Бронхиальная астма медицинские статьи
Статьи /
Помощь студенту /
Скачать /
RSS-лента
Бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Это хроническое воспаление ведет к развитию гиперчувствительности дыхательных путей в ответ на различные стимулирующие факторы и сопровождается повторяющимися симптомами обратимой бронхиальной обструкции, характерной для бронхиальной астмы.
Потенциальные факторы риска для бронхиальной астмы:
— Внутренние: генетическая предрасположенность к бронхиальной астме и атопии, гиперреактивность дыхательных путей, пол, расовая (этническая) принадлежность.
— Внешние факторы: домашние аллергены (домашняя пыль, аллергены животных, аллергены тараканов, грибы), внешние аллергены (пыльца, грибы), профессиональные, курение (пассивное, активное), воздушные поллютанты (внешние поллютанты, поллютанты помещений), респираторные инфекции, гигиеническая гипотеза (паразитарные антигены, социально-экономический статус, число членов семьи, диета и лекарства, ожирение).
Классификация.
• В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют следующие клинические формы бронхиальной астмы:
— экзогенная;
— эндогенная;
— аспириновая;
— особые формы (профессиональная, астма физического усилия, ночная астма, кашлевая бронхиальная астма).
• Тяжесть течения:
— Ступень 1: легкое интермиттирующее течение (дневные симптомы реже 1 раза в неделю, ночные — 1-2 раза в месяц, ОФВ1 более 80%, суточная вариабельность ПСВ — менее 20%).
— Ступень 2: легкое персистирующее течение (дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, ночные — чаще 2 раз в месяц, ОФВ1 более 80%, суточная вариабельность ПСВ -20-30%).
— Ступень 3: персистирующее течение средней степени тяжести (дневные симптомы ежедневные, ночные — чаще 1 раза в неделю, ОФВ1 60-80%, суточная вариабельность ПСВ — более 30%).
— Ступень 4: тяжелое персистирующее течение (дневные симптомы постоянные, ограничение физической активности, ночные — частые, ОФВ1 менее 60%, суточная вариабельность ПСВ — более 30%).
Для диагностики бронхиальной астмы проводятся исследования функций легких — спирометрия и пикфлоуметрия. Оценка степени обструкции проводится по показателям ОФВ1; ФЖЭЛ и отношению ОФВ1 / ФЖЭЛ, которое у взрослых в норме составляет более 80%. Обратимой обструкция считается, если имеет место увеличение ОФВ1 более чем на 15% спонтанно, или после ингаляции бронхолитика, или как ответ на пробную терапию глюкокортикостероидами — это говорит в пользу диагноза бронхиальной астмы. Пикфлоумерия применяется как в клинических, так и в амбулаторных условиях, помогая при диагностике бронхиальной астмы, если выявляется, по крайней мере, 15% увеличение показателя после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении глюкокортикостероидов. Пикфлоумерия полезна также для текущего наблюдения за бронхиальной астмой и помогает пациентам определить ранние признаки ухудшения течения заболенвания. Пиковую скорость выдоха (ПСВ) лучше сравнивать с предыдущими наилучшими значениями у данного пациента. ПСВ должна измеряться первый раз утром, когда показатель находится на наиболее низком уровне и вечером перед сном, когда ПСВ наиболее высокая. Показателями вариабельности ПСВ является минимальное значение ПСВ, измеряемое утром до приема бронхолитика. в течение 1-ой недели, выраженное в процентах от самого лучшего в последнее время значения. Этот показатель лучше, чем другие коррелирует с гиперактивностью дыхательных путей. Дневной разброс показателей ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак бронхиальной астмы.
Система зон в лечении бронхиальной астмы.
• Зеленная зона — означает, что все в порядке, астма под контролем, симптомы отсутствуют. Показания пикфлоуметра составляют 80-100% от лучших индивидуальных показателей. Их вариабельность менее 20%. Если больной находится в зеленой зоне 3 месяца можно осторожно переходить на более низкую ступень лечения.
• Желтая зона — присутствую некоторые легкие симптомы астмы. ПСВ составляет 60-80% от лучших индивидуальных показателей. Ее вариабельность 20-30%. Желтая зона означает, что имеет место острый приступ, при котором необходима ингаляция β2-агонистов для быстрого снятия симптомов, или возможно произошло ухудшение течения астмы, необходимы ингаляция β2- агониста и обращение к врачу, который должен рекомендовать кортикостероиды в таблетках — преднизолон З0-60мг в день или удвоить дозу ИКС обычно на 1-2 недели, пока показатели пикфлоуметра не вернутся в зеленую зону. Частые возвращения в желтую зону требуют усиления лечения.
• Красная зона — обозначает тревогу, симптомы астмы присутствуют даже в покое и мешают деятельности больного. Показания пикфлоуметра составляю менее 60% от индивидуальных лучших значений, при этом рекомендуются ингаляции β2- агонистов короткого действия, прием глюкокортикостероидов per os и при необходимости вызван врач скорой помощи.
Дифференциальная диагностика проводится по бронхообструктивному синдрому.
Далее характеризуются принципы медикаментозной терапии бронхиальной астмы. Целью лечения является контроль над ее симптомами. Сначала дается общая характеристика лекарственных средств, предупреждающих приступ бронхиальной астмы, и средств, используемых для купирования приступов и при обострении заболевания.
При характеристике фармакотерапевтического действия препаратов, предупреждающих приступы бронхиальной астмы, кратко излагаются:
— ингаляционные кортикостероиды: бекламетазона дипропионат, будесонид, флютиказона пропиона, флюнизолид;
— системные глюкокортикостероиды (преднизолон);
— натрия кромогликат [интал (ломузол, кромолин)];
— недокромил натрия (тайлед);
— антагонисты лейкотриенов: монтелукаст натрия (сингуляр), зафирлукаст (аколат);
— ингибиторы 5-липоксигеназы (зилетон).
Длительно действующие бронходилататоры.
• пролонгированные: β2-адреномиметики [сальметерол (серевент)], формотерол.
• пролонгированные препараты теофиллина:
— 1-го поколения (теодур, дурофиллин, ретафил, теопек и др.),
— 2-го поколения (теодур-24, унифил, филоконтин, эуфилонг).
Комбинированные бронхорасширяющие препараты:
• беродуал, комбивент.
При характеристике препаратов, купирующих приступ (обострение течения) БА кратко излагается фармакотерапевтическое действие
β2-адреномиметиков короткого действия:
— сальбутамола,
— фенотерола (беротека),
— тербуталина (бриканила).
производных атропина:
— ипратропиума бромида (атровента);
— системных кортикостероидов (преднизолона и др.).
Ступенчатый подход к длительному лечению бронхиальной астмы.
На всех ступенях тяжести к ежедневной базисной терапии следует добавлять быстродействующие β2 — агонисты (ВЕНТОЛИН 100 — 200 мкг) по потребности для облегчения симптоматики. Однако их не следует принимать чаще 3-4 раз в день.
Ступень 1 — Интермиттирующая астма
Ежедневная базисная терапия — Не показаны
Дополнительная терапия — Другие варианты лечения
Ступень 2 — Легкая персистирующая астма
Ежедневная базисная терапия — Ингаляционные кортикостероиды Беклометазона дипропионат: Бекотид. Альдецин. Беклофорте, Бекломет, Беклазон 250 — 500 мкг в сутки. Будесонид: Пульмикорт, Бенакорт 400 — 800 мкг в сутки. Флутиказон пропионат: Фликсотид до 250 мкг.
Дополнительная терапия — Пролонгированные теофиллины или Кромоны: Кропоз, Тайлед.
Ступень 3 — Средне-тяжелая персистирующая астма
Ежедневная базисная терапия — Ингаляционные кортикостероиды. (500 -1000 мкг). Беклометазона дипропионат 500-1000 мкг в сутки или Флутиказон пропионат 250 — 500 мкг.
— Или Будесонид 400 — 800 мкг в сутки + длительно-действующие ингаляционные β2- агонисты: Сальметерол, Формотерол, Форадил, Серевент
— Или Серетид мультидиск (Сальметерол ксинафоат 50 мкг + флутикозона пропионата 100, 250 и 500 мкг в одной инг. дозе).
— Или Симбикорт (Формотерол фумарат дигидрат 4.5 мкг + Будесонид 160 мкг в одной инг. дозе, по 2 инг. дозы 2 раза в день.
Дополнительная терапия — Ингаляционные кортикостероиды (500-1000 мкг) Беклометазона дипропионат 500 — 1000 мкг в сутки + пролонгированные теофиллины.
— Ингаляционные кортикостероиды (500 — 1000 мкг) Беклометазона дипропионат 500 — 1000мкг в сутки или Будесонид 400 — 800 мкг в сутки или Флутиказон пропионат 250 — 500 мкг + длительнодействующие пероральные b2-агонисты (сальтос 1 таблетка 1-2 раза в день)
— Ингаляционные кортикостероиды (500 — 1000 мкг) Беклометазона дипропионат 500 — 1000 мкг в сутки или Будесонид 500-1000 мкг в сутки или Флутиказон пропионат 250 — 500 мкг + ингибиторы лейкотриенов.
Ступень 4 — Тяжелая Персистирующая астма
Ежедневная базисная терапия — Ингаляционные кортикостероиды в более высоких дозах (> 1000 мкг) Беклометазона дипропионат 1000 — 2000 мкг в сутки + длительнодействующие ингаляционные β2-агонисты
— Или Флутиказон пропионат 500 мкг в сутки + длительнодействующие ингаляционные β2-агонисты.
— Или Будесонид: 400 — 800 мкг + длительнодействующие ингаляционные β2-агонисты
— Или Серетид (25/250 по 2 инг. дозы 2 раза в сутки), или Симбикорт (160/4,5 по 2 инг. дозы 2 раза в сутки) + любой из нижеперечисленных препаратов по необходимости: пролонгированные теофиллины; ингибиторы лейкотриенов;
— Или длительнодействующие пероральные β2 — агонисты (сальтос); антихолинергические; пероральные ГКС.
Дополнительная терапия — Не показаны
На всех ступенях: При достижении и поддержании контроля над астмой в течение 3 месяцев возможно пробное постепенное снижение поддерживающей терапии для определения минимальной терапии, контролирующей астму.
Просмотров: 3677 | Рейтинг:
Источник
ММА имени И.М. Сеченова
Бронхиальная астма (БА) является распространенным заболеванием, наносящим существенный урон здоровью человека. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают БА различной степени тяжести (выраженности).
По определению экспертов ВОЗ, БА – «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т–лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы».
Постановка диагноза БА базируется на анализе следующих данных:
- жалоб, клинических симптомов и анамнеза заболевания;
- результатов физикального обследования;
- данных исследования функции внешнего дыхания;
- эозинофилии мокроты и/или бронхиального секрета (обязательный признак) и эозинофилии крови (дополнительный признак);
- аллергологического статуса (схемы 1–4).
При сомнительном диагнозе для уточнения наличия БА проводятся провокационные пробы с метахолином или гистамином.
Подходы к лечению больных БА определяются тяжестью заболевания и стадией болезни.
Степень тяжести БА устанавливается в соответствии с положениями, определенными Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА (СВ1А, 1998, 2002 гг.), и базируется на следующих показателях:
– количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки;
– количество дневных симптомов в неделю, день;
– выраженность нарушений физической активности и сна;
– объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и пиковая скорости выдоха (ПСВ), процентное соотношение с должными величинами или наилучшими значениями больного;
– суточные колебания величин ПСВ и ОФВ1.
Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения
Легкое эпизодическое (интермиттирующее)
- Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю.
- Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней).
- Ночные симптомы < 2 раз в месяц.
- Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями.
- ПСВ и ОФВ1: >= 80% от должных.
- Разброс показателей ПСВ < 20%.
Легкое персистирующее
- Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день.
- Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон.
- Ночные симптомы > 2 раз в месяц.
- ПСВ и ОФВ1: >= 80% от должных.
- Разброс показателей ПСВ 20–30%.
Схема 2. Оценка физикального обследования больного
Схема 3. Исследование функции внешнего дыхания
Схема 4. Оценка аллергологического статуса
Среднетяжелое
- Ежедневные симптомы.
- Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна.
- Ночные симптомы > 1 раза в неделю.
- ПСВ и ОФВ1: 60–80% от должных.
- Суточный разброс показателей ПСВ > 30%.
Тяжелое
- Постоянное наличие симптомов.
- Частые ночные симптомы.
- Ограничение физической активности из–за симптомов астмы.
- ПСВ и ОФВ1: =< 60% от должных.
- Суточный разброс показателей ПСВ > 30%.
С учетом тяжести заболевания в стабильном состоянии больного терапия должна осуществляться согласно рекомендациям, представленным в GINA (2002 г., табл. 1,2).
При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии возрастает по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход рекомендуется из–за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и даже у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Доза и кратность приема лекарств увеличиваются, если течение астмы ухудшается, и уменьшаются, если течение астмы хорошо контролируется. Только при хорошем контроле астмы в течение трех месяцев возможен переход с одной ступени на другую.
Схема 5. Лечение приступов бронхиальной астмы в условиях стационара
Важное место в лечении бронхиальной астмы отводится купированию обострения заболевания. Обострение астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появления свистящих хрипов и чувства нехватки воздуха, сдавления грудной клетки или различных сочетаний этих симптомов, определяемые как приступы удушья разной степени выраженности (от легкой до угрожающей жизни).
Лечение приступов бронхиальной астмы следует начинать как можно раньше. Алгоритм лечения представлен на схеме 5.
После купирования приступов удушья, если больному назначались системные кортикостероиды, необходимо продолжать их прием в течение 7–14 дней, сочетая с ингаляционными кортикостероидами, доза которых должна быть выше, чем до обострения. Обязательно следует проводить мониторирование показателей пикфлоуметрии. Большое внимание должно уделяться просвещению больных, обучению их навыкам самоконтроля и правилам приема лекарственных препаратов.
Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов заболевания и до тех пор, пока значения ПСВ не достигнут уровня более 75% должных или наилучших для больного.
При выписке из стационара больному должен быть составлен письменный план лечения; пациенту предписано в течение первой недели посетить врача поликлиники.
В заключение следует обратить внимание врачей на то, что в рекомендациях GINA (2002 г.) указано, что, начиная со второй ступени, при недостаточности контроля астмы только ингаляционными глюкокортикоидами к ним необходимо добавлять b2–агонисты длительного действия. Главным преимуществом комбинированной терапии является повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ингаляционных глюкокортикоидов, а соединение этих двух препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение назначения врача,
К таким препаратам относятся Серетид Мультидиск и Симбикорт Турбухалер. Составными компонентами серетида являются сальметерола ксинофоат и флютиказона пропионат. Препарат представлен в различных дозировках: 50/100, 50/250, 50/500 мкг соответственно сальметерола/флютиказона в одной ингалируемой дозе. Составными компонентами симбикорта являются будесонид и формотерола фумарат в стандартной дозировке 160/4,5 мкг, что дает возможность гибкого дозирования препарата (от 1 до 4 ингаляций в сутки) в зависимости от состояния больного.
Дозы беклометазона дипропионата (БДП) и эквивалентные ему дозы других ингаляционных глюкокортикоидов представлены в таблице 2.
Источник
