Бронхиальная астма глобальная стратегия

3. Обобщены эпидемиологические данные, в первую

очередь полученные из отчета «Ущерб от бронхиальной
астмы в мире» (Global Burden of Asthma). Хотя с точки
зрения пациента и общества затраты для достижения
контроля над БА кажутся высокими, неадекватное лече
ние БА обходится еще дороже.

4. Введено понятие о БА, трудно поддающейся лече

нию; разные аспекты этого состояния рассматриваются
на протяжении всего отчета. Больные БА, трудно подда
ющейся лечению, часто отличаются сравнительной не
чувствительностью к глюкокортикостероидам (ГКС); у
них может оказаться невозможным достижение такого
же контроля над заболеванием, как у других пациентов.

5. Исследование функции легких с помощью спиро

метрии или пикфлоуметрии (ПСВ) остается рекомендуе
мым методом, помогающим в постановке диагноза и мо
ниторировании. Все большее значение приобретает оп
ределение вариабельности бронхиальной обструкции –
как для диагностики БА, так и для оценки уровня контро
ля над заболеванием.

6. Ранее использованное деление БА по степени тя

жести на интермиттирующую, легкую, среднетяжелую и
тяжелую персистирующую в настоящее время рекомен
довано только для научных целей.

7. Вместо этого рекомендована классификация БА по

уровню контроля с выделением контролируемой, час
тично контролируемой или неконтролируемой БА. Такой
подход отражает понимание того, что тяжесть БА зави
сит не только от выраженности симптомов заболевания,
но и от ответа на терапию и что у конкретного пациента
степень тяжести может изменяться в течение нескольких
месяцев или лет.

8. Во всех главах отчета подчеркивается, что целью

лечения БА является достижение и поддержание контро
ля над клиническими проявлениями заболевания. Выде
ляют следующие критерии контроля над БА:

• 

отсутствие дневных симптомов (или 

≤

2 эпизодов в не

делю);

• 

отсутствие ограничений повседневной активности,
включая физические нагрузки;

• 

отсутствие ночных симптомов или пробуждений изза
БА;

• 

отсутствие потребности в препаратах неотложной по
мощи (или 

≤

2 эпизодов в неделю);

• 

нормальные или почти нормальные показатели функ
ции легких;

• 

отсутствие обострений.

9. Подчеркивается, что увеличение потребности в

препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное
использование, указывает на утрату контроля над БА и
необходимость пересмотра терапии.

10. После выхода в свет предыдущих версий отчета

появились новые данные о роли определенных лекар
ственных препаратов.

• 

Недавно была получена информация о том, что ис
пользование 

β

2

агонистов длительного действия мог

ло увеличить риск смерти, связанной с БА, в неболь
шой группе пациентов. Результатом этого стали реко
мендации, согласно которым 

β

2

агонисты длительного

действия не следует использовать в качестве моноте
рапии БА, а необходимо их назначать только в комби
нации с адекватными дозами ингаляционных ГКС
(ИГКС).

• 

Антилейкотриеновые препараты теперь играют более
важную роль в поддерживающей терапии БА, особен
но у взрослых. Дополнительное назначение перораль
ных 

β

2

агонистов длительного действия без ИГКС не

рассматривается как вариант терапии на любой ступе
ни лечения.

• 

Монотерапия кромонами у взрослых больше не рас
сматривается в качестве альтернативы низким дозам
ИГКС.

• 

Внесены некоторые изменения в таблицы эквипотент
ных суточных доз ИГКС для детей и взрослых.

11. Изменилась шестичастная программа ведения

БА. Настоящая программа лечения включает следующие
пять компонентов.

Компонент 1. Развитие сотрудничества между паци

ентом и врачом.

Компонент 2. Выявление факторов риска и умень

шение их воздействия.

Компонент 3. Оценка состояния, лечение и монито

рирование БА.

Компонент 4. Лечение обострений БА.
Компонент 5. Особые случаи.
12. Включение в программу компонента 1 отражает

то, что для успешного лечения БА необходимо развитие
сотрудничества между пациентом с БА и медицинским
работником(ами) (а также с родителями или лицами,
осуществляющими уход за ребенком, в случае БА у де
тей). Такое сотрудничество формируется и укрепляется
по мере того как пациент и его лечащий врач обсуждают
и согласовывают цели лечения, разрабатывают и запи
сывают индивидуальный план самоведения (включаю
щий самостоятельную оценку состояния пациентом) и
периодически оценивают результаты лечения и уровень
контроля над БА. Обучение пациентов остается неотъ
емлемой частью любых контактов между врачами и па
циентами.

13. Компонент 3 представляет общий подход к лече

нию БА, направленному на контроль над заболеванием.
Назначение и последующую коррекцию терапии можно
представить в виде непрерывного цикла (оценка уровня
контроля над БА–лечение, направленное на достижение
контроля–наблюдение с целью поддержания контроля);
объем лечения определяется уровнем контроля над БА у
конкретного пациента.

14. Сформировано пять ступеней (шагов) с увеличи

вающимся объемом терапии (увеличение доз и/или ко
личества препаратов), необходимым для достижения
контроля. На любой ступени пациенты должны по по
требности использовать препараты неотложной помо
щи. Ступени 2–5 включают использование разнообраз
ных схем поддерживающей терапии.

15. Если текущая терапия не обеспечивает контроля

над БА, необходимо увеличивать объем терапии (пере
ходить на более высокую ступень) до достижения конт
роля. В случае поддержания контроля над БА возможно

16

уменьшение объема поддерживающей терапии с
целью достижения самой низкой ступени и дозы препа
ратов, при которых сохраняется контроль над заболе
ванием.

16. Хотя каждый компонент программы лечения

включает, когда это необходимо, рекомендации для па
циентов всех возрастных категорий, существуют осо
бенности, которые необходимо принимать во внимание
при выполнении рекомендаций по лечению БА у детей
первых 5 лет жизни. Поэтому было создано «Резюме
рекомендаций» (приводится после данного раздела),
включающее избранные вопросы диагностики и лече
ния БА у детей в возрасте 5 лет и младше.

17. Показано, что вне зависимости от лечебного уч

реждения лечение больных в соответствии с рекомен
дациями на основе данных доказательной медицины
позволяет улучшить результаты терапии. Однако для то
го чтобы повлиять на медицинскую практику и улучшить
результаты лечения, необходимо на местном и нацио
нальном уровнях осуществлять внедрение и распрост
ранение рекомендаций, основанных на данных доказа
тельной медицины. В результате была добавлена глава о
внедрении в практику рекомендаций по лечению БА с
описанием этого процесса и экономического анализа.

УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
В данном отчете рекомендации по лечению в главе 4
(пять частей программы лечения БА) по возможности со
отнесены с уровнями доказательности. Уровни доказа
тельности приводятся в скобках после соответствующе
го утверждения и выделены жирным шрифтом – напри
мер, (уровень доказательности А).

При использовании данных метаанализов учитыва

лись вопросы методологии [1]. Схема уровней доказа
тельности (таблица) использовалась в предыдущих от
четах GINA и на протяжении всей работы над данным от
четом. Научный комитет GINA недавно предложил новый
подход к уровням доказательности [2] и планирует в бу
дущем использовать этот подход в дальнейших отчетах,
а также распространить его на оценочные и диагности
ческие аспекты ведения больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.

Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouis C, Fuentes M,
et al. Systematic reviews and metaanalyses on treatment of asth
ma: critical evaluation. BMJ 2000;320:53740.

2. 

Guyatt G, Vist G, FalckYtter Y, Kunz R, Magrini N, Schunemann H.
An emerging consensus on grading recommendations? 
Available from URL: https://www.evidencebasedmedicine.com

17

Категория

доказательO

ности

А

В

Источники

Рандомизированные
контролируемые
исследования (РКИ).
Большое количество
данных.

Рандомизированные
контролируемые
исследования (РКИ). 
Ограниченное количество
данных.

Определение

Доказательность основана на резуль
татах хорошо спланированных РКИ, ко
торые предоставляют данные, соответ
ствующие данным в популяции, для ко
торой представлены рекомендации.
Категория А требует проведения зна
чительного количества исследований с
участием большого количества паци
ентов.

Доказательность основана на резуль
татах исследований, включающих вме
шательства в ход заболевания (интер
венционные исследования), которые
включают ограниченное число участни
ков; на posthocанализе; анализе под
групп РКИ или метаанализе РКИ. 
В целом к категории В относятся дан
ные небольшого количества рандоми
зированных исследований, которые
были небольшие по размеру, были
проведены с участием популяции, от
личающейся от популяции, для кото
рой даются рекомендации, или если
результаты указанных исследований 
в некоторой степени противоречивы.

Описание уровней доказательности

Категория

доказательO

ности

C

D

Источники

Нерандомизированные
исследования.
Исследования
наблюдения.

Заключения экспертов

Определение

Доказательность основана на исходах
неконтролируемых или нерандомизи
рованных исследований или исследо
ванияхнаблюдениях.

Данная категория применяется только
в тех случаях, когда предлагаемые ре
комендации представляются обосно
ванными, но клинической литературы
по данному вопросу недостаточно для
того, чтобы поместить утверждение в
одну из вышеизложенных категорий.
Заключение экспертов основано на
клиническом опыте или знаниях, кото
рые не соответствуют вышеперечис
ленным критериям.

Появление симптомов в неонатальном периоде (в

сочетании с недостаточной прибавкой веса), хрипы,
связанные с рвотой, признаками очагового поражения
легких или сердечнососудистой патологии, указывают
на возможность другого заболевания и необходимость
дальнейшего обследования.

Полезным методом подтверждения диагноза БА у

детей в возрасте 5 лет и младше является пробное ле
чение бронхолитиками короткого действия и ИГКС. Вы
раженное клиническое улучшение на фоне терапии и
ухудшение после ее прекращения говорит в пользу ди
агноза «бронхиальная астма». Проведение спиромет
рии и других методов диагностики, рекомендованных у
детей старшего возраста и взрослых, например, оценка
бронхиальной гиперреактивности и определение мар
керов воспаления, затруднительно и требует сложного
оборудования [41], что делает их непригодными для
повседневного применения. Однако дети в возрасте
4–5 лет могут научиться пользоваться пикфлоуметром,
но для получения точных результатов пикфлоуметрия
должна проводиться под наблюдением родителей [42].

Дети в возрасте старше 5 лет и взрослые
У большинства пациентов для подтверждения диагноза
требуется тщательный сбор жалоб и анамнеза, результа
ты физикального обследования и выявление обратимой
и вариабельной бронхиальной обструкции (желательно с
помощью спирометрии). Следует проводить дифферен
циальную диагностику со следующими заболеваниями:

•

гипервентиляционный синдром и панические атаки;

•

обструкция верхних дыхательных путей и аспирация
инородных тел [43];

•

дисфункция голосовых связок [44];

• 

другие обструктивные заболевания легких, в особен
ности ХОБЛ;

• 

необструктивные заболевания легких (например,
диффузные поражения паренхимы легких);

• 

нереспираторные заболевания (например, левоже
лудочковая недостаточность).

Поскольку БА широко распространена, она может

сочетаться с любым из перечисленных выше состоя
ний, что затрудняет диагностику, оценку степени тя
жести и уровня контроля БА. Это особенно справед
ливо, когда БА сочетается с гипервентиляционным
синдромом, дисфункцией голосовых связок и ХОБЛ.
Для того чтобы определить роль БА и сопутствующего
заболевания в развитии симптомов у конкретного па
циента, нередко требуется проводить не только тща
тельную диагностику, но и лечение обоих заболеваний.

Пожилые пациенты
У пожилых лиц недиагностированная БА служит частой
причиной респираторных симптомов, которые прохо
дят на фоне терапии; наличие сопутствующих заболе
ваний осложняет диагностику. При наличии свистящих
хрипов, одышки и кашля, обусловленных левожелудоч
ковой недостаточностью, иногда говорят о «сердечной
астме». Этот термин может вводить в заблуждение, и
его использование не рекомендуется. Увеличение вы

раженности симптомов при физической нагрузке и в
ночное время может еще больше затруднить диагнос
тику, поскольку встречается как при БА, так и при лево
желудочковой недостаточности. Пациенты этой возра
стной группы часто используют 

β

блокаторы, в том чис

ле топические (при глаукоме). Обычно тщательный
сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование,
ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки позво
ляют установить диагноз. У пожилых пациентов отли
чить БА от ХОБЛ особенно трудно; для решения этой
задачи может потребоваться пробная терапия бронхо
литиками и/или пероральными/ингаляционными ГКС.

Существует ряд факторов, затрудняющих лечение,

оценку уровня контроля и достижение контроля над БА
у пожилых, в том числе: неадекватное восприятие
симптомов пациентами, признание одышки «нормаль
ным» состоянием в пожилом возрасте и заниженные
ожидания возможностей движения и активности.

Профессиональная бронхиальная астма
Бронхиальная астма, развившаяся на рабочем месте,
нередко не диагностируется. Благодаря постепенному
развитию профессиональная БА часто расценивается
как хронический бронхит или ХОБЛ, что ведет к непра
вильному лечению или отсутствию лечения. Это заболе
вание следует заподозрить в случае появления симпто
мов ринита, кашля и/или свистящих хрипов, особенно у
некурящих пациентов. Для установления диагноза БА,
обусловленной профессиональной деятельностью, не
обходимо систематически собирать подробную инфор
мацию о рабочем анамнезе и факторах среды на рабо
чем месте. Критериями диагностики профессиональной
БА служат: четко установленное связанное с профессио
нальной деятельностью воздействие известных или
предполагаемых сенсибилизирующих агентов; отсут
ствие симптомов БА до приема на работу или отчетливое
ухудшение течения БА после приема на работу. Наличие
зависимости симптомов от рабочего места (уменьшение
выраженности симптомов вне работы и увеличение – по
возвращении на работу) может помочь установить взаи
мосвязь между предполагаемыми сенсибилизирующи
ми агентами и БА [45].

Поскольку лечение профессиональной БА часто вы

нуждает пациента сменить работу, установление диагно
за БА приводит к важным социальноэкономическим
последствиям, и поэтому диагноз нуждается в объектив
ном подтверждении. Оно может быть получено с по
мощью специфических бронхопровокационных тестов
[46], хотя количество центров, в которых есть условия для
проведения таких тестов, ограничено. Еще одним мето
дом подтверждения диагноза является регистрация ПСВ
не менее 4 раз в сутки на протяжении 2 нед во время ра
бочего периода и еще 2 нед во время отпуска [47–50].
Растущее понимание того, что симптомы профессио
нальной БА могут сохраняться или прогрессировать даже
после прекращения контакта с аллергеном [51], подчер
кивает необходимость в ранней диагностике с целью аб
солютного исключения дальнейшего воздействия аллер
гена и назначения лекарственного лечения. В недавних

42 ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ