Бронхиальная астма анестетик в стоматологии

Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которым в мире страдают около 300 млн. человек, причем каждые 10 лет количество больных этой патологией возрастает на 50%, особенно среди детей и подростков [1]. Заболевание отмечают во всех странах независимо от уровня развития, но с разной частотой в разных популяциях внутри одной страны. Распространенность Б.А. в мире варьируется в пределах 1–18,4% [2]. По данным отчета GINA (Global Initiative for Asthma), страна с наибольшей распространенностью БА – Великобритания. По данным эпидемиологических исследований МЗ РФ распространенность БА в России составляет 5,6–7,3%; среди детей – 5,6–12,1%.

У пациентов, страдающих БА, существует вероятность бронхоспазма вследствие реакции гиперчувствительности к соединениям серы [1–3], которые в виде натрия бисульфита или метабисульфита содержатся в растворах местноанестезирующих препаратов в качестве антиоксиданта вазоконстриктора эпинефрина. В связи с этим при проведении местного обезболивания врачи-стоматологи с осторожностью используют местноанестезирующие растворы с вазоконстриктором, считая, что наличие у пациента БА является относительным или абсолютным противопоказанием к применению этих препаратов [4]. Но местноанестезирующие препараты, не содержащие в своем составе эпинефрин, значительно уступают по эффективности и длительности действия местного обез-боливания, что не позволяет безболезненно проводить ряд стоматологических вмешательств [5].

Целью нашего исследования был анализ данных исследований по гиперчувствительности к соединениям серы у больных БА, нуждающихся в стоматологическом лечении.

Анализ исследований, опубликованных с 2007 по 2017 г., показал, что механизмы развития БА изучены недостаточно [1–3, 6]. По МКБ 10-го пересмотра различают: аллергическую астму, неаллергическую астму, смешанную, неуточненную, астматический статус. В основе формирования БА лежит хроническое воспаление дыхательных путей, также характерно наличие психосоматического элемента и наследственная предрасположенность, однако имеется высокий уровень ассоциации данного заболевания с аллергическими реакциями [1–3]. Механизм развития астмы чаще связан с воздействием аллергенов, среди которых различают экзоаллергены (домашняя пыль, пыльца растений, шерсть животных, пищевые и лекарственные препараты) и эндоаллергены (антигены сапрофитов и условно-патогенных микробов дыхательных путей) [2, 3].

Возможность оказания стоматологической помощи пациентам с БА определяется по международной классификации анестезиологического риска, разработанной Американским обществом анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) и адаптированной к стоматологическому приему профессором Стенли Ф. Маламедом (США). В ней выделяют 5 классов физического состояния пациентов, а большинство пациентов с БА относят к категории АSA II, прием которых возможен в условиях амбулаторной стоматологической клиники. Но пациентов с частыми астматическими атаками (более 1 раза в неделю) относят к категории АSA III, которым стоматологическая помощь должна оказываться в многопрофильном стационаре. Прием пациентов класса ASA III в амбулаторных условиях может быть осуществлен только после консультации и разрешения лечащего врача. Если принято решение оказывать стоматологическую помощь такому пациенту в амбулаторных условиях, то она оказывается под контролем анестезиолога-реаниматолога [6, 7].

Профилактикой реакций гиперчувствительности при проведении местного обезболивания и лечении пациентов с БА на амбулаторном стоматологическом приеме является сбор анамнеза. [5, 7]. При опросе пациентов с БА необходимо целенаправленно интересоваться, какие вещества провоцируют бронхоспазм, как эти пациенты ранее переносили инъекцию местноанестезирующего препарата, есть ли у них с собой небулайзер с препаратом неотложной помощи.

Обострения астмы вследствие приема пищевых продуктов встречается относительно редко, но различные пищевые добавки могут быть триггерами астмы [2, 3]. Сульфиты (пищевые добавки E220–Е227), обладающие бактерицидными и антиоксидантными свойствами, используются в производстве вина, пива и сидра; также они встречаются практически во всех косметических средствах (лосьоны, увлажняющие и очищающие средства для кожи, моющие средства, духи и т. п.). Кроме этого, сульфиты содержат некоторые фрукты и овощи, морепродукты, сухофрукты, фруктовые и овощные соки, консервы, кондитерские изделия. Сульфиты входят в состав большого количества лекарственных средств: местные анестетики с вазоконстриктором, кортикостероиды, антигистаминные препараты, противогрибковые кремы, антибиотики и т. п.

Считается, что реакция на сульфиты (диоксид серы; натрия сульфит, бисульфит, метабисульфит; калия бисульфит, метабисульфит; кальция сульфит, бисульфит) чаще проявляется у пациентов со стероидозависимой БА, аспириновой БА, с непереносимостью НПВС, с атопическим дерматитом [8]. Сульфиты могут вызывать у них реакции гиперчувствительности различной степени выраженности: в виде бронхоспазма, кожных или гастроинтерстициальных симптомов. Симптомы, провоцируемые сульфитами, встречаются у 5–10% больных астмой средней тяжести [3].

Механизм развития непереносимости сульфитов мало изучен, предполагается участие как IgE зависимых, так и IgE независимых реакций. Основные побочные эффекты сульфитов, используемых в лекарственных средствах в качестве консервантов, антиоксидантов, стабилизаторов, – это аллергические, псевдоаллергические, метаболические и другие реакции. Решающую роль в безвредности этих добавок играет доза, длительность потребления и режим применения [1, 2, 9].

Метабисульфит натрия (пиросульфит натрия), который содержится в карпулах местноанестезирующих препаратов как антиоксидант вазоконстриктора, – это пищевая добавка, консервант Е223.

Встречаемость гиперчувствительности к вспомогательным компонентам лекарственных средств, по данным литературы, сильно варьирует, что может быть обусловлено: разным дизайном исследований; использованием различных диагностических методов (in vivo или in vitro); различием условий тестирования (разные разведения препаратов, кратность введения и т. п.), гетерогенностью исследуемых групп (разные результаты среди групп детей и взрослых, среди абсолютно здоровых пациентов и пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе и аллергическими, и т. д.).

По данным исследования G. Jiménez-Aranda и соавт. (1996), 63,8% пациентов, страдающих хронической крапивницей, дали положительные результаты на провокационные пробы: к тартразину – в 47%, к натрия метабисульфиту – в 46%, к калия метабисульфиту – в 33%, к нат-рия бисульфиту – в 30% случаев.

По данным исследования G. Vena и соавт. (1994), после проведения аппликационных тестов реакции гиперчувствительности замедленного типа к метабисульфиту были выявлены у 1,7% из 2894 пациентов с экземой, хотя prik-тесты, внутрикожные пробы и провокационное пероральное тестирование показали отрицательные результаты.

В исследовании G. Fuglsang и соавт. (1993) после двойной слепой плацебо-контролируемой пробы у 335 детей с атопическими заболеваниями в анамнезе (атопический дерматит, бронхиальная астма, ринит, крапивница) у 7% наблюдалось ухудшение симптоматики после реакций с пищевыми добавками (красителями, ароматизаторами и консервантами).

Отмечается, что нередко развитие побочных реакций к сульфитам носит дозозависимый характер – реакции гиперчувствительности возникают только при приеме вещества в высоких дозах или длительном применении [10]. Дозозависимость реакций указывает на псевдоаллергический механизм их развития. Большинство пациентов, страдающих от псевдоаллергических реакций, в частности на сульфиты, часто имеют патологию со стороны желудочно-кишечного тракта. Повышение проницаемости гастроинтестинального или респираторного тракта вследствие инфекции, воздействия алкоголя, лекарств и т. д. ведет к тому, что аллергены легче проникают через слизистую мембран и могут вызывать иммунный ответ [1, 3]. Средняя доза, вызывающая бронхоспазм и снижение жизненной емкости легких на 15%, составляет для метабисульфита 4,6 мг, для тартразина 3,4 мг, для аспирина 2,6 мг [11].

Максимально допустимая доза метабисульфита натрия – 0,7 мг/кг, в 1 мл карпулированного местного анестетика с вазоконстриктором его содержится до 0,5 мг. Повышения уровня безопасности местного обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме можно достичь путем сокращения объема препарата без снижения эффективности анестезии. Это удается при применении инралигаментарной, интрасептальной и модифицированной пародонтальной анестезии [12, 13].

Диагностика побочных реакций на пищевые добавки и вспомогательные компоненты лекарственных средств затруднена в связи с многообразием механизмов, участвующих в их реализации, и отсутствием достаточно достоверных методов их определения. Для диагностики гиперчувствительности используются различные клинические методы in vivo: провокационные тесты, кожные скарификационные, аппликационные, prik-тесты; определение специфических антител к IgE и другие методы in vitro. Информативность кожных проб низкая, так как их оценка может быть проведена только при IgE-опосредованном механизме развития. Группа исследователей указывают, что при кожном тестировании в детском возрасте нередко встречаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты [2, 3, 9, 14]. Наиболее достоверными методами диагностики являются провокационные тесты с предполагаемым причинно-значимым аллергеном, которые проводятся в стационаре под контролем аллерголога-иммунолога и анестезиолога-реаниматолога, так как они могут привести к развитию тяжелой системной реакции [2, 9]. Самым информативным диагностическим тестом является двойной слепой провокационный тест с использованием плацебо [14].

Достоверно доказать клиническую связь между высокой концентрацией сульфитов и появлениями приступов БА все же не удалось [15]. Австралийское общество клинической иммунологии и аллергологии (Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy, ASCIA) считает, что даже у пациентов с повышенной чувствительностью к метабисульфиту натрия при выборе местноанестезирующего препарата, преимущество эпинефрина, в его составе, перевешивает любой теоретический риск от сульфитов в чрезвычайной ситуации.

Анализ представленных результатов свидетельствует о необходимости оптимизации диагностики реакций гиперчувствительности к метабисульфиту натрия у больных бронхиальной астмой и дальнейших научных разработок алгоритма выбора безопасного местного обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме.

Из этой статьи Вы узнаете:

Статья написана хирургом-стоматологом со стажем более 19 лет.

Местная анестезия – это вид обезболивания, смысл которого заключается в блокаде передачи болевых импульсов из зоны, где проводится вмешательство. Варианты проведения местного обезболивания в стоматологии включают в себя – инфильтрационную, проводниковую или аппликационную анестезию. Они позволяют обезболить только ту область, где планируется вмешательство (это может быть группа зубов или фрагмент челюсти), а пациент при этом находится в сознании.

Для проведения местной анестезии в стоматологии используются лекарственные средства, которые называют термином «местные анестетики». Но в некоторых случаях, например, при объемных хирургических вмешательствах или паническом страхе человека перед лечением или удалением зубов – может применяться и общий наркоз, при котором вместе с болевой чувствительностью у пациента временно выключается и сознание. Общий наркоз проводится при помощи наркотических анальгетиков, вводимых внутривенно или ингаляционно (рис.3).

Местная и общая анестезия в стоматологии  –

Самый первый местный анестетик в стоматологии – это новокаин, который однако не позволял добиться выраженной анестезии, и практически не обезболивал воспаленные ткани. Позже появился лидокаин, который по эффективности был уже примерно в 2-2,5 раза сильнее, но как и новокаин – он не позволял добиться большой глубины и продолжительности анестезии. Настоящая революция произошла с появлением анестетиков артикаинового ряда (на основе артикаина гидрохлорида), которые дополнительно содержали еще и вазоконстрикторы.

Самые популярные местные анестетики в стоматологии на основе артикаина – это Ультракаин, Убистезин, Альфакаин, Септанест и другие. Для большего увеличения глубины и продолжительности анестезии в эти препараты стали добавлять вазоконстрикторы. Последние сужают кровеносные сосуды в месте инъекции анестетика, уменьшая этим скорость его вымывания из тканей. В качестве вазоконстрикторов в настоящее время чаще всего используется эпинефрин в концентрации 1:100000 и 1:200000.

Местная анестезия при лечении и удалении зубов –

Если раньше новокаин и лидокаин выпускались в виде флаконов или ампул, а инъекции с этими препаратами выполнялись при помощи обычных одноразовых шприцов по 5,0 мл – сейчас все современные анестетики выпускаются в виде одноразовых карпул (картриджей). Каждая карпула содержит обычно 1,7 мл анестетика, и перед анестезией она вставляется внутрь специального карпульного шприца. Далее навинчивается очень тонкая игла (во много раз тоньше, чем обычные иглы у одноразовых шприцов), после чего шприц готов к работе.

Как выглядит карпульный шприц  –

Стоимость анестетиков и анестезии  –
себестоимость одной карпулы анестетика на конец 2020 года (будь-то ультракаин, убистезин, септанест или другие) – составит примерно 40-50 рублей. Именно по такой цене закупают анестетики стоматологические клиники. А вот полная стоимость анестезии при лечении зубов в стоматологической клинике составит уже около 400-500 рублей за 1 карпулу анестетика.

Так же стоит отметить, что обезболивание при лечении и удалении зубов в стоматологии – входит в программу гарантий фонда медицинского страхования. Поэтому анестезия в государственных стоматологических поликлиниках должна проводиться бесплатно, но только при использовании Лидокаина или Новокаина (импортный анестетик будет платным). Далее мы расскажем о видах анестезии в стоматологии.

Виды анестезии в стоматологии – инфильтрационная, проводниковая, аппликационная

Как мы уже сказали выше – местная анестезия может быть аппликационной, инфильтрационной или проводниковой. Аппликационная анестезия в стоматологии используется для обезболивания слизистой оболочки полости рта, путем нанесения 10% лидокаина в форме геля или спрея. Особенно часто этот вид анестезии используется у детей, чтобы предварительно обезболить место вкола иглы. Спрей с лидокаином часто брызгают на корень языка у пациентов с повышенным рвотным рефлексом.

Инфильтрационная анестезия в стоматологии – чаще всего проводится при лечении и удалении любых зубов верхней челюсти, а также в области передних зубов нижней челюсти. В этом случае инъекция проводится в зону переходной складки в проекции корня зуба, который мы будем удалять или лечить (переходной складкой называют зону перехода плотно прикрепленной слизистой оболочки в подвижную слизистую оболочку щеки или губы). После введения анестетика в ткани в них формируется инфильтрат, из которого анестетик быстро проникнет в костную ткань челюсти.

Проводниковая анестезия – в стоматологии используется чаще всего для обезболивания 6-7-8 нижних зубов (реже других зубов). Это связано с тем, что костная ткань нижней челюсти более плотная и толстая – особенно у последних зубов. И поэтому если мы сделаем инфильтрационную анестезию у нижних моляров, то анестетик просто не проникнет внутрь кости и, соответственно, пациент будет испытывать боль. И в данном случае нам поможет проводниковая анестезия (мандибулярная или торусальная) – инъекция делается в нервный ствол, проходящий примерно по середине внутренней поверхности ветви нижней челюсти.

Инфильтрационная и проводниковая анестезия (видео 1-2)  –

 

Через сколько проходит анестезия зуба  –
эффект от инфильтрационной анестезии на верхней челюсти наступает уже через нескольких минут, и сохраняется от 15 до 45 минут (это зависит от вида анестетика и концентрации в нем вазоконстриктора). О наступлении анестезии нам сигнализирует появление онемения в области щеки или верхней губы. Эффект проводниковой анестезии на нижней челюсти наступает за 5-10 минут, но при этом он может продолжаться от 1 часа и вплоть до нескольких часов. О наступлении анестезии нам подскажут следующие симптомы – обязательно должно быть выраженное онемение половины нижней губы, а также кончика языка.

Важно: если после проводниковой анестезии на нижней челюсти онемение половины губы слабое или вовсе отсутствует – значит доктор промахнулся и не смог вывести анестетик вблизи нижнелуночкого нерва (именно этот нерв проходит на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, обеспечивая болевую чувствительность зубов с этой стороны). И в этом случае вам стоит либо попросить доктора повторить анестезию, иначе лечение будет болезненным.

Да, и хочется отметить, что в большинстве случаев плохая анестезия связана только с ошибками врача, т.е. с нарушением выполнения техники проводниковой анестезии. Этот вид анестезии является самым сложным на общем стоматологическом приеме, и не все врачи уверенно выполняют проводниковую анестезию. Тем не менее существует ряд пациентов, у которых невозможно добиться хорошей анестезии в принципе. К ним относятся пациенты, злоупотребляющие приемом анальгетиков, а также алкоголем и наркотическими веществами.

Что делать, если вы боитесь анестезии  –

Действительно, укол анестетика может быть болезненным. Болезненность будет зависеть как от порога болевой чувствительности самого пациента, так и от техники проведения анестезии врачом. По правилам раствор одной карпулы анестетика (1,7 мл) выводится в ткани в течении 40-45 секунд. Если же врач экономит время, то логично, что быстрое введение раствора вызовет боль.

Чтобы уменьшить дискомфорт от укола анестетика – можно попросить доктора предварительно использовать гель или спрей с лидокаином для проведения аппликационной анестезии в месте будущей инъекции. Также вы можете попросить врача вводить анестетик медленно.

Препараты для снятия страха и тревожности  –
также существуют препараты, которые позволяют уменьшить страх и тревогу перед предстоящим походом к стоматологу. При этом есть препараты с седативным эффектом типа (Персен форте), а есть препараты только для снятия тревожности, например, Афобазол. Последний не обладает седативным эффектом, а начинать его прием имеет смысл только за 10 дней до похода к стоматологу, т.к. препарат имеет накопительный эффект (24stoma.ru).

В ряде крупных клиник в качестве премедикации – вам также могут сделать внутримышечную инъекцию димедрола за 30 минут до начала лечения. Также можно воспользоваться настойками валерианы, пустырника, корвалолом, валокардином. Однако принимать эти препараты также желательно курсом (минимум за несколько дней до визита к врачу), т.к. они тоже имеют накопительный эффект. Но нужно учитывать, что эти препараты обладают еще и снотворным действием, что не очень хорошо для автомобилистов и работающих людей.

Местные анестетики в стоматологии  –

На данный момент наиболее современными анестетиками в стоматологии считаются препараты на основе артикаина гидрохлорида. Выше мы уже говорили, что к этой группе относятся в том числе и Ультракаин, Убистезин, Септанест и другие. Анестетики артикаинового ряда превосходят по эффективности Лидокаин – в 1,5-2 раза, а Новокаин – в 5-6 раз. Что касается длительности анестезии препаратами на основе артикаина, то она будет зависеть в том числе и от концентрации вазоконстрикторов в составе анестетика.

Вазоконстрикторы за счет сужения сосудов в очаге инъекции позволяют уменьшить вымывание анестетика, а это приводит к увеличению глубины и продолжительности анестезии. Производители всегда выпускают один и тот же анестетик с разной концентрацией вазоконстрикторов. Обычно используются следующие концентрации вазоконстриктора эпинефрина – 1:100000, 1:200000 + вариант и вовсе без вазоконстриктора. Это позволяет оптимально использовать препарат у пациентов разных групп риска. Наиболее часто используемые анестетики:

1) Анестетик «Ультракаин»  –

Ультракаин выпускается французской компанией «Санофи Авентис» в 3-х возможных вариантах, которые будут отличаться наличием/отсутствием эпинефрина в составе, а также его концентрацией:

Этому самому популярному анестетику посвящена отдельная статья: «Ультракаин – особенности применения, инструкция производителя»

2) Убистезин – инструкция по применению

Хороший анестетик, выпускаемый фирмой «3М» (Германия). По составу Убистезин абсолютно не отличается от аналогичных форм Ультракаина. Две формы выпуска  –

Подробное описание анестетика и его показания к применению читайте тут:
→   «Убистезин форте – инструкция по применению»

3) Септанест: инструкция по применению

Септанест в стоматологии применяется очень давно. Этот анестетик имеет 2 формы выпуска с концентрациями адреналина 1:100000 и 1:200000. Но по сравнению с ультракаином и убистезином – этот анестетик имеет в составе несколько большее количество консервантов (натрияметабисульфит и ЭДТА), что нежелательно у ряда пациентов, например, с частыми аллергическими реакциями, бронхиальной астмой и т.д.

Подробное описание анестетика и его показания к применению читайте тут:
→   «Септанест 1:100000 – инструкция по применению»

4) Скандонест: инструкция по применению

Анестетик фирмы Septodont (Франция) на основе 3% Мепивакаина. Не содержит сосудо-суживающих компонентов, а также консервантов. Скандонест в стоматологии применяется в основном только у пациентов группы риска, которым нельзя анестетики с адреналином и эпинефрином, а также у больных с бронхиальной астмой. Полным аналогом Скандонест 3% является анестетик Мепивастезин 3%, выпускаемый фирмой «3М» (Германия).

Подробное описание анестетика и показания к применению читайте тут:
→   «Скандонест – инструкция по применению»

Реклама

Какой анестетик подойдет вам – резюме

• При бронхиальной астме или высокой аллергичности  –
  здесь нужен анестетик без консервантов (обычно в анестетиках используется дисульфит натрия, который нужен для стабилизации эпинефрина или адреналина). Поэтому лучше всего таким пациентам подойдет анестетик «Ультракаин Д», который совсем не содержит консервантов.

• При заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете  –
  в этом случае вам также нежелательно использовать анестетики, содержащие сосудосуживающие компоненты – адреналин, эпинефрин. Препарат выбора, например, «Ультракаин Д», «Скандонест» или «Мепивастезин». Но, выбирая между этими тремя анестетиками, я бы отдал предпочтение первому.

• Если у вас повышенное давление и заболевание сердца  –
  при умеренной гипертонической болезни и компенсированных заболеваниях сердца оптимальный выбор – это анестетики, содержащие концентрацию эпинефрина (адреналина) – 1:200000. Это может быть анестетики «Ультракаин ДС» или «Убистезин 1:200000».

  При тяжелой гипертонической болезни, декомпенсированных заболеваниях сердца – необходимо применять анестетики, которые полностью не содержат адреналина и эпинефрина. Подойдет тогда, например, «Ультракаин Д».

• Если вы здоровый человек  –
  если у вас нет вышеперечисленных заболеваний, то вам можно смело ставить анестетики с содержанием эпинефрина/ адреналина в концентрации 1:100000. Причем человеку весом около 70 кг можно поставить до 7 карпул анестетика включительно. Примером таких анестетиков может служить «Ультракаин ДС форте», «Убистезин форте» и аналоги.

→   Самые сильные анальгетики от зубной боли

Анестезия в стоматологии при беременности и грудном вскармливании  –

Один из самых частых вопросов – можно ли лечить зубы беременным с анестезией. Анестезия в стоматологии при беременности и грудном вскармливании – действительно имеет свои особенности. Самым безопасным анестетиком тут считается Лидокаин (категория безопасности «В»), причем желательного использовать его с небольшой концентрацией вазоконстриктора 1:200000.

Наличие последнего не только позволяет усилить анестезию, но и снизить пиковую концентрацию анестетика в крови, что в еще большей степени уменьшит влияние анестетика на плод, а также уменьшит его попадание в грудное молоко. Препараты с вазоконстрикторами противопоказаны беременным только при наличии повышенного давления и при хронической гипоксии плода. Поэтому самым оптимальным анестетиком будет Ксилонор (препарат 2% лидокаина в карпулах, с содержанием эпинефрина 1:200000), или любые аналогичные анестетики на основе лидокаина.

Что касается препаратов на основе артикаина, то они уже будут относиться к категории безопасности «С», что в принципе тоже в достаточной степени считается безопасным, но немного меньше. Из анестетиков при беременности на основе артикаина лучше выбирать  «Ультракаин DS» (с содержанием эпинефрина 1:200000). И только при наличии у беременной повышенного давления или гипоксии плода – мы выбираем анестетик без вазоконстриктора, например, Ультракаин D.

Ксилонор и Ультракаин DS в карпулах  –

Некоторые врачи используют для обезболивания у беременных анестетики Скандонест или Мепивастезин (они не содержат ни адреналина, ни эпинефрина). Но применять такие анестетики у беременных и кормящих нежелательно, т.к. из-за отсутствия сосудосуживающего компонента они быстро всасываются в кровь. Это приводит к высокой концентрации анестетика в крови, что позволит ему легче проникнуть через плаценту. Кроме того и Скандонест, и Мепивастезин по токсичности превышают новокаин в 2 раза. Надеемся, что наша статья на тему: Местная анестезия при лечении зубов – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по хирургической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы хирургом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Местная анестезия в стоматологии» (Баарт Ж.),
5. «Пропедевтика хирургической стоматологии» (Соловьев М.).