Бронхиальная астма объективный осмотр

Обычно в период тяжелого приступа больной вынужден садиться в кровати (из-за сильной одышки в положении лежа) Он принимает «позу кучера» — с упором рук для включения в акт дыхания вспомогательных мышц (признак тяжести БА). Ему трудно говорить (речь прерывистая, только короткие фразы) и дышать. Вдох быстрый, а выдох долгий (в 2—4 раза больший), трудный и мучительный. При сильной обструкции дыхание замедлено (ЧД 10—12 в 1 мин) Имеется малопродуктивный, изнуряющий кашель (иногда он появляется рано утром и является единственным симптомом БА) с небольшим количеством густой, клейкой мокроты вследствие нарушения дренажа бронхов. Иногда после откашливания мокроты наступает некоторое облегчение.

Объективно выявляются тахипноэ (чаще), удлиненный выдох, удушье, набухание шейных вен и лица, участие в акте дыхания вспомогательных мышц плечевого пояса, спины и брюшной стенки; бледный цианоз губ, ушей; в глазах — испуг; лицо, грудь покрыты холодным потом, так как дыхательная мускулатура (диафрагма, вспомогательные мышцы) выполняет огромную работу (часто непосильную) при значительных неблагоприятных механических условиях. При тяжелом приступе определяются признаки острой эмфиземы грудной клетки: она «застывает» в акте максимального вдоха, ребра начинают принимать горизонтальное положение. Можно отметить и кушингоидное лицо как результат длительного приема ГКС.

Перкуторно над легкими выявляется коробочный звук, опущение диафрагмы. При аускультации легких на фоне часто ослабленного дыхания определяются (лучше в конце выдоха) разнообразные сухие, «музыкальные» хрипы (или напоминающие «попискивание»), указывающие на поражение бронхов различного калибра. Они слышны и просто ухом, на расстоянии (дистанционные). Отсутствие визинга у больного, который имеет другие симптомы приступа, — зловещий симптом, указывающий на то, что дыхательные пути резко сужены и турбуленции воздуха недостаточно, чтобы вызвать визинг.

приступ бронхиальной астмы

У многих больных все эти симптомы исчезают после окончания приступа (вне его над легкими ничего не слышно). Но у ряда пациентов с частыми приступами удушья и в межприступный период сохраняются хрипы. Если приступы БА редки, то в фазу ремиссии, при осмотре больного, грудная клетка обычно нормальная, размеры сердца небольшие. Если они увеличены, то необходимо ЭхоКГ, обследование сердца.

АД в период приступа может несколько повышаться (особенно ДАД). Пульс учащен, обычно более 100 уд/мин (часто вследствие приема больших доз бета2-АГ), иногда слабого наполнения. У половины больных астмой с ОФВ1 менее 1,0 л определяется парадоксальный пульс: в период вдоха (уменьшается) и выдоха (увеличивается) разница в САД составляет более 10 мм рт.ст. Аускультативно выявляются тахикардия и приглушение тонов сердца. У пожилых больных могут появляться аритмии (чаще ФП). Брадикардия и отсутствие парадоксального пульса свидетельствуют об усталости дыхательных мышц. О тяжести приступа также можно судить по выраженности гипоксемии с гиперкапнией.

Всех перечисленных симптомов у больного может и не быть. Важна и длительность приступа бронхиальной астмы, так как механизмы обструкции бронхов меняются по мере затягивания приступа. Вначале главная его причина — бронхоспазм (купируется за несколько минут), а позднее — формирование слизистых пробок и отека. Для купирования последних может потребоваться несколько дней интенсивного лечения.

— Читать далее «Степень тяжести приступа бронхиальной астмы. Оценка тяжести бронхиальной астмы.»

Оглавление темы «Диагностика бронхиальной астмы.»:

1. Эндогенная бронхиальная астма. Аспириновая бронхиальная астма.

2. Персистирующая бронхиальная астма. Хроническая бронхиальная астма.

3. Клиника приступа бронхиальной астмы. Объективные признаки приступа бронхиальной астмы.

4. Степень тяжести приступа бронхиальной астмы. Оценка тяжести бронхиальной астмы.

5. Астматический статус. Осложнения астматического статуса.

6. Критерии астматического статуса. Признаки астматического статуса.

7. Диагностика бронхиальной астмы. Обследование при бронхиальной астме.

8. Инструментальные методы обследования при бронхиальной астмы. Дополнительные методы выявления бронхиальной астмы.

9. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы. Бронхиальная астма и легочная патология.

10. Лечение бронхиальной астмы. Купирование приступа бронхиальной астмы.

Источник

Чтобы лечение бронхиальной астмы было правильным и эффективным, необходимо своевременно поставить этот диагноз. В чем заключаются трудности диагностики? Симптомы бронхиальной астмы могут возникать эпизодически, а их серьезность может недооцениваться пациентами или врачами.

Кроме того, нетипично протекающую бронхиальную астму легко спутать с другими заболеваниями бронхолегочной или сердечной систем, например, ХОБЛ, бронхит, сердечная недостаточность. Детям особенно сложно диагностировать бронхиальную астму, так как она может маскироваться под круп, бронхит и другие заболевания.

Постановка диагноза астмы у взрослых

Аускультация взрослого больного астмой

Диагностика начинается со сбора анамнеза и жалоб.

Больной классической бронхиальной астмой может предъявлять жалобы на:

одышку (в зависимости от тяжести заболевания она может быть постоянной или возникать приступообразно в виде удушья);
свистящие хрипы (может слышать сам пациент, а могут быть слышны на расстоянии);
чувство тяжести или заложенности в грудной клетке.

Имеет значение факт возникновения вышеперечисленных симптомов после контакта с аллергеном, в определенное время года, (осенью, весной), ночью и утром, при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, дыма, газа, других ирритантов.

В анамнезе имеет значение:

наличие астмы у кого-либо из родственников;
наличие аллергического ринита;
длительно текущий хронический бронхит;
контакт с раздражающими веществами в быту или на работе.

При объективном обследовании врач может услышать жесткое дыхание и свистящие хрипы в легких. Однако иногда они могут отсутствовать, появляться только в период удушья или при выдохе с усилием.

Грудная клетка у таких больных раздутая, промежутки между ребер увеличены, при простукивании в запущенных случаях слышен коробочный звук.

Во время приступа у больного может появляться синюшность кожных покровов, в дыхании участвует вся вспомогательная мускулатура.

Методы исследования функции легких и интерпретация результатов

Спирометрия. Это исследование проводится до и после ингаляции бронхолитика. Главными показателями являются ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) — форсированная жизненная емкость легких. Критерием постановки диагноза «астма» является прирост ОФВ1 на 12 % или на 200 мл по сравнению со значениями до ингаляции бронхолитика и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ>0,7. Эти показатели свидетельствуют об обратимости бронхиальной обструкции.
Пикфлуометрия. Это исследование должно проводиться всеми больными бронхиальной астмой каждый день самостоятельно. С помощью него измеряется ПСВ — пиковая скорость выдоха. Она позволяет оценить не только тяжесть астмы, наличие обострения, но и оценить эффективность проводимого лечения. Имеет значение не сам показатель ПСВ, а его вариабельность в течение суток или в течение дня. При измерении ПСВ 2 раза в день разница ≥10 % свидетельствует о наличии обструкции. При измерении 1 раз в сутки разница должна быть не более 20 %.
У больных, имеющих нормальные показатели спирометрии, можно провести провокационный тест с метхолином или гистамином. Измеряются те же спирометрические показатели, но после ингаляции этих препаратов. Эти тесты позволяют выявить скрытую обструкцию.
Исследование мокроты. Проводится с целью обнаружения повышения уровня эозинофилов или нейтрофилов, свидетельствующих о наличии воспаления в дыхательных путях.
Существуют специфические маркеры воспаления дыхательных путей. Концентрация окиси азота и окиси углерода в выдыхаемом воздухе у больных с бронхиальной астмой выше, чем у здоровых лиц. Этот метод диагностики используется редко.
Иммунограмма. Это исследование проводится, чтобы обнаружить повышение уровня IgE в крови. IgE могут указывать на аллергическую природу астмы. Их нормальный уровень не превышает 100 МЕ/мл. Однако повышение IgE не является специфичным для бронхиальной астмы и рассматривать его отдельно нельзя.

Бронхиальную астму диагностируют, ориентируясь на комплекс обследований, а не на основании единственного исследования.

Как диагностировать астму у детей?

Аускультация ребенка больного астмой

Диагностика бронхиальной астмы у детей строится на тех же принципах, что и у взрослых, но имеет свои особенности.

Нужно уточнить, отягощена ли наследственность по бронхиальной астме, имеется ли аллергия, были ли ранее приступы удушья.
Наличие кашля как основного симптома. У детей распространен кашлевой вариант астмы, кашель появляется в ночное время и утром.
Родители могут заметить эпизодически возникающие свистящие хрипы.
Ребенок жалуется на удушье или трудность выдоха.
Удушье может появляться при контакте с аллергенами. В таком случае нужно выяснить, прекращается ли приступ после устранения аллергического фактора.

Обострение астмы у детей характеризуется сухим кашлем без мокроты, свистом при дыхании, затруднением выдоха. При аусткультации врач может услышать не только свистящие хрипы, но и влажные, разнокалиберные. В целом при аускультации дыхание ослаблено.

Какие исследования проводятся детям?

Детям младшего возраста диагноз ставится на основании симптомов (более одного эпизода в месяц), анамнеза (аллергическое и наследственное отягощение), объективных данных (свистящие хрипы в легких при отсутствии ОРЗ), лабораторных данных (увеличение эозинофилов в крови).
Спирометрия делается детям старше 6 лет. Исследуются ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. ОФВ1/ФЖЕЛ у детей должна быть >0,8-0,9. При подозрении на бронхиальную астму и наличие нормальной функции дыхания проводится нагрузочный тест бегом.
Аллергологическое обследование подразумевает определение IgE на конкретные аллергены. Проводится анализ крови или кожные пробы.
Исследование эозинофилов в крови и мокроте проводится всем детям с подозрением на бронхиальную астму, но только повышение эозинофилов не свидетельствует о наличии заболевания.

Отличие бронхиальной астмы

От каких заболеваний нужно отличать астму?

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы проводится в зависимости от того, есть ли бронхиальная обструкция.

При наличии обструктивных признаков астму дифференцируют с:

ХОБЛ;
бронхоэктатической болезнью;
инородным телом в бронхах;
констриктивным бронхиолитом;
стенозом гортани, трахеи и крупных бронхов;
раком легкого;
саркоидозом.

Если обструкции нет, нужно дифференцировать с:

гипервентиляцией;
дисфункцией голосовых связок;
гастро-эзофагиальной рефлюксной болезнью;
сердечной недостаточностью;
ринитом;
фиброзом легочной ткани;
синдромом хронического кашля.

У детей нужно отличать астму от следующих заболеваний:

бронхиолит;
инородное тело или жидкость в дыхательных путях;
муковисцидоз;
пороки развития бронхолегочной системы;
первичная цилиарная дискинезия;
опухоли, кисты, сдавливающие дыхательные пути;
интерстициальные заболевания легких;
туберкулез;
пороки сердца с застойными явлениями в легких.

Диагноз, поставленный своевременно и правильно, улучшит прогноз для пациента. Чем раньше диагностируется астма, тем меньше, но эффективней будет лечение, лучше контроль над заболеванием.

Источник

Общий осмотр.

Общее состояние средней тяжести. Положение больного вынужденное (ортопное). Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Вес — 95 килограмм, рост — 168 сантиметра. Температура тела 36, 6 є С.

Кожный покров насыщенно розовый, имеется цианоз губ. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность сохранена. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “часовых стеклышек” не выявлено. Волосы темные.

Видимые слизистые цианотичные, влажные. Высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно (толщина кожной складки под углом лопатки 3 сантиметра).

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются.

Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено. Суставы правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.

Система дыхания.

Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные. Осиплости голоса нет. Грудная клетка эмфизематозная, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Надключичные и подключичные ямки сглажены, надключичные расширены. Ребра расположены горизонтально, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий — 28 в минуту. Одышка смешанного характера. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Межреберные промежутки втягиваются при вдохе. Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется. При сравнительной перкуссии над различными областями грудной клетки выявляется перкуторный звук с коробочным оттенком, одинаковый с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы легких

Высота стояния верхушек	Справа	Слева
Спереди	На 3,5 см выше верхнего края правой ключицы.	На 3,5 см выше верхнего края левой ключицы.
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких

Линия.	Справа.	Слева.
Linea parasternalis.	шестое межреберье.	——————
Linea clavicularis media.	VII ребро.	——————
Linea axilaris anterior.	VIII ребро.	VIII ребро.
Linea axilaris media.	IX ребро.	IX ребро.
Linea axilaris posterior.	XI ребро.	XI ребро.
Linea scapularis.	XII ребро.	XII ребро.
Linea paravertebralis.	Остистый отросток XII грудного позвонка.

Подвижность нижнего края легких

Линия.	Правое легкое.	Левое легкое.
На вдохе.	На выдохе.	Суммарная.	На вдохе.	На выдохе.	Суммарная.
Linea clavicularis media.	1,5 см.	1,5 см.	3 см.	____	____	____
Linea axilaris media.	2,5 см.	2,5 см.	5 см.	2,5 см.	2,5 см.	5 см.
Linea scapularis.	1,5 см.	1,5 см.	3 см.	1,5 см.	1,5 см.	3 см.

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. На выдохе выслушиваются рассеянные гудящие, жужжащие сухие хрипы. При форсированном выдохе — под ключицей и под лопаткой выслушиваются свистящие хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная, неразборчивая шепотная речь.

Система кровообращения.

При исследовании сосудов видимых пульсаций не выявлено. Артерии при пальпации эластичные. Пульс на лучевых артериях 80 в минуту, симметричный, ритмичный, напряженный, полный, большой по величине и скорый по форме. Пульсация височных, сонных, плечевых, подключичных, подмышечных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стопы сохранена. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова — Дюрозье не выявлены. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет. Капиллярный и венный пульс не выражены. При аускультации яремной вены “ шум волчка ” не определяется.

Артериальное давление на обеих руках: систолическое — 140, диастолическое — 80 мм. рт. ст.

При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — 1,5 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.

Левая — по левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

Верхняя — в третьем межреберье по левой парастернальной линии.

Поперечник сердца составляет 12 см.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье — 6 см. Конфигурация сердца: cor pulmonalis.

Границы абсолютной тупости:

Правая — на 1 см кнаружи от левого края грудины в IV межреберье.

Левая — на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя — по нижнему краю IV ребра по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм отсутствуют.

Система пищеварения.

Язык чистый, влажный, цианотичный, язв и трещин нет, сосочковый слой хорошо выражен. Выраженные кариозные изменения зубов, протезов нет. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, чистые, влажные, безболезненные, без налетов и изъязвлений. Признаков кровоточивости, гнойных выделений нет. Зев, задняя стенка глотки, миндалины без изменений. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной конфигурации, увеличен за счет чрезмерного количества подкожно-жировой клетчатки, симметричный, пупок втянут. Наличия расширенных подкожных вен, видимой перистальтики не выявлено. Брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация:

Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отрицательные. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки и печени отсутствуют.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 сантиметра, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного.

В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в виде мягкого, пассивно подвижного цилиндра, около 1,5 см в диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев. Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего. Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде “порожка”, расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует.

Аускультация кишечника: выслушивается перистальтика кишечника.

Стул регулярный, безболезненный. Каловые массы оформленные.

Печень располагается по краю реберной дуги, безболезненна, край ее мягкий, острый, поверхность гладкая. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера отрицательные.

Перкуторные границы селезенки: длинник по X ребру составляет 8 см, поперечник — 6 см.

Селезенка пальпаторно не определяется.

Система мочеотделения.

Поясничная область без изменений. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Поколачивание в области почек безболезненно. При перкуссии мочевого пузыря определяется тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Нервная система и органы чувств.

Интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Глазные щели одинакового размера, зрачки круглые, равной величины. Реакция их на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны. Речевых расстройств нет. Движения скоординированы, в позе Ромберга устойчив.

Источник