічній практиці великої кількості лікарських препаратів різних фармакологічних груп при відсутності чітких показань щодо застосування їх під час вагітності (або внаслідок обмеження даних щодо безпеки, або в результаті недостатнього вивчення) сформувало неоднозначне ставлення до них багатьох фахівців. Період вагітності вимагає ретельного спостереження у зв’язку з можливими змінами БА на тлі вагітності, а також впливами захворювання плода.

Особливості перебігу БА в період вагітності

Згідно з даними ретроспективних досліджень, характер перебігу БА у вагітних змінюється в різних напрямах: приблизно у третини хворих погіршується, у третини поліпшується, у решти пацієнток не спостерігається істотних змін. Частота загострень вище в I триместрі вагітності, а погіршення перебігу більш характерно для жінок, які страждають важкою формою БА.

Фактори, що погіршують перебіг БА:

1. Збільшення концентрації бронхоконструкторных субстанцій, а саме простагландинів F2а. Симптоми БА можуть вперше з’явитися під час вагітності, що пов’язано зі зміною реактивності організму і зростанням чутливості до ендогенного простагландину F2а. Напади задухи, які вперше виникли під час вагітності, можуть зникнути після пологів або трансформуватися в БА.

2. Збільшення титру Ig E через стимуляцію імунних процесів в організмі матері антигенами плода.

3. Набряк слизової оболонки носоглотки, трахеї і великих бронхів (нерідко ці зміни виникають у вагітних і без соматичної патології, але у пацієнток з БА є додатковим чинником погіршення перебігу).

4. Зміни механіки дихання в різні періоди вагітності: у I триместрі спостерігається гіпервентиляція (наслідок гиперпрогестеронемии) і підвищення PaCO2, у II-III триместрах поява задишки пов’язано із збільшенням об’єму матки і зростанням опору в судинах малого кола кровообігу.

5. Зниження комплаєнса між лікарем і пацієнткою в період вагітності, що обумовлено страхом жінки щодо негативного впливу ліків на плід. Це, як правило, призводить до відмови від прийому інгаляційних глюкокортикостероидив (ГКС).

Фактори, що сприяють поліпшенню перебігу БА:

1. Фізіологічне підвищення концентрації прогестерону, має бронходилятуючу властивості.

2. Збільшується концентрація цАМФ, вільного кортизолу.

3. Підвищується активність гистаминазы.

4. Попадання в кровотік матері великої кількості ГКС фетоплацентарного походження у другій половині вагітності.

Вплив БА на перебіг вагітності і розвиток плоду

За даними літератури, вагітні з БА мають підвищений ризик розвитку раннього токсикозу (37%), гестозу (43%), загрози переривання вагітності (26%), передчасних пологів (19%), фетоплацентарної недостатності (29%), також з більшою ймовірністю можливе народження дітей з малою масою, неврологічними розладами, вродженими вадами, асфіксією. Крім того, взаємодія з антигенами плода матері впливає на формування алергічної реактивності дитини. Ризик виникнення алергічних захворювань, в т. ч. БА, у таких дітей — 45-58%.

Низька маса тіла при народженні спостерігається у 35% дітей, народжених від матерів з БА. Високий відсоток народження дітей з малою масою відзначається у жінок, які страждають стероїд-залежну БА. Причиною розвитку малої маси новонароджених є недостатній контроль БА, сприяє розвитку хронічної гіпоксії, а також прийом системних ГКС. Розвиток тяжких загострень БА протягом вагітності достовірно підвищує ризик народження дітей з малою масою тіла.

У сучасних умовах велике значення надається проведенню адекватного медикаментозного контролю БА. Відсутність повноцінної терапії захворювання веде до розвитку дихальної недостатності, артеріальної гіпоксемії організму матері, здавлення судин плаценти, і формування гіпоксії плода. Висока частота фетоплацентарної недостатності (ФПН) і невиношування спостерігається на тлі пошкоджених судин матково-плацентарного комплексу циркулюючими імунними комплексами та пригнічення системи фібринолізу.

В цілому перинатальний прогноз для дітей, народжених від матерів з БА, які отримували адекватну терапію під час вагітності, не відрізняється від прогнозу дітей, народжених здоровими матерями.

Ведення і лікування вагітних з БА

Глобальна стратегія лікування БА виділяє п’ять основних питань, що стосуються спостереження та лікування жінок з БА у період вагітності:

1. Клінічна оцінка стану матері і плода.

2. Усунення і контроль тригерних факторів.

3. Фармакотерапія в період вагітності.

4. Освітні програми.

5. Психологічна підтримка вагітних (легкі седативні препарати, психотерапія).

Клінічна оцінка стану матері включає (при стабільному перебігу БА) обов’язковий огляд пульмонологом на 18-20 тижня вагітності, 28-30 тижня вагітності і безпосередньо перед пологами. У випадку нестабільного перебігу — при необхідності. При веденні вагітних з БА слід підтримувати функцію легенів близько до норми (по можливості). Для моніторингу дихальної функції можна рекомендувати пикфлоуметрию. Стабільність БА визначається ступенем контролю над симптомами захворювання.

Критеріями повного контролю вважається відсутність денних симптомів, нічних прокидань, загострень, потреби в бета2 агоністів короткої дії «за вимогою», звернень за невідкладною допомогою і ранковий показник ПОШ вид. > 80%.

Оцінка стану плода

У зв’язку з високим ризиком розвитку ФПН необхідно регулярно оцінювати стан плода і матково-плацентарного комплексу з застосуванням ультразвукової фетометрії та доплерометрія судин матки, плаценти і пуповини.

Усунення і контроль тригерних факторів

Тригери — це фактори ризику, що викликають загострення БА шляхом стимуляції запалення і провокації гострого бронхоспазму або і того й іншого. Основними тригерами є:

— Алергени (зовнішні, приміщень тощо);

— Забруднене повітря (особливо вихлопи автомобілів, домашні аерозолі, тютюновий дим);

— Респіраторні інфекції (РС-віруси, риновіруси, вірус грипу і парагрипу)

— Фізичне навантаження і гіпервентиляція

— Зміни погоди (низька температура, висока вологість);

— Їжа, ліки, харчові добавки (особливо НПЗП,

— Бета-блокатори, рентгенконтрастні речовини, дипіридамол);

— Емоційні перевантаження;

— Риніт, синусит, поліпоз;

— Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Фармакотерапія жінок у період вагітності суттєво не відрізняється від лікування інших пацієнтів.

При інтермітуючої бронхіальній астмі (I ст.) Проводиться терапія «за вимогою» з застосуванням бета2-агоністів короткої дії перед контактом з алергеном. Проведення базисної терапії — не рекомендується.

Інгаляційні ГКС є золотим стандартом при лікуванні всіх ступенів персистуючої БА. За даними FDA, найбільш безпечним препаратом цієї групи є будесонид, який відноситься до категорії Ст.

При легкій персистуючій БА (II ст.) Проводиться тривала базисна протизапальна терапія низькими дозами інгаляційних ГКС 200-500 мкг на добу у перерахунку на бекламетазон. Якщо до вагітності пацієнтка отримувала антилейкотриенови препарати з позитивним ефектом, то доцільно продовжити дану терапію. Для купірування нападів використовуються інгаляційні B2-агоністи короткої дії (сальбутамол, фенотерол), але не частіше 3-4 разів на добу.

При середньотяжкій важкої персистуючої БА (III ст.) Призначають інгаляційні ГКС у середніх дозах 500-1000 мкг на добу у перерахунку на бекламетазон. Можливе застосування комбінації бета2-агоністів тривалої дії (сальметерол, формотерол) і ІГКС, особливо якщо пацієнтка отримувала таку комбінацію до вагітності з позитивним ефектом. Купівля нападів здійснюється інгаляціями бета2-агоністів короткої дії не частіше 3-4 разів на добу.

При важкій персистуючій БА (IV ст.) Рекомендований щоденний прийом високих доз інгаляційних ГКС 1000-2000 мкг на добу (у перерахунку на бекламетазон), бета2-агоністів тривалої дії та регулярний прийом бета2-агоністів короткої дії. При недостатній ефективності призначають системні ГКС, незважаючи на побічні ефекти. Слід зазначити: якщо доза преднізолону перевищує 10 мг, то значно збільшується ризик акушерських ускладнень (мала маса при народженні, прееклампсія та еклампсія матері). Тривалий прийом системних ГКС підвищує ризик розвитку гіперглікемії у матері і погіршує перебіг гестаційного діабету.

Загострення бронхіальної астми у вагітних вимагають агресивної терапії для запобігання гіпоксії плода. Лікування включає швидкодіючі бета2-агоністи в небулайзер і кисень, а також при необхідності інгаляційні та системні глюкокортикостероїди. У разі загострення тяжкого ступеня хворий потребує госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. При цьому обов’язковим є використання системних ГКС, еуфіліну, бета2 агоністів короткої дії та інфузійної терапії. У разі неефективності терапії та при погіршенні клінічної картини пацієнтку переводять на штучну вентиляцію легень.

Під час вагітності слід уникати прийому антигістамінних препаратів у зв’язку з недослідженим їх впливом на плід, а також недоцільно проводити шкірні тести з алергенами, враховуючи існуючий ризик розвитку анафілактичних реакцій.

У вагітних при контрольованому перебігу БА і відсутності акушерських ускладнень проводиться у строк доношеній вагітності. Перевага віддається пологах через природні родові шляхи. Кесарів розтин проводиться при відповідних акушерських показах. У разі стимуляції пологової діяльності краще використовувати окситоцин (простагландини здатні стимулювати бронхоконстрикцию).

Хоча й існує певна стурбованість з приводу використання фармакологічних засобів під час вагітності, доведено, що поганий контроль бронхіальної астми у цих пацієнток призводить до ряду негативних ефектів на плід. В цілому перинатальний прогноз для дітей, народжених від матерів, хворих на БА, які отримували адекватну терапію під час вагітності, не відрізняється від дітей, народжених здоровими матерями. Вагітним пацієнткам з БА слід пояснювати, що найбільший ризик для дитини пов’язаний з погано контрольованою БА. У зв’язку з цим вважається виправданим використання препаратів для підтримки контролю бронхіальної астми у вагітних жінок, незважаючи на відсутність їх апробацію у цієї групи пацієнтів.

Беременность и астма не взаимоисключающие понятия. Такое сочетание встречается у одной женщины из ста. Астма — хроническое заболевание органов дыхательной системы, которое сопровождается частыми приступами кашля и удушья. В целом болезнь не является абсолютным противопоказанием для вынашивания ребенка.

Необходимо внимательно следить за здоровьем беременных с таким диагнозом, чтобы вовремя выявить возможные осложнения. При правильной тактике лечения роды проходят без последствий, и ребенок рождается абсолютно здоровым. В большинстве случаев женщине подбирают малотоксичные препараты, которые помогают купировать приступы и облегчить течение заболевания.

Беременность и бронхиальная астма

Данное заболевание считается самым распространенным среди патологий дыхательной системы. В большинстве случаев астма при беременности начинает прогрессировать, и сильнее проявляется симптоматика (кратковременные приступы удушья, кашель без мокроты, одышка и т.д.).

Обострение наблюдается во втором триместре беременности, когда в организме происходит изменение гормонального фона. На последнем месяце женщина чувствует себя намного лучше, это связано с увеличением  количества кортизола (гормона, вырабатываемого надпочечниками).

Многие женщины интересуются, можно ли беременеть женщине с таким диагнозом. Специалисты не считают астму противопоказанием к вынашиванию ребенка. У беременной с бронхиальной астмой  контроль состояния здоровья должен быть более строгим, чем у женщин без патологий.

Для снижения риска развития осложнений нужно во время планирования беременности сдать все необходимые анализы, пройти комплексное лечение. В период вынашивания малыша назначается поддерживающая медикаментозная терапия.

Чем опасна бронхиальная астма при беременности

Женщина, страдающая во время беременности бронхиальной астмой, чаще сталкивается с токсикозами. Отсутствие лечения влечет за собой развитие тяжелых последствий как для матери, так и для ее будущего ребенка. Осложненное течение беременности сопровождается такими патологиями:

• дыхательная недостаточность;
• артериальная гипоксемия;
• ранний токсикоз;
• гестоз;
• выкидыш;
• преждевременные роды.

У беременных с астмой в тяжелой форме выше риск умереть от гестоза. Помимо прямой угрозы для жизни беременной, бронхиальная астма оказывает негативное влияние на плод.

Возможные осложнения

Частые обострения заболевания приводят к следующим последствиям:

• малый вес у ребенка при рождении;
• нарушения внутриутробного развития;
• родовые травмы, которые возникают при затрудненном прохождении малыша по родовым путям;
• острая нехватка кислорода (гипоксия плода);
• внутриутробная смерть из-за недостатка кислорода.

При тяжелых формах астмы у матери дети рождаются с патологиями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Они попадают в группу потенциальных аллергиков, со временем у многих из них диагностируют бронхиальную астму.

Именно поэтому будущей  матери необходимо с особой осторожностью относиться к своему здоровью при планировании беременности, а также в течение всего периода вынашивания малыша. Несоблюдение врачебных рекомендаций и неправильное лечение повышает риски развития осложнений.

Стоит отметить, что сама беременность также влияет на развитие заболевания. При гормональной перестройке уровень прогестерона повышается, из-за изменений в дыхательной системе содержание  углекислого газа в крови увеличивается, учащается дыхание, чаще наблюдается одышка.

По мере роста ребенка матка поднимается в диафрагме, тем самым оказывая давление на органы дыхания. Очень часто при беременности у женщины наблюдается отечность слизистой в носоглотке, что приводит к обострениям приступов удушья.

Если заболевание проявилось на начальных сроках беременности, то диагностировать его достаточно сложно. Согласно статистике, прогрессирование астмы при вынашивании малыша встречается чаще при тяжелой форме. Но это не значит, что в других случаях женщине можно отказываться от лекарственной терапии.

Статистика указывает, что при частых обострениях приступов бронхиальной астмы в первые месяцы беременности дети, появившиеся на свет, страдают от пороков сердца, патологий желудочно-кишечного тракта, позвоночника и нервной системы.  Они имеют низкую сопротивляемость организма, поэтому чаще других детей болеют гриппом, ОРВИ, бронхитом и другими заболеваниями дыхательной системы.

Лечение астмы во время беременности

Лечение хронической бронхиальной астмы у беременных проводят под строгим контролем врача. В первую очередь необходимо вести тщательный мониторинг состояния женщины и развития плода.

При ранее диагностированной бронхиальной астме рекомендуется заменить препараты, которые принимались. В основе терапии лежит профилактика обострений симптоматики и нормализация дыхательной функции у плода и будущей матери.

Врачи проводят обязательный контроль функции внешнего дыхания методом пикфлоуметрии. Для ранней диагностики фетоплацентарной недостаточности женщине назначают фетометрию и доплерографию кровотока в плаценте.

Медикаментозная терапия подбирается с учетом степени тяжести патологии. При этом нужно учитывать, что многие препараты запрещены для беременных. Группу лекарств и дозировку подбирает специалист. Чаще всего применяются:

• бронхолитики и отхаркивающие средства;
• ингаляторы от астмы с препаратами, которые купируют приступ и предупреждают неприятные симптомы;
• бронхирасширяющие средства, помогают снять кашлевые приступы;
• антигистаминные препараты, помогают уменьшить проявления аллергии;
• системные глюкокортикостероиды (при тяжелых формах заболевания);
• антагонисты лейкотриенов.

Самые эффективные методы

Самой действенной считается ингаляционная терапия. Для этого  применяются:

• портативные карманные приборы, в которые с помощью специального дозатора вводят необходимый объем лекарства;
• спейсеры, представляющие собой специальную насадку для ингалятора;
• небулайзеры (с их помощью препарат распыляется, таким образом обеспечивается максимальный терапевтический эффект).

Успешному лечению астмы у беременных способствует выполнение следующих рекомендаций:

1. Исключение из рациона потенциальных аллергенов.
2. Использование одежды из натуральных материалов.
3. Применение для гигиенических процедур средств с нейтральным рН и гипоаллергенным составом.
4. Устранение потенциальных аллергенов из окружающей среды (шерсть животных, пыль, запах духов и т. д.).
5. Проведение в жилых помещениях ежедневных влажных уборок.
6. Частое пребывание на свежем воздухе.
7. Исключение физических и эмоциональных нагрузок.

Немаловажным этапом лечебной терапии является дыхательная гимнастика, она помогает наладить правильное дыхание и обеспечить организм женщины и плода достаточным количеством кислорода. Вот несколько эффективных упражнений:

• согнуть ноги в коленях и подтягивать их подбородку, одновременно совершая выдох через рот. Выполнить 10-15 подходов;
• закрыть указательным пальцем одну ноздрю, через вторую совершить вдох. Затем закрыть ее и через вторую сделать выдох. Количество подходов — 10-15.

Их можно выполнять самостоятельно в домашних условиях, перед началом занятий нужно обязательно проконсультироваться с врачом.

Прогноз

При исключении всех факторов риска прогноз лечения в большинстве случаев благоприятный. Выполнение всех врачебных рекомендаций, регулярное посещение лечащего врача — это залог здоровья матери и ее будущего ребенка.

При тяжелых формах бронхиальной астмы женщину помещают в стационар, где ее состояние контролируют опытные специалисты. Среди обязательных физиотерапевтических процедур нужно выделить кислородотерапию. Она повышает сатурацию и помогает купировать приступы астмы.

На поздних сроках лекарственная терапия предполагает прием не только основных препаратов от астмы, но и витаминных комплексов, интерферонов для укрепления иммунитета. В период лечения нужно обязательно сдавать анализы на уровень гормонов, которые вырабатывает плацента. Это помогает отслеживать в динамике состояние плода, диагностировать ранее развитие патологий сердечно-сосудистой системы.

В период беременности запрещается прием адреноблокаторов, некоторых глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов 2-го поколения. Они имеют свойство проникать в системный кровоток и через плаценту попадать к плоду. Это негативно сказывается на внутриутробном развитии, повышается риск развития гипоксии и других патологий.

Роды при астме

Чаще всего роды у пациенток с астмой протекают естественным путем, но иногда  назначается кесарево сечение. Обострение симптоматики в период родовой деятельности — явление редкое. Как правило, женщину с таким диагнозом помещают в стационар заранее и контролируют ее состояние до начала родовой деятельности.

При родах ей обязательно вводят препараты противоастматической группы, которые помогают купировать возможный приступ астмы. Эти лекарственные средства являются абсолютно безопасными для матери и плода и не оказывают негативного влияния на процесс родов.

При частых обострениях и переходе заболевания в тяжелую форму больной назначают плановое кесарево сечение, начиная с 38-й недели беременности. При отказе повышается риск развития осложнений  в ходе естественных родов, увеличивается риск гибели ребенка.

Среди основных осложнений, которые возникают у рожениц с бронхиальной астмой, выделяют:

• Ранее отхождение околоплодных вод.
• Стремительные роды.
• Осложнения родов.

В редких случаях возможен приступ удушья в период родовой деятельности, у пациентки развивается сердечная и легочная недостаточность. Врачи принимают решение об экстренном кесаревом сечении.

Категорически запрещается использовать препараты из группы простагландинов после начала родовой деятельности, они провоцируют развитие бронхоспазма. Для стимуляции сокращения мышечной мускулатуры матки допускается применение окситоцина. При сильных приступах допускается использование эпидуральной анестезии.

Послеродовой период и астма

Очень часто астма после родов может сопровождаться частыми бронхитами и бронхоспазмом. Это естественный процесс, который является реакцией организма на перенесенную нагрузку. Во избежание этого женщине назначают специальные лекарственные препараты, не рекомендуется использовать медикаменты, содержащие аспирин.

Послеродовой период при астме включает обязательный прием медикаментов, которые подбираются специалистом. Стоит отметить, что большинство из них имеет свойство проникать в небольших количествах в грудное молоко, однако это не является прямым противопоказанием для приема в период грудного вскармливания.

Как правило, после родоразрешения уменьшается количество приступов, гормональный фон приходит в форму, женщина чувствует себя намного лучше. Обязательно нужно исключать любые контакты с потенциальными аллергенами, которые могут спровоцировать обострение. При  выполнении всех врачебных рекомендаций и приеме необходимых лекарств риск развития послеродовых осложнений отсутствует.

В случаях тяжелого течения заболевания после родов женщине назначают прием глюкокортикостероидов. Тогда может встать вопрос об отмене грудного вскармливания, так как эти медикаменты, проникая в молоко, могут причинить вред здоровью ребенка.

Согласно статистике, сильное обострение астмы наблюдается у женщин спустя 6-9 месяцев после родов.  В это время уровень гормонов в организме приходит в норму, может возобновиться цикл менструаций, заболевание обостряется.

Планирование беременности при астме

Астма и беременность — понятия совместимые при условии правильного подхода к лечению этого заболевания. При ранее диагностированной патологии необходимо вести регулярное наблюдение за пациенткой еще до наступления беременности и проводить профилактику обострений. Этот процесс включает регулярные осмотры у пульмонолога, прием лекарственных препаратов, дыхательные упражнения.

Если заболевание проявилось после наступления беременности, то контроль астмы ведут с удвоенным вниманием. При планировании зачатия женщине необходимо минимизировать влияние негативных факторов (табачный дым, шерсть животных и т. д.). Это поможет снизить количество приступов астмы.

Обязательным условием является вакцинация от многих заболеваний (грипп, корь, краснуха и т. д.), которая проводится за несколько месяцев до планируемой беременности. Это поможет укрепить иммунитет и выработать необходимые антитела к возбудителям болезней.