Бронхиальная астма и листенон

В первый вторник мая отмечают Всемирный день борьбы с астмой. В 2020 году он выпадает на 5 мая. Мы поговорили с врачом-пульмонологом Ольгой Шикас, которая рассказала про бронхиальную астму, приступы и про то, нужно ли астматикам особо опасаться коронавируса.

Что такое астма?

— Бронхиальная астма – это заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Сопутствующие симптомы — свистящие хрипы, заложенность в груди и кашель, которые варьируются по времени и интенсивности. Согласно оценкам ВОЗ, в мире от астмы страдают 235 млн человек. Астма – наиболее распространённое хроническое заболевание у детей. В Беларуси насчитывается около 70,5 тыс. пациентов. В Светлогорском районе за 2019 год установлен диагноз бронхиальная астма у 14 человек. Всего с астмой наблюдаются 620 человек.

Есть внутренние факторы развития болезни. Они зависят от нашего организма и повлиять на них мы не можем. Это внутренняя предрасположенность к генетическим реакциям. В детском возрасте бронхиальная астма чаще развивается у мальчиков. А в подростковом и взрослом возрасте – у женщин. Те, у кого в детстве была астма, перерастают её: диагноз никто не снимает, но болезнь не беспокоит длительное время и человек живёт полной жизнью.

И есть внешние факторы, которые зависят от окружающей среды. Воздействие аллергенов: клещи домашней пыли, домашних животных, тараканы, грибковые аллергены, пыльца растений. Загрязнение воздуха тоже может стать причиной развития болезни. Опасно активное и пассивное курение.

Было проведено исследование, которое выявило, что бронхиальная астма – болезнь чистых людей. У деревенских жителей, которые общаются с животными и не всегда у них стерильно, риск развития астмы ниже, чем у людей, живущих в стерильных условиях. Не надо каждый день всё протирать вокруг, нужно, чтобы ребенок сталкивался с аллергенами и его иммунитет подготавливался.

Как проявляется астма?

— Характерные симптомы – это свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель. Чаще состояние ухудшается ночью или рано утром. Респираторные вирусные инфекции, а также физические упражнения, аллергены и изменения погоды могут спровоцировать клинические проявления астмы.

Звучит страшно, а как спасаться при приступах?

— Все наши пациенты должны быть обучены тому, как себе помочь. И нужно достичь такого уровня контроля заболевания, когда приступы будут исключительной редкостью. При правильно подобранном лечении так и происходит. Многие наши пациенты ведут дневник и, когда видят снижение функции лёгких, то добавляют терапию. Также они обучены, как правильно пользоваться баллончиком, чтобы оказать себе помощь. Но когда все методы не помогают, надо вызывать «скорую».

Нужно ли астматикам особо опасаться COVID-19?

— Бронхиальная астма входит в список заболеваний, течение которых может утяжелять COVID-19. Поэтому меры должны быть более серьезные, чем у абсолютно здоровых людей. Хотелось бы отметить, что такие пациенты самостоятельно не должны менять своё лечение. Если пользуетесь ингаляционным препаратом, ничего самостоятельно не отменяйте. И всё-таки, на первых местах из сопутствующих заболеваний – сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет, то есть бронхо-лёгочные не в лидерах.

Где нельзя работать людям с бронхиальной астмой?

— Всё зависит от класса вредности на рабочем месте. Нежелательно работать там, где резкие запахи, пыль, присутствуют животные – то есть там, где есть потенциальные аллергены. Вопрос трудоустройства решается индивидуально.

Как ставят диагноз «бронхиальная астма»?

— Многим пациентам ставят сначала хронический или просто бронхит. Лет 10 назад был диагноз «бронхит с астматическим статусом». Теперь бронхит, астма и ХОБЛ – абсолютно разные заболевания, требующие разного подхода. Диагноз ставят на основании жалоб и анамнестических данных пациентов, функционального обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний. Важнейший метод – проведение спирометрии, бронходилатационного теста. Пациенту дают подышать бронхорасширяющий препарат. У астматиков под воздействием этих лекарств бронхи расширяются, то есть возвращаются в нормальное состояние. При других болезнях такого можем не наблюдать. Но даже нормальные показатели спирометрии не говорят об отсутствии астмы.

Всё это делают в светлогорской поликлинике?

— Да. Если речь не об аллергической форме астмы. Тогда отправляем в Гомель к аллергологу. Когда диагноз поставлен, важно подобрать правильную терапию и научить человека жить с этой болезнью.

Как не допустить ухудшения симптомов астмы?

— Пациенты должны ежедневно принимать свои препараты. Иметь в кармане препараты экстренной помощи. Но лекарства – не единственный способ борьбы с астмой. Важно исключить свой аллерген (каждый астматик знает о нем), дома нужно проводить регулярную влажную уборку, убрать все мягкие предметы, в которых может накапливаться пыль. Убрать из комнаты больного растения, на листьях которых также накапливается пыль. Постельное белье нужно стирать каждую неделю при 60 градусах. Минимизировать контакт с домашними животными. Исключить продукты, вызывающие аллергию. Сейчас есть много мобильных приложений для наших пациентов, которые можно скачать и следить за своим состоянием.

Хочу отметить, что всем пациентам с бронхиальной астмой положены бесплатные лекарства.

РАНАК

В наше время выражение «табель о рангах» чаще употребляется в переносном смысле и не только тогда, когда мы подразумеваем структуру тех или иных учреждений. Порой так говорят и о лекарствах, в том числе о препаратах для лечения бронхиальной астмы.

В эпоху доказательной медицины место лекарственного препарата в лечении определяется его эффективностью и безопасностью, которые подтверждаются данными клинических исследований, а не основываются только на том, что эти лекарства применяли и в прошлые годы. Препараты для лечения бронхиальной астмы имеют разную эффективность, как понять какой препарат подходит именно вам? Итак, рассмотрим основные группы препаратов, а затем попытаемся присвоить им «призовые места».

Бета-2-агонисты (бета-адреномиметики, симпатомиметики)

Первые упоминания об использовании адреномиметиков для купирования симптомов бронхиальной астмы встречаются за несколько тысячелетий до нашей эры (применение эфедры), но только в конце XIX — начале XX века, с создания препарата адреналин (эпинефрин) началась разработка современных лекарственных препаратов этой группы.

Адреналин не утратил своего клинического и фармакологического значения по настоящее время и является препаратом номер один в неотложной терапии острых аллергических реакций: анафилактического шока, отека гортани и т.д. Но поскольку он стимулирует и альфа-, и бета-рецепторы, после его введения не только улучшается бронхиальная проходимость, но и возникает ощущение сердцебиения, тахикардия, тремор, повышается артериальное давление.

В результате изучения фармакологических свойств адреналина были выделены рецепторы, на которые он воздействует. В 1948 году R. Ahlquist впервые установил, что адренорецепторы подразделяются на два типа: альфа-рецепторы и бета-рецепторы. Стимуляция альфа-рецептора вызывает спазм гладкой мускулатуры, тогда как стимуляция бета-рецептора приводит к релаксации. В 1967 году A. Lands установил, что существует два подтипа бета-адренорецепторов: бета-1 и бета-2, и с 1970-х годов в клиническую практику вошли селективные бета-2-агонисты, которые обладают преимущественным действием на гладкую мускулатуру бронхов и клинически незначимой активностью в отношении бета-1-рецепторов, присутствующих в сердце и сосудах.

Селективные бета-2-агонисты короткого действия сальбутамол и тербуталин по праву приобрели статус «золотого стандарта» в ряду селективности в отношении бета-2-рецепторов, но следует отметить, что их селективность относительная и при превышении доз возбуждаются также альфа- и бета-1-адренорецепторы, вызывающие тахикардию, сердцебиение, подъем артериального давления. Эти препараты сохраняют свое значение при купировании симптомов бронхиальной астмы, но повышенная потребность в использовании бета-2-агонистов короткого действия свидетельствует о недостаточном контроле бронхиальной астмы.

С 1990-х годов в клинической практике широко применяются бета-2-агонисты длительного действия, которые на фармацевтическом рынке представлены двумя препаратами: формотерола фумаратом и салметерола ксинафоатом. Однако для лечении бронхиальной астмы эти препараты не могут использоваться самостоятельно, так как при приеме пролонгированных препаратов необходимо назначение противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами. В составе комбинированной терапии, о которой речь пойдет ниже, бета-2-агонисты длительного действия нашли свое достойное место.

Ингаляционные глюкокортикостероиды

В это же время разрабатывается воспалительная концепция бронхиальной астмы и, как следствие, противовоспалительная терапия, основой которой являются ингаляционные глюкокортикостероиды. Была доказана их способность уменьшать воспалительную инфильтрацию слизистой бронхов, снижать бронхиальную гиперреактивность, улучшать функцию легких, продемонстрированы преимущества раннего начала терапии.

Результатом изменившихся представлений стало появление современных руководств по терапии бронхиальной астмы, в которых дано определение бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, описана роль хронического воспаления в развитии бронхиальной гиперреактивности и появлении симптомов, а также указано значение противовоспалительной противоастматической терапии, направленной на контроль над заболеванием, сформулированы цели лечения бронхиальной астмы.

Ингаляционные глюкокортикостероиды — наиболее эффективные на данный момент противовоспалительные препараты для лечения бронхиальной астмы, которые стали первоочередными препаратами в терапии персистирующей астмы начиная с легкой степени.

Сорок лет назад был создан первый препарат этой группы — беклометазона дипропионат, в 1972 году он был успешно применен для лечения бронхиальной астмы. В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды являются базисными, то есть основными препаратами в лечении всех патогенетических вариантов бронхиальной астмы. К препаратам этой группы относятся давно известные в нашей стране беклометазона дипропионат (Беклазон, Беклазон Эко Легкое Дыхание, Кленил, Кленил Джет), будесонид (Пульмикорт, Тафен, Будесонид, Бенакорт), флутиказон (Фликсотид) и новый в российской практике препарат — циклесонид (Альвеско).

Комбинированные препараты

Однако ингаляционные глюкокортикостероиды не всегда позволяют в полной мере контролировать воспалительный процесс в бронхиальном дереве и, соответственно, полностью исключить проявления бронхиальной астмы. В современных руководствах по терапии бронхиальной астмы рекомендовано добавление бета-2-агонистов длительного действия при недостаточном контроле бронхиальной астмы ингаляционными гормонами. В огромном количестве клинических исследований было убедительно показано, что использование комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и бета-2-агониста длительного действия более эффективно, чем удвоение дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю над симптомами астмы.

Комбинированная терапия позволяет поддерживать контроль бронхиальной астмы при использовании более низких доз ингаляционных гормонов, снижает количество обострений, приводит к улучшению качества жизни. Таким образом, отражением эволюции взглядов на терапию бронхиальной астмы стало появление комбинированных препаратов ингаляционных гормонов и бета-2-агонистов длительного действия.

В настоящее время существует несколько комбинированных препаратов для лечения бронхиальной астмы: Серетид (салметерол + флутиказон), Симбикорт (формотерол + будесонид), Тевакомб (салметерол + флутиказон), Фостер (формотерол + беклометазон), в которых лекарство находится в одном ингаляторе, и формотерол + будесонид в свободной комбинации (Форадил Комби).

Антилейкотриеновые препараты

Наиболее часто применяемыми препаратами этой группы являются антагонисты рецепторов лейкотриенов зафирлукаст (Аколат) и монтелукаст (Сингуляр).

Антилейкотриеновые препараты улучшают течение заболевания, уменьшают выраженность симптомов, улучшают функцию легких, уменьшают активность воспаления дыхательных путей и снижают частоту обострений бронхиальной астмы. Препараты применяются в виде таблеток, что позволяет избежать возможных проблем, связанных с нежеланием пациентов проводить ингаляционную терапию или с техникой проведения ингаляций.

Благодаря их активности при аллергическом рините антилейкотриеновые препараты можно применять у пациентов с легкой атопической бронхиальной астмой и легким аллергическим ринитом в качестве базисных, без ингаляционных гормонов. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой эффективна сочетанная терапия ингаляционными гормонами и антагонистами лейкотриенов, особенно при бронхиальной астме с повышенной продукцией лейкотриенов (например, аспириновой астме, астме физического усилия, «холодовой» астме и т.д.), а также при сочетании бронхиальной астмы с хроническим аллергическим ринитом.

В исследованиях последних лет установлено, что добавление антагонистов лейкотриенов к терапии ингаляционными глюкокортикостероидами способствует дополнительному или «двойному» противовоспалительному эффекту. Так, по данным исследований, у пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой добавление Сингуляра к ингаляционным гормональным препаратам уже в первые трое суток значительно улучшает течение болезни: отмечается уменьшение ночных и дневных симптомов астмы, снижается потребность в дополнительных ингаляциях бронхолитиков, увеличивается количество дней, свободных от симптомов астмы, возрастают показатели качества жизни. Антагонисты лейкотриенов также хорошо сочетаются и с комбинированными препаратами (Симбикорт, Серетид, Фостер).

Особо следует отметить высокую безопасность препарата Сингуляр. При выборе эффективных доз в исследованиях изучали следующие дозировки препарата: 5, 10, 50, 100 и 200 мг. Было установлено, что эффективная доза препарата Сингуляр — 5 мг у детей до 12 лет и 10 мг у детей старше 12 лет и взрослых. При этом следует особо подчеркнуть, что безопасность дозировки оставалась одинаковой во всем исследуемом диапазоне доз. Учитывая такую высокую безопасность препарата, планируется расширение показаний к применению Сингуляра у детей с 2-летнего возраста (доза 4 мг).

Омализумаб (Ксолар)

Ксолар — это инновационный препарат для лечения бронхиальной астмы нового класса, представляющий собой специальные антитела с блокирующим действием на иммуноглобулин Е (основной фактор развития аллергических реакций). Основным показанием для его применения является атопическая (аллергическая) бронхиальная астма среднетяжелого и тяжелого течения у пациентов с повышенным уровнем иммуноглобулина Е в сыворотке крови, не контролируемая с помощью высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующих бета-2-агонистов.

Важной особенностью Ксолара является способность существенно улучшать качество жизни у больных тяжелой бронхиальной астмой, при которой другие методы лечения неэффективны из-за воздействия бытовых и эпидермальных аллергенов.

Таким образом, все рассмотренные группы противоастматических препаратов имеют большое значение в лечении бронхиальной астмы. Следует особо отметить роль ингаляционных гормонов, так как их применение резко изменило течение бронхиальной астмы, и именно эти препараты мы называем препаратами первой линии при лечении персистирующей бронхиальной астмы любой степени тяжести, начиная с легкой.

Благодаря им стали редкими тяжелые обострения бронхиальной астмы, приводящие пациентов в стационар и реанимационные отделения, резко снизилась смертность при астме, улучшилось качество жизни пациентов с бронхиальной астмой, и эффективность противовоспалительной противоастматической терапии позволила поставить вопрос о возможности достижения полного контроля заболевания.

Но при возникновении симптомов не обойтись и без бета-2-агонистов с быстрым началом действия, а самыми эффективными в достижении контроля являются комбинированные препараты. Антагонисты лейкотриенов способны улучшать течение бронхиальной астмы, в том числе и при сочетании бронхиальной астмы и аллергического ринита, при аспириновой астме, астме физического усилия, а при легкой бронхиальной астме в ряде случаев их можно применять и в качестве базисных препаратов, не прибегая к ингаляционным гормонам. Применение Ксолара создало новые возможности достижения контроля заболевания и снижения объема лекарственной терапии у пациентов с тяжелой атопической бронхиальной астмой.

P.S. Понравилась статья? Подписывайтесь на канал и ставьте лайки, впереди еще много интересных статей, о лечении бронхолегочных и аллергических заболеваний.