Бронхиальная астма у детей эпикриз
Êàôåäðà äåòñêèõ áîëåçíåé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áîëüíàÿ: x
Êóðàòîð:
Ïðåïîäàâàòåëü: Êàïðàíîâà Å.È.
ÌÎÑÊÂÀ 1998 ãîä
Ô.È.Î. x
Âîçðàñò 12 ëåò
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 24.11.97
Çàíàòèå ðîäèòåëåé: ìàòü-âîñïèòàòåëü â äåòñêîì ñàäó
îòåö-ïåíñèîíåð
Õîäèò â øêîëó ñ 7 ëåò, óñïåâàåìîñòü íîðìàëüíàÿ.
Ìåñòî æèòåëüñòâà ã.Ëîãîâ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, àòîïè÷åñêàÿ, ñðåäíåòÿæåëàÿ.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé òîíçèëèò.
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó: îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèå ïðèñòóïû óäóøüÿ
Æàëîáû íà äåíü êóðàöèè: îäûøêà ïðè ôèçè÷åêîé íàãðóçêå
Àíàìíåç æèçíè
1. Àíòåíàòàëüíûé ïåðèîä
×åòâåðòàÿ áåðåìåííîñòü, áåç îñëîæíåíèé. Ðîäû 18.06.85 â ñðîê, ñòðåìèòåëüíûíå.
2. Õàðàêòåðèñòèêà íîâîðîæäåííîãî.
Äîíîøåíàÿ, âåñ 2650ã., äëèíà òåëà 49ñì., îêðóæíîñòü ãîëîâû 34ñì., îêðóæíîñòü ãðóäè 33ñì. Ïåðâûé ðàç ïðèëîæèëè ê ãðóäè íà ïåðâûå ñóòêè, ñîñàëà îõîòíî. Âñêàðìëèâàëàñü ãðóäüþ äî 9 ìåñÿöåâ. Ðåæèì êîðìëåíèÿ ïðàâèëüíûé, 7 ðàç â ñóòêè. Ïðèêîðì ñ 4,5 ìåñÿöåâ.
 äàííûé ìîìåíò ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, àïïåòèò õîðîøèé, ñòóë íîðìàëüíûé
3. Ïîêàçàòåëè ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ.
Ðàçâèòèå ïî âîçðàñòó: çóáû â 9 ìåñÿöåâ, õîäèòü â ãîä, ðå÷ü â ãîä, ó÷èòñÿ ñ 7 ëåò, óñïåâàåìîñòü õîðîøàÿ.
4. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ñ äâóõ ëåò ÷àñòûå ÎÐÂÈ, áðîíõèòû. Îñòðîçàðàçíûìè çàáîëåâàíèÿìè íå áîëåëà. Ïðè àëëåðãîîáñëåäîâàíèè âûÿâëåí ïîëèíîç.
6. Ïðèâèòà ïî êàëåíäàðþ, ÁÖÆ, Ìàíòó 08.97 îòðèöàòåëüíàÿ
7. Ñåìåéíûé àíàìíåç.
Ìàòü 47 ëåò, äåðìàòèò íà áèîëîãè÷åñêóþ ïûëü, õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, õîëåöèñòèò. Äåä çäîðîâ. Áàáêà ÈÁÑ, èíôàðêòû. Äÿäè è òåòêè çäîðîâû.
Îòåö 49 ëåò. Èíñóëüò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà. Äåä-áðîíõèò.
Áåðåìåííîñòè:
1. Äåâî÷êà 27 ëåò, çäîðîâà Þ äî÷êà — àñòìàòè÷åñêèé ñèíäðîì.
2. Äåâî÷êà 24 ãîäà — çäîðîâà.
3. Äåâî÷êà 17 ëåò — âûñûïàíèÿ íà ïûëü
4. íàøà áîëüíàÿ
8.Áûòîâûå óñëîâèÿ è óõîä. 3-õ êîìíàòíàÿ êâàðòèðà, áûâàåò ñûðî, ïëåñåíü. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò, åñòü öâåòóùèå ðàñòåíèÿ, ïîñòåëüãèïîàëëåðãåííàÿ.
Íà÷àëî è òå÷åíèå íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñ 2-õ ëåòíåãî âîçðàñòà äåâî÷êà ÷àñòî áîëåëà ÎÐÂÈ.  3 ãîäà âïåðâûå ðàçâèëñÿ ïðèñòóï çàòðóäíåííîãî äûõàíèÿ, êóïèðîâàííûé â ñòàöèîíàðå âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ýóôèëëèíà. Âïîñëåäñòâèå ïåðåíåñëà ïîâòîðíûå áðîíõèòû. Ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè íåðåäêî âîçíèêàëè îäûøêà è äèñòàíöèîííûå õðèïû. Ïîëó÷àëà êóðñû àíòèáèîòèêîâ.
 ìàðòå 1996 ãîäà ðàçâèëñÿ òÿæåëûé ïðèñòóï óäóøüÿ, êóïèðîâàííûé ýóôèëëèíîì. Ïîëó÷àëà áåðîòåê. Áûë âïåðâûå ïîñòàâëåí äèàãíîç áðîíõèàëüíîé àñòìû. Ïîëó÷àëà èíòàë ñ õîðîøèì ýôôåêòîì, íî ïîñëå åãî îòìåíû âíîâü êàæäóþ íî÷ü âîçíèêàëè ïðèñòóïû.
 êëèíèêå íàáëþäàëàñü ñ 08.96. Ïðè àëëåðãîèññëåäîâàíèè âûÿâëåí ïîëèíîç. Îáó÷åíà ÁÎÑ, ïðîøëà 2 êóðñà ÈÃÒ, äîìà ïîëó÷àëà èíòàë, ïðèñòóïîâ íå áûëî, íî ïåðèîäè÷åñêè áåñïîêîèëà îäûøêà.
Äàíûûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ íà äåíü êóðàöèè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåàêöèÿ íà îêðàæàþùíí àäåêâàòíàÿ. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ðåáåíîê îáùèòåëåí, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå âûÿâëåíî.
Êîæíûå (áðþøíûå) è ñóõîæèëüíûå (êîëåííûé, àõèëîâ) ðåôëåêñÿ â íîîìå. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 7 ñåêóíä, íåñòîéêèé. Ïîòëèâîñòè íåò. Ïðè âíåøíåì îñìîòðå ãëàç è óøåé ïàòîëîãîè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå.
Ìàññà 39400ã
Ðîñò 150ñì
Îêðóæíîñòü ãðóäè 71ñì
Îêðóæíîñòü ãîëîâû 55ñì
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíîé íîðìå.
Êîæà.
Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíàÿ (â ìåñòàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé âëàæíîñòè — ëàäîí, ïîäìûøêè — âëàæíàÿ), ñóõàÿ â ìåñòàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé ñóõîñòè (ëîêòè, êîëåíè). Ýëàñòè÷íîñòü íîðìàëüíàÿ, ðóáöîâ íåò, ñûïü, ó÷àñòêè ãèïåðïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè, êðîâîèçëèÿíèÿ îòñóòñòâóþò.
Âîëîñû áëåñòÿùèå, íåëîìêèå. Íåáîëüøîé àêðîöèàíîç, ôîðìà êîíöåâûõ ôàëàíã íå èçìåíåíà.
Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà.
Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Ïàñòîçíîñòü è îòåêè îòñóòñòâóþò.
Òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè íà áèöåïñîì — 0,7ñì., íàä òðèöåïñîì — 1,0ñì., íàä îñòüþ ïîäâäîøíîé êîñòè — 1,8ñì., íàä ëîïàòêîé 1,5ñì.
Òóðãîð òêàíåé íå èçìåíåí.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.
Ïàëüïèðóþòñÿ òîíçèëÿðíûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìîóçëû åäèíè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçþîëåçíåííûå, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ðàçìåðîì äî 0,5ñì.
Ìûøöû.
Ðàçâèòèå ìûøö õîðîøåå, âèäèìûõ àòðîôèé è ãèïåðòðîôèé íåò. Òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Áîëåçíåííîñòü ïðè îøóïûâàíèè, àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóåò. Ñèëà ìûøö íîðìàëüíàÿ.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà.
Ôîðìà ãîëîâû íîðìàëüíàÿ, ðàçìÿã÷åíèé è äåôîðìàöèé êîñòåé íåò. Áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò.
Áîëåçíåííîñòü è èñêðåâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà îòñóòñòâóþò.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè áî÷êîîáðàçíàÿ, ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð óâåëè÷åí, âûáóõàíèå âåðõíåé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, «êðûëîâèäíûå» ëîïàòêè.
Ýðèãàñòðàëüíûé óãîë »90°. Âûáóõàíèå íàäêëþ÷è÷íûõ ÿìîê.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ.
Íîñîâîå äûõàíèå ñîõðàíåíî, òèï äûõàíèÿ ñìåøàíûé.
×àñòîòà äûõàíèÿ 26 â, ðèòì ïðàâèëüíûé, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, îäûøêà ýêñïèðàòîðíàÿ (âûðàæåíà î÷åíü íåçíà÷èòåëüíî).
Ïàëüïàöèÿ: ðåçèñòåíòíîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíà, áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ðàñøèðåíû, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî.
Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèèíàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ è â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ êîðîáî÷íûé çâóê; ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè
| Ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
| ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VII ìåæðåáåðüå | — |
| ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | Õ ìåæðåáåðüå | XI ìåæðåáåðüå |
| ëîïàòî÷íàÿ | XI ðåáðî | XII ðåáðî |
| ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà | |
Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ëåãî÷íûõ êðàåâ â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå æåñòêîå, ñâèñòÿùèå õðèïû â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóåò. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé è ïóëüñàöèé íå âèçóàëèçèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íå óñèëåí, îáëàñòü òîë÷êà íå ðàñøèðåíà. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòñóòñòâóåò.
Àóñêóëüòàöèÿ: ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé , òîíû ñåðäöà ÿñíûå, çâó÷íûå, íåãðîìêèé, êîðîòêèé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ìÿãêîãî òåìáðà, ëó÷øå âûñëóøèâàåòñÿ íà îñíîâàíèè ñåðäöà, íå ïðîâîäèòñÿ, óìåíüøàåòñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè, óñèëèâàåòñÿ âî âðåìÿ âäîõà.
Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ øåè, âèñî÷íûõ àðòåðèé, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé, â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íåâèçóàëèçèðóåòñÿ.Ïóëüñ ëó÷åâîé àðòåðèè: 98 /ìèí. Äûõàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ïóëüñ ñðåäíèé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ, íîðìàëüíûé. À/Ä = 110/65 ìì ðò.ñò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ãóáû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñëåãêà âëàæíûå, òðåùèí è èçúÿçâëåíèé íåò.Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé , ñ áåëîâàòûì íàëåòîì, ñîñî÷êè ðàçâèòû õîðîøî,òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ è äåâèàöèé íåò. Çóáû: 32 ïîñòîÿííûõ çóáà, — 2 êàðèîçíûõ. Äåñíû ðîçîâîãî öâåòà, áåç êðîâîòî÷èâîñòè è ÿçâ.
Ãëîòêà: ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áëåäíî-ðîçîâàÿ, ìèíäàëèíû íå ãèïåðåìèðîâàíû, ñëåãêà óâåëè÷åíû, äóæêè è ÿçû÷îê íå ãèïåðåìèðîâàíû. Íàëåòîâ íåò. Çàäíÿÿ ñòåíêà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ñëþííûå æåëåçû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû,êîæà â îáëàñòè æåëåç íå èçìåíåíà,áîëè ïðè æåâàíèè è îòêðûâàíèè ðòà íåò.
Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû,ñèììåòðè÷åí , íå âçäóò,âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäåíèé,âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ðóáöîâ íåò,âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò.Ïðè ïåðêóññèè è ïîêîëà÷èâàíèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ — òèìïàíè÷åñêèé çâóê, áîëåçíåííîñòü,íàïðÿæåíèå ñòåíêè æèâîòà, ôëþêòóàöèÿ îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèå áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò, áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåòñÿ,óïëîòíåíèé íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ñïåöèàëüíîé ïàëüïàöèè ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà â íîðìå
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü.
Ïðè îñìîòðå ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà.
Ïðè ïåðêóññèè: ãðàíèöû ïå÷åíè
âåðõíÿÿ — 7 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
íèæíÿÿ — íà 0,5 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè
Áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò.
Îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ ïî Êóðëîâó:
-ïî ñðåäèííîé ëèíèè — 5,5 ñì
-ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì
-ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 10 ñì
Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêîýëàñòè÷åñêèé, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.
Ñòóë: íîðìàëüíîå êîëè÷åñòâî, 1-2 ðàçà â äåíü, îôîðìëåííûé, îáû÷íîãî öâåòà.
Ñåëåçåíêà: âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè: — âåðõíÿÿ ãðàíèöà — 8 ðåáðî
íèæíÿÿ ãðàíèöà — íà 1 ñì êíóòðè îò ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïðè ïåðêóññèè: äëèíà — 7,5 ñì, øèðèíà — 4,5 ñì. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÛÅ ÎÐÃÀÍÛ
Âûïÿ÷èâàíèé íàä ëîáêîì, â îáëàñòè ïî÷åê íå îòìå÷àåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè íàä ëîáêîì îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå ó÷àùåíî, áåçáîëåçíåííîå. Öâåò ìî÷è — ñîëîìåííî-æåëòûé, ïîðöèè ñðåäíèå.
Ðàçâèòèå ïîëîâûõ îðãàíîâ.Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó ðåáåíêà.
Çàêëþ÷åíèå ïî àíàìíåçó è äàííûì îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ.
Ñî ñòîðîíû äûõàòåëüíîé ñèñòåìû: ýìôèçåìàòîçíàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà, æåñòêîå äûõàíèå, ñâèñòÿùèå õðèïû. Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû — ôóíêöèîíàëüíûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì. Æàëîáû íà ýêñïèðàòîðíóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
Îáùèé àíàëèç êðîâè (1.12.97) Ãåìîãëîáèí 135 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4,7*1012
/ë Öâåòîâîé ïîê. 0,9
Ëåéêîöèòû 11,0*109
/ë
Ïß 2%
Ñß 43%
Ýîçèíîôèëû 8%
Ëèìôîöèòû 38%
Ìîíîöèòû 7%
ÑÎÝ 9 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç êðîâè (9.12.97)
Ãåìîãëîáèí 138ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4,58*1012
/ë
Öâåò.ïîê. 0,9
Òðîìáîöèòû 342*109
/ë
Ëåéêîöèòû 9,3*109
ë
Ïß 2%
Ñß 42%
Ýîçèíîôèëû 8%
Ëèìôîöèòû 47%
Ìîíîöèòû 5%
ÑÎÝ 21 ìì/÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (28.11.97)
Îáùèé áåëîê 78ã/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 13,7ìêìîëü/ë
ïðÿìîé 0
íåïðÿìîé 13,7ìêìîëü/ë
Õîëåñòåðèí 3,1ììîëü/ë
Ñàõàð 4,7ììîëü/ë
Ñåðîìóêîèä 0,75ã/ë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà 1,5åä.
Äèôåíèëàëàíèíîâàÿ ðåàêöèÿ 0,145
Àâñòðàëèéñêèé àíòèãåí — îòð.
Rh + 0 ( 1 )
ÑÐÁ — ïîëîæèò. ( ++ )
ÀËÒ — 10 åä.
ÀÑÒ — 18 åä.
Èììóíîãëîáóëèíû ñûâîðîòêè êðîâè ( 28.11.97.)
Ig A — 130 ìã%
Ig M — 115 ìã%
Ig G — 1150 ìã%
Àíàëèç ìî÷è ( 28.11.97)
Öâåò ñîë.æåëòûé
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Óä.âåñ 1015
Ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ
Áåëîê íåò
Ñàõàð íåò
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïîëèìîðôíûå åä. â ï/çð.
Ëåéêîöèòû åä. â ï/çð.
Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà (26.11.97)
Çàêëþ÷åíèå: âåðòèêàëüíîå ðàñïîëîæåíèå ÝÎÑ.
Ñïèðîãðàôèÿ (ñ áåðîòåêîì, 3.12.97) INDICE UNIT MEAS PRED % RSD FVC [ L ] 1,72 1,59 108 N FVE*0,5 [ L ] 0,75 0,61 153 FVE*1,0 [ L ] 1,7 0,80 192
FVE 1,0/vc [ % ] 0,00 87,7
PEF [ L/S ] 2,84 3,05 95 N
FEF*25*75% [L/S] 2,48
FEF*75% [L/S] 2,87
FEF*50% [L/S] 2,56 2,06 128 N
FEF*25% [L/S] 1,75 1,10 156 N
FET [S] 1,64
MIT [S] 0,54 0,19 288
Çàêëþ÷åíèå: ïîñëå áåðîòåêà áåç ñóùåñòâåííîé äèíàìèêè.
Ðåòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè (4.12.97)
Íà ðåíòãåíîãðàììå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè — îáùåå âçäóòèå ëåãî÷íîé òêàíè. Î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé íå âûÿâëåíî. Óñèëåí áðîíõî-ñîñóäèñòûé ðèñóíîê. Ìíîæåñòâî ëîáóëÿðíûõ âçäóòèé. Òåíü ñðåäîñòåíèÿ áåç îñîáåííîñòåé.
ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè (26.11.97)
Æåë÷íûé ïóçûðü îáû÷íîé ôîðìû, çàñòîÿ íåò. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, ïàðåíõèìà çåðíèñòàÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, âèðñóíãîâ ïðîòîê íîðìàëüíûé, äîïîëíèòåëüíûå ýõîñèãíàëû â ïàðåíõèìå.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ìåæïðèñòóïíûé ïåðèîä, àòîïè÷åñêàÿ, ñðåäíåé òÿæåñòè. Ýìôèçåìà ëåãêèõ.
1) Æàëîáû: îäûøêà ïðè íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèå ïðèñòóïû óäóøüÿ.
2) Äàííûå àíàìíåçà: ñ 2 ëåò ÷àñòî áîëååò ÎÐÂÈ, â 3 ãîäà âïåðâûå ðàçâèëñÿ ïðèñòóï çàòðóäíåííîãî äûõàíèÿ.Ïîâòîðíûå áðîíõèòû â àíàìíåçå.Îòÿãîùåííûé àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç ( â 1996 ã. âûÿâëåí ïîëëèíîç).
3) Îáúåêòèâíûå äàííûå: áî÷êîîáðàçíàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà, âûáóõàíèå âåðõíåé ïîëîâèíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ðàñøèðåíû, «êðûëîâèäíûå» ëîïàòêè, íàäêëþ÷è÷íûå ëîïàòêè âûáóõàþò, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàçâèòèè ýìôèçåìû ëåãêèõ.
Ýêñïèðàòîðíàÿ îäûøêà õàðàêòåðíà äëÿ áðîíõèàëüíîé àñòìû.
Êîðîáî÷íûé çâóê ïðè ïåðêóññèè, îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ, æåñòêîå äûõàíèå è ñâèñòÿùèå õðèïû íàáëþäàþòñÿ ïðè ýìôèçåìå.
4) Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: â îáùåì àíàëèçå êðîâè — ýîçèíîôèëèÿ è ëåéêîöèòîç.
Ôóíêöèÿ âíåøíåãî äûõàíèÿ — âåíòèëÿöèîííûå íàðóøåíèÿ ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó, ýìôèçåìàòîçíûé âàðèàíò.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ïðèçíàêè ýìôèçåìû ëåãêèõ.
ËÅ×ÅÍÈÅ
1. Äèåòà.
Èñêëþ÷åíèå èç ðàöèîíà ïðîäóêòîâ, îáëàäàþùèõ âûñîêèìè àëëåðãåííûìè ñâîéñòâàìè ( ðûáà, ÿéöà, öèòðóñîâûå, êðàáû, îðåõè, êóðèöà ) è ïðîäóêòîâ ñî ñâîéñòâàìè íåñïåöèôè÷åñêèõ ðàçäðàæèòåëåé ( ïåðåö,,ãîð÷èöà, îñòðûå è ñîëåíûå áëþäà ).
2. Ïðåêðàùåíèå êîíòàêòà ñ àëëåðãåíàìè.
3.Ëå÷åíèå â ïðèñòóïíîì ïåðèîäå: òåîïýê, èíãàëÿöèîííûå áðîíõîëèòèêè ( áåðîòåê ).
4. Ëå÷åíèå â ìåæïðèñòóïíîì ïåðèîäå: èíòàë ( ïî 2 èíãàëÿöèè 4 ð. â äåíü ), êëàðèòèí (ïî 1 ò. óòðîì ), àñêîðóòèí ( ïî 1 ò. 2 ðàçà â äåíü ), äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.
5. Íåñïåöèôè÷åñêàÿ ãèïîñåíñèáèëèçàöèÿ: ñóïðàñòèí, òàâåãèë è äð.
6. Ôèçèîòåðàïèÿ, ìàññàæ.
ÏÐÎÃÍÎÇ : ïðè ñîáëþäåíèè ðåæèìà, äèåòû, ðåêîìåíäàöèé è ïðàâèëüíîãî ïðèåìà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ — áëàãîïðèÿòíûé.
Ðåêîìåíäàöèè: ñîáëþäåíèå ðåæèìà, äèåòû, äîçèðîâàíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, ðåãóëÿðíîå íàáëþäåíèå ó âðà÷à-àëëåðãîëîãà, ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.
Источник
Паспортная
часть.
Ф.И.О. ребенка –
Пол – Мужской.
Дата рождения – 30 октября 1992.
Возраст – 10 лет.
Место рождения – г. Ростов – на –
Дону, родильный дом №, в Ростове проживает с рождения. Состоит под
наблюдением в поликлинике w. Посещает школу.
Ф.И.О. отца x.
Ф.И.О. матери – x
Возраст – 42 года
Профессия – x
Место работы – x
Основные
жалобы
- жалобы при поступлении:
на насморк, кашель частый,
приступообразный, малопродуктивный, одышку.
Заболел ночью, когда впервые
появился приступообразный кашель. Начало приступа связывает с принятием пищи
Лечился на дому: сальбутамол, бекодин. Эффекта от лечения не наблюдалось. Утром
x сохранился приступообразный кашель, присоединилась одышка.
Был доставлен по скорой помощи в отделение терапии детской больницы x
Анамнез
жизни.
У матери было 2 беременности (одна
– внематочная). Одни роды.
Ребенок родился от второй
беременности, путем кесарева сечения на седьмом месяце беременности. Беременность
данным ребенком протекала с токсикозом I и II
Роды – слабая родовая
деятельность. Ребенок родился массой – 2450гр, длинна-47см..Оценка по шкале
Апгар:1мин-5 баллов, 2мин-9 баллов.. Ребенок находился на естественном
вскармливании. Рос и развивался соответственно возрасту.
—
прорезание зубов с 4 месяцев
—
самостоятельно сидит и ложится с 8 месяцев
—
говорить начал с 11 месяцев
—
ходит с 1года 2 месяцев
Умственное и физическое развитие
после 1 года соответствует возрасту.
В 5 лет ребенок перенес ветряную
оспу. Рахита нет, туберкулез венерические заболевания, вирусный гепатит –
отрицает.
Туберкулиновая проба – Манту (99г).
– 5мм. Профилактические прививки – по календарю.
Эпидемиологический
анамнез.
Семья состоит из двух человек (в
семье один ребенок). Проживают в изолированной квартире со всеми удобствами.
Контакта с инфекционными больными не было. Дисфункций ЖКТ не отмечалось.
Ребенок посещает школу. Из города выезжал 2-3 апреля в г. Батайск. Отец и мать
здоровы. У бабушки по материнской линии бронхиальная астма
Развитие настоящего заболевания
Приступы удушья с 7 лет. Имеют
сезонный (весенне-осенний) характер, связаны с погодой(повышенная влажность),
физ. нагрузками, контакт с животными. Обострения до 10-15 раз в месяц ,в том
числе и ночные.
Атопический дерматит, пищевая
аллергия на мясо кур, шоколад, коровье молоко, цитрусовые, яйца.
Лекарственная аллергия: антибиотики
ряда пенициллина
Осмотр
по органам и системам.
На момент осмотра:
—
вес – 42 кг.
—
рост – 151см.
—
окружность головы – 54 см
—
окружность груди 69 см
рост | Масса | Окружность головы | Окружность груди | |
Фактическая | 151 см 5 кор. | 42 кг 5 кор. | 54 см 75 центель | 69см 5 кор. |
долженствующая | см | кг | см | см |
Двумерные – 5 кор.
Физическое
развитие гармоничное.
Общее
состояние удовлетворительное. Ребенок в сознании, легко и охотно вступает в
контакт.
Кожа
и слизистые оболочки:
Кожа
бледно-розового цвета, сыпь отсутствует. Кожа умеренно влажная, эластичность
сохранена. Тургор тканей сохранен, удовлетворительный.
Подкожно-жировой
слой сохранен и равномерно распределен на туловище, конечностях и лице. Питание
удовлетворительное.
Мышечная
система.
Степень
развития мышц соответствует возрасту. Тонус мышц удовлетворительный. Сила мышц
в пределах возрастных показателей.
Лимфатические
узлы:
Отмечается некоторое увеличение
подчелюстных лимфатических узлов (7-8 мм), слегка уплотнены, единичны, не спаянны между собой и с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.
Затылочные, заушные,
подбородочные, заднешейные, надключичные, подключичные, торакальные и локтевые
не пальпируются.
Подмышечные лимфоузлы (4мм) – не
увеличены, единичные, не спаяны между собой и с окружающей тканью, подвижны,
мягкой консистенции, безболезненны, кожа над ними не изменена.
Паховые — не увеличены,
единичные, не спаяны между собой и с окружающей тканью, подвижны,
безболезненны.
Костная система.
Ребенок нормостенического
телосложения. Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы,
симметрично участвует в акте дыхания. Деформации грудной клетки не обнаружено.
Изгибы позвоночника соответствуют возрасту. Конечности не искривлены, движения
активные и пассивные совершает в полном объеме. Деформации суставов не
выявлено, кожа под ними не изменена.
Органы дыхания.
Осмотр
Грудная клетка немного
увеличена в передне-заднем размере, западений,
выбуханий нет, надключичные и
подключичные ямки несколько сглажены, Эпигастральный угол 90 градусов.
Тип дыхания смешанный. Дыхание
спокойное, лопатки и ключицы симметричны. ритмичное. Частота дыхательных
движений – 27 в минуту. Одышка экспираторная (выражена очень незначительно).
Носовое дыхание затруднено. Участия вспомогательной мускулатуры не отмечено.
При пальпации:
Грудная клетка безболезненна,
эластична, резистентность не изменена. Межреберные промежутки, над- и
подключичные не выбухают. Голосовое дрожание проводится симметрично на обеих
сторонах.
При перкуссии:
при сравнительной перкуссии над
всей поверхностью легких и в симметричных участках коробочный звук;
Границы легких.
справа | Слева | |
Срединно-ключичная линия | VI | |
Срединно-подмышечная линия | VIII | IX |
Лопаточная линия | IX | X ребро |
Околопозвоночная линия | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка | |
Подвижность нижнего легочного
края:
По средне-ключичной линии
вниз 2 см, вверх 2 см, общая 4 см
По средней подмышечной
линии вниз 2,5 см, вверх 2,5 см, общая 5 см
По лопаточной линии вверх 1,5 см, вниз 1,5 см, общая 3 см
При аускультации : справа и
слева больше справа на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются
рассеяные сухие хрипы ,отдельные мелкопузырчатые влажные
Сердечно – сосудистая система.
Выпячивания грудной клетки в
области сердца нет. Пульсации сосудов шеи не наблюдается. Пульс 95 ударов в
минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Верхушечный толчок определяется в
области V межреберья на 1см кнаружи от левой
срединно-ключичной линии, локализованный, площадью около 1см2 средней
высоты, силы и резистентности.
При перкуссии границы
относительной сердечной тупости не изменены и соответствуют возрасту.
Верхняя граница – II межреберье
Левая – на 1,5см кнаружи от левой
среднеключичной линии.
Правая – левый край грудины.
При аускультации сердца –
деятельность сердца ритмичная. Тоны сердца громкие, ясные. Изменений первого и
второго тона не отмечается. Добавочные тоны не прослушиваются. Шумов не
обнаружено. Артериальное давление на правой и левой руках одинаково АД 100/70.
Пищеварительная система.
Губы розового цвета, умерено
влажные. Слизистая щек, десен бледно-розовая, умерено влажная, язык влажный с
беловатым налетом.
Зубы | 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 |
6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 |
Слизистая зева розового цвета.
Миндалины не выступают из-за дужек, не изменены.
Выпячиваний в области живота не
наблюдается. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания,
мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации кишечник безболезненный, не
урчит. Печень из — под края реберной дуги, выступает на 0,5 см., безболезненна. Верхняя граница печени на уровне 4 ребра.
Селезенка не пальпируется.
Стул 2 раза в день,
самостоятельный, оформленный, желто-коричневого цвета, без патологических
примесей.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание самостоятельное,
безболезненное, регулярное, моча светло-желтого цвета.
Выпячиваний в поясничной области,
отечности, покраснений не отмечается. Наружные половые органы развиты
соответственно возрасту.
Почки не пальпируются.
Мочеточниковые точки безболезненные при пальпации. Мочевой пузырь не
пальпируется. Симптом Пастернаского отрицательный с обеих сторон.
Нервная система.
Состояние удовлетворительное. В
сознании, активен, легко вступает в контакт, адекватно отвечает на вопросы.
Черепно-мозговые нервы без патологических изменений.
Движения конечностей активные и
пассивные совершает в полном объеме, безболезненны.
Парезов и параличей не
наблюдается. Чувствительная сфера не нарушена. Сухожильные рефлексы живые.
Патологические рефлексы отсутствуют.
Дермографизм розовый, локализованный,
быстро появляется и быстро исчезает. Кожа умеренно влажная. Менингиальные
симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет
правильно. Слух, зрение без патологии.
РЕЗЮМЕ 1
У мальчика 10лет, средне —
гармоничного физического развития, заболевание характеризуется: насморком,
частым приступообразным кашлем, со скудно отделяемой мокротой, затруднением
дыхания, что в сочетании с данными анамнеза, выявивших пищевую и медикаментозную
аллергию, и данными обьективного обследования, как-то одышку экспираторного
типа при значительной физической нагрузке, перкуторно выявленный коробочный
звук над легкими, аускультативно — наличие обилия сухих и мелкокалиберных
влажных хрипов, может быть расценено как бронхиальная астма, атопическая
форма, фаза обострения , ДН1
Данные лабораторных
исследований
Hb | 123 |
СОЭ | 5 ммчас |
Эритроциты | 4,0 * 1012 |
Лейкоциты | 6.2 * 109 |
ЦП |
Лейкоцитарная формула.
Б | Э | Нейтрофилы | Л | М | |||
М | ЮН | П/Я | С/Я | ||||
— | 8 | —- | —— | 2 | 60 | 22 | 8 |
эозиноцитоз | |||||||
Заключение:
эозинофилия
Анализ
мочи
Цвет | Соломенно-желтый |
Удельный вес | 1021 |
Белок | Нет |
ацетон | Нет |
Прозрачность | Полная |
сахар | норма |
Микроскопия:
Лейкоциты – 1-2 х
Эпителий плоский – 1-3 х
Заключение: без патологических
изменений.
Дополнительные
методы исследования.
1.
ЭКГ –без патологии.
2.
Исследования на яйца глист – не обнаружены.
Аллергопробы
Положительно: цитрусовые, куриное
мясо, кур.яйца, коровье молоко, шерсть домашних животных.
Спирометрия:
Ф-я внешнего дыхания:ЖЕЛ-3.38
(92%)
ОФВ1-2,28л/сек
ППВ-5.52(76%)
Индекс Тиффно-84%
Заключение: Нарушение функции
внешнего дыхания по обструктивному типу.
Дневники
28.10.02
Общее состояние удовлетворительно
Кашель сухой,в легких
аускультативно сухие рассеяные хрипы.
Приступов удушья нет
30.10.02
Общее состояние удовлетворительно
Кашель малопродуктивный,в легких
аускультативно сухие рассеяные хрипы.
Приступов удушья нет
2.11.02
Общее состояние удовлетворительно
Кашель продуктивный,в легких
аускультативно единичные мелкопузырчатые хрипы хрипы.
Приступов удушья нет
Резюме
2
Дальнейшие клинические наблюдения
за ребенком, выявившие улучшение общего состояния: отсутствие приступов удушья,
переход кашля в продуктивный под влиянием проводимой терапии в сочетании с данными
ОАК- эозинофилия, аллергопроб- положительно: цитрусовые, куриное мясо, кур.
яйца, коровье молоко, шерсть домашних животных, заключение спирометрии-
нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, данные анамнеза:
обострения до 10-15 раз в месяц, в том числе и ночные, связаные с погодой
(повышенная влажность), физ. нагрузками, контакт с животными позволяют
поставить окончательный диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое
течение, фаза обострения ДН1
Дифференциальный
диагноз
Диагностируем с обструктивным
бронхитом
Кашель малопродуктивный,
возникающий на фоне невыраженной интоксикации и отсутствие темп.реакции
ДН1-2степени экспираторного типа характерны как для обструктивного бронхита,
так и для приступа бронхиальной астмы, однако для обструктивного бронхита
характерно постепенное начало, а для приступа бр. астмы резкое, после контакта
с аллергеном., для обструктивного бронхита характерны лимфоцитоз и увеличение
СОЭ, в то время как у нашего больного эозинофилия, что характерно для бр.
астмы.
Таким образом предложение об
обструктивном бронхите можно опровергнуть и следует считаться с диагнозом :
бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения ДН1
Лечение
Режим:
Охранительный
Диетотерапия: ограничение
аллергенов, ограничение по калоражу
Стол N5
Лекарственные вещества и
физиопрод.
Принципы лечения атопической
бронхиальной астмы:
1)
Десенсибилизирующая терапия . (димедрол, супрастин, пипольфен и др.)
2) Бронходилятационная
терапия ( бета-2-миметики, спазмолитики, глюко-
кортикоиды)
3) Противовоспалительная
терапия
а) Нестероидная (натрия
недокромил, натрия кромогликат и др.)
б) Стероидная (преднизолон,
гидрокортизон)
«Вольмакс» по 1/3
таб. 3 раза в день
Кетотифен 1/2 таб. 2 раза в
день
Бромгексин по 6 капель 3 раза
в день
Ультрафонофорез с физраствором
3 раза в день
Выписной эпикриз
Мальчик 10 лет, средне
гармоничного физического развития, поступил с жалобами на насморк, кашель,
частый, приступообразный, непродуктивный. В сочетании с данными объективного
обследования (при аускультации легких справа и слева, на фоне ослабленного
дыхания выслушиваются рассеяные сухие и одиночные мелкопузырчатые, влажные
хрипы, перкуторно-коробочный звук), в сочетании с данными ОАК- эозинофилия,
аллергопроб- положительно: цитрусовые, куриное мясо, кур.яйца, коровье молоко,
шерсть домашних животных, заключение спирометрии- нарушение функции внешнего
дыхания по обструктивному типу позволяют поставить окончательный диагноз:
бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения ДН1
Под влиянием проведенной терапии
состояние ребенка улучшилось и он выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Источник
