Бронхиальная астма дифференциальная диагностика с эмфиземой

Критерии	Бронхиальная астма	Сердечная астма
Анамнез	Пневмония, аллергия, ХНЗЛ	Заболевания ССС (ИБС, ГБ, пороки сердца)
Возраст начала болезни	Молодой или средний	Чаще пожилой
Одышка	Экспираторная	Инспираторная или смешанная
Аускультация	Легкие: сухие свистящие хрипы, выдох удлинен Сердце: тоны ритмичные, ясные	Легкие: звонкие влажные хрипы с обеих сторон Сердце: тоны ритмичные, ясные
Мокрота	Стекловидная, в мокроте эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена	Жидкая, (при отеке легких-пенистая), в мокроте могут быть клетки сердечных пороков (альвеолярный зпителий)
ЭКГ	Перегрузка правого предсердия «Р»-«pulmonale»	Отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда, аритмия
Лечебный эффект	От симпатомиметиков и метилксантинов	От сердечных гликозидов, диуретиков

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита

Критерии	Хронический обструктивный бронхит	Бронхиальная астма
Наличие сопутствующих аллергических заболеваний	Нет	Есть часто
Аллергологический анамнез	Нет связи одышки с аллергеном	Приступы удушья после контакта с аллергеном
Одышка и затруднение дыхания	Нет приступов, одышка постоянная	Приступы удушья, имеются периоды ремиссии
Кашель	Продуктивный	Непродуктивный
Мокрота	Слизисто-гнойная, нет эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена, спирали Куршмана	Слизистая, есть эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана
Аускультация легких	Сухие и влажные хрипы	Сухие хрипы
Rg-признаки	Преобладают явления пневмосклероза	Преобладают признаки эмфиземы
Изменение функции внешнего дыхания	Проба с бронхолитиками отрицательная	Проба с бронхолитиками положительная
Кожные пробы с аллергеном	Отрицательные	Положительные

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и опухоли трахеобронхиального дерева

Критерии	Опухоль трахеобронхиального дерева	Бронхиальная астма
Наличие сопутствующих аллергических заболеваний	Нет	Есть часто
Аллергологический анамнез	Нет связи одышки с аллергеном	Приступы удушья после контакта с аллергеном
Одышка и затруднение дыхания	Нет приступов, одышка постоянная	Приступы удушья, имеются периоды ремиссии
Признаки интоксикации	Есть	нет
Кашель	Надсадный кашель, кровохарканье,	Непродуктивный
Мокрота	кровохарканье, мокрота типа «малинового желе», раковая	Слизистая, есть эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана
Аускультация легких	Сухие и влажные хрипы	Сухие хрипы
Rg-признаки	Опухолевый процесс в трахеобронхиальном дереве	Преобладают признаки эмфиземы

Отдифференцировать бронхиальную астму от инородного тела бронхиального дерева можно используя анамнез, клинические следующие диагностические критерии и дополнительные методы исследования.

Инородное тело

Анамнез:попадание инородного тела ко входу в гортань во время глубокого вдоха либо при проглатывании куска плотной пищи
— обтурация и ларингоспазм
— острое ощущение удушья среди полного здоровья
— при частичной обструкции – охриплость и потеря голоса, кашель, стридор
— при полной обструкции пациент не может говорить и лишь знаками показывает на шею
— быстрое нарастание гипоксии приводит к потере сознания и падению пациента

Рентгенологическое исследование, бронхоскопия

5. Составьте план дополнительного обследования пациента, необходимого для подтверждения диагноза и предположите ожидаемый результат.

6. Ответ.

План дополнительного обследования:

Дополнительное исследование	Ожидаемый результат
1. Общий анализ крови	Во время приступа удушья отмечаются умеренный лимфоцитоз и эозинофилия. В межприступном периоде характерных изменений нет.
2. определение аллергологического статуса	Наличие IgE
3. Анализ мокроты общий	3. Макроскопически – вязкая, прозрачная (стекловидная; микроскопически — находят много эозинофилов и часто – спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, нейтрофилы.
4.ЭКГ	Перегрузка правого желудочка
5. Рентгенография легких	6.Во время обострения выявляются признаки эмфиземы легких, уплощение купола диафрагмы, ребра расположены горизонтально. Во время ремиссии рентгенологических изменений чаще нет.
6.Спирометрия	Выявляет обструкцию бронхиального дерева разной степени выраженности.
7.Пикфлуометрия	Снижение пиковой скорости выдоха
8.Бронхоскопия проводится только для дифференциальной диагностики с инородным телом, онкологией, в трудных случаях.

6. Интерпретируйте результаты анализа: общий белок сыворотки крови 65 – 85 г/л

Ответ.

Норма общего белка сыворотки крови – 65 – 85 г/л. У пациента нормальный показатель уровня общего белка в крови.

7. Выпишите направление на обследование пациенту: направление на общий анализ мокроты.

Ответ.

Направление в лабораторию Шиловской ЦРБ.

Анализ мокроты общий

ФИО: Иванов И.П.

Адрес: Улица Речная, дом №35, квартира 40

Дата 20.05.2013г.________Подпись,__________печать ФАП___________

8.Назовите возможные осложнения данного заболевания.

Ответ.

Осложнения:

8.1. легочные – эмфизема легких, ателектаз, пневмония, астматический статус, дыхательная недостаточность

8.2.внелегочные – острое и хроническое легочное сердце, дистрофия миокарда

Задача3.

Коды проверяемых профессиональных компетенций: ПК 1.1.; ПК 1.2.; ПК 1.3.; ПК 1.7.

— ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.

— ПК 1.2. Проводить диагностические исследования.

— ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.

— ПК 1.7. Оформлять медицинскую документацию.

Коды проверяемых общих компетенций: ОК 2.; ОК 3.

— ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

— ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

Задача:

Больной М. 25 лет, вызвал фельдшера на дом. Жалобы на кашель с мокротой «ржавого цвета», боль в правой половине грудной клетки при дыхании, одышку при физической нагрузке, повышение температуры до 390С, слабость. Болен 3 дня. Заболел остро. На следующий день после переохлаждения на работе у него появился озноб, головная боль, боль в правой половине грудной клетки, одышка, кашель со слизисто – гнойной мокротой, температура тела достигла 390С. К врачу не обращался, лечился домашними средствами и аспирином. Самочувствие не улучшалось, и пациент вызвал фельдшера на дом.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела 39,20С. небольшой цианоз губ, герпетические высыпания на губах, крылья носа раздуваются при дыхании.

При осмотре грудной клетки отмечается отставание правой половины в акте дыхания.

При пальпации грудной клетки отмечается усиление голосового дрожания справа в подлопаточной области. При перкуссии легких там же определяется тупой перкуторный звук.

При аускультации легких дыхание в зоне тупого звука бронхиальное, там же выслушивается шум трения плевры. ЧДД 32 в мин. границы сердца не изменены. Тоны сердца громкие, пульс 100 уд в мин. АД 110/70 мм рт ст. Печень у края реберной дуги. Другой патологии не выявлено.

Эталон ответа:

1. Предположите основное заболевание, имеющееся у пациента из условия задачи.

Ответ.

У пациента из условия задачи пневмония.

2. Сформулируйте и грамотно запишите предварительный диагноз пациента из условия задачи, согласно структурным единицам диагноза и требованиям современных классификаций.

Ответ:

DS:

Основное заболевание — Долевая пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение.

Сопутствующее —

Осложнение – Сухой плеврит. Дыхательная недостаточность II степени.

3. Обоснуйте наличие основного заболевания у пациента.

Ответ.

1. Диагноз — Долевая пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение

поставлен на основании:

Жалоб больного –жалобы на кашель с мокротой «ржавого цвета», боль в правой половине грудной клетки при дыхании, одышку при физической нагрузке, повышение температуры до 390С, слабость.

Анамнестических данных – Болен 3 дня. Заболел остро. На следующий день после переохлаждения на работе у него появился озноб, головная боль, боль в правой половине грудной клетки, одышка, кашель со слизисто – гнойной мокротой, температура тела достигла 390С. К врачу не обращался, лечился домашними средствами и аспирином. Самочувствие не улучшалось, и пациент вызвал фельдшера на дом.

Физикальных данных – состояние тяжелое, температура тела 39,20С. небольшой цианоз губ, герпетические высыпания на губах, крылья носа раздуваются при дыхании.

При осмотре грудной клетки отмечается отставание правой половины в акте дыхания.

При аускультации легких дыхание в зоне тупого звука бронхиальное, там же выслушивается шум трения плевры. ЧДД 32 в мин.

Дополнительные методы исследования — нет

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику основного заболевания.Проведите дифференциальную диагностику с одним из них.

Ответ.

Пневмонию необходимо дифференцировать с:ТЭЛА, экссудативного плеврита, очагового туберкулеза.

Дифференциальная диагностика пневмонии с ТЭЛА: В пользу ТЭЛА говорит кровохарканье (свежая алая кровь), отсутствие гнойной мокроты, а также наличие у больного тромбофлебита. Рентгенологически нередко обнаруживают клиновидную тень.

Дифференциальная диагностика долевой пневмонии с экссудативным плевритом чаще не представляет больших трудностей. Для экссудативного плеврита характерны выраженная тупость перкуторного звука с косой верхней границей (линия Дамуазо). Дыхание над зоной тупости отсутствует. Рентгенологически выявляется наличие жидкости в плевральной полости.

Дифференциальная диагностика пневмонии с очаговым туберкулезом. Для очагового туберкулеза легких в отличии от пневмонии менее характерно острое начало заболевания, физикальные данные скудные, рентгенологичесое исследование чаще выявляет верхнедолевую локализацию очагов. В мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Ответ.

План дополнительного обследования:

Дополнительное исследование	Ожидаемый результат
1. Общий анализ крови	Нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ нередко до 50-70 мм/час
2. БАК: 2.1.фебриноген, сиаловые кислоты, мукопротеины, сывороточные глобулины; 2.2.сывороточные альбумины 2.3.СРБ	2.1.Повышение уровня 2.2.Снижение уровня 2.3.Реакция положительная
3. 3.1.Анализ мокроты общий 3.2.Посев мокроты для выделения возбудителя	3. 3.1. Характер мокроты «ржавый» или слизисто-гнойный, может оставаться слизистой. 3.2. Можно выявить различные виды инфекционных возбудителей
4. Общий анализ мочи	.во время лихорадочного периода отмечается умеренная протеинурия, цилиндрурия, определяются единичные эритроциты
5. Рентгенография легких	при крупозной пневмонии – интенсивное затемнение (инфильтрат) сегментов или целой доли легкого; затемнение гомогенное (однородное); при очаговой пневмонии: очаговые пятнистые затемнения средней и малой интенсивности, увеличение корня легкого (очаги воспалительный инфильтрации).

6. Интерпретируйте результаты анализа: гемоглобин в общем анализе крови у мужчины равен 105 г/л

Ответ.

Норма гемоглобина в общем анализе крови у мужчины – 130 – 160 г/л. У пациента показатель ниже норма. Необходимо обследование пациента по поводу анемии.

7. Выпишите направление на обследование пациенту: направление на общий анализ крови.

Ответ.

Направление в лабораторию Шиловской ЦРБ.

Анализ мочи общий

ФИО: Иванов И.П.

Адрес: Улица Речная, дом №35, квартира 40

Дата 20.05.2013г.________Подпись,__________печать ФАП___________

8. Назовите возможные осложнения данного заболевания.

Ответ.

Основными осложнениями пневмонии являются:плеврит, эмпиема плевры. Абсцесс легкого, ОДН,острый респираторный дистресс – синдром.

Задача 4.

Коды проверяемых профессиональных компетенций: ПК 1.1.; ПК 1.2.; ПК 1.3.; ПК 1.7.

— ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.

— ПК 1.2. Проводить диагностические исследования.

— ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.

— ПК 1.7. Оформлять медицинскую документацию.

Коды проверяемых общих компетенций: ОК 2.; ОК 3.

— ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

Задача:

К фельдшеру обратился пациент М. 30 лет, шофер с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37, 50С, сильный сухой кашель, чувство саднения за грудиной при кашле и боль в нижних отделах грудной клетки и брюшной стенки.

Заболел остро, 7 дней назад, когда после контакта с больным ОРВИ товарищем, появились насморк, чихание, слабость, повысилась температура тела до 37,50С. Пациент продолжал работать, лечился домашними средствами. Вчера состояние ухудшилось, присоединились сильный сухой кашель, чувство саднения за грудиной при кашле и боль в нижних отделах грудной клетки и брюшной стенки.

Объективно: температуры тела 37, 30С. Общее состояние удовлетворительное. Зев слегка гиперемирован, чистый. Кожа обычной окраски.

Осмотр грудной клетки без особенностей. Перкуторный звук над легкими ясный. При аускультации выслушиваются жесткое дыхание над всей поверхностью легких и рассеянные сухие жужжащие хрипы, единичные влажные крупнопузырчатые хрипы. ЧДД – 16 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 82 в 1 минуту, АД – 120/80т мм рт ст. Со стороны других органов патологии не выявлено.

Эталон ответа:

1. Предположите основное заболевание, имеющееся у пациента из условия задачи.

Ответ.

У пациента из условия задачи острый бронхит

Ответ:

DS:

Основное заболевание – Острый бронхит.

Сопутствующее —

Осложнение —

3. Обоснуйте наличие основного заболевания у пациента.

Ответ.

Диагноз – Острого бронхита поставлен на основании:

Жалоб больного –жалобы на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37, 50С, сильный сухой кашель, чувство саднения за грудиной при кашле и боль в нижних отделах грудной клетки и брюшной стенки.

Анамнестических данных – Заболел остро, 7 дней назад, когда после контакта с больным ОРВИ товарищем, появились насморк, чихание, слабость, повысилась температура тела до 37,50С. Пациент продолжал работать, лечился домашними средствами. Вчера состояние ухудшилось, присоединились сильный сухой кашель, чувство саднения за грудиной при кашле и боль в нижних отделах грудной клетки и брюшной стенки.

Физикальных данных – температуры тела 37, 30С. Общее состояние удовлетворительное. Зев слегка гиперемирован, чистый. Кожа обычной окраски.

Дополнительные методы исследования — нет

Ответ.

Острый бронхит необходимо дифференцировать с: пневмонией, коклюшную инфекцию. Кашлевым вариантом бронхиальной астмой

Источник

Бронхиальная и сердечная астма – две наиболее тяжелые формы приступообразной одышки, которые всегда следует различать. Дифференциальная диагностика этих состояний чрезвычайно важна с точки зрения мер, необходимых для купирования приступа. Так, препараты, содержащие симпатомиметики, эффективны при купировании приступа бронхиальной астмы (БА), но их применение при сердечной астме (СА) неуместно, поскольку эти средства, повышая кровяное давление, увеличивает нагрузку на левый желудочек сердца и тем самым усугубляют состояние, вызвавшее СА.

Морфин улучшает состояние больного с СА, но значительно ухудшает состояние больного, страдающего БА, так как в результате снижения возбудимости дыхательного центра лишает его возможности компенсировать нарушение дыхания с помощью учащения и усиления дыхательных движений.

Приступы одышки у молодых людей обычно объясняются бронхиальной астмой; СА чаще встречается у пожилых лиц, страдающих гипертонией, пороками клапанов аорты, болезнями коронарных сосудов. Данные анамнеза могут быть весьма полезны, они обычно при БА указывают на наличие приступов одышки и в прошлом; приступы сердечной астмы также могут повторяться, иногда даже многократно один за другим, но данные о продолжительном характере этой болезни врачу сообщают очень редко.

Приступы, возникающие ночью, чаще имеют сердечную природу. Приступы БА также могут наблюдаться в ночные часы, но в виде исключения. Приступы, развивающиеся на основе определенного аллергического механизма, в ответ на определенный запах, вдыхание некоторых веществ, после приема лекарственного препарата или какой-либо пищи, можно рассматривать как проявление бронхиальной астмы.

Во время приступа БА выдох долгий, шумный и затрудненный (экспираторная одышка), а у больного, страдающего СА, наблюдается смешанный тип одышки или затруднение вдоха (инспираторная одышка). В период приступа БА вследствие напряженного форсированного дыхания и усиленной мышечной работы лицо больного краснеет, а затем становится багрово-цианотичным; при приступе СА отмечается бледный цианоз, тусклость кожных покровов, усиленное потоотделение.

При БА частота дыхания (число дыхательных движений в минуту) может не повышаться, а для СА всегда характерно тахипноэ. Характерно и положение тела больного БА: обычно он сидит, наклонившись вперед и опираясь руками о край кровати; наиболее напряжены мышцы живота и спины. При СА больной не занимает определенного положения: он может сидеть на кровати, но старается опустить ноги, если позволяют силы, может внезапно вскочить. В обоих случаях наблюдается выраженное беспокойство пациента.

Приступ сердечной астмы чаще сопровождается более выраженными проявлениями, чем приступ БА: бледное лицо, холодный пот, бледный цианоз, выпученные от страха глаза. При БА больной мучительно кашляет, но выделяется лишь небольшое количество плотной, густой, вязкой мокроты. В крайнем случае, только к концу приступа мокрота начинает отделяться легче и в большем количестве. При СА кашель наблюдается крайне редко. При прогрессировании состояния и переходе его в альвеолярный отек легких больной часто выделяет значительное количество пенистой, жидкой мокроты, которая может быть окрашена в розовый цвет из-за примеси крови. При отеке легкого мокрота столь обильна, что может выделяться без кашля и даже через нос.

Микроскопическое исследование мокроты при БА обнаруживает эозинофильные клетки, обычные спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена, которые встречаются редко и их диагностическое значение не больше, чем эозинофильных клеток. Эти кристаллы являются продуктом распада эозинофильных клеток; центральные волокна характерных спиралей также являются продуктом эозинофильных клеток.

Мокрота, выделяющаяся при приступе сердечной астмы, содержит мало форменных элементов, но в ней в большом количестве присутствуют эритроциты.

Обычно выявляются симптомы заболевания, вызвавшего приступ СА: высокое кровяное давление, увеличение левой половины сердца, его расширение во все стороны. В качестве симптома гипертрофии левого желудочка можно обнаружить поднимающий толчок верхушки сердца, звучный второй тон на аорте, а как признак относительной недостаточности двухстворчатого клапана — систолический шум на верхушке или симптомы, характерные для порока аортальных клапанов.

У больного, страдающего БА, патологических изменений сердца обычно не наблюдается, но при длительном течении БА, если возникла эмфизема легкого, можно выявить признаки легочного сердца, звучность второго легочного тона и — как признак расширения правого желудочка — смещение верхушечного толчка сердца. Изменения электрокардиографии (ЭКГ) не характерны, так как они могут возникнуть и во время приступа БА. Наиболее часто выявляется тахикардия, при сердечной астме – перегрузка левого желудочка.

Не исключено, что БА может сочетаться с сердечной патологией.

Во время приступа СА пульс учащен, и, несмотря на наличие гипертонии, обычно слабого наполненеия или нитевидный. Во время приступа БА пульс не имеет характерных особенностей.

Во время приступа бронхиальной астмы вследствие затруднения выдоха в легкие попадает больше воздуха, чем выделяется, поэтому границы легких расширяются (острое увеличение объема легких). Нижние границы легких перкуторно определяются ниже, чем в норме, поля Кренига расширены, грудная клетка находится в состоянии вдоха, амплитуда движения обычно мала.

При длительном течении БА это состояние приводит к эмфиземе легких, формированию «бочкообразной» грудной клетки. У молодых людей эмфизема почти всегда возникает в результате БА. При СА симптомы эмфиземы встречаются только в том случае, если заболевание, вызывающее приступы СА, развивается у больного, страдающего эмфиземой легких. Для БА характерно наличие гудящих и свистящих хрипов при выслушивании легких, а также большое разнообразие бронхиальных шумов.

Во время приступа сердечной астмы над нижними долями легких прослушиваются небольшие влажные хрипы, которые позднее нарастают, а при развитии отека легких эти хрипы прослушиваются над всем легким. Особое затруднение в дифференциальной диагностике вызывают сухие хрипы при аускультации легких во время приступа сердечной астмы. Как правило, они лучше определяются в нижних отделах, в то время как при бронхиальной астме выслушиваются чаще над всеми легочными полями. В последнем случае признаки бронхоспазма выявляются дистанционно в момент выдоха.

Исследования дыхательной функции при БА дают характерные результаты, но в период острого приступа БА, особенно же во время приступа СА проведение этих исследований не представляется возможным.

Как было подмечено еще старыми клиницистами, приступ БА реже имеет смертельный исход, приступ же СА часто заканчивается смертью больного. Однако смертельный исход приступа не исключает диагноза БА.

У пациентов с кардиальной патологией могут наблюдаться приступы одышки, которые часто возникают в ночное время, но их не во всех случаях можно рассматривать как приступы СА, они не сопровождаются отеком легких (интерстициальным или альвеолярным) и проходят сами по себе.

Границу между ночным приступом одышки и состоянием СА провести нельзя; по сути дела, и патогенез этих состояний одинаков.

Ночной приступ одышки могут вызвать: горизонтальное положение тела больного во время сна; сам по себе сон, снижая возбудимость дыхательного центра, вследствие рефлекторно усиленного дыхания, гипервентиляции, приводит к такому застою в легких, который не наблюдается в состоянии бодрствования; плохие сны, которые повышают кровяное давление; снижение деятельности мышц в покое, вызывающее венозный застой в мышцах (в таком случае какое-либо движение внезапно повышает количество венозной крови, поступающей в правое предсердие); повышение количества циркулирующей крови в результате «рассасывания» скрытых отеков.

Эти приступы иногда проявляются только в том, что больной просыпается оттого, что ему трудно дышать, но стоит ему сесть и свесить ноги, как дышать становится легче, и через несколько минут одышка проходит.

Приступы одышки, похожие на приступ БА, могут возникать у больных, страдающих эмфиземой легких или хроническим бронхитом. В этих случаях принято говорить об астматическом бронхите. Острые патологии дыхательных путей (пневмония, туберкулез, грипп) также могут сопровождаться приступами одышки.

Опухоли средостения, аневризма аорты, увеличение лимфатических желез, туберкулез лимфоузлов ворот легких, вызывающие сдавление блуждающего нерва, а также окклюзии или сужение дыхательных путей могут вызывать приступообразную одышку типа БА (псевдоастма).

medlibera.ru

Источник