Бронхиальная астма с позиции доказательной медицины

Àíàëèç îñíîâíûõ ðåêîìåíäàöèé ïî âåäåíèþ áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåéòèíãîâîé ñèñòåìîé äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû. Âûáîð ïðåïàðàòîâ ïðè íåñòàáèëüíîì òå÷åíèè è îáîñòðåíèè áðîíõèàëüíîé àñòìû. Ñðåäñòâà äîñòàâêè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïðèìåíåíèå ñèñòåìû äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû â ëå÷åíèè áðîíõèàëüíîé àñòìû

Ïðîôåññîð À.Í. Öîé, Â.Â. Àðõèïîâ

ÌÌÀ èìåíè È.Ì. Ñå÷åíîâà

Îñíîâíûå ïðèíöèïû äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû

Â ñâîåé ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè âðà÷ó ïðèõîäèòñÿ ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ îáùåïðèíÿòûìè çíàíèÿìè, ñîáñòâåííûì îïûòîì, ìíåíèåì ýêñïåðòîâ, êîíñóëüòàíòîâ èëè êîëëåã, ñòåðåîòèïàìè, ïîä÷àñ ïðî÷íî óêîðåíèâøèìèñÿ â ìåäèöèíñêîé ñðåäå, à òàêæå äàííûìè, ïîëó÷åííûìè â õîäå ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Âûáîð ìåæäó ðàçëè÷íûìè èñòî÷íèêàìè èíôîðìàöèè ïðè ïðèíÿòèè ðåøåíèÿ èíîãäà ìîæåò ïðåäñòàâëÿòü èçâåñòíûå ïñèõîëîãè÷åñêèå òðóäíîñòè, îäíàêî áîëüøèíñòâî ñïåöèàëèñòîâ ïðåäïî÷èòàþò èñïîëüçîâàòü â ñâîåé ðàáîòå íàèáîëåå äîñòîâåðíûé ñ íàó÷íîé òî÷êè çðåíèÿ ìàòåðèàë, êîòîðûé â ïîñëåäíèå ãîäû øèðîêî âíåäðÿåòñÿ â ïðàêòèêó, êàê ñèñòåìà äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû [1].

Ïîä ïîíÿòèåì äîêàçàòåëüíàÿ ìåäèöèíà (ÄÌ) ïîäðàçóìåâàåòñÿ äîáðîñîâåñòíîå, ÿâíîå è ðàçóìíîå èñïîëüçîâàíèå íàèáîëåå õîðîøî äîêàçàííûõ ïîëîæåíèé ñèñòåìàòè÷åñêèõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïðè ïðèíÿòèè ðåøåíèé îòíîñèòåëüíî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ â êàæäîì èíäèâèäóàëüíîì ñëó÷àå, ïðè÷åì ñ÷èòàòü äîêàçàííûì êàêîå-ëèáî ïîëîæåíèå, êàñàþùååñÿ âîïðîñîâ êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè, ìîæíî ëèøü â òîì ñëó÷àå, åñëè ýòî ïîëîæåíèå áûëî îáúåêòîì íàó÷íîãî ýêñïåðèìåíòà èëè îáðàáîòêè äîñòàòî÷íî áîëüøîãî ÷èñëà íàáëþäåíèé [2]. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ äàëåêî íå âñå àñïåêòû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé (ÁÀ) ìîæíî ñ÷èòàòü èçó÷åííûìè ñ äîñòàòî÷íîé ñòåïåíüþ äîñòîâåðíîñòè. Òàê, îäíè ðåêîìåíäàöèè áàçèðóþòñÿ íà äàííûõ êðóïíîìàñøòàáíûõ ìíîãîöåíòðîâûõ èññëåäîâàíèé, ïðîâåäåííûõ â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðàâèëàìè GCP (Good Clinical Practice), äðóãèå îïèðàþòñÿ íà èññëåäîâàíèÿ íåáîëüøèõ íåäîñòàòî÷íî ðåïðåçåíòàòèâíûõ ãðóïï áîëüíûõ èëè íà îòäåëüíûå êëèíè÷åñêèå ñëó÷àè. Äëÿ ðåøåíèÿ ýòîé ïðîáëåìû íåîáõîäèìî:

Äàëåêî íå âñå àñïåêòû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ áðîíõèàëüíîé àñòìû ìîæíî ñ÷èòàòü èçó÷åííûìè ñ äîñòàòî÷íîé ñòåïåíüþ äîñòîâåðíîñòè.

1. ×åòêî ðàçëè÷àòü ñòåïåíü äîñòîâåðíîñòè èññëåäîâàíèÿ. Ýòîãî ìîæíî äîñòè÷ü, ïðèìåíÿÿ ðåéòèíãîâóþ ñèñòåìó äîñòîâåðíîñòè èññëåäîâàíèé.

2. Îáîáùàòü äàííûå áîëüøîãî ÷èñëà îòäåëüíûõ íàáëþäåíèé ïîñðåäñòâîì ìåòà-àíàëèçà.

3. Èñïîëüçîâàòü â ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ìåæäóíàðîäíûå èëè íàöèîíàëüíûå êîíñåíñóñû è ðåêîìåíäàòåëüíûå äîêóìåíòû, ñîçäàííûå ñ ïðèâëå÷åíèåì âåäóùèõ ñïåöèàëèñòîâ. Òàê, Îò÷åò ãðóïïû ýêñïåðòîâ Íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà ñåðäöà ëåãêèõ è êðîâè (ÑØÀ) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîþ àíàëèç áîëåå 5000 àíãëîÿçû÷íûõ ðàáîò, ïîñâÿùåííûõ ïðîáëåìàì ÁÀ, âûøåäøèõ â ïå÷àòè â ïåðèîä ñ 1991 äî ñåðåäèíû 1995 ã. [3].

4. Íàêîíåö, ñóùåñòâóåò ìåæäóíàðîäíàÿ ñèñòåìà ïëàíèðîâàíèÿ íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé, îïðåäåëÿþùàÿ ïðèîðèòåòíûå ýêñïåðèìåíòàëüíûå íàïðàâëåíèÿ. Íàïðèìåð, ðÿä ðàçäåëîâ GINA [4] ïîñâÿùåí òåìàòèêå áóäóùèõ èññëåäîâàíèé.

Áëàãîäàðÿ ðàáîòå, ïðîâîäèìîé ñïåöèàëèñòàìè ìíîãèõ ñòðàí, è âîçðîñøåìó àâòîðèòåòó ÄÌ â ïîñëåäíèå ãîäû ñòàëî âîçìîæíûì ñîçäàíèå ðóêîâîäñòâ (Guidelines) ïî êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå, ò.å. ñèñòåìàòè÷åñêè ðàçðàáîòàííûõ äîêóìåíòîâ, ïðåäíàçíà÷åííûõ äëÿ òîãî, ÷òîáû ïîìî÷ü ïðàêòèêóþùåìó âðà÷ó, þðèñòó è ïàöèåíòó â ïðèíÿòèè ðåøåíèé ïî îïðåäåëåííûì êëèíè÷åñêèì îáñòîÿòåëüñòâàì. Ïðèìåðîì ïîäîáíûõ ðàáîò â îáëàñòè òåðàïèè ÁÀ ÿâëÿåòñÿ öåëûé ðÿä ñîçäàííûõ â ïîñëåäíèå 10 ëåò íàöèîíàëüíûõ è ìåæäóíàðîäíûõ ðóêîâîäñòâ — International Consensus Report, 1992 [5]; The British Guidelines on Asthma Management, 1995 [6]; GINA, ðóññêàÿ âåðñèÿ, 1996 [4]; Guidelines for the emergency management of asthma in adults, 1996 [7]; EPR-2, 1997; Ñòàíäàðòû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íåñïåöèôè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ëåãêèõ, 1999 [8]. Ïîÿâëåíèå ïîäîáíûõ äîêóìåíòîâ â öåëîì ñïîñîáñòâîâàëî ôîðìèðîâàíèþ åäèíûõ ïðåäñòàâëåíèé î òàêòèêå äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ÁÀ âðà÷àìè ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé. Îäíàêî ðåêîìåíäàöèè, ïîñòðîåííûå ïî ïðèíöèïó êîíñåíñóñà, èìåþò ñâîè ñïåöèôè÷åñêèå íåäîñòàòêè. Â êà÷åñòâå ïðèìåðà ìîæíî ïðèâåñòè ñóùåñòâóþùèå ìåæäó îòäåëüíûìè äîêóìåíòàìè 2-5 êðàòíûå ðàçëè÷èÿ â ðåêîìåíäóåìûõ äîçàõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ (ËÑ), íåäîñòàòî÷íûé ó÷åò ðåãèîíàëüíûõ ðàçëè÷èé â ñòðóêòóðå è òÿæåñòè çàáîëåâàåìîñòè, îáùåì óðîâíå ñèñòåìû ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, çàïðîñàõ è ïðèâû÷êàõ áîëüíûõ. Èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå â Âåëèêîáðèòàíèè, ïðîäåìîíñòðèðîâàëè, ÷òî âðà÷è îáùåé ïðàêòèêè äàëåêî íå âñåãäà ïðèìåíÿþò íàöèîíàëüíûå ðåêîìåíäàöèè â ñâîåé ðàáîòå [9], áîëåå òîãî, ñîçäàíèå ÷åòêèõ ñèñòåì ðåêîìåíäàöèé âûçûâàåò êðèòèêó ñî ñòîðîíû ñïåöèàëèñòîâ, ïîëàãàþùèõ, ÷òî ïðèìåíåíèå ïîñëåäíèõ îãðàíè÷èâàåò ñâîáîäó èõ êëèíè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, îòíîøåíèå ïðàêòè÷åñêèõ âðà÷åé ê ìåòîäàì ÄÌ è ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ ðóêîâîäñòâ ïî êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ñàìè ïî ñåáå óæå ñòàëè ïðåäìåòîì íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé âî ìíîãèõ ñòðàíàõ Çàïàäà [10]. Ïðåîäîëåíèå ýòèõ íåäîñòàòêîâ, ñêîðåå âñåãî, âîïðîñ âðåìåíè è íàêîïëåíèÿ äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà íàáëþäåíèé.

Ïîýòîìó âàæíåéøèì ìåõàíèçìîì, ïîçâîëÿþùèì ïðàêòè÷åñêîìó ñïåöèàëèñòó îðèåíòèðîâàòüñÿ â îãðîìíîì êîëè÷åñòâå ýêñïåðèìåíòàëüíûõ è êëèíè÷åñêèõ äàííûõ, ñòàëà ïðåäëîæåííàÿ íåñêîëüêî ëåò íàçàä ðåéòèíãîâàÿ ñèñòåìà îöåíêè íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé [2]. Ñèñòåìà ïîäðàçäåëÿåò êàê èññëåäîâàíèÿ, òàê è âûòåêàþùèå èç íèõ âûâîäû íà íåñêîëüêî ãðóïï.

Êàòåãîðèé äîêàçàòåëüíîñòè èññëåäîâàíèÿ ìîæåò áûòü íåñêîëüêî (îò 3 äî 5-7), èõ îáîçíà÷àþò ëàòèíñêèìè öèôðàìè, ÷åì ìåíüøå öèôðà, òåì áîëüøóþ äîñòîâåðíîñòü èìåþò äàííûå èññëåäîâàíèÿ. Ïðèìåíèòåëüíî ê ïðîáëåìå ÁÀ îáû÷íî âûäåëÿþò 3 êàòåãîðèè äîêàçàòåëüíîñòè èññëåäîâàíèÿ:

* Êàòåãîðèÿ I — ê íåé îòíîñÿòñÿ õîðîøî ðàçðàáîòàííûå, êðóïíûå, ðàíäîìèçèðîâàííûå, êîíòðîëèðóåìûå èññëåäîâàíèÿ, äàííûå ìåòà-àíàëèçà èëè ñèñòåìàòè÷åñêèõ îáîçðåíèé.

* Ê êàòåãîðèè II îòíîñÿòñÿ êîãîðòíûå èññëåäîâàíèÿ è èññëåäîâàíèÿ òèïà ñëó÷àé-êîíòðîëü.

* Ê êàòåãîðèè III ïðèíÿòî îòíîñèòü íåêîíòðîëèðóåìûå èññëåäîâàíèÿ è êîíñåíñóñû ñïåöèàëèñòîâ.

Ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ÁÀ îïèðàþòñÿ êàê íà äàííûå èññëåäîâàíèé, òàê è íà ýêñòðàïîëÿöèè ýòèõ äàííûõ. Ñ ó÷åòîì ýòîãî îáñòîÿòåëüñòâà ðåêîìåíäàöèè ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà 3-5 óðîâíåé, êîòîðûå ïðèíÿòî îáîçíà÷àòü ëàòèíñêèìè áóêâàìè — A, B, C, D, E. Äëÿ ðåêîìåíäàöèé ïî ëå÷åíèþ ÁÀ â áîëüøèíñòâå ñòðàí Çàïàäíîé Åâðîïû è Êàíàäå âûäåëÿþò 3 óðîâíÿ äîêàçàòåëüíîñòè — A, B, C [11]. Ðåêîìåíäàöèè óðîâíÿ À áàçèðóþòñÿ íà ðåçóëüòàòàõ èññëåäîâàíèé, îòíîñèìûõ ê I êàòåãîðèè äîêàçàòåëüíîñòè è, ñëåäîâàòåëüíî, îòëè÷àþòñÿ íàèáîëåå âûñîêèì óðîâíåì äîñòîâåðíîñòè. Äîñòîâåðíîñòü ðåêîìåíäàöèé óðîâíÿ Â òàêæå äîâîëüíî âûñîêà — ïðè èõ ôîðìóëèðîâàíèè èñïîëüçóþòñÿ ìàòåðèàëû èññëåäîâàíèé II êàòåãîðèè èëè ýêñòðàïîëÿöèè èññëåäîâàíèé I êàòåãîðèè äîêàçàòåëüíîñòè. Ðåêîìåíäàöèè óðîâíÿ Ñ ñòðîÿòñÿ íà îñíîâàíèè íåêîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé è êîíñåíñóñîâ ñïåöèàëèñòîâ (III êàòåãîðèè äîêàçàòåëüíîñòè) èëè ñîäåðæàò ýêñòðàïîëÿöèè ðåêîìåíäàöèé I è II êàòåãîðèè.

Öåëüþ íàñòîÿùåãî îáçîðà ÿâëÿåòñÿ ïîïûòêà àíàëèçà îñíîâíûõ ðåêîìåíäàöèé ïî âåäåíèþ áîëüíûõ ÁÀ â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåéòèíãîâîé ñèñòåìîé ÄÌ. Ïðè ôîðìóëèðîâêå îòäåëüíûõ ïîëîæåíèé óêàçûâàåòñÿ óðîâåíü èõ äîêàçàòåëüíîñòè (ëàòèíñêèå áóêâû) è/èëè òèï êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, íà êîòîðûõ îíè áàçèðóþòñÿ (ðèìñêèå öèôðû). Ïðè ïðèñâîåíèè îòäåëüíûì ðåêîìåíäàöèÿì òîãî èëè èíîãî ðåéòèíãîâîãî óðîâíÿ â îñíîâíîì èñïîëüçîâàëîñü ìíåíèå ýêñïåðòîâ North of England evidence based guidelines development project (Âåëèêîáðèòàíèÿ) [11] è British Thoracic Society [2, 6] è àâòîðîâ Guidelines for the emergency management of asthma in adults (Êàíàäà) [7].

Âûáîð ïðåïàðàòîâ ïðè ñòàáèëüíîì òå÷åíèè ÁÀ

ÁÀ ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêèì âîñïàëèòåëüíûì çàáîëåâàíèåì äûõàòåëüíûõ ïóòåé [4] è, ñëåäîâàòåëüíî, òðåáóåò ïîñòîÿííîé ïîâñåäíåâíîé òåðàïèè. Îñíîâíîé öåëüþ ëå÷åíèÿ (óðîâåíü Ñ) ÿâëÿåòñÿ óñòðàíåíèå ëþáûõ îãðàíè÷åíèé â ïîâñåäíåâíîé äåÿòåëüíîñòè ïàöèåíòà è îáåñïå÷åíèå ìèíèìàëüíîé âûðàæåííîñòè ñèìïòîìîâ ÁÀ [11]. Îñóùåñòâëåíèå ýòîé öåëè âîçìîæíî ëèøü â òîì ñëó÷àå, åñëè ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ ýôôåêòèâíî ïðîòèâîäåéñòâóþò ðåàëèçàöèè òðèããåðíûõ ìåõàíèçìîâ, ïðèâîäÿùèõ ê âîçíèêíîâåíèþ áðîíõîîáñòðóêöèè (ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà, âäûõàíèå õîëîäíîãî âîçäóõà è ò.ä.). Ïðè ýòîì æåëàòåëüíî, ÷òîáû ïîòðåáíîñòü áîëüíîãî â èñïîëüçîâàíèè áðîíõîëèòè÷åñêèõ ñðåäñòâ è íåæåëàòåëüíûå ýôôåêòû îò ïðîâîäèìîé òåðàïèè îñòàâàëèñü íà ìèíèìàëüíîì óðîâíå. Êðèòåðèåì ýôôåêòèâíîñòè áàçèñíîé òåðàïèè ÁÀ ÿâëÿåòñÿ ïîääåðæàíèå ïèêîâîé ñêîðîñòè âûäîõà (ÏÑÂ) íà óðîâíå åãî èíäèâèäóàëüíîãî ëó÷øåãî ïîêàçàòåëÿ (ÈËÏ) è îòñóòñòâèå ñóòî÷íûõ êîëåáàíèé ïèêîâîé ñêîðîñòè âûäîõà (<15%).

Ïðåïàðàòû, êîòîðûå èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ÁÀ, ïðèíÿòî ïîäðàçäåëÿòü íà 2 ãðóïïû: ëå÷åáíûå, ò.å. îáëàäàþùèå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì ýôôåêòîì (ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû — ÃÊÑ, ñòàáèëèçàòîðû òó÷íûõ êëåòîê è èíãèáèòîðû ëåéêîòðèåíîâ), è ñèìïòîìàòè÷åñêèå, îáëàäàþùèå â îñíîâíîì áûñòðîé áðîíõîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ (b2-àãîíèñòû, õîëèíîëèòèêè, êñàíòèíû). Â òàáëèöå 1 â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåéòèíãîâîé ñèñòåìîé ïðåäñòàâëåíû ðåêîìåíäàöèè ïî íàçíà÷åíèþ ïðåïàðàòîâ ñ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé àêòèâíîñòüþ ïðè ñòàáèëüíîì òå÷åíèè ÁÀ. Îñîáîå ìåñòî â ýòîì ðÿäó çàíèìàþò b2-àãîíèñòû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ (ñàëüìåòåðîë), êîòîðûå íå îáëàäàþò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì, íî ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ ïîñòîÿííîãî ïëàíîâîãî ïðèåìà ó áîëüíûõ ÁÀ, òàê êàê ïðè ýòîì óäàåòñÿ óìåíüøèòü ïîòðåáíîñòü â ÃÊÑ.

Áðîíõîëèòèêè ïðèìåíÿþòñÿ êàê äëÿ êóïèðîâàíèÿ îòäåëüíûõ ñèìïòîìîâ ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè ÁÀ èëè ïðîôèëàêòèêè àñòìû ôèçè÷åñêîãî óñèëèÿ, òàê è äëÿ êóïèðîâàíèÿ òÿæåëîãî áðîíõîñïàçìà ïðè îáîñòðåíèÿõ ÁÀ. Ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ èíãàëÿöèîííûì ôîðìàì ïðåïàðàòîâ, òàê êàê ïðè ýòîì â èçâåñòíîé ìåðå ìîæíî èçáåæàòü ñèñòåìíîãî äåéñòâèÿ áðîíõîëèòèêîâ è ñâÿçàííûõ ñ íèì íåæåëàòåëüíûõ ýôôåêòîâ.

Âûáîð ïðåïàðàòîâ ïðè íåñòàáèëüíîì òå÷åíèè è îáîñòðåíèè ÁÀ

Ïðèçíàêîì íåñòàáèëüíîãî òå÷åíèÿ ÁÀ íà âñåõ åå ñòàäèÿõ ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå ïîòðåáíîñòè â èíãàëÿöèîííûõ b2-àãîíèñòàõ (óðîâåíü Ñ), áîëåå ÷àñòîå, ÷åì îáû÷íî, ïîÿâëåíèå ñèìïòîìîâ áðîíõîîáñòðóêöèè è óìåíüøåíèå âåëè÷èíû ÏÑÂ (óðîâåíü À). Ïðè÷èíû íåñòàáèëüíîãî òå÷åíèÿ ÁÀ ìîãóò áûòü ðàçëè÷íûìè, ïîýòîìó ñóùåñòâóåò ìíîãî íàïðàâëåíèé ïðîôèëàêòèêè. Ñëåäóåò îãðàíè÷èòü êîíòàêò áîëüíîãî ñ àëëåðãåíàìè (íàïðèìåð, êëåù äîìàøíåé ïûëè, äîìàøíèå æèâîòíûå è ïûëüöà ðàñòåíèé) â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ýòî âîçìîæíî (óðîâåíü À). Îáðàçîâàòåëüíûå ïðîãðàììû ìîãóò óëó÷øèòü çíàíèÿ è ïîëîæèòåëüíî èçìåíèòü ïîâåäåíèå áîëüíûõ (I) (óðîâåíü À). Áîëüíûå ÁÀ, ïðîäîëæàþùèå êóðèòü, äîëæíû çíàòü î íåîáõîäèìîñòè ïðåêðàùåíèÿ êóðåíèÿ, ñëåäóåò òàêæå èçáåãàòü ïàññèâíîãî êóðåíèÿ (óðîâåíü Ñ). Â ïîñëåäíèå ãîäû áîëüøîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ âîïðîñó ñîáëþäåíèÿ áîëüíûìè ÁÀ ðåêîìåíäàöèé âðà÷à, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïðèíöèïèàëüíî âàæíûì ìîìåíòîì â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ. Â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íå óäàåòñÿ äîñòèãíóòü äîñòàòî÷íîãî êîíòðîëÿ çà òå÷åíèåì áîëåçíè è ïðåäïîëàãàåòñÿ óâåëè÷èòü îáúåì ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè, â ïåðâóþ î÷åðåäü ñëåäóåò îöåíèòü, íàñêîëüêî òî÷íî áîëüíîé âûïîëíÿë óêàçàíèÿ âðà÷à (óðîâåíü Ñ).

Ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ âåëè÷èíû ÎÔÂ1 (îáúåì ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà çà 1 ñ) è ÏÑÂ, èçìåðåííûå äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ, ìåíüøå 40% îò ÈËÏ èëè äîëæíûõ âåëè÷èí (â ñðåäíåì ÏÑÂ<200 ë/ìèí è ÎÔÂ1<1,6 ë), íóæäàþòñÿ â ãîñïèòàëèçàöèè â ñòàöèîíàð (óðîâåíü À). Ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ âåëè÷èíû ÎÔÂ1 è ÏÑÂ ñîñòàâëÿþò îò 40 äî 60% îò ÈËÏ (ÏÑÂ<100 ë/ìèí è ÎÔÂ1<1,0 ë), ÿâëÿþòñÿ âåðîÿòíûìè êàíäèäàòàìè äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè (óðîâåíü Ñ).

Êðàéíå àêòóàëüíûì âîïðîñîì ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå ïðè îáîñòðåíèÿõ ÁÀ ñèñòåìíûõ ÃÊÑ (òàáë. 3). Áðèòàíñêîå òîðàêàëüíîå îáùåñòâî âûðàáîòàëî ðÿä êðèòåðèåâ äëÿ íàçíà÷åíèÿ ïåðîðàëüíûõ ÃÊÑ ïðè ÁÀ (óðîâåíü Ñ):

* óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ è óñèëåíèå ñèìïòîìîâ äåíü îòî äíÿ;

* ïàäåíèå ÏÑÂ íèæå 60% îò ÈËÏ;

* íàðóøåíèå ñíà èç-çà ñèìïòîìîâ ÁÀ;

* ïîñòîÿííîå íàëè÷èå ñèìïòîìîâ àñòìû â óòðåííèå ÷àñû (äî ïîëóäíÿ);

* óìåíüøåíèå îòâåòà íà èíãàëÿöèîííûå áðîíõîëèòè÷åñêèå ñðåäñòâà;

* ïîÿâëåíèå è óâåëè÷åíèå ïîòðåáíîñòè â èíãàëÿöèÿõ áðîíõîëèòè÷åñêèõ ñðåäñòâ.

Â òîì ñëó÷àå, åñëè ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ïåðîðàëüíûìè ÃÊÑ íå ïðåâûøàëà 2 íåä, îòìåíÿòü èõ ïðèåì ñëåäóåò îäíîìîìåíòíî (óðîâåíü Ñ).

Ñðåäñòâà äîñòàâêè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ

Â ïîñëåäíèå ãîäû ñóùåñòâåííî ðàñøèðèëñÿ àðñåíàë ñðåäñòâ äîñòàâêè èíãàëÿöèîííûõ ïðåïàðàòîâ. Óñëîâíî ïðèíÿòî âûäåëÿòü àýðîçîëüíûé äîçèðîâàííûé èíãàëÿòîð (ïðèìåíÿåòñÿ ñî ñïåéñåðîì èëè áåç), ïîðîøêîâûå èíãàëÿòîðû (òóðáóõàëåð, äèñêõàëåð, öèêëîõàëåð è ò.ä.) è íåáóëàéçåð. Ñóùåñòâóåò àëãîðèòì ïîäáîðà áîëüíîìó àäåêâàòíîãî ñðåäñòâà äîñòàâêè (óðîâåíü Ñ). Ñîãëàñíî ýòîìó àëãîðèòìó, ïåðâîíà÷àëüíî áîëüíûì ÁÀ ñëåäóåò íàçíà÷àòü ËÑ â âèäå äîçèðîâàííûõ àýðîçîëüíûõ èíãàëÿòîðîâ. Åñëè ïðè óïîòðåáëåíèè äîçèðîâàííûõ èíãàëÿòîðîâ ó áîëüíîãî âîçíèêàþò òðóäíîñòè, ñëåäóåò äîïîëíèòåëüíî ïðèìåíÿòü ñïåéñåð áîëüøîãî îáúåìà (>0,75 ë). Åñëè æå è ïðè èñïîëüçîâàíèè äîçèðîâàííîãî èíãàëÿòîðà ñî ñïåéñåðîì áîëüíîé íå ñïðàâëÿåòñÿ ñ òåõíèêîé èíãàëÿöèé èëè íå ìîæåò ïðèìåíÿòü èõ â òå÷åíèå âñåãî äíÿ, òî åìó ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòà â âèäå ïîðîøêîâîãî èíãàëÿòîðà íàèáîëåå äåøåâîé ìîäåëè èëè àâòîìàòè÷åñêîãî àýðîçîëüíîãî èíãàëÿòîðà (ëåãêîå äûõàíèå).

Êîíòðîëü ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ

áðîíõèàëüíûé àñòìà äîêàçàòåëüíûé ìåäèöèíà

Íàèáîëåå óäîáíûìè è èíôîðìàòèâíûìè ñðåäñòâàìè êîíòðîëÿ çà ýôôåêòèâíîñòüþ ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ íàáëþäåíèå çà ôóíêöèåé âíåøíåãî äûõàíèÿ (ñïèðîãðàôèÿ è ïèêôëîóìåòðèÿ) (óðîâåíü À) è îïðåäåëåíèå ïîòðåáíîñòè â áðîíõîëèòèêàõ (óðîâåíü À). Äðóãèå ñèìïòîìû, ÷àñòî î÷åíü âàæíûå ñ äèàãíîñòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, èìåþò ìåíüøóþ öåííîñòü ïðè îöåíêå àäåêâàòíîñòè ïðîâîäèìîé òåðàïèè.

Çàêëþ÷åíèå

Äîêàçàòåëüíàÿ ìåäèöèíà îõâàòûâàåò äîâîëüíî øèðîêèé êðóã ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñ ëå÷åíèåì ÁÀ, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðàêòè÷åñêîìó âðà÷ó ïî-íîâîìó îöåíèòü ñâîþ äåÿòåëüíîñòü è, âîçìîæíî, ïåðåñìîòðåòü íåêîòîðûå åå àñïåêòû. Âìåñòå ñ òåì ìíîãèå âàæíûå âîïðîñû ïîêà åùå íå íàøëè îòðàæåíèÿ â ìàòåðèàëàõ âûñîêîäîñòîâåðíûõ íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé, ñëóæàùèõ áàçîé äëÿ ðàçâèòèÿ ÄÌ. Â ïîñëåäíåì ñëó÷àå ïðèõîäèòñÿ îïèðàòüñÿ íà ìàòåðèàëû âåäóùèõ ðóêîâîäñòâ è íàöèîíàëüíûõ ñòàíäàðòîâ (ïðîòîêîëîâ) ïî ëå÷åíèþ áîëüíûõ ñ íåñïåöèôè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ëåãêèõ [8].

Ëèòåðàòóðà

1. Äîêàçàòåëüíàÿ ìåäèöèíà. Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ, 1999; 6: 3-9.

2. Eccles M., Clapp Z., Grimshaw J., Adams P.C., Higgins B., Purves I., Russell I. North of England evidence based guidelines development project: methods of guidelines development. BMJ, 1996; 312: 760-2.

3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Expert panel report — 2. NIH publication ¹ 97-4051A. Ïåðåâîä ïîä ðåä. ïðîô. À.Í. Öîé. Ì., Ãðàíòú, 1998; 50.

4. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ãëîáàëüíàÿ ñòðàòåãèÿ. Îñíîâíûå íàïðàâëåíèÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè àñòìû. Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, Íàöèîíàëüíûé èíñòèòóò ñåðäöå, ëåãêèå è êðîâü. Ìàðò 1993. Ïóëüìîíîëîãèÿ. 1996; Ïðèëîæ. 165.

5. International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. NIH publication N 92-30-91. Eur. Respir. J. 1992; 5: 601-41.

6. The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement. Thorax, 1997; 52 (suppl I): 1-21.

7. Beveridge R.C., Grunfeld A.F., Hodder R.V., Verbeek P.R. Guidelines for the emergency management of asthma in adults. Can. Med. Association J. 1996; 155: 25-37.

8. Ñòàíäàðòû (ïðîòîêîëû) äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íåñïåöèôè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ëåãêèõ. Ïîä ðåä. àêàäåìèêà ÐÀÌÍ À.Ã. ×ó÷àëèíà. Ì., Ãðàíòú, 1999; 40.

9. Neville R.G., Hoskins G., Smith B., Clark R.A. How general practitioners manage acute asthma attack. Thorax, 1997; 52: 153-6.

10. McColl A., Smith H., White P., Field J., General practitioners’ perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ, 1998; 316: 361-5.

11. North of England evidence based guidelines development project: summary version of methods of evidence based guideline for the primary care management of asthma in adults. BMJ, 1996; 312: 762-6.

12. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary. No 34. London: BMA, RPSGB, 1997.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник

Понятие доказательной медицины

Доказательная медицина – это раздел медицины, основанный на доказательствах и предполагающий поиск, сравнение, широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных. Иными словами, это медицина, предполагающая широкое внедрение только тех методик, полезность которых доказана наиболее надежными и достоверными исследованиями. Так определяет это понятие рабочая группа по доказательной медицине.

Термин был введен в 1990 г. Д. Саккетом и его коллегами из Университета Мак-Мастера в Онтарио (Канада). Точнее и яснее, хотя менее звучно, этот термин переводится как «медицина, основанная на доказательствах» – Evidence based Medicine.

Что это означает на практике, поясним на примере. После того как исследования покажут несомненную эффективность лекарственного препарата, он пройдет все необходимые процедуры утверждения и появится в практическом здравоохранении, будет изучаться его эффективность в так называемых регистровых исследованиях. Благодаря полной компьютеризации лечебных учреждений в базе данных накапливаются сведения о том, что препарат А получали несколько тысяч пациентов. Получив предварительные данные о том, что новый препарат эффективнее, чем старый и эталонный (например, гепарин, аспирин или витамины), начинают планирование, а затем и претворение в жизнь специального широкомасштабного проекта. Сначала определяют, какой контингент будет получать этот препарат. Для исследования предлагаются два препарата: препарат А и эталонный либо таблетка-пустышка (ее называют плацебо). Пациенту будет назначаться только один из них, причем какой именно не знает ни врач, проводящий исследование, ни пациент. Выбор делает компьютер, используя методику случайных чисел. При этом заранее известно, что пациенту не будет нанесен ущерб, поскольку эффективность или неэффективность препарата нужно еще доказать. Данные стекаются в штаб-квартиру – к исследователю, не имеющему никакого отношения ни к выбору препарата, ни к проводящемуся лечению. Но он имеет возможность оценить эффект лекарственного воздействия. Бывали случаи, когда исследование останавливали ввиду полной неэффективности и, более того, вредности испытуемого препарата, или наоборот, препарат был настолько эффективен, что дальнейшее исследование было бы неэтичным. Но такие случаи бывают крайне редко. В исследовании принимают участие только пациенты, которые дали на это добровольное согласие, о чем подписывают соответствующие документы. В случае отказа они получают обычное лечение. Но и выразивший согласие пациент имеет право на любом этапе выйти из исследования и в дальнейшем получать обычную терапию. Все эти процедуры тщательно расписаны в многотомной документации по исследованию с учетом всех нюансов – научно-медицинских, юридических и этических. Такая методика носит следующее название: «контролируемое многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование». Расшифруем это понятие.

Контролируемое – исследование, в котором эффективность одного лекарственного средства либо методика лечения сравнивается с другим лекарственным средством (методикой лечения). Если лекарственный препарат сравнивается с плацебо, то говорят о плацебо-контролируемом исследовании; если – с другим лекарственным средством, то это исследование с активным препаратом сравнения. В качестве такого препарата часто используют «классические» медикаменты, например гепарин, аспирин и т. п.

Многоцентровое – в исследовании участвуют тысячи пациентов во многих странах и континентах по единому протоколу. Это означает, что отбор пациентов осуществляется согласно определенным критериям (клиническая картина, лабораторные данные и т. п.). Для большей убедительности сходные исследования могут объединяться, тогда говорят о метаанализе данных.

Двойное слепое – ни врач, ни больной не знают, какой из двух препаратов (плацебо или оригинальное лекарство) используется. Эта информация известна лишь в центре, где контролируется проведение всего исследования.

Рандомизированное[107] – выбор осуществляется на основе методики случайных чисел.

Исследователи учитывают эффективность лекарственного препарата по достаточно простым критериям – «жив – умер», наличию различных тяжелых осложнений, например, частота тяжелых форм бронхиальной астмы (астматический статус) и др. Такой критерий называется первичной конечной точкой и является наиболее убедительным свидетельством преимущества того или иного исследуемого препарата. Существуют также вторичные и даже третичные конечные точки (менее тяжелые и серьезные осложнения). К их учету прибегают в случаях, когда выигрыш по первичной контрольной точке отсутствует. Их значимость не столь высока как первичной конечной точки, однако они являются статистически весомым аргументом в пользу достоверной эффективности препарата.

Длятся такие исследования несколько лет (а могут и более десяти). В настоящее время такая методика считается наиболее достоверной, а число исследований в рамках доказательной медицины приближается к миллиону. Если препарат был доказательно эффективен, его вносят в постоянно обновляемые рекомендации американских, европейских и других врачебных ассоциаций, где каждому методу присваивают уровень доказательности и класс рекомендаций. Спектр достоверности находится в диапазоне от полностью доказанного и рекомендуемого до полностью нерекомендуемого и вредного.

Подробнее:

– уровень доказательности А – данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях;

– уровень доказательности В – данные получены в одном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях;

– уровень доказательности С – согласованное мнение экспертов.

Многие клинические рекомендации экспертов излагаются в определенной последовательности, которая отражает как результаты исследований, так и мнение экспертов. При таком порядке изложения характер рекомендации определен в виде класса.

Класс I: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения полезен и эффективен.

Класс II: доказательства полезности и эффективности данного вида лечения противоречивы.

Класс IIа: большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.

Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.

Класс III: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения бесполезен, неэффективен, а в некоторых случаях может быть вреден.

Важно знать!!!

Перед тем как начать принимать какой-либо препарат, узнайте, прошел ли он испытания доказательной медициной.

Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие «экзамены» для лекарств в рамках доказательной медицины не есть широкомасштабные эксперименты на людях, а наглядная убедительная демонстрация эффективности новых препаратов в сравнении со старыми. Понятно, что никто не допустит медикаменты к серьезным исследованиям (а сейчас таковые проводятся и у нас в стране), предварительно не убедившись иными, безопасными для человека, способами в положительном результате.

В рамках таких изысканий ученые получают информацию, пациент – бесплатно современные дорогостоящие лекарственные препараты и тщательное, порой многолетнее, медицинское наблюдение и обследования.

* * *

В последующих разделах, посвященных лечению бронхиальной астмы, мы будем рассматривать проблему лечения с точки зрения доказательной медицины[108], основываясь на рекомендациях Международной программы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (пересмотр 2007 г.)[109].

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Бронхиальная астма с позиции доказательной медицины

Похожие главы из других книг: