Бронхиальная астма у лиц молодого возраста

Патологическое состояние, характеризующееся возникновением хронического воспалительного поражения дыхательных путей с участием клеток, являющихся медиаторами аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется развитием приступа удушья, возникновением хрипов, кашля или затруднения дыхания, особенно ночью либо ранним утром.

Причины

У лиц пожилого и старческого возраста чаще всего диагностируется инфекционно-аллергическая форма заболевания. Бронхиальная астма у людей пожилого возраста выявляется чаще в следствии воспалительного поражения органов дыхания, таких как хроническая пневмония или хронический бронхит. Из хронических очагов инфекции организм сенсибилизируется продуктами распада собственных тканей, а также бактериями и токсинами. Иногда у этой возрастной категории заболевание может начинаться одновременно с воспалительным поражением легких.

Симптомы

Чаще всего бронхиальная астма у пожилых пациентов отличается хроническим течением и характеризуется развитием затрудненного свистящего дыхания и одышки, которая усиливается во время физической нагрузке, что провоцирует развитие обструктивной эмфиземы легких. Периодические обострения, обусловлены развитием приступов удушья. Для заболевания характерно возникновение приступов кашля с выделением незначительного количества светлой, густой, слизистой мокроты. В большинстве случаев в возникновении приступов удушья и обострении патологии ведущая роль принадлежит возникновению инфекционно-воспалительных процессов в респираторном тракте.

Чаще всего приступ бронхиальной астмы начинается остро в утреннее или ночное время, что обусловлено накоплением в бронхах во время сна секрета, который оказывает раздражающее действие на расположенные в ее слизистой оболочке рецепторы. Важную роль в возникновении приступа имеет повышение тонуса блуждающего нерва. Помимо бронхоспазма, который является основным функциональным нарушением при астме у представителей всех возрастных категорий, у людей пожилого возраста течение заболевания осложняется возрастной эмфиземой легких. В результате чего на фоне легочной недостаточности быстро формируется сердечная недостаточность.

Во время острого приступа у пациента отмечается развитие свистящего дыхания, одышки, кашля и цианоза. Больной старается принять сидячее положение, наклонившись вперед и опираясь на руки. У больного мышцы, принимающие участие в акте дыхания напряжены, отмечается учащение дыхания, возникающее на фоне тяжелой гипоксии. В начале приступа у большинства больных возникает сухой мучительный кашель. После окончания приступа выделяется незначительное количество вязкой слизистой мокроты.

Одной из особенностей течения данной патологии у пожилых людей считается замедленная реакция на бронходилататоры.

Диагностика

При постановке диагноза бронхиальная астма больному назначается физикальный осмотр, изучение анамнеза жизни и заболевания, общий и биохимический анализ крови и мочи.

При перкуссии может выявляться коробочный звук, а при аускультации выслушиваются звучные жужжащие, свистящие хрипы, а иногда и влажные хрипы.

Для подтверждения диагноза больному назначается рентгенографическое исследование легких и аллергопробы.

Лечение

Для купирования приступа бронхоспазма, а также в межприступовом периоде больному могут быть назначены пурины, которые вводятся парентерально либо в виде аэрозолей. Помимо этого, больному могут быть назначены препараты, обладающие бронхолитическими свойствами, а также холинолитики и антигистаминные препараты.

При сочетании бронхиальной астмы со стенокардией может потребоваться проведение ингаляций закисью азота с кислородом.

Совместно с бронхолитическими средствами во время приступа больным этой возрастной категории следует применять сердечно-сосудистые препараты, так как бронхоспазм может стать причиной развития сердечной недостаточности.

Профилактика

Профилактика развития бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста основана своевременном лечении любых заболеваний респираторного тракта, а также отказе от курения.

В течение длительного времени складывалось мнение, что бронхиальная астма (БА) является уделом лиц молодого возраста. Однако в последние десятилетия данное положение существенно изменилось — диагноз БА у пожилых больных стал выставляться нередко и врачам терапевтам и пульмонологам все чаще приходиться лечить пожилых больных, страдающих БА.

При этом, необходимо принимать во внимание, что у людей старших возрастных групп почти все заболевания протекают несколько по иному чем у лиц молодого и среднего возраста, что связано как с закономерными процессами происходящими в организме в процессе старения так и с наличием у пожилых и старых людей большого круга сопутствующих заболеваний. Эти же обстоятельства приходиться учитывать и при выборе рациональной терапии. Отмеченные обстоятельства целиком касаются и проблемы БА у больных старших возрастных групп.

Наши многолетние наблюдения за больными бронхиальной астмой показали, что БА является заболеванием, характерным для лиц старших возрастных групп. Так, более чем в половине случаев нозологической причиной наблюдающегося у больных в возрасте старше 45 лет бронхообструктивного синдрома является БА. При этом, для клинического течения данного заболевания у лиц старших возрастных групп свойственен целый ряд характерных черт.

Клиническая симптоматика

Наиболее важной особенностью клинического течения БА является стертость клинической симптоматики — очерченные приступы удушья отсутствуют, либо отступают на второй план, а в клинической картине превалируют иные проявления преходящей бронхиальной обструкции. Так, у больных бронхиальной астмой в возрасте старше 60 лет очерченные приступы удушья отмечены нами лишь в 35-40% случаев.

Наиболее часто на первый план клинической картины заболевания выходят клинические проявления пролонгированной в течение длительного времени бронхиальной обструкции, проявления которой могут со временем и под влиянием лечения уменьшаться. Одышка усиливается при нагрузке, нередко нарастает в ночные часы, сопровождается малопродуктивным кашлем с отделением слизистой мокроты. Над легкими выслушиваются свистящие хрипы, число которых усиливается при нарастании проявлений бронхиальной обструкции.

При исследовании функции легких с помощью спирометрии или пикфлоуметра регистрируются изменяющиеся по времени нарушения бронхиальной проходимости. Подобное течение заболевание напоминает клинику хронического обструктивного бронхита, однако под влиянием патогенетического лечения проявления бронхиальной обструкции в отличии от последнего невилируются.

В ряде случаев манифестирующим клиническим симптомом БА у пожилых бывает кашель с отделением большого количества (0,5-1 л в сутки) слизистой мокроты. Клинические же проявления преходящего бронхообструктивного синдрома отходят на второй план, хотя они и имеют место.

Особенностью течения БА у лиц старших возрастных групп является изначально тяжелое течение заболевания у подавляющего числа больных — у них значительно чаще чем у лиц среднего и молодого возраста развиваются астматические состояния. В связи с наличием различных сопутствующих заболеваний со стороны дыхательной системы и происходящих изменений в легких в процессе старения организма любые обострения БА сопровождаются выраженными явлениями дыхательной недостаточности, что резко утяжеляет состояние больного.

Кроме того, само обострение бронхиальной астмы и проводимая бронхолитическая терапия у этой категории больных может неблагоприятно влиять на течение сопутствующих БА заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, церебро-васкулярная болезнь и др.).

Все эти особенности клинического течения БА определяют сложность диагностики БА у лиц старших возрастных групп. При этом, необходимо все же принимать во внимание и наличие определенного субъективного фактора, определяющего «сложности» выставления правильного диагноза у задыхающегося больного старшего возраста — нередко врачи даже не предполагают возможность наличия у этого больного бронхиальной астмой, особенно если явления экспираторного диспноэ возникли впервые в преклонном возрасте (более чем у 80% больных первые признаки заболевания появляются в возрасте старше 40 лет, в том числе у каждого пятого — в возрасте старше 60 лет).

Именно это и определяет сложность верификации диагноза БА у задыхающихся больных старших возрастных групп. В связи с этим у многих больных окончательный диагноз БА ставится спустя годы от начала заболевания и, как следствие этого, проводится адекватная терапия, а до этого имеющиеся приступы экспираторного диспноэ расцениваются как проявления иных заболеваний (хронический обструктивный бронхит, ишемическая болезнь сердца с явлениями левожелудочковой недостаточностью и др.).

Подходы к диагностике

Все выше изложенное и определяет важность выработки определенных подходов к диагностике БА у лиц старших возрастных групп.

Мы считаем оправданным выделить следующие основные направления:

а) при обращении к врачу больного, предъявляющего жалобы на экспираторные затруднения дыхания, обязательно необходимо учитывать возможность наличия бронхиальной астмы и проводить соответствующее обследование. При этом, вероятность БА возрастает в случаи наличия у больного отягощенного аллергологического анамнеза в виде анамнестических указаний на непереносимость лекарственных препаратов или пищевых продуктов, а так же тех или иных аллергических заболеваний (вазомоторный ринит, крапивница, экзема и др.);

б) во всех случаях обследования больного с различными проявлениями бронхообструктивного синдрома необходимо провести целенаправленное повторное исследование мокроты на «элементы бронхиальной астмы», в том числе и микроскопию окрашенного по Романовскому-Гимзе мазка мокроты, и исследование функции аппарата внешнего дыхания с изучением ответа на бронходилататор. Констатация у больного обратимости бронхиальной обструкции и обнаружение в мокроте эозинофилов дает основание поставить у пожилого пациента диагноз БА.

В случаях с пациентами старших возрастных групп врач должен принимать во внимание то, что у одного и того же больного наряду с БА могут иметь место сразу же несколько заболеваний, которые сами по себе сопровождаются нарушениями дыхания и с которыми традиционно проводится дифференциальный диагноз бронхиальной астмы (хронический обструктивный бронхит, ишемическая болезнь сердца с явлениями левожелудочковой недостаточности и др.). Это необходимо учитывать как при построении диагноза так и при выработке тактики рациональной терапии.

Лечение БА направлено на купирование тягостного для больного приступа удушья или иных его эквивалентов и на предупреждение возникновения обострений заболевания. Для этого в арсенале врача имеется большой выбор препаратов с разноплановыми механизмами действия. Обычно применяется сочетание бронхолитических и муколитических средств с обязательным использованием препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным (противоаллергическим) действием.

Вместе с тем, терапия БА у лиц старших возрастных групп имеет ряд особенностей, что связано с целым рядом обстоятельств (возрастные особенности организма пожилых и старых людей, наличие сопутствующих БА заболеваний и др.):

1. При купировании приступа или обострения бронхиальной астмы применение симпатомиметиков у больных старших возрастных групп должно быть ограничено в связи со снижением их бронходилатирующего действия и возможности кардиотоксического влияния на измененный атеросклеротическим процессом миокард. Это связано с тем, что с возрастом наступает снижение чувствительности тканей к адренергическим стимулам. Отражением этого является то, что при проведении медикаментозного теста с адреномиметиками у больных БА в возрасте старше 60 лет он оказывается положительным лишь в 60-40%. Кроме того, не исключается, что бронходилатирующее действие симпатомиметиков снижено и в связи с тем, что основными механизмами бронхиальной обструкции у больных БА данной возрастной категории являются отечный и секреторные компоненты.

В связи со снижением бронходилатируюшего действия симпатомиметиков больные БА старших возрастных групп вынуждены повторно их применять, что нередко сопровождается их передозировкой и неблагоприятным (в первую очередь аритмогенным эффектом) воздействием на миокард. В связи с этим у этой категории больных препаратами выбора являются производные метилксантинов (эуфиллин, теофиллин) и холинобло-каторы (атровент). В случае же необходимости и эффективности применения адреномиметиков предпочтение оказывается использованию сальбутамола (вентолина) — препарата, обладающими наименьшим неблагоприятным влиянием на миокард.

2. Препаратами первого ряда при купировании обострений бронхиальной астмы у лиц старших возрастных групп являются глюкокортикоиды. Они применяются более чем в 90% случаев обострений заболевания у данного категории больных. Столь частое применение их обусловлено необходимостью быстрого купирования обострения БА с целью предотвращения развития осложнений течения сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы как из-за тяжелых проявлений дыхательной недостаточности так и в связи с необходимостью повторных использований бронхолитических средств.

Основными патофизиологическими обоснованиями столь частого применения глюкокортикоидных препаратов у пожилых и старых больных БА являются:

• с возрастом увеличивается частота развития недостаточности глюкокортикоидной функции коры надпочечников, частота которой значительно увеличивается в период обострения БА. Терапия глюкокортикоидными препаратами в этих случаях в какой-то мере носит заместительный характер;
• в процессе старения происходит снижение чувствительности тканей к адренергическим стимулам, а глюкокортикоидные гормоны нормализуют реакцию на адреномиметики.

Вследствие всего этого глюкокортикоидным препаратам принадлежит одно из ведущих мест в терапии обострений БА у лиц старших возрастных групп. По сути своей они показаны при каждом обострении заболевания. При этом, предпочтение делается лекарственным формам, вводимым парентерально (внутривенно в адекватных дозах) и ингаляционно (бекотид, ингакорт, фликсотид и др.). При развитии затяжных обострений заболевания приходиться параллельно назначать глюкокортикоидные препараты и внутрь. Глюкокортикоидным препаратам, в первую очередь ингаляционным их формам, принадлежит главенствующее значение и в лечении бронхиальной астмы во внеприступном периоде в целях поддержания стойкой ремиссии заболевания.

3. В целом же лечение больных БА старших возрастных групп строится на общих принципах лечения бронхиальной астмы. Вместе с тем, строя программу лечения данной категории пациентов, врач должен принимать во внимание и то, что используемые в традиционной терапии БА лекарственные препараты могут неблагоприятно влиять на течение сопутствующих астме заболеваний. Это в первую очередь касается широко применяемых в обычных ситуациях бронхолитических препаратов.

Вместе с тем, как показывает практика, их аритмогенный эффект у больных БА старших возрастных групп при использовании препаратов в средних терапевтических дозах невелик и осложнения встречаются крайне редко. С другой стороны, широко применяемые в лечении различных заболеваний препараты могут оказывать неблагоприятное влияние на течение бронхиальной астмы. Это в первую очередь касается использования бета-блокаторов, в том числе и кардиоселективных, в лечении сопутствующих БА ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев

Опубликовал Константин Моканов