Бронхиальная астма статус у детей

Течение астматического статуса характеризуется стадийностью.

1 стадия (стадия отсутствия чувствительности к бета-2 агонистам (бронхорасширяющим препаратам), стадия отсутствия вентиляционных расстройств):

• пациент тревожен, испуган, но в сознании;
• нарастающее удушье;
• значительное затруднение выдоха;
• пациенты занимают позу, облегчающую дыхание, – сидя или стоя с опорой руками на стул или кровать, с наклоном корпуса вперед;
• мучительный, непродуктивный кашель (мокрота не выделяется);
• хрипы в груди, иногда слышимые на расстоянии (свистящее дыхание);
• посинение носогубного треугольника;
• активное участие в акте дыхания дополнительной дыхательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков);
• за счет компенсаторных возможностей организма газовый состав крови поддерживается в пределах нормальных значений.

2 стадия (стадия « немого легкого», стадия нарастания вентиляционных расстройств):

• резкое усугубление симптомов первой стадии;
• пациент в сознании, но заторможен;
• грудная клетка раздута, находится в положении максимального вдоха, движения ее редки и практически не заметны;
• западение над- и подключичных ямок;
• посинение кожных покровов (особенно губ, пальцев);
• снижение артериального давления;
• пульс частый, слабый, аритмичный;
• за счет закупорки вязкой мокротой просвета бронхов из акта дыхания выключаются некоторые участки легкого (« немое легкое»), что ведет к дефициту кислорода и нарастанию содержания углекислого газа в организме.

3 стадия (стадия резко выраженных вентиляционных нарушений, стадия гиперкапнической комы):

• утрата контакта с медперсоналом, судороги, кома;
• дыхание редкое, поверхностное или отсутствует;
• пульс слабый;
• падение артериального давления;
• резкое снижение содержания кислорода, выраженное увеличение содержание углекислого газа в организме.

• Анафилактический – характеризуется резким, внезапным началом и быстрым нарастанием всех симптомов вплоть до тяжелой дыхательной недостаточности и полной остановки дыхания.

Ведущая причина – спазм бронха. Как правило, развивается как реакция на прием некоторых лекарственных препаратов (например, нестероидные противовоспалительные средства), введение вакцин и сывороток. В практике встречается крайне редко. 

• Аллергически-метаболический – развивается медленно (в течение нескольких дней и недель) на фоне обострения бронхиальной астмы. Приступы удушья учащаются, интервалы между ними укорачиваются, в межприступном периоде дыхание полностью не восстанавливается, формируется нечувствительность к препаратам, использующимся для снятия приступа.

Ведущая причина — отек слизистой оболочки бронхов, закупорка их просвета вязкой мокротой.

• Отсутствие базисной терапии в лечении бронхиальной астмы (необоснованная отмена или отказ пациента от постоянного приема базисных препаратов, главным образом ингаляционных глюкокортикостероидов).
• Бесконтрольный прием бета-2-агонистов (препараты, применяющиеся для снятия приступа). Данные препараты хорошо снимают приступ бронхиальной астмы за счет устранения спазма бронха. Однако применять их можно не более 6-8 раз в день, поскольку в дальнейшем чувствительность к ним снижается, что ведет к затянувшемуся приступу астмы, развитию астматического статуса.
• Массивное воздействие аллергенов (например, некоторых продуктов питания, домашней и библиотечной пыли, пыльцы растений, шерсти животных, пера птиц, плесневых грибков, вакцин и сывороток).
• Прием лекарственных препаратов (например, некоторые лекарственные средства, применяемые для снижения повышенного артериального (кровяного) давления, нестероидные противовоспалительные препараты), способных вызвать приступ бронхиальной астмы, который при отсутствии лечения или при массивном приеме указанных препаратов способен перейти в астматический статус.
• Острое эмоциональное перенапряжение.
• Присоединение острого или обострение хронического воспалительного процесса.

• Клиническая симптоматика: резко выраженное удушье, слышимые на расстоянии хрипы – свистящее дыхание, мучительный непродуктивный (без отхождения мокроты) кашель.
• Общий осмотр: вынужденная поза пациента (сидя или стоя с опорой на руки и наклоном корпуса вперед), посинение кожных покровов, втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок; выслушивание легких с помощью фонендоскопа (большое количество сухих свистящих хрипов, удлинение выдоха на первой стадии, в последующем – появление « немых» участков легкого, не участвующих в акте дыхания).
• Отсутствие эффекта от бета-2-агонистов (препараты, расширяющие бронх, которые применяются для снятия приступа бронхиальной астмы).
• Изменения газового состава крови – увеличение содержания углекислого газа, снижение содержания кислорода.
• Пикфлоуметрия – резкое снижение объема выдыхаемого воздуха в специальный аппарат – пикфлоуметр (метод имеет дополнительное значение).
• Возможна также консультация пульмонолога, реаниматолога.

• Глюкокортикостероидные гормоны – основные препараты в лечении астматического статуса. Действие направлено на улучшение бронхиальной проходимости путем устранения спазма, отека и подавления выработки слизи. Вводятся одновременно внутривенно и внутрь в таблетках.
• Короткодействующие метилксантины – в дополнение к глюкокортикостероидным гормонам с целью улучшения бронхиальной проходимости.
• Для восполнения дефицита жидкости – растворы глюкозы, плазмозамещающие растворы.
• С целью улучшения реологических свойств крови – прямые антикоагулянты.
• Кислородотерапия.
• Искусственная вентиляция легких – при 2 и 3 стадиях астматического статуса.
• Со 2 стадии астматического статуса лечение должно осуществляться совместно в реаниматологом.
• Антибиотики – с целью профилактики присоединения вторичной инфекции.
• После устранения астматического статуса пересматривается имеющаяся у данного пациента терапия бронхиальной астмы, проводится подбор базисной (ингаляционные глюкокортикостероиды) и бронхолитической (Бета-2-агонисты, М-холинолитики) терапии.

• Кома.
• Присоединение вторичной инфекции (например, развитие пневмонии – воспаления легких).
• При отсутствии или несвоевременном оказании медицинской помощи – летальный исход.
• Часто повторяющиеся астматические статусы у ребенка могут привести к задержке его физического и психического развития.

• Постоянный прием назначенных врачом препаратов. Бронхиальная астма характеризуется хроническим воспалительным процессом, поэтому нельзя ограничиваться только препаратами для расширения бронха (за исключением легкого течения бронхиальной астмы), необходимо постоянное использование базисных противовоспалительных средств (ингаляционные глюкокортикостероиды).
• Всегда носить с собой препарат для снятия приступа.
• Препараты, используемые для снятия приступа (Бета-2 – агонисты), можно использовать не более 6-8 ингаляций в сутки. В дальнейшем чувствительность к ним снижается, что может привести к затянувшемуся приступу и астматическому статусу. Если эффекта от разрешенных доз указанных препаратов не наступает, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью (вызвать скорую помощь).
• Нельзя заниматься самолечением бронхиальной астмы и других сопутствующих заболеваний, поскольку лекарственные препараты могут спровоцировать аллергическую реакцию (особенно антибиотики), некоторые препараты, применяющиеся для снижения повышенного давления, могут спровоцировать спазм бронха и вызвать приступ астмы.
• Избегать контакта с аллергенами и другими факторами, провоцирующими приступ бронхиальной астмы:
  • исключить из рациона значимые аллергены (чаще всего ими бывают цитрусовые, орехи, рыба, шоколад, мед, молоко);
  • проводить влажную уборку 2 раза в неделю (желательно во влажной марлевой повязке);
  • убрать из дома основные предметы, на которых скапливается пыль (ковры, шерстяные, ворсовые ткани, пуховые подушки, чучела животных);
  • книги хранить в застекленных шкафах;
  • постельное белье менять раз в неделю. Зимой сушить на морозе, летом – на солнце;
  • во время цветения растений в сухую ветреную погоду ограничить выход на улицу, так как именно в это время концентрация пыли в воздухе наиболее высока; ограничить поездки на природу;
  • в период цветения растений после прихода с улицы необходимо переодеться, принять душ, прополоскать горло;
  • исключить из дома животных;
  • ограничить контакт с бытовой химией.

Затянувшийся приступ бронхиальной астмы ведет к активации компенсаторных возможностей, направленных на обеспечение организма кислородом:

• углубляется дыхание;
• активно работает дыхательная мускулатура;
• усиливается потоотделение, что в свою очередь ведет к обезвоживанию организма и еще большему увеличению вязкости мокроты. Вязкая мокрота перекрывает просвет и без того суженного бронха, вследствие чего нарушается газообмен: снижается насыщение крови кислородом, увеличивается содержание в крови углекислого газа.

Избыточное содержание в организме углекислого газа ведет к:

• рефлекторному расширению сосудов головного мозга;
• повышению внутричерепного давления со спутанностью сознания, сонливостью, судорогами, комой.