Бронхиальная астма у детей союз педиатров
Бронхиальная астма у детей – это хроническое аллергическое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся воспалением и изменением реактивности бронхов, а также возникающей на этом фоне бронхиальной обструкцией. Бронхиальная астма у детей протекает с явлениями экспираторной одышки, свистящими хрипами, приступообразным кашлем, эпизодами удушья. Диагноз бронхиальной астмы у детей устанавливается с учетом аллергологического анамнеза; проведения спирометрии, пикфлоуметрии, рентгенографии органов грудной клетки, кожных аллергопроб; определения IgE, газового состава крови, исследования мокроты. Лечение бронхиальной астмы у детей предполагает элиминацию аллергенов, использование аэрозольных бронхолитиков и противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств, проведение специфической иммунотерапии.
Общие сведения
Бронхиальная астма у детей – хронический аллергический (инфекционно-аллергический) воспалительный процесс в бронхах, приводящий к обратимому нарушению бронхиальной проходимости. Бронхиальная астма встречается у детей разных географических регионов в 5-10% случаев. Бронхиальная астма у детей чаще развивается в дошкольном возрасте (80%); нередко первые приступы возникают уже на первом году жизни. Изучение особенностей возникновения, течения, диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей требует междисциплинарного взаимодействия педиатрии, детской пульмонологии и аллергологии-иммунологии.
Бронхиальная астма у детей
Причины
Бронхиальная астма у ребенка возникает при участии генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. У большинства детей с бронхиальной астмой имеется отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям — поллинозу, атопическому дерматиту, пищевой аллергии и др.
Сенсибилизирующими факторами окружающей среды могут выступать ингаляционные и пищевые аллергены, бактериальные и вирусные инфекции, химические и лекарственные вещества. Ингаляционными аллергенами, провоцирующими бронхиальную астму у детей, чаще выступают домашняя и книжная пыль, шерсть животных, продукты жизнедеятельности домашних клещей, плесневые грибки, сухой корм для животных или рыб, пыльца цветущих деревьев и трав.
Пищевая аллергия служит причиной бронхиальной астмы у детей в 4-6% случаев. Чаще всего этому способствует ранний перевод на искусственное вскармливание, непереносимость животного белка, продуктов растительного происхождения, искусственных красителей и др. Пищевая аллергия у детей часто развивается на фоне заболеваний ЖКТ: гастрита, энтероколита, панкреатита, дисбактериоза кишечника.
Триггерами бронхиальной астмы у детей могут являться вирусы – возбудители гриппа, парагриппа, ОРВИ, а также бактериальная инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, клебсиелла, нейссерия), хламидии, микоплазмы и другие микроорганизмы, колонизирующие слизистую бронхов. У некоторых детей с бронхиальной астмой сенсибилизация может вызываться промышленными аллергенами, приемом лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов и др.).
Факторами обострения бронхиальной астмы у детей, провоцирующими развитие бронхоспазма, могут выступать инфекции, холодный воздух, метеочувствительность, табачный дым, физические нагрузки, эмоциональный стресс.
Патогенез
В патогенезе бронхиальной астмы у детей выделяют: иммунологическую, иммунохимическую, патофизиологическую и условно-рефлекторную фазы. В иммунологической стадии под влиянием аллергена продуцируются антитела класса IgE, которые фиксируются на клетках-мишенях (главным образом, тучных клетках слизистой бронхов). В иммунохимическую стадию повторный контакт с аллергеном сопровождается его связыванием с IgE на поверхности клеток-мишеней. Этот процесс протекает с дегрануляцией тучных клеток, активацией эозинофилов и выделением медиаторов, обладающих вазоактивным и бронхоспастическим эффектом. В патофизиологическую стадию бронхиальной астмы у детей под влиянием медиаторов возникает отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, воспаление и гиперсекреция слизи. В дальнейшем приступы бронхиальной астмы у детей возникают по условно-рефлекторному механизму.
Симптомы
Течение бронхиальной астмы у детей имеет циклический характер, в котором выделяют периоды предвестников, приступов удушья, послеприступный и межприступный периоды. Во время периода предвестников у детей с бронхиальной астмой может отмечаться беспокойство, нарушение сна, головная боль, зуд кожи и глаз, заложенность носа, сухой кашель. Продолжительность периода предвестников – от нескольких минут до нескольких суток.
Собственно приступ удушья сопровождается ощущением сдавления в груди и нехватки воздуха, одышкой экспираторного типа. Дыхание становится свистящим, с участием вспомогательной мускулатуры; на расстоянии слышны хрипы. Во время приступа бронхиальной астмы ребенок испуган, принимает положение ортопноэ, не может разговаривать, ловит воздух ртом. Кожа лица становится бледной с выраженным цианозом носогубного треугольника и ушных раковин, покрывается холодным потом. Во время приступа бронхиальной астмы у детей отмечается малопродуктивный кашель с трудноотделяемой густой, вязкой мокротой.
При аускультации определяется жесткое или ослабленное дыхание с большим количеством сухих свистящих хрипов; при перкуссии — коробочный звук. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется тахикардия, повышение АД, приглушение сердечных тонов. При длительности приступа бронхиальной астмы от 6 часов и более, говорят о развитии у детей астматического статуса.
Приступ бронхиальной астмы у детей завершается отхождением густой мокроты, что приводит к облегчению дыхания. Сразу после приступа ребенок ощущает сонливость, общую слабость; он заторможен и вял. Тахикардия сменяется брадикардией, повышенное АД – артериальной гипотонией.
Во время межприступных периодов дети с бронхиальной астмой могут чувствовать себя практически нормально. По тяжести клинического течения различают 3 степени бронхиальной астмы у детей (на основании частоты приступов и показателей ФВД). При легкой степени бронхиальной астмы у детей приступы удушья редкие (реже 1 раза в месяц) и быстро купируются. В межприступные периоды общее самочувствие не нарушено, показатели спирометрии соответствуют возрастной норме.
Среднетяжелая степень бронхиальной астмы у детей протекает с частотой обострений 3-4 раза в месяц; скоростные показатели спирометрии составляют 80-60% от нормы. При тяжелой степени бронхиальной астмы приступы удушья у детей возникают 3-4 раза в месяц; показатели ФВД составляют менее 60% от возрастной нормы.
Диагностика
При постановке диагноза бронхиальной астмы у детей учитывают данные семейного и аллергологического анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследования. Диагностика бронхиальной астмы у детей требует участия различных специалистов: педиатра, детского пульмонолога, детского аллерголога-иммунолога.
В комплекс инструментального обследования входит проведение спирометрии (детям старше 5 лет), тестов с бронхолитиками и физической нагрузкой (велоэргометрией), пикфлоуметрии, рентгенографии легких и органов грудной клетки.
Лабораторные исследования при подозрении на бронхиальную астму у детей включают клинический анализ крови и мочи, общий анализ мокроты, определение общего и специфических IgE, исследование газового состава крови. Важным звеном диагностики бронхиальной астмы у детей служит постановка кожных аллергических проб.
В процессе диагностики требуется исключение других заболеваний у детей, протекающих с бронхообструкцией: инородных тел бронхов, трахео- и бронхомаляции, муковисцидоза, облитерирующего бронхиолита, обструктивного бронхита, бронхогенных кист и др.
Лечение бронхиальной астмы у детей
К основным направлениям лечения бронхиальной астмы у детей относятся: выявление и элиминация аллергенов, рациональная медикаментозная терапия, направленная на снижение количества обострений и купирование приступов удушья, немедикаментозная восстановительная терапия.
При выявлении бронхиальной астмы у детей, прежде всего, необходимо исключить контакт с факторами, провоцирующими обострение заболевания. С этой целью может рекомендоваться гипоаллергенная диета, организация гипоаллергенного быта, отмена лекарственных препаратов, расставание с домашними питомцами, смена места жительства и др. Показан длительный профилактический прием антигистаминных средств. При невозможности избавиться от потенциальных аллергенов проводится специфическая иммунотерапия, предполагающая гипосенсибилизацию организма путем введении (сублингвального, перорального или парентерального) постепенно возрастающих доз причинно значимого аллергена.
Основу лекарственной терапии бронхиальной астмы у детей составляют ингаляции стабилизаторов мембран тучных клеток (недокромила, кромоглициевой кислоты), глюкокортикоидов (беклометазона, флутиказона, флунизолида, будезонида и др.), бронхолитиков (сальбутамола, фенотерола), комбинированных препаратов. Подбор схемы лечения, сочетания препаратов и дозировки осуществляет врач. Показателем эффективности терапии бронхиальной астмы у детей служит длительная ремиссия и отсутствие прогрессирования заболевания.
При развитии приступа бронхиальной астмы у детей проводятся повторные ингаляции бронхолитиков, кислородотерапия, небулайзерная терапия, парентеральное введение глюкокортикоидов.
В межприступный период детям с бронхиальной астмой назначаются курсы физиотерапии (аэроионотерапии, индуктотермии, ДМВ-терапии, магнитотерапии, электрофореза, ультрафонофореза), водолечения, массажа грудной клетки, точечного массажа, дыхательной гимнастики, спелеотерапии и др. Гомеопатическая терапия в ряде случаев позволяет предупредить рецидивы заболевания и снизить дозу гормональных препаратов. Подбор и назначение препаратов осуществляется детским гомеопатом.
Прогноз и профилактика
Проявления бронхиальной астмы у детей могут уменьшиться, исчезнуть или усилиться после полового созревания. У 60-80% детей бронхиальная астма остается на всю жизнь. Тяжелое течение бронхиальной астмы у детей приводит к гормональной зависимости и инвалидизации. На течение и прогноз бронхиальной астмы влияют сроки начала и систематичность лечения.
Профилактика бронхиальной астмы у детей включает своевременное выявление и исключение причинно значимых аллергенов, специфическую и неспецифическую иммунопрофилактику, лечение аллергозов. Необходимо обучение родителей и детей методам регулярного контроля состояния бронхиальной проходимости при помощи пикфлоуметрии.
Источник
1 2 3 4 5 6 7
Утверждены
•
Союзом педиатров России
•
Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10:
J45/ J46
Год утверждения (частота пересмотра):
2017
(пересмотр каждые 3 года)
ID:
URL:
Профессиональные ассоциации:
•
Союз педиатров России
•
Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Согласованы
Научным советом Министерства
Здравоохранения Российской Федерации
__ __________201_ г.
2
Оглавление
Ключевые слова …………………………………………………………………………………………………………….. 4
Список сокращений ……………………………………………………………………………………………………….. 5
Термины и определения …………………………………………………………………………………………………. 6 1. Краткая информация ………………………………………………………………………………………………….. 7 1.1 Определение …………………………………………………………………………………………………………. 7 1.2 Этиология и патогенез ………………………………………………………………………………………….. 7 1.3 Эпидемиология …………………………………………………………………………………………………….. 8 1.4 Кодирование по МКБ-10 ……………………………………………………………………………………….. 8 1.5 Примеры диагнозов ………………………………………………………………………………………………. 8 1.5 Классификация …………………………………………………………………………………………………….. 9 2. Диагностика ……………………………………………………………………………………………………………. 11 2.1 Жалобы и анамнез ………………………………………………………………………………………………. 11 2.2
Физикальное обследование …………………………………………………………………………………. 12 2.3 Лабораторная диагностика ………………………………………………………………………………….. 12 2.4 Инструментальная диагностика …………………………………………………………………………… 13 2.5 Дифференциальная диагностика ………………………………………………………………………….. 15 3. Лечение бронхиальной астмы вне обострения …………………………………………………………… 15 3.1 Немедикаментозная терапия ……………………………………………………………………………….. 16 3.2 Медикаментозная терапия …………………………………………………………………………………… 17 3.3 Иммунотерапия …………………………………………………………………………………………………… 25 4. Лечение обострения бронхиальной астмы …………………………………………………………………. 26 4.1 Лечение обострения БА легкой и среднетяжелой степени (ПСВ>50%) …………………. 28 4.2 Лечение тяжелого (ПСВ≤50%) или жизнеугрожающего (сонливость, спутанность сознания или «немое легкое») обострения БА …………………………………………………………… 30 5. Реабилитация …………………………………………………………………………………………………………… 32 6. Профилактика и диспансерное наблюдение ………………………………………………………………. 33 6.1 Профилактика …………………………………………………………………………………………………….. 33 6.2 Ведение детей …………………………………………………………………………………………………….. 33 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома …. 35 6.1 Обучение пациентов ……………………………………………………………………………………………. 35 6.2 Средства доставки ………………………………………………………………………………………………. 36 6.3 Исходы и прогноз ……………………………………………………………………………………………….. 36
Критерии оценки качества медицинской помощи …………………………………………………………. 37
Список литературы:……………………………………………………………………………………………………… 39
Приложение А1. Состав рабочей группы: …………………………………………………………………….. 41
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций ………………………… 42
Приложение А3. Связанные документы ……………………………………………………………………….. 45
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента ………………………………………………………………. 46
Приложение В. Информация для пациентов …………………………………………………………………. 47
Приложение Г1. Оценка контроля над бронхиальной астмой у детей (симптомы БА за последние 4 нед.) …………………………………………………………………………………………………………. 55
Приложение Г2. Диагностика астмы у детей ………………………………………………………………… 56
Приложение Г3. Дифференциальный диагноз астмы у детей ………………………………………… 57
Приложение Г4. Ступенчатая терапия астмы у детей 5 лет и младше ……………………………. 60
Приложение Г5. Ступенчатая терапия астмы у детей старше 5 лет ……………………………….. 61
Приложение Г6. Соответствие доз ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) для детей младше 5 лет ……………………………………………………………………………………………………………….. 62
Приложение Г7. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии астмы у детей старше 6 лет (по GINA 2015г.) ………………………………………………….. 63
3
Приложение Г8. Расчет дозы омализумаба для подкожного введения …………………………… 64
Приложение Г9. Оценка тяжести обострений ……………………………………………………………….. 65
Приложение Г10. Средства доставки лекарственных средств ………………………………………… 66
Приложение Г11. Расшифровка примечаний. ………………………………………………………………. 67
4
Ключевые слова
o бронхиальная астма o
гиперреактивность дыхательных путей o
дети o
кашель o
обструкция дыхательных путей o
одышка o
повторяющиеся приступы кашля o
свистящее дыхание o
стеснение в груди o
хроническое воспаление дыхательных путей
5
Список сокращений
АД – атопический дерматит
АР – аллергический ринит
БА – бронхиальная астма
ГКС – глюкокортикостероиды
ДАИ — дозированные аэрозольные ингаляторы
ДДБА – длительно действующие β
2
— агонисты
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
КДБА – коротко действующие β
2
— агонисты
ОРИ- острая респираторная инфекция
ФВД- функция внешнего дыхания
FeNO – фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе
6
Термины и определения
Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются
7
1. Краткая информация
1.1 Определение
Бронхиальная астма (БА) – это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей.
1.2 Этиология и патогенез
Хроническое воспаление, гиперреактивность дыхательных путей и структурные изменения – ремоделирование, лежащие в основе астмы, реализуются с участием большого количества различных типов клеток (как иммунных — тучных, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, дендритных и др., так и структурных – эпителиальных и гладкомышечных) и медиаторов — цитокинов.
Гиперреактивность дыхательных путей связана с чрезмерным сокращением гладкой мускулатуры в ответ на неспецифические раздражители и вирусные инфекции, а в случае с пациентами, страдающими атопией, — в ответ на воздействие специфических аллергенов. Цитокиновый каскад аллергической реакции, развивающийся в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, обусловливает развитие аллергического воспаления, повреждение тканей и способствует сужению и гиперреактивности дыхательных путей. Нейронные механизмы, инициированные воспалением, с высокой вероятностью также способствуют развитию гиперреактивности дыхательных путей.
Бронхиальная обструкция инициируется сочетанием отека, инфильтрации, повышенной секреции слизи, сокращения гладкой мускулатуры и слущивания эпителия.
Эти изменения в значительной степени обратимы; однако, при тяжелом течении, обструкция дыхательных путей может носить прогрессирующий характер и стать постоянной.
Структурные изменения, ассоциированные с ремоделированием дыхательных путей, включают гиперплазию гладких мышц, гиперемию с повышенной васкуляризацией субэпителиальной ткани, утолщение базальной мембраны и субэпителиальное депонирование различных структурных белков, а также потерю нормальной растяжимости дыхательных путей. Ремоделирование, первоначально подробно описанное при астме у взрослых, также присутствует у детей, по крайней мере, при тяжелом персистирующем течении болезни.
8
1.3 Эпидемиология
Эпидемиологические данные свидетельствуют о росте распространенности бронхиальной астмы (БА) по всему миру. Согласно отчету Глобальной сети Астмы (The
Global Asthma Network), в настоящее время около 334 млн. человек страдают данным заболеванием, 14 % из них – дети [1].
В наблюдениях фазы III Международного исследования бронхиальной астмы и аллергии детского возраста (International Study of Asthma and Allergies in Childhood —
ISAAC
) распространенность симптомов БА как у детей дошкольного возраста по данным на 2007 г. составила: у детей 6-7 лет 11,1% — 11,6%, среди подростков 13-14 лет 13,2% —
13,7% [2].
По результатам исследования, проведенного согласно протоколу GA
2
LEN (Global
Allergy and Asthma European Network —
Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе) в двух центрах Российской Федерации (гг. Москва и Томск) у подростков 15-18 лет в 2008-
2009 гг., распространенность симптомов бронхиальной астмы и установленный диагноз по данным анкетирования составили 19,9 и 7,2 %, соответственно. По результатам углубленного обследования, проведенного на втором этапе исследования, у 5,1% подростков диагноз БА был верифицирован, что в значительной степени превалирует над данными официальной статистики распространенности БА (примерно в два раза ниже выявленной) [3,4].
По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease
Control and Prevention —
CDC) на 2015 г. в США 24,6 млн. (7,8%) человек страдали БА. Из них 6,2 млн. (8,4%) — дети, при этом 4,7% — пациенты в возрасте от 0 до 4 лет; 9,8% — дети от 5 до 14 лет; 9,8% — от 15 до 17 лет. Согласно данному отчету показатель смертности от астмы у детей составил 3,0 на 1 млн (219 пациентов) [5].
1.4
Кодирование по МКБ-10
Астма (J45):
J45.0 —
Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1 —
Неаллергическая астма
J45.8 —
Смешанная астма
J45.9 —
Астма неуточненная
Астматическое статус [status asthmaticus] (J46)
1.5
Примеры диагнозов
o
Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое интермиттирующее течение,
контролируемая, ремиссия;
9 o
Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение,
частично контролируемая;
o
Бронхиальная
астма, атопическая форма,
среднетяжелое течение,
неконтролируемая;
o
Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение,
неконтролируемая, обострение;
o
Бронхиальная астма, неатопическая форма, легкое персистирующее течение,
контролируемая;
1.5 Классификация
Множество факторов, упоминающихся в классификации астмы, призваны учесть особенности течения и облегчить выбор препаратов базисной терапии. Закономерно выделение таких критериев в классификации астмы, как этиология, степень тяжести и уровень контроля, а также период болезни.
Выделяют аллергическую и неаллергическую формы БА, которые характеризуются специфическими клиническими и иммунологическими признаками. При неаллергическом варианте аллергенспецифические антитела при обследовании не выявляются, имеет место низкий уровень сывороточного иммуноглобулина E (IgE), отсутствуют другие доказательства вовлечения иммунологических механизмов I типа в патогенез заболевания.
Однако, у некоторых пациентов, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации в раннем возрасте на распространенные аллергены, развитие
IgE- опосредованной аллергии наступает позднее при экспозиции высоких доз аллергенов, часто в сочетании с адъювантами, такими как табачный дым.
Классификация по тяжести / персистенции представляет сложность, поскольку требует дифференциации между собственно тяжестью заболевания, ответом на лечение и другими факторами, например, приверженностью терапии. С точки зрения тяжести персистирующая астма обычно классифицируется как легкая, средней тяжести и тяжелая: o
Легкая астма диагностируется у пациентов, состояние которых хорошо контролируется применением лекарственной терапии 1 ступени. o
Среднетяжелая – хорошо контролируется препаратами 3 ступени. o
Тяжелая астма может быть констатирована у пациентов, которым для контроля симптомов требуется терапия 4-5 ступеней либо тем, у кого астма носит неконтролируемый характер, несмотря на адекватно назначенную терапию.
По критерию персистенции симптомов, классифицируют интермиттирующее и персистирующее течение болезни.
10
В зависимости от периода болезни выделяют: обострение — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, либо комбинации перечисленных симптомов. Вместе с тем, наличие симптомов у пациентов с астмой может являться проявлением заболевания, а не обострением. Если же у пациента к имеющимся симптомам добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, — констатируют обострение астмы, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести.
Абсолютное отсутствие симптомов болезни на фоне полной отмены терапии является ремиссией. Стоит отметить, что у детей в пубертатном периоде (чаще у мальчиков) иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания.
Контроль является наиболее предпочтительным и общепринятым динамическим критерием, характеризующим состояние пациента с бронхиальной астмой (Приложение
Г1). Уровень контроля — степень выраженности симптомов болезни, отмечающихся у пациента или купированных при применении терапии.
Уровень контроля над болезнью обусловлен совокупностью факторов: генетическими характеристиками пациента, особенностями патологических процессов, лежащих в основе болезни, применяемой терапией, воздействием окружающей среды и психосоциальными факторами.
Достижение контроля — основная цель лечения астмы. В клинической практике его составляют следующие компоненты: степень контроля над имеющимися симптомами и оценка рисков прогрессирования заболевания.
Степень контроля над имеющимися симптомами — оценка текущих клинических проявлений, включает:
• выраженность дневных и ночных симптомов;
• потребность в короткодействующих ß
2
— агонистах (КДБА);
• ограничение физической активности.
Оценка будущих рисков включает как определение потенциального риска обострений и прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструкции, так и побочных эффектов терапии. При этом следует помнить, что будущий риск не всегда зависит от текущего контроля симптомов. Неполный контроль над астмой увеличивает риск обострения.
Факторами риска обострений БА являются: o
наличие в анамнезе тяжелого обострения, потребовавшего интубации; o
неконтролируемые симптомы;
11 o
госпитализация или обращение за неотложной помощью в течение последнего года; o
неправильная техника ингаляции и / или низкая приверженность, отсутствие индивидуального письменного плана терапии; o
курение, ожирение, эозинофилия (в мокроте или в общем клиническом анализе крови); o
пищевая анафилаксия, проявляющаяся симптомами удушья; o
избыточное использование КДБА.
Факторы риска для стойкого снижения показателей функции внешнего дыхания (ФВД): o
отсутствие лечения ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами
(ИГКС), курение, эозинофилия.
Факторами риска развития нежелательных явлений являются: o
частые курсы ОГКС, высокие дозы ИГКС, P450 ингибиторы [6,7].
Упрощенный алгоритм оценки контроля над бронхиальной астмой представлен в
Приложении Г1 [6].
Результаты определения показателей функции внешнего дыхания могут свидетельствовать о риске неблагоприятного исхода. Низкие значения объема форсированного выдоха за 1 с, особенно если этот показатель составляет Несмотря на то, что в отдельных руководствах предложено выделять фенотипы астмы в соответствии с причинно-значимым триггером (вирус-индуцированная, вызванная физической нагрузкой, вызванная аллергеном или неизвестного происхождения), возможность классификации астмы по фенотипам и эндотипам продолжает оставаться предметом дискуссии и требует дальнейшего исследования.
1 2 3 4 5 6 7
перейти в каталог файлов
Источник
