Бронхиальная астма клинический случай

Описание клинического случая бронхиальной астмы у 6,5 –летнего мальчика

 Ярощук Л.Б.

Институт фтизиатри и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины

Мальчик, 6,5 лет. Заболел 2 недели назад. Заболевание началось остро, с подъема температуры до 38,5 С. На вторые сутки заболевания появились катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Был осмотрен участковым врачом, установлен диагноз ОРВИ, назначена симптоматическая терапия: парацетамол, витамин С, обильное питье, интерферон. Через 3 дня температура нормализовалась, однако, появился кашель, который упорно нарастал, мешал ребенку спать ночью. Кашель был приступообразный, малопродуктивный, периодически мама и  сам ребенок отмечали «хрипоту в груди» («wheezing»). Объективно: состояние ребенка практически не нарушено. Кожные покровы обычной окраски, активен, аппетит удовлетворительный. При аускультации выслушивались сухие, свистящие и разнокалиберные, влажные хрипы с 2-х сторон. Тоны сердца ритмичные, звучные. Со стороны органов брюшной полости без особенностей. В анализе крови: Hb 124 гл, эр. 3,8 х 1012, L 6,4 x 109, П 2 %, Э 9 %, С 41 %, Л 45 %, М 5 %, СОЭ 8 ммчас. Ребенку был выставлен диагноз острый обструктивный бронхит и назначено лечение: азитромицин, но-шпа, эуфиллин, ацетилцистеин, сироп подорожника. лоратадин. Через 10 дней лечения кашель стал более влажным, но все же упорно продолжался, особенно  ночью и в утренние часы, аускультативно на всем протяжении легких выслушивались сухие свистящие и единичные, малозвучные, влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания, в связи с чем ребенок был направлен в специализированный пульмонологический стационар с целью уточнения диагноза и дальнейшего лечения.

Из анамнеза: ребенок от 1-й беременности, 1-х родов, родился здоровым. Находился на грудном вскармливании до 6 мес. Рос и развивался соответственно возрасту. С 3-х мес. до 1,5 лет страдал экссудативно-катаральным диатезом (ЭКД), в настоящее время имеется пищевая аллергия (на шоколад). С 2-х лет по 3-4 раза в год  болел бронхитами с астматическим компонентом. За последний год 5 раз перенес обструктивный бронхит. В 1, 5 года и в 2 года перенес стенозирующий ларинготрахеит (псевдокруп), в 2 г и 3 мес. и в 4 года – острая двусторонняя бронхопневмония. Многократно получал курсы антибактериальной терапии. Мама жалуется, что у ребенка возникает кашель при физической (когда побегает, попрыгает) или психоэмоциональной нагрузке, при резкой смене температуры окружающей среды (при выходе из помещения на улицу и, наоборот), после перенесенных ОРЗ длительно сохраняется приступообразный кашель, который облегчаетсяся при даче но-шпы или эуфиллина.

Аллергоанамнез:  у папы  аллергический риноконъюнктивит,  дядя  по  линии  отца страдает бронхиальной астмой.

 Какие методы диагностики следует применить для верификации диагноза и какую терапию необходимо назначить ребенку ?

В данном клиническом случае имеет место рецидивирующий бронхообструктивный синдром. В специализированном стационаре пульмонологического профиля было проведено дополнительное обследование. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) выявило нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу: FEV1  78,7 %, FVC 94,8 %, FEF25 86,8 %,  FEF50 64,6 %,  FEF75 57,8 %. Был проведен тест на обратимость бронхообструкции с сальбутамолом (2 вдоха по 100 мкг). Тест обратимости – положительный (17,7 %) – показатель FEV1 после сальбутамола составил 96,4 %.

Рентгенография органов грудной клетки без особенностей.

Учитывая, что у ребенка отягощен аллергологический анамнез  (наличие ЭКД до года, аллергические заболевания  в роду) была взята кровь на общий Ig E. Общий Ig E в сыворотке крови составил 624,8 IUml (в норме < 150 IUml).

Таким образом, ребенку был установлен диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, II ступень (легкая персистирующая), фаза обострения.

Регламентирующим документов по классификации, диагностическим критериям и лечению бронхиальной астмы у детей являются «Протоколи діагностики та лікування алергічних хвороб у дітей», пунктом которого есть «Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей” (додаток № 2), утвержденный приказом № 767 МЗ Украины от 27 декабря 2005 г.. Протокол разработан на основе международного согласительного документа GINA (Глобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой).

Согласно этим документам по форме бронхиальную астму (БА) у детей различают:

атопическая (экзогенная, J45.0), возникающая под воздействием неинфекционных ингаляционных аллергенов у детей с атопической конституцией;

возникновение симптомов астмы преимущественно в ночные и утренние часы;

— наличие гиперреактивности бронхов по результатам спирометрии, пикфлоуметрии  с использованием  провокационных  проб  с  бронхоконстрикторами  (гистамин,  ацетилхолин, метахолин, гипертонический раствор хлорида натрия) или с физической нагрузкой. Проводится только в условиях стационара у детей с нормальной функцией легких.

Исследование ФВД у ребенка выявило нарушение вентиляционной функции легких  по  обструктивному  типу  и  положительный  тест  обратимости  с  бета-2агонистом.

в) лабораторные критерии:

повышенный уровень эозинофилов в крови;

повышенный уровень эозинофилов в мокроте и отделяемом из носа;

повышенный уровень общего Ig E в сыворотке крови;

положительные результаты кожных скарификационных проб;

повышения уровня аллергенспецифических Ig E в сыворотке крови.

В крови эозинофилия и гипериммуноглобулинемия Е дополнительные критерии в пользу диагноза БА у ребенка.

Учитывая, что «золотым стандартом» лечения БА у детей является базисная терапия ИГКС (флютиказон, будесонид, бекламетазон) ребенку был назначен ИГКС в возрастной дозировке. Для купирования симптомов астмы (бронхоспазма) применяют бета-2агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности. Эффективность лечения оценивают по результатам ежедневной пикфлоуметрии.

К молодой пациентке (21 год) с сильной одышкой при нормальном весе тела (167 см, 61 кг), в остро ухудшившемся состоянии экстренно был вызван дежурный врач. Со слов медицинской сестры, девушка внезапно начала задыхаться. Пациентка находилась в тревожном, почти нервозном состоянии из-за пережитого испуга за свою жизнь, неожиданное нарушение дыхания застало девушку в 5 утра, за день до этого пациентке была проведена пластика задней крестовидной связки. Также известно, что девушка страдает сенной лихорадкой. Из-за отдышки и нарушенной функции легких пациентка с трудностью могла говорить. При поступлении жалобы от пациентки, медицинские работники сразу же направили пациентку на ЭКГ, результаты которой кроме синусовой тахикардии других отклонений от нормы не показали. 

Был проведен очный осмотр пациентки врачом:

• АД 165/90 мм рт. ст.

• ЧСС 129 в мин.

• ЧД 28 в мин.

• Температура тела повышенная, 37,8° С.

• У пациентки началось обильное потоотделение, синюшный окрас кожи и слизистых оболочек отсутствует.

• Конечности, живот, голова и шея – без особенностей.

• Сердце: тоны ритмичные, патологические шумы отсутствуют, наблюдается тахикардия.

• Легкие: одышка с резким усилением при горизонтальном положении тела и с вовлечением вспомогательной дыхательной мускулатуры, высокочастотные и низкочастотные хрипы с обеих сторон, значительно удлиненное время выдоха, перкуторный (громкий, продолжительный,  низкий) тон над  легкими повышенной звучности, уменьшение подвижности легочного края с обеих сторон, притупление перкуторного звука отсутствует.

Также был проведен анализ газов артериальной крови в помещении :

• рН 7,48 (7,35 – 7,45);

• РаСО2 26 (38 – 45) мм рт. ст.;

• РаО2 62 (70 – 100) мм рт. ст.;

• SaО2 91% (92 – 96).

На основании осмотра пациентки и имеющихся у нее симптомов, врачом был поставлен диагноз – тяжелый приступ астмы. Подозрение на бронхиальную астму подтверждает также развитие симптомов в ранние утренние часы (приступ застал пациентку в 5 утра) и склонность к атопическим реакциям в анамнезе (сенная лихорадка). Возможным провоцирующим фактором в данном случае мог стать прием назначенных после операции нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) с последующей псевдоаллергической реакцией.

В первую очередь должна быть исключена потенциально угрожающая жизни тромбоэмболия легочной артерии, а из-за имевшего место хирургического вмешательства риск ее возникновения повышен. Кроме того, клинические проявления легочной эмболии могут быть очень похожими на приступ астмы (внезапная одышка, синусовая тахикардия, сопоставимые результаты анализа газов крови), поэтому при первых же симптомах затруднения дыхания и/или изменения дыхательной функции легких необходимо сразу же обратиться к врачу, так как тромбоэмболия легочной артерии при отсутствии должного врачебного внимания может привести к летальному исходу.