Бронхиальная астма при профессиональных болезнях
Профессиональная бронхиальная астма – это респираторный аллергоз, протекающий с обструкцией дыхательных путей, развивающейся на фоне воздействия производственных аллергенов. Профессиональная бронхиальная астма проявляется приступами удушья, кашля, экспираторной одышки, свистящего дыхания, которые возникают непосредственно при контакте с триггерными веществами на работе. Для подтверждения диагноза необходимо установление ассоциации между профессиональной деятельностью и возникновением симптомов астмы. Проводятся аллергопробы, провокационные тесты, пикфлоуметрия. Лечение — исключение контакта с аллергеном (по возможности), фармакотерапия (десенсибилизаторы, бронходилататоры, ГКС и др.), физиотерапия.
Общие сведения
Профессиональная бронхиальная астма (ПБА) – бронхиальная астма, вызванная взаимодействием с различными сенсибилизирующими веществами на рабочем месте. При постановке диагноза «профессиональная бронхиальная астма» важно учитывать отсутствие предшествующего анамнеза, т. е. отсутствие субклинического или клинического течения заболевания на момент начала работы в данных условиях. В промышленно развитых странах бронхиальная астма профессионального генеза встречается в 2-15% всех случаев данной патологии. В структуре же прочих профессиональных заболеваний на долю бронхиальной астмы приходится около 12%. Высокий удельный вес заболеваемости объясняется интенсивной химизацией производства и постоянным появлением новых промышленных аллергенов. Разработкой медицинской стратегии в отношении профессиональной бронхиальной астмы занимаются специалисты в области профпатологии, клинической пульмонологии и аллергологии-иммунологии.
Профессиональная бронхиальная астма
Причины
Этиология профессиональной бронхиальной астмы обусловлена постоянным воздействием на респираторный тракт производственных агентов. Их вдыхание может быть связано с нарушением технологических процессов, плохим кондиционированием воздуха в производственных помещениях, пренебрежением индивидуальными средствами защиты. Производственные факторы, имеющие отношение к развитию ПБА, делятся на индукторы и триггеры. Первые из них (индукторы) провоцируют воспалительную реакцию и гиперреактивность бронхов; вторые (триггеры) непосредственно вызывают бронхообструкцию и обострение профессиональной бронхиальной астмы. В роли индукторов выступают неинфекционные и инфекционные аллергены, роль триггеров могут играть метеофакторы, стрессы, гипервентиляция, физическая нагрузка, активное или пассивное курение или те же индукторы (аллергены, ОРВИ, обострение ринита, синусита и пр.).
В настоящее время выявлено более 300 производственных факторов, провоцирующих ПБА. У фермеров, ветеринаров, сотрудников лабораторий и зоомагазинов профессиональную бронхиальную астму могут вызывать шерсть и волосы животных, перо птицы, продукты пчеловодства, корма и т. д. Сельхозрабочие, пекари, работники текстильной и пищевой промышленности чаще сталкиваются с респираторной аллергией на растительные протеины, содержащиеся в зерновой и мучной пыли, хлопковом, льняном, шелковом волокне, семенах. Рабочие, занятые в столярном, мебельном и деревообрабатывающем производстве, страдают от вдыхания древесной пыли, содержащей высокоаллергенные низкомолекулярные соединения. Частой причиной профессиональной бронхиальной астмы у маляров, красильщиков, рабочих строительных специальностей служит профессиональный контакт с красками, клеем, растворителями. Высокой сенсибилизирующей способностью обладают морепродукты (креветки, крабы, моллюски), поэтому рабочие, занятые их добычей и переработкой, подвержены возникновению ПБА.
К группе риска по развитию профессиональной бронхиальной астмы относятся работники фармацевтической и химической промышленности, медицинские работники (из-за контакта с лекарственными препаратами, моющими средствами, латексными перчатками, дезинфектантами), парикмахеры и мастера ногтевого сервиса, взаимодействующие с красителями для волос, декоративными лаками и пудрой для ногтей. Кроме ПБА, у этих и других лиц может развиваться аллергический ринит, ринофарингит, конъюнктивит, аллергические дерматозы, экзема. Ингалирование некоторых веществ (хлора, йода, фтора, угля, силикатов) может вызывать первичное поражение респираторного аппарата в виде экзогенного аллергического альвеолита, пылевого бронхита или пневмосклероза, а профессиональная бронхиальная астма является осложнением пневмокониоза.
Классификация
В отечественной классификации принято выделять три формы профессиональной бронхиальной астмы: аллергическую, неаллергическую и ПБА с сочетанным механизмом развития. Патогенез аллергической ПБА может быть опосредован IgE- и IgG-обусловленными реакциями, клеточными иммунными механизмами (ЦИК) или всеми типами иммунных реакций. Для данного типа профессиональной бронхиальной астмы типичен латентный период, во время которого происходит сенсибилизация организма к причинному агенту. Неаллергическая форма ПБА протекает без участия иммунных механизмов; здесь на первый план выходит прямое раздражающее воздействие на бронхи ирритантов, высвобождение гистамина из тучных клеток, изменение нейрогенной регуляции бронхиального тонуса. В развитии ПБА с сочетанным механизмом участвуют иммунные и неиммунные механизмы.
Течение каждой из названных форм может быть:
- интермиттирующим — редкие (реже одного раза в неделю) и кратковременные обострения, умеренно выраженные симптомы. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха >80% от нормы; разброс между утренними и вечерними показателями не превышает 20%.
- персистирующим:
- легким – симптомы ПБА возникают чаще одного раза в неделю. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха >80% от нормы, разброс между утренними и вечерними показателями 20–30%.
- средней тяжести — симптомы ПБА возникают ежедневно; для купирования приступов требуются ингаляции симпатомиметиков. Во время обострений нарушается физическая активность и сон. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха 60-80% от нормы, разброс между утренними и вечерними показателями >30%.
- тяжелым – постоянные симптомы и частые приступы ПБА (в т. ч. ночные), выраженные ограничения активности. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха <60% от нормы, вариабельность показателей >30%.
В зависимости от уровня контроля подразделяют контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую профессиональную бронхиальную астму.
Симптомы профессиональной БА
Проявления профессиональной бронхиальной астмы в целом не отличаются от астмы другого генеза. Перед приступом бронхообструкции могут наблюдаться предвестники: пароксизмальный кашель, першение в горле, чиханье, ринорея, затрудненное дыхание. Иногда появляются кожно-аллергические симптомы: зуд, контактный дерматит, крапивница, отек Квинке.
Непосредственно астматический приступ возникает во время работы с веществами-сенсибилизаторами или вскоре после ее окончания. Возникает ощущение удушья, экспираторная одышка, вынуждающая пациента занять положение, сидя с опорой на руки, с включением в процесс дыхания и напряжением вспомогательных мышц. Прослушивается шумное свистящее дыхание, возникает тахикардия; обращает внимание бледность кожных покровов. По окончании приступа отделяется вязкая прозрачная мокрота. В раннем периоде профессиональной бронхиальной астмы приступ удушья заканчивается вместе с прекращением воздействия производственного аллергена; в позднем – для его купирования требуется применение специальных ингаляторов. Затяжной или тяжелый астматический приступ может закончиться смертью пациента от асфиксии в результате закупорки бронхиол вязкой мокротой.
При легкой форме профессиональной бронхиальной астмы в межприступном периоде клинические симптомы отсутствуют. Во время светлого промежутка при среднетяжелом течении астмы может ощущаться умеренная одышка, связанная с нагрузкой, небольшой кашель со слизистой мокротой. При тяжелой форме у больных диагностируется хронический обструктивный бронхит, легочное сердце, эмфизема легких и пневмосклероз.
Клиническими критериями, на основании которых диагностируется профессиональная бронхиальная астма, служат: связь возникновения заболевания с профессиональной деятельностью; наличие других признаков профессиональной аллергии (кожных, респираторных, глазных); снижение выраженности или прекращение симптомов астмы в выходные дни и в период отпуска и ухудшение состояния при возвращении на работу; обратимость бронхообструкции.
Диагностика
Кроме клинических симптомов, профессиональный характер бронхиальной астмы подтверждает анализ условий труда, профмаршрута пациента, данные обследования иммунного и аллергологического статуса. Для этого к диагностике привлекаются специалисты: пульмонологи, аллергологи-иммунологи, отоларингологи, дерматологи, однако диагноз ПБА выставляет только врач-профпатолог. Простейшие диагностические тесты включают проведение пикфлоуметрии дома и на рабочем месте, элиминационных проб.
В период ремиссии профессиональной бронхиальной астмы осуществляется постановка кожных аллергопроб с эпидермальными, пылевыми, бытовыми, пыльцевыми аллергенами и провокационных ингаляторных проб с производственными аллергенами, предположительно спровоцировавшими заболевание. Иммунодиагностика включает определение общего и специфического IgE, циркулирующих иммунных комплексов, реакцию дегрануляции базофилов, серологические реакции.
Рентгенография органов грудной клетки может показать изменения, характерные для поздних стадий течения профессиональной бронхиальной астмы, поэтому основная ее роль заключается в исключении другой патологии дыхательной системы. Для оценки степени тяжести астмы исследуется функция внешнего дыхания. Диагнозами-исключениями служат атопическая бронхиальная астма, хронический бронхит.
Лечение профессиональной БА
В лечении профессиональной бронхиальной астмы используются те же принципы, что и при других формах заболевания. Непременным условием является устранение контакта с виновными аллергенами. Пациенту подбираются ингаляционные лекарственные препараты для купирования астматических приступов (сальбутамол, ипратропия бромид + фенотерол и др.), а также для длительного контроля над симптомами астмы (антигистаминные препараты, бронходилататоры, ингаляционные и системные глюкокортикоиды, муколитики). Аллергенспецифическая иммунотерапия, как метод патогенетической терапии профессиональной бронхиальной астмы, не нашел широкого применения.
В межприступные периоды пациентам с профессиональной бронхиальной астмой рекомендуется бальнеолечение, физиотерапия (УФО, лазеротерапия, спелеотерапия), иглорефлексотерапия, фитотерапия, ЛФК, перкуссионный и вибрационный массаж. Больного обучают методам аутотренинга, медитации, дыхательной гимнастики. Для некоторых больных рекомендуется своевременное планирование отпуска для предотвращения обострений.
Прогноз и профилактика
Вопрос о дальнейшей профессиональной пригодности пациента решает врачебно-трудовая экспертиза. В зависимости от возраста больного, тяжести течения астмы и профессии может быть рекомендован перевод работника на работу, исключающую контакт с аллергенами; профессиональная переквалификация; решение вопроса об инвалидности и другие варианты. С целью предупреждения развития бронхиальной астмы профессионального генеза необходимо обеспечение должных санитарно-гигиенических условий и требований охраны труда на производстве, тщательный профессиональный отбор сотрудников вредных производств, регулярное проведение профосмотров.
Источник
Профессиональная бронхиальная астма может появиться в результате вредного воздействия производственного фактора. Заболевание характеризуется обратимыми нарушениями, тесно взаимосвязанными с нарушениями проходимости в дыхательных путях и выражается специфической симптоматикой.
Наиболее часто профессиональная астма возникает под воздействием аллергенов, которые способствуют выработке иммуноглобулинов группы Е (IgE). Статистические данные утверждают, что этот диагноз встречается в 2-15 % случаев всех астматических заболеваний среди взрослых пациентов.
Причины заболевания
Как правило, наиболее распространенным является появление астматического синдрома в результате следующих факторов:
Элементы химического происхождения
- никель, урсолы, хром;
- платина, марганец, кобальт;
- формалины, диизоцианат, эпихлоргидрины;
- препараты для мытья посуды, краситель;
- полимер, пестициды.
Аллергены биологического происхождения
- продукты жизнедеятельности животных;
- синтетические материалы;
- продукты пчеловодства;
- гельминты, мухи.
Растительные
- пыльца цветущих растений;
- ароматизированные масла;
- древесная зола и др.
Медикаментозные
- гормональные и ферментированные средства, вакцина;
- витаминные концентраты;
- антибиотики широкого спектра действия;
- сульфаниламиды, анальгетики и т.д.
Влияние таких элементов достаточно часто взаимосвязано с воздействием токсинов, раздражающими препаратами, неблагополучной экологической средой, нервной перегрузкой и физическим напряжением. Эти проявления способствуют нарастанию симптоматики бронхиальной астмы.
Патогенез
В основе астматических заболеваний лежит реагиновый вид повышенной чувствительности.
Профессиональная бронхиальная астма, развивающаяся по атопической форме, различается с другими формами аутоаллергических составляющих постоянной циркуляцией антигенов в легочных тканях. Кроме того, вследствие цитоксических процессов образуются противотканевые антитела.
В окружающей среде рабочего места, помимо аллергенов, содержаться вещества, которые способны оказывать раздражение. Эти химические составляющие могут спровоцировать воспалительные заболевания в слизистой бронхиальной оболочке. Это провоцирует развитие атрофии, происходящей в бронхах и усиление проникновения метаболитов в кровяное русло. При такой симптоматике требуется специфическое лечение.
В основе возникновения бронхиальных заболеваний, которые напоминают астматический бронхит, немаловажное значение имеет комплиментозависимая реакция. В это время отсутствуют типичные признаки удушья, и отсутствует явное реагиновое развитие аллергии.
Профессии вызывающие развитие заболевания
Чаще всего профессиональное заболевание встречается среди следующих профессий:
- работники малярного цеха, занимающиеся распылением изоцианатов;
- рабочие специальности, связанные с производством пластмассы, пористого материала и эпоксидной смолы. На этих производствах происходит непосредственный контакт с изоцианатами, кислыми ангидритами, азодикарбонамидами;
- люди, выпекающие хлеб, контактирующие с амилазой и мукой;
- работники вивария и люди, взаимосвязанные с лабораторными исследованиями животных. В этом случае происходит непосредственный контакт с животными белками и насекомыми. Кроме того, астма способна возникнуть, когда выполняется лечение животных;
- медики, тесно контактирующие с латексом, глютаральдегидами и метилметакрилатами;
- пищевая промышленность (контакты с продуктами питания аллергенного характера);
- посудомойки, уборщики помещений (ферменты);
- электронная промышленность (канифоль);
- фармацевтическая промышленность (лекарственные средства);
- металлургия, золотопромышленность;
- парикмахерские (химические препараты);
- типографские работники и лабораторные сотрудники, фотографы и т.д.
Указанные профессии связаны с контактом человека и вредных веществ, вызывающих непосредственное раздражение дыхательной функции в результате раздражения бронхиального дерева, в результате чего требуется специфическое лечение заболевания.
Приступ заболевания может возникнуть мгновенно с резким нарастанием симптоматики, а может протекать латентно, когда человек даже не подозревает о развитии бронхиальной астмы.
Классификация заболевания
Однозначно классифицировать профессиональную бронхиальную астму невозможно. Однако она может проявляться несколькими формами этого заболевания:
- атопическая — наиболее часто определяется у людей с предрасположенностью к аллергиям;
- профессиональная бронхиальная астма похожа на атопическую форму, возникающую под влиянием различных аллергических факторов;
- хронические виды астматического бронхита;
- симптоматика, появившаясяся в результате воздействия различных грибов.
Диагностика, проявления и частота повторов бронхиальных приступов и осложнение заболеваний условно разделяются на 3 степени:
1. Легкая
Диагностика этой формы не составляет сложностей, хотя в промежутках между наступлением приступа симптомы заболевания могут не наблюдаться. Легкая степень астматического заболевания в промежутке между приступами характеризуется жестким дыханием, появлением редких сухих хрипов, прослушиваемых на выдохе.
2. Средняя
Эта стадия заболевания сопровождается умеренными одышками, более затрудненным дыханием, особенно при физических нагрузках. Помимо этого, возможно появление сильного кашля и отхождения минимального количества бронхиальной слизи.
3. Тяжелая
При затяжном течении астматического приступа удлиняется его время и наблюдается обтурация (закупорка) мокротой бронхиол, что может привести к невозможности дыхательной деятельности и летальному исходу.
Клиническая картина
Первичными симптомами развития профессиональной бронхиальной астмы, при которой необходимо обязательное лечение, являются:
- сильный зуд;
- повышенное слезотечение и жжение в области глаз;
- риниты;
- тяжелое свистящее дыхание;
- приступообразный кашель;
- взаимодействие с аллергенами, связанными с производством, способно привести к развитию отеков Квинке, при появлении которых требуется обязательное медикаментозное лечение.
Для этого вида заболевания характерны острые приступы удушья на фоне общего здоровья пациента. На этом этапе приступ легко купируется бронхолитиками и ограничением контакта с производственным аллергеном.
Диагностика
Для выявления профессионального заболевания важно подробное выявление анамнеза и качественно проведенная диагностика. Немаловажное значение имеет время появления первых симптомов бронхиальной астмы. При уточнении причины возникновения заболевания, связанной с работой человека, рекомендуется провести ряд дополнительных обследований.
Эффективно проводить оценку максимальной скорости воздуха на выдохе (МСВ) специальным препаратом. После проведенного инструктажа пациент может это делать самостоятельно. Запись результатов выполняется после пробуждения каждые 2 часа на протяжении 4 недель с указанием времени, проведенного на рабочем месте в тесном контакте с вредными веществами. В специальной тетради для записи результатов рекомендуется отмечать и препараты, которые принимал в это время пациент.
После этого врач составляет ежедневный график с наименьшими и наибольшими показателями.
При расшифровке результата основную роль играют 3 составляющих:
- Предельное увеличение минимального и максимального значения при работе.
- Снижение среднего значения при работе.
- Максимальное повышение положительного результата во время отдыха.
Соответствующая диагностика и анамнез этих трех характеристик говорят о возникновении профессиональной астмы. Кроме того, для уточнения диагноза может проводиться внутрикожный тест на возможный аллерген. При положительной реакции, устанавливается окончательный вывод о том, что болезнь имеет аллергическую природу.
Присутствие в крови IgE подтверждается результатами радиоаллергосорбентного теста. Однако следует учитывать, что ни одна диагностика не гарантирует 100% результат. Каждый человек индивидуален, а положительная реакция на аллерготест способна возникнуть на другое вещество. В таких случаях требуется дополнительная диагностика провокационного теста на ответную реакцию бронхов.
Все диагностические мероприятия проводятся в стационарных условиях, под наблюдением лечащего врача, который при необходимости способен оказать экстренную помощь, потому, что в некоторых случаях введение вещества-провокатора способно вызвать острый приступ астмы.
Тактика лечебных мероприятий
Главным направлением лечебной терапии является контролирование симптоматики заболевания и достижение положительного результата. Лечение обусловливается следующими задачами:
1. Купирование астматического приступа
Чаще всего купирование приступа на ранней стадии проводиться ингаляционными препаратами для бронхиального раскрытия (Сальбутамол, Атровент, Беротек и т.д.).
2. Адекватное лечение на базисной основе
При остром развитии бронхиально — астматического состояния рекомендуется экстренное лечение с использованием системных (Преднизолон), а также ингаляционных (Кленил, Пульмикорт) глюкокортикостероидов. Хорошую эффективность показывает использование комбинированных препаратов (Серетида и Симбикорта), а также длительно действующих антагонистов (Салметерол, Формотерол и т.д.).
Могут назначаться антилейкотриены (Сингуляр, Аколат и др.), лейкотриеновые блокаторы (Зилеутон) и таблетированные метилксантинты (Теопэк, Теофиллин).
Для того чтобы лечение было максимально эффективным предусмотрен индивидуальный подход к каждому пациенту, страдающему бронхиальной астмой. Выбор лекарственного средства и необходимая дозировка напрямую зависят от тяжести симптоматики и уровня контроля бронхиальной астмы. При осложненном течении заболевания может потребоваться срочная госпитализация.
Профилактические мероприятия
- Профессиональная бронхиальная астма в некоторых случаях, при ранней диагностике и своевременном лечении может быть выражена минимальными проявлениями. Для этого необходимо придерживаться профилактических мер, направленных на улучшение условий труда и отдыха больного.
- При наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям рекомендуется избегать деятельности, связанной с повышенным риском развития астматического приступа. При необходимости рекомендуется принимать лекарственные средства, согласно схеме, назначенной лечащим врачом и регулярное прохождение профилактических осмотров.
- Положительное воздействие при остром приступе бронхиальной астмы оказывает использование небулайзеров. В них используются жидкие растворы лекарственных препаратов, которые под воздействием паров попадают в дыхательные пути, улучшая функциональность бронхов. Тем самым нейтрализуя острую симптоматику заболевания.
При первых признаках бронхиального синдрома требуется обязательное обращение в медицинское учреждение для проведения необходимого обследования и дальнейшего лечения заболевания.
Вспомогательная терапия
Дополнительное лечение может использовать антибиотикотерапию и отхаркивающие средства, а также:
- гомеопатию;
- лечение травами;
- использование акупунктурных методов;
- спелеотерапию;
- физиотерапевтические мероприятия;
- дыхательную гимнастику по Бутейко и Папуорту.
Важно помнить, что при подтверждении профессионального заболевания бронхиальной астмой требуется исключение всех негативных факторов, спровоцировавших заболевание (смена профессии, переквалификации и т.д.). При невозможности выполнения этих условий может быть проведена МСЭ (медико-социальная экспертиза) и в дальнейшем возможно
установление степени инвалидности. После чего основным условием является своевременное наблюдение у лечащего врача.
Источник
