Бронхиальная астма объективный статус
Общий осмотр.
Общее состояние средней тяжести. Положение больного вынужденное (ортопное). Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Вес — 95 килограмм, рост — 168 сантиметра. Температура тела 36, 6 є С.
Кожный покров насыщенно розовый, имеется цианоз губ. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность сохранена. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “часовых стеклышек” не выявлено. Волосы темные.
Видимые слизистые цианотичные, влажные. Высыпаний нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно (толщина кожной складки под углом лопатки 3 сантиметра).
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются.
Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено. Суставы правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.
Система дыхания.
Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные. Осиплости голоса нет. Грудная клетка эмфизематозная, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Надключичные и подключичные ямки сглажены, надключичные расширены. Ребра расположены горизонтально, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий — 28 в минуту. Одышка смешанного характера. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Межреберные промежутки втягиваются при вдохе. Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется. При сравнительной перкуссии над различными областями грудной клетки выявляется перкуторный звук с коробочным оттенком, одинаковый с обеих сторон.
Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких
Высота стояния верхушек | Справа | Слева |
Спереди | На 3,5 см выше верхнего края правой ключицы. | На 3,5 см выше верхнего края левой ключицы. |
Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. |
Нижние границы легких
Линия. | Справа. | Слева. |
Linea parasternalis. | шестое межреберье. | —————— |
Linea clavicularis media. | VII ребро. | —————— |
Linea axilaris anterior. | VIII ребро. | VIII ребро. |
Linea axilaris media. | IX ребро. | IX ребро. |
Linea axilaris posterior. | XI ребро. | XI ребро. |
Linea scapularis. | XII ребро. | XII ребро. |
Linea paravertebralis. | Остистый отросток XII грудного позвонка. |
Подвижность нижнего края легких
Линия. | Правое легкое. | Левое легкое. | ||||
На вдохе. | На выдохе. | Суммарная. | На вдохе. | На выдохе. | Суммарная. | |
Linea clavicularis media. | 1,5 см. | 1,5 см. | 3 см. | ____ | ____ | ____ |
Linea axilaris media. | 2,5 см. | 2,5 см. | 5 см. | 2,5 см. | 2,5 см. | 5 см. |
Linea scapularis. | 1,5 см. | 1,5 см. | 3 см. | 1,5 см. | 1,5 см. | 3 см. |
Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. На выдохе выслушиваются рассеянные гудящие, жужжащие сухие хрипы. При форсированном выдохе — под ключицей и под лопаткой выслушиваются свистящие хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная, неразборчивая шепотная речь.
Система кровообращения.
При исследовании сосудов видимых пульсаций не выявлено. Артерии при пальпации эластичные. Пульс на лучевых артериях 80 в минуту, симметричный, ритмичный, напряженный, полный, большой по величине и скорый по форме. Пульсация височных, сонных, плечевых, подключичных, подмышечных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стопы сохранена. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова — Дюрозье не выявлены. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет. Капиллярный и венный пульс не выражены. При аускультации яремной вены “ шум волчка ” не определяется.
Артериальное давление на обеих руках: систолическое — 140, диастолическое — 80 мм. рт. ст.
При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — 1,5 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.
Левая — по левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.
Верхняя — в третьем межреберье по левой парастернальной линии.
Поперечник сердца составляет 12 см.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье — 6 см. Конфигурация сердца: cor pulmonalis.
Границы абсолютной тупости:
Правая — на 1 см кнаружи от левого края грудины в IV межреберье.
Левая — на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.
Верхняя — по нижнему краю IV ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм отсутствуют.
Система пищеварения.
Язык чистый, влажный, цианотичный, язв и трещин нет, сосочковый слой хорошо выражен. Выраженные кариозные изменения зубов, протезов нет. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, чистые, влажные, безболезненные, без налетов и изъязвлений. Признаков кровоточивости, гнойных выделений нет. Зев, задняя стенка глотки, миндалины без изменений. Запах изо рта отсутствует.
Живот правильной конфигурации, увеличен за счет чрезмерного количества подкожно-жировой клетчатки, симметричный, пупок втянут. Наличия расширенных подкожных вен, видимой перистальтики не выявлено. Брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация:
Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отрицательные. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки и печени отсутствуют.
Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 сантиметра, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного.
В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в виде мягкого, пассивно подвижного цилиндра, около 1,5 см в диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев. Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего. Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде “порожка”, расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются.
Перкуссия живота: при перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует.
Аускультация кишечника: выслушивается перистальтика кишечника.
Стул регулярный, безболезненный. Каловые массы оформленные.
Печень располагается по краю реберной дуги, безболезненна, край ее мягкий, острый, поверхность гладкая. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера отрицательные.
Перкуторные границы селезенки: длинник по X ребру составляет 8 см, поперечник — 6 см.
Селезенка пальпаторно не определяется.
Система мочеотделения.
Поясничная область без изменений. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Поколачивание в области почек безболезненно. При перкуссии мочевого пузыря определяется тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.
Нервная система и органы чувств.
Интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Глазные щели одинакового размера, зрачки круглые, равной величины. Реакция их на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны. Речевых расстройств нет. Движения скоординированы, в позе Ромберга устойчив.
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 20 декабря 2019;
проверки требует 1 правка.
Астматический статус (Status asthmaticus) — тяжёлое, угрожающее жизни осложнение бронхиальной астмы, возникающее обычно в результате длительного некупирующегося приступа. Характеризуется отёком бронхиол, накоплением в них густой мокроты, что ведёт к нарастанию удушья и гипоксии.
Развитие астматического статуса требует экстренной интенсивной терапии, летальность составляет около 5 %.
Классификация[править | править код]
1. По патогенезу:
- Медленно развивающийся астматический статус (метаболический);
- Немедленно развивающийся астматический статус (анафилактический);
- Анафилактоидный.
2. По стадиям:
- Первая — относительной компенсации;
- Вторая — декомпенсации («немое лёгкое»);
- Третья — гипоксическая гиперкапническая кома.
Этиология[править | править код]
- Экспираторный коллапс мелких и средних бронхов (спадание на выдохе).
Анафилактическая форма (немедленная) — развивается по типу анафилактической реакция немедленного типа при контакте с аллергеном. Характеризуется почти мгновенным развитием бронхоспазма и асфиксии.
Причинами, приводящими к развитию астматического статуса у больных бронхиальной астмой могут быть:
- Обострение хронических или развитие острых бактериальных и вирусных воспалительных заболеваний бронхолёгочной системы;
- Гипосенсибилизирующая терапия, проводимая в фазу обострения бронхиальной астмы;
- Избыточное употребление седативных и снотворных средств;
- Синдром отмены при лечении глюкокортикоидами;
- Аллергическая реакция с бронхообструкцией на лекарственные вещества: салицилаты, анальгин, антибиотики, вакцины, сыворотки;
- Избыточный приём симпатомиметиков (воздействуют на β2-адренорецепторы, что способствует обструкции бронхов).
Патогенез[править | править код]
Метаболическая форма (медленная) — развивается на фоне обострения бронхиальной астмы. Основные патогенетические факторы:
- Глубокая блокада β2-адренорецепторов, преобладание α-адренорецепторов, вызывающих бронхоспазм;
- Выраженный дефицит глюкокортикоидов, усугубляющий блокаду β2-адренорецепторов;
- Воспалительная обструкция бронхов (инфекционная или аллергическая);
- Нарушение естественной дренажной функции, подавление кашлевого рефлекса и дыхательного центра;
- Преобладание холинергических бронхосуживающих влияний;
Анафилактоидная форма — не является типичной аллергической реакцией с участием комплекса антиген-антитело. Развивается рефлекторно в результате раздражения рецепторов дыхательных путей механическими, химическими, физическими раздражителями (холодный воздух, резкие запахи) вследствие гиперреактивности бронхов.
Глубина выдоха при астматическом статусе резко снижается за счёт бронхообструкции, резко повышается тонус мышц вдоха, дыхание становится поверхностным.
Нарушается газообмен (гипоксия, гиперкапния) и КОС крови, происходит уменьшение объёма и повышение вязкости крови, развивается гипокалиемия, острая лёгочная гипертензия, повышение артериального давления, резкое учащение пульса с частыми аритмиями, появляется парадоксальный пульс со снижением пульсовой волны на вдохе.
Клиническая картина[править | править код]
В клинической картине астматического статуса различают 3 стадии:
I Стадия (начальная): Больной принимает вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Сознание не нарушено, но может появляться сильный страх, возбуждение. Губы синюшные. Частота дыхания 26—40 в мин, выдох затруднён, мокрота не отходит. При прослушивании лёгких дыхание проводится во все отделы, но слышно множество сухих хрипов. ОФВ1 снижается до 30%. Тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальная гипертензия. РаО2 приближается к 70 мм.рт.ст, а [[РаСО2]] уменьшается до 30-35 мм.рт.ст. из-за развития компенсаторного респираторного алкалоза.
II Стадия (декомпенсации): Больной неадекватен, обессилен, не может есть, пить, заснуть. Цианоз кожи и видимых слизистых, набухают шейные вены. Частота дыхания становится более 40 в минуту, хрипы слышны на расстоянии. При выслушивании лёгких выявляются участки «немого лёгкого» (характерный признак II стадии). ОФВ1 снижается до 20%. рН крови смещается в сторону ацидоза.
РаО2 снижается до 60 мм.рт.ст. и ниже, РаСО2 увеличивается до 50-60 мм.рт.ст.
III Стадия (гиперкапническая ацидотическая кома). Больной в крайне тяжёлом состоянии, без сознания, возможны судороги. Разлитой цианоз, зрачки расширены, слабо реагируют на свет, частота дыхания более 60 в минуту, при прослушивании — картина «немого лёгкого» (дыхательные шумы не прослушиваются). ЧСС более 140 в минуту, АД резко снижено. РаО2 ниже 50 мм.рт.ст., РаСО2 увеличивается до 70-80 мм.рт.ст. и выше.
Лечение[править | править код]
При развитии астматического статуса показана экстренная госпитализация по «скорой помощи». Статус I стадии подлежит лечению в терапевтическом отделении, II-III стадии — в палатах интенсивной терапии и реанимации.
Общие направления лечения вне зависимости от стадии:
- Устранение гиповолемии
- Купирование отека слизистой бронхиол
- Стимуляция β-адренорецепторов
- Восстановление проходимости бронхов
Лечение метаболической формы[править | править код]
I стадия.
Оксигенотерапия: с целью купирования гипоксии подается увлажнённый кислород в количестве 3 — 5 л/мин. Возможно также использование гелий-кислородной смеси, свойством которой является более хорошее проникновение в плохо вентилируемые участки лёгких.
Инфузионная терапия: рекомендуется проводить через подключичный катетер. В первые 24 часа рекомендуется вводить 3 — 4 литра 5 % глюкозы или поляризующей смеси, затем в расчёте 1,6 л/м² поверхности тела. Возможно добавление в объём инфузии 400 мл реополиглюкина. Использование физраствора для устранения гиповолемии не рекомендуется из-за его способности усиливать отёк бронхов. Введение буферных растворов в I стадии не показано.
Медикаментозное лечение.
- Эуфиллин 2,4 % раствор внутривенно капельно в дозе 4 — 6 мг/кг массы тела.
- Кортикостероиды[3]: оказывают неспецифическое противовоспалительное действие, повышают чувствительность β-адренорецепторов. Вводятся внутривенно капельно или струйно каждые 3 — 4 часа. Средняя доза преднизолона 200—400 мг.
- Разжижение мокроты: раствор натри йодида в/в, амброксол (лазолван) в/в или в/м 30 мг 2 — 3 раза в день, ингаляционное введение.
- β-адреномиметики применяются в случае отсутствия их передозировки у лиц, не имеющих сопутствующей сердечной патологии, при отсутствии аритмий и ЧСС не более 130 уд/мин, АД не выше 160/95 мм рт.ст.
- Антибиотики. Применяются только при наличии инфильтрации лёгочной ткани по данным рентгенографии или при обострении хронического бронхита с отделением гнойной мокроты.
- Диуретики — противопоказаны (усиливают дегидратацию). Использование возможно при наличии ХСН с исходно высоким ЦВД. При наличии высокого ЦВД с гемоконцентрацией предпочтительно кровопускание.
- Хлористый кальций, АТФ, кокарбоксилаза не показаны ввиду сомнительности эффекта и опасности возникновения аллергических реакций.
- Наркотики, седативные — противопоказаны в связи с возможностью угнетения дыхательного центра. Возможно использование галоперидола.
- Холиноблокаторы (атропин, скополамин, метацин) уменьшают секрецию бронхиальных желез, затрудняя отхождение мокроты, применение во время статуса не показано.
- Муколитики (АЦЦ, трипсин) во время статуса не показаны в связи с затруднением проникновения их в сгустки мокроты.
II стадия
- Инфузионная терапия как при первой стадии. Коррекция ацидоза буферными растворами.
- Медикаментозная терапия аналогична. Увеличение дозы кортикостероидов в полтора — два раза, введение каждый час в/в капельно.
- Бронхоскопия с посегментарным лаважом лёгких. Показания: отсутствие эффекта в течение 2 — 3 часов с сохранением картины «немого лёгкого».
- Перевод на ИВЛ при появлении признаков острой дыхательной недостаточности II-III степени.
III стадия
- Искусственная вентиляция лёгких
- Бронхоскопия, посегментарный лаваж лёгких
- Увеличение дозы кортикостероидов до 120 мг преднизолона в час
- Коррекция ацидоза в/в введением бикарбоната натрия
- Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови.
Лечение анафилактической формы[править | править код]
Анафилактическая и анафилактоидная формы астматического статуса ведутся по одинаковой схеме.
- Введение в/в 0,1% раствора адреналина, преднизолона, атропина сульфата, эуфиллина;
- Антигистаминные средства (супрастин, тавегил) в/в струйно;
- Фторотановый наркоз по открытому контуру. При отсутствии эффекта перевод на ИВЛ;
- Прямой массаж лёгких при тотальном бронхоспазме с невозможностью выдоха и «остановкой лёгких» на вдохе.
Признаки эффективности терапии
Выход из статуса происходит медленно, самыми ранними признаками могут служить снижение ЧСС, гиперкапнии, исчезновение страха и возбуждения, сонливость.
Главный признак купирования статуса — появление продуктивного кашля с вязкой мокротой, сменяющейся обильной жидкой мокротой. При аускультации выявляются влажные хрипы.
Признаки прогрессирования астматического статуса
- Увеличение площади немых зон над лёгкими;
- Увеличение ЧСС;
- Вздутие грудной клетки (перерастяжение лёгких);
- Нарастающий цианоз и заторможенность больного.
См. также[править | править код]
- Бронхиальная астма
- Анафилактический шок
- Дыхательная недостаточность
Примечания[править | править код]
Литература[править | править код]
- С. А. Сумин. Неотложные состояния. М.:2006, С.106 — 113
- Справочник врача общей практики М.:Эксмо пресс 2001, С.797 — 800
Источник
