Бронхиальная астма клиника принципы лечения

Как правило, возникновению бронхиальной астмы предшествует состояние предастмы. У пациента присутствуют хронические или частые острые заболевания дыхательных путей с признаками обструкции бронхов в сочетании с наследственной предрасположенностью и наличием проявлений аллергии вне легких. В крови у таких больных можно увидеть повышенное содержание эозинофилов.

Бронхиальная астма бывает трех степеней сложности (по Г.Б. Федосееву): легкой, средней и тяжелой.

Характеристика степеней тяжести бронхиальной астмы

• Легкая степень.

Легкая степень характеризуется тем, что симптомы болезни в виде удушья проявляются один-два раза в месяц и быстро пропадают, нередко без всякого лечения. Обострения могут быть, но они короткие – несколько часов. Функция внешнего дыхания в период ремиссии нормальная.

• Средняя степень.

В случае, когда имеется средняя степень, кашель становится продолжительным, появляются более выраженные приступы удушья, сопровождающиеся учащенным сердцебиением. Ночное затруднение дыхание встречаются более 2 раз в месяц, а днем одышка на выдохе появляется чаще, чем 2 раза в неделю. Сильные приступы удушья уже могут быть до 5 раз в год, возможно астматическое состояние, которое купируется парентеральным введением лекарственных средств и применением гормональной терапии.

• Тяжелая степень.

Тяжелая степень характеризуется приступами удушья, которые происходят достаточно часто — от нескольких раз в неделю до нескольких раз в сутки. Требуется постоянное гормональное лечение.

Клиника бронхиальной астмы

Проявления заболевания зависят от степени его сложности. Наиболее часто встречающимися симптомами являются: сдавливание и «тяжесть» в груди, одышка, часто повторяющийся кашель, приступы удушья.
Начало заболевания, как правило, сопровождается приступообразным кашлем при котором происходит отхождение мокроты, а также одышкой.
Развитие заболевания проявляется в приступах удушья разной продолжительности и глубины.

• Период предвестников.

Начинается приступ характерными, часто индивидуальными симптомами, так называемым периодом предвестников. Эти симптомы появляются за несколько минут, реже часов и еще реже дней перед приступом. Пациент чихает,  беспокоит зуд в глазах, зуд кожи, из носа – обильное отделяемое, кашель, инспираторная одышка разной степени выраженности. Пациент становится раздражительный, настроение меняется в худшую сторону.

• Период удушья.

Для приступа бронхиальной астмы характерен короткий вдох и длительный выдох (инспираторная одышка). Пациент принимает вынужденное положение, упираясь руками о край постели или опираясь на спинку стула. Во время приступа грудная клетка увеличивается, так как воздух с задержкой и не полностью выходит из легких, поэтому вынужденное положение помогает пациенту. Хрипы свистящие, настолько громкие, что слышны на расстоянии. Лицо бледнеет. В акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура – межреберные промежутки, диафрагма, мышцы плечевого пояса. Набухают шейные вены. У пациента раздуваются крылья носа, он не может говорить, ловит воздух ртом, испуган, покрывается холодным потом. Начинается мучительный кашель.

Конец приступа сопровождается отхождением вязкой мокроты. Иногда приступ заканчивается рвотой. После очищения бронхов от секрета больной испытывает облегчение и дыхание становится легче.

• Период обратного развития.

После отхождения мокроты приступ заканчивается, в течение некоторого времени пациент может испытывать голод, ему хочется пить, спать или просто отдохнуть, но постепенно через 2-3 дня пациент входит в свой обычный режим. Иногда приступ может продолжаться несколько часов и даже суток подряд. Такое состояние называется астматическим статусом.

• Межприступный период.

Межприступный период может быть разным – от 2-3 недель до нескольких месяцев. Клиника этого периода зависит от тяжести течения бронхиальной астмы, от возраста и длительности заболевания.

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, с участием
имунно-компетентных клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление обуславливает
гиперреактивность бронхов, которая проявляется рецидивирующими симптомами
свистящего дыхания, удушья, скутости в грудной клетке, кашлем, особенно ночью и
утром.

•Бронхиальной
астмой болеет приблизительно 3 % населения мира и  у 2 % больных ее развитие связано с
профессиональной деятельностью. По даным многоцентровых исследований количество
больных бронхиальной астмой неуклонно возрастает. Только за последние  2-3 года количество их увеличилось в три раза

•           
•      
широкое применение химических веществ в быту и на производстве,

•           
•      утортребление большого количества лекарств,

•           
•      частые респираторные заболевания, особенно
вирусные,

•           
•      хронические психо-эмоциональные напряжение,

•           
курение.

•          
•      
иммунологическая,

•          
•      
патохимическая,

•          
 патофизиологическая

•           
•      наследственно-генетитческие особенности
организма

•           
•      внутренние биологические дефекты у
практически здоровых людей

•           
•      внешние агенты

•           
•      дегрануляция мастоцитов (тучных клеток)

•           
•      медиаторы воспаления

•           
•      эозинофилы

•           
•      гиперчуствительность бронхов

•           
•      повреждение эпителия

•           
•      отек слизистой оболочки

•           
•      гиперсекреция и дискрения

•           
•      бронхоспазм

•           
•      стимуляция нервных окончаний

•           
•      воспаление дыхательных путей

•           
•      нарушение проходимости бронхов

•           
•      клиническая картина БА

•           
•      Передастматическое состояние:

•           
–    Вазомоторные
расстройства слизистой дыхательных путей, острый и хронический бронхит,
пневмония  с элементами бронхоспазма  и явлениями аллергии.

•           
•      Формы бронхиальной астмы

•           
–   Инфекционно- аллергическая

•           
–   Неинфекционно- аллергическая (атопическая)

•           
•      
Легочно- сердечная недостаточность отсутствует или І, ІІ степени

•           
•       Стадии

•           
–    І стадия 

•           
•    Легкая  (
приступы 2-3 р. на год
снимаются таблетированными препаратами

•           
•    середней тяжкости, возможно астматическое состояние
( приступы 3-4 р. на год      снимаются
иньекционными препаратами )

•           
тяжелая ,часто астматические состояния
(5 и более  раз в год)

•          
–    ІІ стадия

•          
•   Затяжные приступы 
бронхиальной    
    астмы, астматическое состояние.
Ремиссии очень редкие. Болезнь неуклонно прогрессирует  

•          
•      интермитирующая БА ……персистирующая  БА

•          
•      Легкая персистирующая

•          
•      Средней тяжести  персистирующая

•          
•      Тяжелая персистирующая

•          
•      
выраженность клинических симптомов;

•          
•      
объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 л/с) ;

•          
пиковая скорость выдоха (ПСВ, л/хв).

•          
•      
Периоды развития приступа:

•          
–    период предвестников приступа;

•          
–    период разгара;

•          
период обратного развития.

•          
•      степени тяжести:

•          
–    легкая — обострения 2-3 раза в год

•          
–    средней тяжести  —
обострения 3-4 раза в год, приступы 
снимаются инекционными препаратами

•          
–    тяжелая- обострения 5 раз в год, часто с переходом в
астматическое состояние.

•           
•      кратковременные симптомы реже, нежели 1 раз
в неделю

•           
•      короткие обострения (от нескольких часов до
нескольких дней)

•           
•      ночные симптомы реже, нежели 2 раза на
месяц

•           
•      отсутствие симптомов и нормальная функция
легких в промежутках между обострениями

•           
ПСВ или ОФВ 80% от прогнозированного

•           
•      Симптомы 
1 раз в неделю или же чаще, однако, реже 1 раза на день

•           
•      Обострения могут нарушать активность и
сон  больного

•           
•      Ночные симптомы чаще 2 раз на месяц

•           
•      Хронические симптомы требуют почти
ежедневного введения бета2-агонистов

•           
•      ПСВ или ОФВ 1 меньше 80% от
прогнозированного, отклонения  20-30%

.Симптомы
обострения возникают 1 раз в день

•           
    Обострения 
нарушают активность и сон 

•           
•      Ночные симптомы  чаще 1 раза в неделю

•           
•      Хронические симптомы требуют ежедневного
введения бета2-агонистов

•           
•      ПСВ или 
ОФВ1  60-80% от прогнозированного,
отклонения  больше 30%

•          
•      Постоянное наличие дневных симптомов

•          
•      Частые обострения

•          
•      
Частые симптомы астмы ночью

•          
•      Ограничение физической активности 

•          
•      ПСВ или ОФВ1меньше 60 % от
прогнозированного, отклонение больше 30%

•          
•      Бронхиальная астма, интермитирующая. ДН –
0.

•          
•      Бронхиальная астма, тяжелая персистирующая,
тяжелая степень обострения. Эмфизема легких. ДН – ІІІ по обструктивному типу

•           
•Клинические:

•           
•1)Жалобы: приступы удушья, эпизодическое свистящее дыхание с
утрудненным выдохом, кашель, преимущественно ночью

•           
•2) Анамнез (аллергологический анамнез, частые бронхиты, пневмонии,
фарингиты, гаймориты);

•           
•3) Осмотр (цианоз губ, лица, кончика носа, вынужденное положение, грудная
клетка бочкообразная, набухание шейных вен);

•           
•4) Перкуссия (коробочный звук, резко ограниченная экскурсия нижних краев
легких);

•           
5) Аускультация (ослабленное везикулярного дыхание, большое количество
сухих свистящих хрипов, которые слышно на расстоянии).

•           
Лабораторные:

•           
•1) Анализ крови (эозинофилия, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, появление СРП,
увеличение  IgE);

•           
•   2) Анализ мокроты  (наличие эозинофилов, спиралей Куршмана,
кристаллов Шарко-Лейдена).

•           
•3) Результаты аллергологического тестирования: положительные
кожные  пробы  и провокационные тесты с аллергенами

•           
Инструментальные:

•           
•наличие признаков бронхиальной обструкции 
— ПСВ или  ОФВ1 < 80 % от
предполагаемого

•           
•Суточная  вариабельность  ПСВ та ОФВ1 > 20%;

•           
• Выраженная обратимость бронхиальной обструкции — повышенные ПВС и ОФВ,
> 15 % ;

•           
•Рентгенография или скопия ОГК ;

•          
•      Аллергическая конституция

•          
•      Аллергическая наследственность

•          
•      пыльцевая аллергия

•          
•      пылевая аллергия

•          
•      пищевая аллергия

•          
•      медикаментозная аллергия

•          
•      профессиональные аллергены

Кожные
аллергические пробы

•          
•      провокационные пробы

•          
•      элименационные диеты с ведением дневника и
с последующей провокацией

•          
•      длительный (более суток) интенсивный
приступ астмы резистентный к обычным методам лечения, который сопровождается
нарушением газового состава крови, гипоксией и гипокапнией.

•           
•      ошибки в лечении больных на БА

•           
–    отмена поддерживающих доз глюкокортикоидных гормонов;

•           
–    злоупотребление симпатомиметиками, седативными.

•           
•      бронхопульмональная инфекция

•           
•      нервно-психический стресс.

•           
•      неправильно проведенная десенсибилизирующая
терапия.

•           
•      позднее обращение за медицинской помощью

•          
•      респираторный синдром

•          
•      циркуляторный синдром

•          
•      нейропсихический синдром

•          
•      анафилактическая

•          
•      метаболическая

•          
•      относительной компенсации — длительный
приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками

•          
•      декомпенсации — «немого лёгкого»

•          
•      гипоксическая  кома — гипоксия,  гиперкапния, метаболический ацидоз.

•           
•      заболевания бронхов та лёгких

•           
•      заболевания сердечно-сосудистой системы

•           
•      заболевания, которые сопровождаются
нарушениями нервной регуляции дыхания

•           
•      системные заболевания соединительной ткани

•           
•      гормональноактивные опухоли (карциноид)

•           
•      заболевания органов пищеварения

•           
•      глистные инвазии 

•          
•      симпатомиметики

•          
•      метилксантини

•          
•      
мембраностабилизирующие

•          
•      глюкокортикостероиды

•           
•      бронходилятаторы короткого действия при
необходимости (сальбутамол, вентолин)

•           
.Профилактический прием бета2 агонистов короткого действия перед физическим
напряжением или перед контактом с аллергеном.Можно дополнительно использовать
кромоны:кромолин,интал.

•           
•    ежедневное введение ингаляционных
противовоспалительных препаратов

•           
ингаляционные глюкокортикостероиды (бекламетазон или беклофорт в дозе
200-500 мкг в сутки или флутиказон-100-250 мкг в сутки)

•           
•     при неэффективности этой дозы добавляют бета
2 агонисты пролонгированного действия сальметерол в дозе 50-100 мкг в сутки,
или комбинированный препарат Серетид 25/50-(сальметерол 25 мкг в 1 дозе и
флутиказон 50 мкг в 1 дозе )-1-2 дозы 2 раза в сутки.

•            
•  ежедневный прием ингаляционных глюкокортикоидов (беклометазон
или беклофорт 400-1000мкг в сутки ) или Серетид 25/125-1-2  дозы 2 раза в сутки.

•            
•      бронходилятаторы пролонгованного
действия,ингаляционные или  таблетированы
бета2-агонисти, теофиілини в таблетках или сиропах

•            
•      при необходимостии нгаляционные
бета2-агонисти короткого действия не чаще 3-4 раза в сутки, иигаляционные
холинолитики

•            
•     ежедневный прием ингаляционных
глюкокортикоидов  1000-2000 мкг в сутки

•            
.Серетид 25/250-1-2 дозы в сутки

•            
•      бронходилятаторы пролонгированного
действия, теофилины пролонгированного действия (теопек, теодур, теотард)

•            
• при необходимости   глюкокортикостероиды перорально
длительное время

•            
•      при необходимост ингаляционные
бета2-агонисты короткого действия не чаще 3-4 рази на день,  холинолитики

•           
•1.  Минимальные симптомы днем и ночью

•           
•2. Минимальная нужда в 
бронхолитиках, которые используются для снятия симпомов;

•           
•3. Отсутствие обострений;

•           
•4.Отсутствие ограничений в физической активности, связаной с симптомами
астмы;

•           
5. Нормальна функция легких  ОФВ1
та/или ПОСвид > 80% от 
необходимой

•           
•БА легкой и  средней степени
тяжести:

•           
• осмотр  терапевта 2-3 раза в год,
пуль монолог, ЛОР-врач, стоматолог – 1 раз в год.

•           
• Обследование: общий анализ крови, мокрота, спирография 2-3 раза в год,
ЭКГ – 1 раз.

•           
•БА тяжелой степени:

•           
Осмотр терапевта 1 раз в 1-2месяца, пуль монолог алерголог 1 раз в год.
Больным  из гормонозависимым вариантом 2
раза в год анализ мочи и  крови на
глюкозу.