Бронхиальная астма в беларуси
1 мая этого года отмечается Международный день астмы, который провозглашен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и проводится ежегодно в первый вторник мая по инициативе проекта «Международная инициатива против астмы» (GINA) с целью привлечь внимание общественности всего мира к проблеме астмы. Первый Международный астма-день был проведен в 1998-м году в 35-ти странах мира в рамках первой всемирной встречи по проблемам астмы в Барселоне (Испания).
В последние десятилетия во всех развитых странах отмечается значительный рост частоты и тяжести протекания бронхиальной астмы. В некоторых странах (например, Великобритания и Новая Зеландия) это заболевание объявлено «национальным бедствием».
В Беларуси число пациентов старше 18 лет с бронхиальной астмой составляет более 70 000 человек. Тем не менее, смертность от БА за последние 10 лет снизилась в 8 раз, а число госпитализированных – на 30%.
Слово «астма» в переводе с греческого означает «удушье», «тяжелое дыхание». Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание бронхов, преимущественно аллергической природы, главным признаком которого является приступ удушья.
Воспаление приводит к повышенной способности бронхов отвечать спазмом (сужением) на любое воздействие, то есть к формированию так называемой гиперреактивности (повышенной чувствительности).
К бронхоспазму может привести вдыхание холодного воздуха или пыли, резкие запахи, сильные эмоции, физическая нагрузка, изменение погодных условий и встреча со специфическими «провокаторами» — аллергенами, наиболее распространёнными из которых являются:
— пыльца растений (деревьев – берёза, ольха, орешник, ива и др., луговых и злаковых трав – мятлик, тимофеевка, овсяница, ежа и др., в том числе культурные злаки – рожь, пшеница, овёс и др., сорняков – полынь, лебеда, васильки, ромашка и др.);
— домашняя пыль (комплекс бытовых аллергенов, ведущим компонентом которого являются аллергены постельных клещей дерматофагоидов);
— шерсть и продукты жизнедеятельности домашних животных (слюна, моча, слущенный кожный эпителий. Аллергенными свойствами обладают дафнии, входящие в состав корма для аквариумных рыбок.);
— грызуны (мыши, крысы);
— тараканы;
— плесневые и дрожжевые грибы;
— лекарственные препараты;
— пищевые аллергены (белок коровьего молока, рыба, яйца, цитрусовые) и пищевые добавки;
— профессиональные аллергены (мучная пыль, пыль кофейных бобов, зерновой клещ на складах зерна, древесная пыль деревообрабатывающей промышленности, соли платины в металлообрабатывающей промышленности, ангидриды в производстве клея и пластмасс и др.);
— инфекционные аллергены (бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные).
Выделяют следующие варианты бронхиальной астмы:
1. Аллергическая (атопическая) астма. Вызывается выше-перечисленными неинфекционными аллергенами.
2. Неаллергическая бронхиальная астма. Форма заболевания не связанная с воздействием известного экзогенного (внешнего) аллергена, может иметь следующие варианты:
2.1. Аспириновая астма. Характеризуется непереносимостью аспирина и подобных ему лекарственных препаратов. Такие пациенты часто не переносят окрашенные в желтый цвет таблетки или пищевые продукты из-за присутствия в них красителя тартразина, который вызывает приступы удушья, как и аспирин.
2.2. Астма физического усилия. Проявляется приступами удушья после физической нагрузки. Существуют виды физической нагрузки, наиболее «астмогенные» (игра в футбол, баскетбол, бег) и наименее «астмогенные» (плавание, подъем тяжестей).
2.3. Психогенная астма. Возникает при длительном психоэмоциональном перенапряжении или однократном тяжелом психическом потрясении. Стрессовые ситуации на работе или в быту создают патологические нервно-рефлекторные реакции, провоцирующие приступ.
2.4. Эндокринная астма. Дисгормональные нарушения, как причинные факторы развития астмы наиболее показательны при недостаточности надпочечников и дисфункции яичников.
2.5. Инфекционно-зависимая бронхиальная астма. Возникает у предрасположенных лиц на фоне частых вирусных инфекций, в результате хронического бронхита или повторных пневмоний.
3. Смешанная бронхиальная астма. Вызывается одновременно аллергическими и неаллергическими факторами.
Классически бронхиальная астма (БА) проявляется повторяющимися приступами удушья с затруднённым выдохом, свистящими, часто слышимыми на расстоянии хрипами, чувством стеснения в груди и кашлем.
Нередко единственным проявлением болезни может быть приступообразный удушливый кашель, особенно часто возникающий в ночное время и под утро (кашлевой вариант БА).
Давно отмечено, что часто, хотя и не всегда БА развивается на фоне предшествующих аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и бронхов. Эта группа заболеваний обозначается термином «предастма» и включает в себя аллергические риниты и синуситы (круглогодичные и сезонные — поллинозы), аллергические бронхиты. Аллергические процессы в носу и носоглотке существенно влияют на бронхо-лёгочный аппарат и снижают его вентиляционные возможности. Выявление и своевременное лечение этих состояний важно для предотвращения их прогрессирования и профилактики развития БА.
Наследственная предрасположенность организма, сопровождающая все аллергические заболевания, как правило, сопутствует и бронхиальной астме. Но наследуется аллергический статус, а не сама астма.
Во время приступа БА происходит сужение бронха (бронхообструкция) вследствие сокращения мышц бронхиального дерева, отёка слизистой и образования густой и вязкой мокроты. Основная причина такого состояния – хроническое воспаление дыхательных путей.
При этом бронхорасширяющие препараты со временем помогают всё меньше и меньше, а хроническое воспаление с годами приводит к ремоделированию (изменению структуры) стенхи бронха и формированию необратимой бронхообстукции, когда бронхорасширяющие препараты (бронхолитики) теряют свою эффективность.
Для достижения успеха в профилактике приступов бронхоспазма все силы и средства должны быть направлены на подавление воспаления в стенке бронхов. При этом противовоспалительная терапия должна быть длительной и непрерывной и начата как можно раньше, как только установлен диагноз БА.
Самыми эффективными средствами борьбы с воспалением при БА являются гормональные (глюкокортикостероиды), но не в таблетках, а в виде ингаляций с помощью специальных портативных устройств – дозированных аэрозольных ингаляторов («баллончиков»).
Ингаляционные глюкокортикостероиды – самый современный и безопасный способ лечения и предупреждения обострений бронхиальной астмы и лежит в основе её базисной терапии.
Противовоспалительное действие глюкокортикостероидов проявляется в уменьшении воспалительного отёка стенки бронхов, облегчения отхождения мокроты и профилактики бронхоспазма, а ингаляционный способ доставки их к бронхам позволяет на порядок снизить эффективную терапевтическую дозу препаратов и практически свести к нулю возможность появления нежелательных побочных эффектов.
Бронхорасширяющие препараты (бронхолитики) приходят на помощь, когда развивается приступ затруднённого дыхания или удушья и, в отличие от ингаляционных глюкокортикостероидов, применяются не постоянно, а «по потребности». При этом наиболее эффективным способом купирования приступа БА является использование бронхолитиков (фенотерол, сальбутамол) в виде ингаляций через особые устройства – небулайзеры, в том числе современный их вариант – MESH-небулайзеры, имеющие портативные размеры и работающие от батареек, что позволяет носить их с собой в сумочке или даже в кармане.
Бронходилататоры снимают бронхоспазм, действуя на мышечный слой бронхиальной стенки, но не оказывают влияния на сам воспалительный процесс. Высокая потребность в этих препаратах является отражением недостаточной противовоспалительной терапии и говорит об отсутствии контроля над симптомами астмы.
Наиболее объективным способом оценки степени контроля над БА является исследование функции внешнего дыхания (ФВД) методом спирографии или пневмотахометрии, которые обладают большими разрешающими возможностями и выявляют минимальные нарушения даже при отсутствии клинических симптомов. При этом проводят определение объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ). Соотношение этих величин (индекс Тиффно) позволяет судить о степени проходимости бронхов.
Существуют специальные аппараты – пикфлоуметры, которые дают возможность больным на дому самостоятельно определять объём форсированного выдоха, прогрессирующее снижение которого предшествует развитию приступа БА и позволяют вовремя принять меры по предупреждению обострения астмы ещё до того, как самочувствие больного ухудшится. Разъяснения по пользованию аппаратом и оценки результатов пикфлоуметрии можно получить в рамках «Астма-школы» в поликлинике по месту жительства.
Относительно новым направлением в лечении БА является сочетанное применение современных ингаляционных глюкокортикостероидов и пролонгированных бронходилататоров по принципу «два лекарственных средства в одном ингаляторе» (флутиказон/ сальметерол, будесонид/формотерол, бекламетазон/формотерол). Это позволяет повысить эффективность базисной терапии и достичь оптимального контроля над астмой более низкими дозами глюкокортикостероидов.
Таким образом, в настоящее время благодаря появлению современных средств базисной терапии БА в виде ингаляционных глюкокортикостероидов, а также их комбинаций с пролонгированными бронходилататорами, возможности самостоятельного контроля над течением астмы посредством пикфлоуметрии, наличию эффективных способов купирования приступов удушья с помощью небулайзеров диагноз БА перестал быть приговором и позволяет больным с этим диагнозом вести полноценный и активный образ жизни.
Могилёвская поликлиника №2
Заведующий отделением дневного пребывания
Осипцова И.А.
Источник
Бронхиальная астма — это хроническое рецидвирующее воспалительное заболевание органов дыхания, патогенетической сущностью которого является гиперреактивность бронхов, связанная с иммунопатологическими механизмами, а главным клиническим симптомом болезни является приступ удушья вследствие воспалительного отека слизистой оболочки бронховбронхоспазмаи гиперсекреции слизи.
Причины Бронхиальной астмы:
В этиологии бронхиальной астмы имеют значение следующие факторы:
1. Наследственность. Большое значение имеют генетические аспекты в вопросе причин развития бронхиальной астмы. В клинической практике часто встречаются семейные случаи заболеваемости, когда у болеющей астмой матери дети так же заболевают этой болезнью. В результате клинико-генеалогического анализа обнаружено, что у 1/3 больных заболевание носит наследственный характер. При наличии акцента на наследственный характер заболевания указывают на атопическую бронхиальную астму. В этом случае, при наличии астмы у одного из родителей, вероятность астмы у ребенка составляет 20—30 %, а если больны оба родителя, эта вероятность достигает 75 %.
2. Профессиональные факторы. Влияние биологической и минеральной пыли, в том числе деревесной, мучной, хлопковой и т.д., вредных газов и испарений на возникновение респираторных заболеваний исследовалось у 9144 человек в 26 центрах в исследовании ECRHS. Женщины в основном контактировали с биологической пылью, а мужчины в 3—4 раза чаще, чем женщины, — с минеральной пылью, вредными газами и испарениями. При этом выявлено, что хронический кашель с выделением мокроты чаще возникал у лиц, контактировавших с вредными факторами, именно в этой популяции зарегистрированы случаи впервые возникшей бронхиальной астмы. При этом выявлено, что даже при уменьшении контакта с вредным профессиональным фактором, с течением времени неспецифическая гиперреактивность бронхов у лиц с профессиональной астмой не исчезает. Тяжесть профессиональной астмы в основном определяется продолжительностью заболевания и выраженностью симптомов, не зависит от возраста, пола, вредного профессионального фактора, курения.
3. Экологические факторы. 9-летнее эпидемиологическое исследование ECRHS-II, включившее 6588 здоровых лиц, подвергавшихся в течение указанного периода воздействию ряда неблагоприятных факторов (выхлопные газы, дым, повышенная влажность, вредные испарения и др.), показало, что у 3 % наблюдаемых в конце исследования возникли жалобы, соответствующие поражению дыхательной системы. После статистического анализа демографических, эпидемиологических и клинических данных был сделан вывод, что от 3 до 6 % новых случаев заболевания провоцируются под воздействием экологических факторов.
4. Питание. Исследования во многих странах, посвященные влиянию характера питания на течение заболевания показали, что лица, употребляющие продукты растительного происхождения, соки, богатые витаминами, клетчаткой, антиоксидантами, имеют незначительную тенденцию к более благоприятному течению бронхиальной астмы. Соответственно употребление продуктов животного происхождения, богатых жирами, белками и рафинированными легкоусвояемыми углеводами, связано с тяжёлым течением заболевания и частыми обострениями.
5. Алкоголь. Согласно исследованию лица злоупотребляющие алкоголем, имеют повышенные шансы развития астмы.
6. Моющие средства. 10-летнее исследование ECRHS в 10 странах Евросоюза показало, что различные моющие средства, в том числе чистящие аэрозоли содержат вещества, провоцирующие астму у взрослых; с применением этих средств связывают около 18 % новых случаев.
7. Микроорганизмы. Долгое время существовало представление о существовании астмы инфекционно-аллергической природы (классификация Адо и Булатова), согласно этой теории в патогенезе бронхиальной астмы учавствуют вирусы, грибки, бактерии.
8. Острый и хронический стресс.
Симптомы Бронхиальной астмы:
Для клинической картины бронхиальной астмы характерны такие симптомы как нарушение дыхания в виде одышки и кашля. Данные симптомы возникают после контакта с аллергеном, что имеет большое значение в диагностике. Так же отмечается сезонная вариабельность симптомов и наличие родственников с бронхиальной астмой или другими атопическими заболеваниями. При сочетании с ринитом симптомы астмы могут либо появляться только в определенное время года, либо присутствовать постоянно с сезонными ухудшениями. У некоторых пациентов сезонное увеличение уровня в воздухе определенных аэроаллергенов (например пыльца Alternaria, берёзы, травы и амброзии) вызывает развитие обострений.
Указанные симптомы могут также развиваться при контакте с неспецифическими веществами (дымом, газами, резкими запахами) или после физической нагрузки, так называемая астма физического напряжения), могут обостряться в ночные часы и уменьшаться в ответ на базисную терапию.
Наиболее типичным симптомом бронхиальной астмы является приступ удушья. В это время больной сидит в вынужденном положении, наклонившись вперед, держась руками за стол, с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами. Дыхание происходит с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально. Перкуторно определяется коробочный легочный звук, смещение вниз нижних границ легких, экскурсия легочных полей едва определяется.
Часто, особенно при затяжных приступах, возникает боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряженной работой диафрагмы. Приступу удушья может предшествовать аура приступа, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей, сам приступ может сопровождаться кашлем с небольшим количеством стекловидной мокроты, также мокрота может отделяться в конце приступа. При аускультации определяется ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы. Сразу же после кашлевых толчков слышно увеличение количества свистящих хрипов, как в фазе вдоха, так и на выдохе, особенно в задненижних отделах, что связано с секрецией мокроты в просвет бронхов и её пассажем. По мере отхождения мокроты количество хрипов уменьшается и дыхание из ослабленного становится жёстким.
Хрипы могут отсутствовать у больных с тяжелыми обострениями вследствие тяжелого ограничения воздушного потока и вентиляции. В период обострения отмечаются также цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия. Вздутая грудная клетка является следствием повышенных легочных объёмов — необходимо обеспечивать «расправление» дыхательных путей и раскрытие мелких бронхов. Сочетание гипервентиляции и бронхиальной обструкции значительно увеличивает работу дыхательных мышц.
Между приступами у больных может не наблюдаться никаких признаков болезни. В межприступный период у пациентов чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие остаточной бронхиальной обструкции. Иногда (и порой одновременно с выраженной обструкцией бронхов) свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха.
Описаны так же случаи бронхиальной астмы, клиническая картина которой характеризуется лишь кашлем. Такой вариант астмы называют кашлевым.Он чаще распространен у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время при частом дневном отсутствии симптомов. Важность в диагностике имеет исследование вариабельности показателей функции дыхания или бронхиальной гиперреактивности, а также эозинофилия мокроты. Кашлевой вариант астмы следует различать с эозинофильным бронхитом, при котором отмечаются кашель и эозинофилия мокроты, однако показатели функции дыхания и бронхиальная реактивность остаются в норме.
Бронхиальная астма физического напряжения. У некоторых пациентов единственным триггером приступа является физическая активность. Приступ обычно развивается через 5—10 мин после прекращения нагрузки и редко — во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30—45 мин. Приступы чаще провоцируются бегом, имеет значение при этом вдыхание сухого холодного воздуха. В пользу диагноза бронхиальной астмы говорит прекращение приступа после ингаляции β2-агонистов или предотвращение симптомов благодаря ингаляции β2-агонистами до нагрузки. Основной метод диагностики — тест с 8-минутным бегом.
Профилактика:
Бронхиальная астма- это заболевание, относящееся к тем, которые могут быть предотвращены своевременными и правильно спланированными мерами профилактики. Нужно отметить, что профилактика астмы зачастую оказывается гораздо эффективнее ее лечения. Именно поэтому профилактике астмы нужно уделить самое серьезное внимание.
Исходя из патогенетических аспектов развития астмы, определены методы профилактики астмы: предупреждение развития аллергии и профилактика хронических инфекций дыхательных путей. Профилактика астмы проводится в несколько этапов. В связи с этим различаем первичную, вторичную и третичную профилактику бронхиальной астмы.
Первичная профилактика астмы.
Предусматривает меры по предупреждению астмы у здоровых людей. Основное направление первичной профилактики астмы заключается в предупреждении развития аллергии и хронических болезней дыхательных путей (например, хронический бронхит). Меры первичной профилактики астмы несколько различаются у детей и взрослых.
Первичная профилактика астмы у детей. Наиболее частой формой астмы у детей является атопическая астма, которая напрямую связана с другими формами аллергии. При этом в развитии аллергии у детей основную роль играет неправильное питание в первые годы жизни и неблагоприятные условия жизни. Профилактические меры астмы (и аллергии) у детей включают:
1. Грудное вскармливание новорожденных и детей первого года жизни. Роль грудного вскармливания, как меры профилактики астмы и других видом аллергических болезней доказана многочисленными клиническими исследованиями. Грудное молоко благоприятно влияет на развитие иммунной системы организма и способствует формированию нормальной микрофлоры кишечника.
2. Своевременное введение вспомогательного питания также является мерой профилактики астмы и аллергии. Современные рекомендации по кормлению детей первого года жизни предусматривают введение вспомогательного питания не ранее чем на 6 месяце первого года жизни. При этом категорически запрещается давать детям такие высокоаллергенные продукты как пчелиный мед, шоколад, куриные яйца, орехи, цитрусовые и пр.
3. Исключение неблагоприятных условий в окружении ребенка. Показано, что дети, контактирующие с табачным дымом или раздражающими химическими веществами, гораздо чаще страдают аллергией и чаще заболевают бронхиальной астмой.
4. Необходимо проводить профилактику и раннее лечение хронических заболеваний дыхательных органов у детей — бронхита, синуситов, тонзиллита, аденоидов.
Первичная профилактика астмы у взрослых. У взрослых наиболее распространенной причиной бронхиальной астмы, как уже упоминалось выше, являются хронические заболевания дыхательных путей (такие как хронический бронхит) и длительный контакт с раздражающими веществами (табачный дым, химические вещества на месте работы). Ввиду этого методы профилактики бронхиальной астмы у взрослых сводятся к устранению раздражающих факторов и лечению хронических болезней дыхательных органов.
Вторичная профилактика астмы включает меры по профилактике болезни у сенсибилизированных лиц или у пациентов на стадии предастмы, но еще не болеющих астмой. Категория пациентов для проведения вторичной профилактики астмы подбирается по следующим критериям:
• Лица, родственники которых уже болеют бронхиальной астмой;
• Наличие различных аллергических болезней (пищевая аллергия, атопический дерматит, аллергический ринит, экзема и пр.);
• Сенсибилизация доказанная при помощи иммунологических методов исследования.
В целях вторичной профилактики бронхиальной астмы у этой группы лиц проводится профилактическое лечение противоаллергическими препаратами. Также могут быть использованы методы по десенсибилизации.
Третичная профилактика астмы. Пациетам, болеющим бронхиальной астмой, показана третичная профилактика. Третичная профилактика астмы применяется для уменьшения тяжести течения и предупреждения обострений болезни. Основной метод профилактики астмы на этом этапе заключается в исключении контакта пациента с аллергеном, вызывающим приступ астмы (элиминационный режим).
Для качественного проведения элиминационного режима необходимо знать, какой именно аллерген (или группа аллергенов) вызывают приступы астмы у больного. Наиболее распространенными аллергенами являются домашняя пыль, тараканы, микроклещи, шерсть домашних животных, плесневые грибки, некоторые виды пищи, пыльца растений.
Для предотвращения контакта организма больного с этими аллергенами необходимо соблюдать определенные санитарно-гигиенические правила:
• В помещении, в котором проживает больной необходимо проводить регулярную влажную уборку (1-2 раза в неделю), сам больной на время уборки должен покинуть помещение;
• Из помещения, в котором проживает больной астмой должны быть удалены все ковры и мягкая мебель, а также другие предметы, в которых может накапливаться пыль. Также из комнаты больного следует унести комнатные растения;
• Постельное белье больного нужно стирать каждую неделю в горячей воде (60 ̊С) с хозяйственным мылом;
• Использование специальных чехлов, которые не дают проникнуть пыли, для подушек и матрацев;
• Исключение контакта с домашними животными;
• Целесообразно провести меры по борьбе с тараканами и другими насекомыми;
• Из пищевого рациона больного следует исключить все продукты вызывающие аллергию.
Правильно спланированные и выполненные меры по профилактике бронхиальной астмы являются эффективным средством предотвращения и лечения этой болезни. Современная медицинская практика показывает, что правильное проведение мер профилактики астмы зачастую достаточно для излечения болезни либо для значительного уменьшения потребности больного в противоастматических лекарствах.
Л.Я.Воробьева, Заведующий 2 пульмонологическим отделением
УЗ «Могилевский областной противотуберкулезный диспансер»
Источник
