Бронхиальная астма легкое персистирующее течение история болезни

Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе

Министерство Образования Российской Федерации

Башкирский государственный медицинский университет

Кафедра общей хирургии

Зав. кафедрой:

Преподаватель:

История болезни

Ф.И.О. больного

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения

Куратор – студент 3 курса

Время курации 2005 г.

1. Паспортная часть:

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Возраст: 73 года.

3. Место работы: электрик

4. Постоянное место жительства:

5. Дата поступления:

6. Дата курации:

7. 2. Жалобы больного:

Больная жалуется на кашель, приступы удушья, возникающий в покое или после легкой физической нагрузки.

На возникающие практически ежедневно приступы одышки с затрудненным выдохом, которые появляются после легкой физической нагрузки, нервного напряжения, при вдыхании паров канифоли, купирующиеся внутримышечной инъекцией эуфиллина, в конце приступа иногда выделяется небольшое количество прозрачной мокроты, продолжительность приступа установить сложно, так как при появлении первых признаков в виде неинтенсивной экспираторной одышки, ухудшении общего самочувствия вводит эуфиллин, что предупреждает развитие приступа.

3. Anamnesismorbi:

Больной считает себя больным с 1990 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина «Скорой помощи», врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы.

По поводу этого обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз бронхиальная астма, рекомендовано избегать контакта с канифолью, при появлении признаков начала приступа (ухудшение общего самочувствия, неинтенсивная экспираторная одышка), вводить внутримышечно эуфиллин, постоянного лечения рекомендовано не было. Впоследствии подобные приступы стали возникали ранним утром (4:00). С 1992 года является гормонально зависимым.

Последнее ухудшение состояния отметилось в день госпитализации, выразилось в затрудненнии дыхания, экспираторной одышки. Лечился дома (эуфиллин, компрессы). Отмечалось повышение температуры.

По поводу этого вызвал «Скорую помощь», после осмотра врачом скорой помощи, была рекомендована госпитализация.

4. Anamnesisvitae:

a. Краткие биографические данные:

Родился 11 января 1932 года. Единственный ребенок в семье. Рос без отца.

Образование: 6 классов.

Проходил военную службу с 1951-1954 гг. в Средней Азии.

b. Семейно – половой анамнез: вдовец, имеет 2 сыновей.

c. Трудовой анамнез: работал с 12 лет учеником токаря, позже учеником электрика, энергетиком, обмотчиком.

d. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные.

e. Питание: нерегулярное, неполноценное, вследствие тяжелого материального положения.

f. Вредные привычки: курение, стаж с 1944 – 2004 гг. по полпачки в день.

g. Аллергологический анамнез: аллергия на пары канифоли

h. Перенесенные заболевания: колит, панкреатит, парапроктит, геморрой, гастрит, язва 12-перстной кишки, переломы обеих рук и ног, о детских заболеваниях не помнит

i. С 1992 года является инвалидом II группы.

4. Наследственность:отец болел бронхиальной астмой

5. Настоящее состояние (statuspraesens)

— Общий осмотр (inspectio)

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: активное

4. Телосложение: нормастеническое.

5. Рост 170 см, вес 70 кг.

6. Температура тела: 37,1°С

7. Выражение лица: страдальческое.

8. Кожа бледно-розового цвета, гиперемированна в области голени, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор снижены, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.

9. Тип оволосения: по мужскому типу.

10. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет; язык – покрыт белым налетом.

11. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки в области нижних конечностей. Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом — 0,5см., над трицепсом — 0,7 см., над остью подвдошной кости — 1,5 см., над лопаткой 1 см.

12. Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

13. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании в области старых переломов (кости голени). Позвоночник болезненен в поясничном отделе. Ходит и спит в фиксирующем позвоночник корсете.

14. Суставы: коленные суставы припухлые.

15. Периферические лимфоузлы: не увеличены

Дыхательная система.

Осмотр:

— Форма грудной клетки: нормостеническая.

— Грудная клетка: симметрична.

— Ширина межреберных промежутков умеренная.

— Эпигастральный угол прямой.

— Лопатка и ключица выступают слабо.

— Тип дыхания брюшной.

— Число дыхательных движений в минуту: 24

— Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, болезненная в подлопаточной области справа и слева.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя граница

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

Нижняя граница

По окологрудинной линии

Верхний край 4 ребра

Не определяется

По срединно – ключичной линии

5 ребро

Не определяется

По передней подмышечной линии

7 ребро

6 ребро

По средней подмышечной линии

7 ребро

По задней подмышечной линии

8 ребро

По лопаточной линии

9 ребро

8 ребро

По околопозвоночной линии

Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1,5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.

Аускультация:

Прослушивается жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр:видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

— верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

Перкуссия:

Границы

Относительной тупости

Абсолютной тупости

Правая

4 межреберье 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

Левая

5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)

Верхняя

Парастернальная линия 3 межреберье

Парастернальная линия 4 межреберье

-Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см

-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

-Конфигурация сердца: нормальная.

Аускультация:

Тоны:

— ритмичные сердечные сокращения

— число сердечных сокращений – 75

— первый тон нормальной звучности

— второй тон нормальной звучности

— дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120 и 80 мм. рт. ст.

Система пищеварения:

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.

При перкуссии: границы печени

верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя – по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

n по срединной линии – 6,5 см

n по среднеключичной линии – 9 см

n по левой реберной дуге – 5 см

Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.

Селезенка: видимого увеличения нет.

При пальпации:

— верхняя граница — 8 ребро

— нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги.

Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа.

При пальпации безболезненна, неувеличена, уплотнение поджелудочной железы обнаруживается в области проекции головки.

Мочевыделительная система: выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание редко. Самопроизвольное мочеиспускание ночью.

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Вторичные половые признаки: мужской тип оволосения, волосяной покров в подмышечных впадинах.

Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту.

Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Нервная система: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с возникающей одышкой. В чувствительной сфере нет отклонений, но присутствует увеличение болевой чувствительности.

Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

— Интеллект соответствует уровню развития.

— Поведение адекватное.

— Уравновешен, общителен.

— Никаких отклонений не наблюдается

— Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная.

6. Предварительный диагноз:

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, фаза обострения.

Предварительный диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании наличия в анамнезе типичных приступов интенсивной экспираторной одышки, которые за время наблюдения не выявлялись. Атопическая форма поставлена на основании данных анамнеза о том, что первоначальным провоцирующим фактором развития приступа экспираторной одышки являлся контакт с аллергеном (пары канифоли). В пользу данного диагноза говорит и наличие в семейном анамнезе данных о имевшемся заболевании атопической бронхиальной астмой у отца.

Тяжелое течение поставлено на основании данных анамнеза о возникновении типичных ежедневных приступов интенсивной экспираторной одышки, однако следует учитывать, что больной фактически не проводилось никакой постоянной терапии, и, возможно, после ее назначения частота приступов снизится, здесь необходимо наблюдение в динамике.

Фаза обострения поставлена на основании наличия признаков синдрома бронхиальной обструкции: жалобы на периодически возникающий кашель, данные объективного исследования о диффузном жестком дыхании, эмфизематозных изменениях (участие в дыхании вспомогательных мышц, диффузный коробочный звук при перкуссии, опущение нижней границы легких, ограничение подвижности нижнего легочного края).

7. План обследования:

Общий анализ крови, Биохимический анализ крови, анализ на сифилис, на ВИЧ, Общий анализ мочи, ЭКГ, Рентгенография, Спирография.

8. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови:

СОЭ = 12 мм/ч

— Эритроциты = 4,5*1012 /л

— Лейкоциты = 20*109/л

— Гемоглобин = 145

— Сегментоядерные = 95

— Лимфоциты = 1

— Моноциты = 4

Анализ на сифилис и ВИЧ отрицательный

ЭКГ: ЧСС= 77 в минуту

Электрическая ось отклонена влево

Заключение:ритм синусовый, единичная желудочковая и суправентрикулярная экстросистолия. Гипертрофия миокарда. Симптом ишемической гипокии передней перегородки перегородочной верхней боковой области, левой задней стенки.

Биохимический анализ крови

Показатели

Количество

Общий белок

Холестерин

5,0

Креатинин

Глюкоза

4,3

Билирубин общий

10,4

АЛТ

АСТ

Рентгенография грудной клетки

9. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.

1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.

2) Данные анамнеза: в 1990 году был поставлен диагноз бронхиальная астма. С 1992 года является гормонально зависимым. Отягощенный аллергологический анамнез (выявлена аллергия на пары канифоли).

3) Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание.

4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови — эозинофилия и лейкоцитоз.

Функция внешнего дыхания — вентиляционные нарушения по обструктивному типу.

10. Лечение:

Принципы лечения атопической бронхиальной астмы:

1) Десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин, пипольфен и др.)

2) Бронходилятационная терапия (бета-2-миметики, спазмолитики, глюкокортикоиды)

3) Противовоспалительная терапия

а) Нестероидная (натрия недокромил, натрия кромогликат и др.)

б) Стероидная (преднизолон, гидрокортизон) 1.

Следует отметить, что в лечении больных бронхиальной астмой наиболее важна реабилитация, так как излечение довольно редко, а вот достичь хорошей адаптации можно, поэтому необходимы обучающие занятия, в которых будут доступно объяснены причины и механизм развития приступа, меры по его предупреждению и купированию с использованием ингаляционных форм препаратов.

11. Прогноз заболевания:

Бронхиальная астма — хроническое заболевания, крайне трудно поддающееся излечению. Как правило, возможна лишь поддерживающая терапия, позволяющая больным хорошо социально адаптироваться и жить со своим заболеванием.

Однако следует отметить, что бронхиальная астма, возникшая в раннем детстве, как и есть в нашем случае, иногда излечивается или значительно облегчается.

Таким образом, прогноз относительно излечения сомнительный, особо затрудняется в результате поздно начатого регулярного лечения.

Прогноз для жизни благоприятный, при назначении постоянной терапии больная может быть вполне социально адаптирована, состояние ее должно значительно улучшиться.

13. Этиология и патогенез:

14. Дневник курации:

26/04/05: Состояние больного удовлетворительное. Приступов экспираторной одышки не отмечалось. Температура 37,2. Физиологические отправления в норме.

Назначено:

1) Стол N5

2) «Вольмакс» по 1/3 таб. 3 раза в день

3) Кетотифен 1/2 таб. 2 раза в день

4) Бромгексин по 6 капель 3 раза в день

5) Ультрафонофорез с физраствором 3 раза в день

27/04/05: Состояние больного без значительной динамики. Назначения прежние.

28/04/05: Имеется некоторая положительная динамика: снизилась частота и интенсивность кашля. Температура, физиологические отправления в норме. Назначения прежние.

16. Эпикриз этапный.

ФИО, 35 лет. История болезни №. Поступил 1.04.2005 в РКБ им. Куватова в проктологическое отделение. Жалобы при поступлении: появляются кровотечения в момент дефекации или после нее. Основными объективными признаками является – наружный геморрой. Установленный диагноз – Хронический комбинированный геморрой с выпадением узлов III-IV степени. Диффузная форма. Лечение – ревизия анального канала, иссечение геморроидальных узлов.

17. Использованная литература.

Гостищев В.К. «Общая хирургия» Москва, 2003

Нартайлаков М.А. «Лекции по общей хирургии» Уфа, 2002

Гребнев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва, 2001

Гостищев В.К. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии» Москва, 1987

Харкевич Д.А. «Фармакология» Москва , 2001

Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе

Источник

Выдержка
Похожие работы
Помощь в написании

Бронхиальная астма, экзогенная, лёгкая персистирующая (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Кафедра факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии.

Эпикриз

Диагноз: Бронхиальная астма, экзогенная, лёгкая персистирующая, ступень1.

Сенсибилизация к шерсти кошки и перхоти лошади, домашней пыли, клещу домашней пыли. Круглогодичный аллергический ринит, сенсибилизация к шерсти животных, домашней пыли, клещу домашней пыли. Латентная сенсибилизация к пыльце злаковых трав.

Куратор: студентка 406 группы Лечебного факультета Андреева О.Н.

Курация с 04.07.12 по 06.07.12.

Кемерово 2012

Паспортные данные

— Ф.И.О.: ХХХ

— Пол: мужской

— Возраст: 18 лет

— Дата рождения: 16.11.1993 г.

— Образование: среднее

— Домашний адрес: г. Белогорск

— Дата поступления: 03.07.2012 г. в плановом порядке по рекомендации военкомата.

Жалобы на момент поступления и курации

Жалоб не предъявляет.

Сон, аппетит, физиологические отправления в норме.

Анамнез заболевания

Страдает бронхиальной астмой с 1998 года: одышка, чихание при контакте с домашними животными, на морозе, во время бега. Выявлена сенсибилизация к антигенам злаков, перхоти лошади. Пользуется тавегилом, эуфиллином, сальбутамолом. Имел группу инвалидности с 1998 по 2004 год по бронхиальной астме. Принимает Эуфиллин 2 раза в неделю, Сальбутамол 2 раза в месяц. Базисной терапии нет. Госпитализирован в отделение в плановом порядке по рекомендации военкомата.

Анамнез жизни

Других хронических заболеваний нет.

Туберкулёз, ВИЧ, гепатит отрицает.

Операции: аппендектомия в 2007 г.

Переливаний крови не было.

Аллергологический анамнез отягощён: непереносимость лекарственных препаратов, каких именно не помнит.

Данные объективного осмотра

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостеник. Рост 190 см, вес 70 кг. Кожные покровы телесного цвета, чистые, сыпи нет, тургор в норме. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Щитовидная железа не пальпируется.

Дыхание не затруднено, пальпация безболезненна, голосовое дрожание проводится равномерно, грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, голос не изменён. Перкуторно-легочной звук. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. ЧД=18 в минуту.

Шейные вены не изменены. Пульс на обеих лучевых артериях одинакового наполнения, ЧСС=60 ударов в минуту, АД=120/80 мм.рт.ст., ЧП=60 в минуту. Видимой пульсации в области сердца нет. Границы относительной сердечной тупости: праваяна 0 см от правого края грудины, левая — на 1 см левее левой среднеключичной линии, верхняя — на уровне 3 ребра. Тонны сердца ритмичные, ясные, шумов нет.

Язык чистый, влажный, живот не увеличен, безболезненный, мягкий, перистальтика активная. Пузырные симптомы отрицательные. Стул регулярный. Мочеиспускание безболезненное.

Синдромы

Синдромы ринита и бронхоспазма (удушье) при контакте с шерстью животных, при беге, на холодный воздух с эффектом от эуфиллина, тавегила, сальбутамола.

Синдром аллергии по данным аллергологического обследования.

Предварительный диагноз

Бронхиальная астма, зкзогенная, лёгкая персистирующая. Эпидермальная, пыльцевая сенсибилизация.

План ведения и лечения

Рекомендации по обследованию: ОАК, ОАМ, АСТ, АЛТ, ФВД+проба на обратимость, общий анализ мокроты, рентгенография ОГК, ФБС, Кровь на RW, сахар крови, общий белок, общий билирубин, кал на яйцеглист, пикфлуометрия, ЭКГ, аллерголог. бронхиальный астма пациент патогенез Лечение: стол ОВД, палатный режим. Сальбутамол 100 мкг 2 вдоха при необходимости.

Rp.: Aerosolum Salbutamoli № 1 (a 0,1)

D.S.: По 1−2 вдоха при приступе удушья.

Высокоизбирательный бета-2-адреноблокатор длительного действия, оказывает выраженное бронхорасширяющее и токолитическое действие.

Данные клинико-лабораторного обследования

04.07.12. ОАМ:

Эритроциты 2,5 в мкл, эритроциты 0,4 а п/зр; лейкоциты 1,5 в мкл, лейкоциты 0,2 в п/зр; эпителиальные клетки 0,8 в мкл/ 0,14 в п/зр; цилиндры гиалиновые 0,2 в п/зр, бактерии 6,3 в мкл, кристаллы 0,1 в мкл., патологические цилиндры 0.25 в мкл, слизь 2,6 в мкл. Прозрачная. Белок=1.151 г/л, глюкоза отрицательная, скрытая кровь отрицательная, билирубин немного, уробилин 3.2 мкмоль/л, кетоновые тела отрицательные. Реакция рН=5,5,удельный вес=1020,остаточный азот отрицательный, лейкоциты отрицательные, цвет=темно-желтый.

04.07.12. Общая биохимия

Билирубин общий= 12,7 мкмоль/л, глюкоза крови=5,5 ммоль/л, общий белок=75 г/л, АСаТ=16 Ел, АЛаТ=8 Е/л.

04.07.12. 1114 Рентгенография органов грудной клетки

Область исследования: легочные поля прозрачны. Корни не расширены, структурны. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Сердце в отделах не увеличено.

04.07.12. 926 ЭКГ

Заключение

: Ритм-синусовая брадикардия, ЧСС=54 в минуту. Электрическая ось сердца-вертикальная.Синдром ранней реполяризации желудочков.

04.07.12. 940 Проба на обратимость (спирография с бронхолитиком)

До: ЖЕЛ-103, ФЖЕЛ-103, ОФВ1−99, ТИФФНО -80

После: ЖЕЛ-102, ФЖЕЛ-107, ОФВ1-113, ТИФФНО-89

Заключение

: спирограмма в норме. Проба с беротеком положительная (+15%).

04.07.12. 1029 ФБС

Местная анестезия Sol. Lidokaini 10%-10,0

Осмотр первичный.

Просвет трахей сохранен. Кольца трахей просматриваются. Слизистая розовая, гладкая, значительно отёчная. Сосудистый рисунок стёрт. Устья бронхов проходимы, подвижны, равномерно умеренно сужены во всех отделах. В просвете бронхов мокрота не определяется. Выводные протоки бронхиальных желез не просматриваются. Подслизистые фиброзные изменения не выражены.

Заключение

: Катаральный эндобронхит. Эндоскопические признаки бронхоспазма.

04.07.12. Исследование кала на яйца гельминтов

Яйца гельминтов не найдены. Простейшие не найдены.

04.07.12. Исследование крови на сифилис

Микрореакция с КЛА=отрицательно (норма), Суммарные антитела=отрицательно (норма).

04.07.12 Клинический анализ крови

СОЭ=4 мм/час, лейкоциты=5,2×109/л, Эритроциты=4,74×1012/л, гемоглобин=153 г/л, гематокрит=44%, MCV=95фл, MCH=32Пг, MCHC=340 г/л, Тромбоциты= 180×109/л, MPV=8фл, эозинофилы=9%, палочкоядерные=1%, сегментоядерные=47%, лимфоциты= 37%, моноциты=6% («https://r.bookap.info», 23).

05.07.12. 945 Провокационная спиропроба с физ. нагрузкой

До: ЖЕЛ-105 ФЖЕЛ-103 ОФВ1-94 ТИФФНО-76

После: ЖЕЛ-104 ФЖЕЛ-107 ОФВ1-97 ТИФФНО-76

Заключение

: спирограмма в норме. Проба с физ. нагрузкой отрицательная (+3%).

06.07.12. Консультация аллерголога.

Кожные АГ-пробы: положительные с АГ домашней пыли, клеща домашней пыли, АГ шерсти кошки и перхоти лошади, пыльцы злаковых трав.

Подтверждена атопия положительными кожными АГпробами.

Рекомендации: гипоаллергенное окружение в доме соблюдать постоянно, нельзя держать домашних животных. Протовопоказана простивостолбнячная сыворотка (риск «перекрёстной» аллергии при сенсибилизации к перхоти лошади. Сальбутамол — при одышке. Осмотр аллерголога через 6 месяцев.

Дневниковая запись

04.07.2012.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. АД=120/80 мм.рт.ст., температура 36,60С. ЧД=18 в минуту, ЧСС=74 уд./мин.

Начато обследование больного. Жалоб нет. Ночь провел спокойно.

Объективно: Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Параклинически: Рентген ОГК — норма. ФБС: Катаральный эндобронхит. Эндоскопические признаки бронхоспазма.

ЭКГ: Ритм — синусовая брадикардия, ЧСС=54 в 1 минуту. Электрическая ось сердца — вертикальная. Синдром ранней реполяризации желудочков.

ФВД: спирограмма в норме, явление скрытого бронхоспазма.

Назначено: ФВД+проба с физической нагрузкой.

05.07.2012.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. АД=120/80 мм.рт.ст., температура 36,70С. ЧД= 6 в мнуту, ЧСС= 78 уд/мин.

Состояние больного стабильное. Жалоб нет.

Объективно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Параклинически: Провокационная спиропроба с физической нагрузкой: спирограмма в норме. Проба с физ. нагрузкой отрицптельная.

Назначено: консультация аллерголога.

Лечение и обследование продолжать.

06.07.2012.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. АД=110/70 мм.рт.ст., температура 36,60С. ЧД=18 в минуту. ЧСС=66 уд/мин.

Жалоб нет.

Объективно: в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Больной консультирован аллергологом. Выявлена сенсибилизация к шерсти кошки, перхоти лошади, домашней пыли, клещу домашней пыли. Уточнён диагноз бронхиальная астма в сочетании с аллергическим ринитом.

Выписка из отделения.

Клинический диагноз

Выставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра, выделенных синдромов.

Диагноз: Бронхиальная астма, экзогенная, лёгкая персистирующая, ступень1.

Лечение: Сальбутамол 100мкг/доза, 1 раз в день ингаляционно.

Rp.: Aerosolum Salbutamoli № 1 (a 0,1)

D.S.: По 1−2 вдоха при приступе удушья.

Рекомендации:

1. Диспансерное наблюдение участкового терапевта по месту жительства.

2. Выполнение рекомендаций аллерголога.

Этиология

Атопическая бронхиальная астма вызывается аллергенами животного и растительного происхождения, а также относящимися к простым химическим веществам, которые сенсибилизируют дыхательные пути обычно ингаляционным путем. Пищевые и паразитарные аллергены могут вызвать сенсибилизацию гематогенным путем. Наиболее часто при атопической бронхиальной астмы у взрослых выявляется аллергия к домашней пыли (около 90% случаев), в которой сенсибилизирующим агентом является в основном клещ Dermatophagoides pteronissimus. Реже атопическая бронхиальная астма бывает проявлением поллиноза — аллергии к пыльце ветроопыляемых растений. В части случаев атопической бронхиальной астмы значительная роль принадлежит сенсибилизации к спорам плесневых грибков. Встречается сенсибилизация к шерсти и перхоти домашних животных, перу птиц, сухому корму для аквариумных рыбок (дафнии), эманациям насекомых (пчел, тараканов, саранчи, бабочек), муке, различным пищевым продуктам, солям платины и некоторым другим химическим веществам, в т. ч. лекарствам (обычно при профессиональном контакте).

К предрасполагающим факторам развития бронхиальная астмы, в первую очередь, относят наследственность, значение которой более выражено при атопической бронхиальная астма, наследуемой по рецессивному типу с 50% пенетрантностью. Предполагают, что способность к выработке аллергических lgE-антител (иммуноглобулинов Е) при атопической астме, как и при других проявлениях атопии, связана с уменьшением числа или снижением функции Т-лимфоцитов-супрессоров. Существует мнение, что развитию Б. а. способствуют некоторые эндокринные нарушения и дисфункция системы гипофиз — кора надпочечников; известны, например, обострения болезни в климактерический период у женщин. Вероятно, к предрасполагающим факторам следует отнести холодный сырой климат, а также загрязнения атмосферного воздуха.

Патогенез

Патогенез любой формы бронхиальная астмы состоит в формировании гиперреактивности бронхов, проявляющейся спазмом бронхиальных мышц, отеком слизистой оболочки бронхов (вследствие повышения сосудистой проницаемости) и гиперсекрецией слизи, что приводит к бронхиальной обструкции и развитию удушья. Бронхиальная обструкция может возникать как в результате аллергической реакции, так и в ответ на воздействие неспецифических раздражителей — физических (вдыхание холодного воздуха, инертной пыли и др.), химических (например, озона, сернистого газа), резких запахов, изменений погоды (особенно падение барометрического давления, дождь, ветер, снег), физической или психической нагрузки и т. д. Конкретные механизмы формирования гиперреактивности бронхов изучены недостаточно и, вероятно, неодинаковы для разных этиологических вариантов бронхиальная астмы с различным соотношением роли врожденных и приобретенных нарушений регуляции бронхиального тонуса. Важное значение придают дефекту b-адренергической регуляции тонуса бронхиальной стенки, не исключается и роль гиперреактивности a-адренорецепторов и холинорецепторов бронхов, а также так называемый неадренергической-нехолинергической системы. Острая бронхиальная обструкция в случае атонической бронхиальная астмы развивается при воздействии на бронхиальные стенки медиаторов аллергической реакции I типа. Обсуждается возможная патогенетическая роль в реакции иммуноглобулинов G (субкласса lgG4). С помощью ингаляционных провокационных тестов с атопическими аллергенами установлено, что они могут индуцировать как типичную немедленную реакцию (через 15—20 мин после контакта с аллергеном), так и позднюю, которая начинается через 3—4 ч и достигает максимума через 6—8 ч (примерно у 50% больных). Генез поздней реакции объясняют воспалением бронхиальной стенки с привлечением нейтрофилов и эозинофилов хемотаксическими факторами аллергической реакции I типа. Есть основания полагать, что именно поздняя реакция на аллерген значительно усиливает гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители. В ряде случаев она является основой развития астматического статуса, но последний может быть обусловлен и другими причинами, возникая, например, после приема нестероидных противовоспалительных средств у больных аспириновой бронхиальной астмой, при передозировке адреномиметиков. после неправильной отмены глюкокортикоидов и т. д. В патогенезе астматического статуса наиболее значимыми считают блокаду b-адренорецепторов и механическую обструкцию бронхов (вязкой слизью, а также вследствие отека и клеточной инфильтрации их стенок).

Осложнения

Длительно протекающая бронхиальная астма осложняется эмфиземой легких, нередко хроническим неспецифическим бронхитом, пневмосклерозом, развитием легочного сердца, с формированием в последующем хронической легочно-сердечной недостаточности. Значительно быстрее эти осложнения возникают при инфекционно-зависимой, чем при атопической форме заболевания. На высоте приступа удушья или затяжного приступа кашля возможна Кратковременная потеря сознания (беттолепсия). При тяжелых приступах иногда отмечаются разрывы легких в участках буллезной эмфиземы с развитием пневмоторакса и пневмомедиастинума. Нередко наблюдаются осложнения в связи с длительной терапией бронхиальной астмы глюкокортикоидами: ожирение, артериальная гипертензия, выраженный остеопороз, который может быть причиной возникновения во время приступов бронхиальной астмы спонтанных переломов ребер. При непрерывном применении глюкокортикоидов в относительно короткий срок (иногда за 3—5 недель) формируется гормонозависимое течение бронхиальной астмы; отмена глюкокортикоидов может стать причиной тяжелого астматического статуса, угрожающего смертельным исходом.

Прогноз

У заболевших бронхиальной астмой взрослых выздоровление наблюдается редко. В отношении трудоспособности и жизни больных прогноз зависит от формы и тяжесги бронхиальной астмы. При атопической форме бронхиальной астмы возможны длительные ремиссии — спонтанные (при прекращении контакта с аллергеном) или после специфической иммунотерапии. При легком течении заболевания трудоспособность обычно сохранена, при среднетяжелом нарушается в фазах обострения, при тяжелом течении нередко бывает стойкое нарушение трудоспособности (инвалидность III или II группы). Развитие повторных астматических состояний ухудшает витальный прогноз; при астматическом статусе III стадии даже в условиях применения ИВЛ нередко наступает летальный исход.

Первичная профилактика

Общее снижение заболеваемости бронхиальной астмы считается возможным при сочетанном применении социально-гигиенических и медицинских мероприятий. Улучшение условий труда и быта населения, снижение загрязненности атмосферного воздуха в городах и на промышленных предприятиях, борьба с курением, развитие физкультуры и спорта имеют прямое отношение к профилактике бронхиальной астмы. Медицинские аспекты проблемы профилактики бронхиальной астмы включают рациональное ограничение прививок, борьбу с самолечением, полипрагмазией (особенно для лиц с атопической конституцией). Очень важно правильное и своевременное лечение так называемых предастматических заболеваний — острого и хронического бронхита, пневмоний, воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, поллиноза, круглогодичного аллергического ринита. У лиц, страдающих такими заболеваниями, для индивидуальной профилактики бронхиальной астмы большое значение имеют