Бронхиальная астма в практике участкового терапевта

Заболевания органов дыхания в практике участкового врача терапевта Доцент кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины Ж. В. Куимова

Важная проблема в пульмонологии – позднее установление окончательного диагноза. Средние сроки установления окончательного диагноза от момента обращения к врачу 2, 7 – 8, 6 месяцев. Число напрасных госпитализаций пульмонологических больных составляет около 30%. Связано это с тем, что рядовому терапевтическому и пульмонологическому отделению не доступны информативные инвазивные методы диагностики. Проблемы в пульмонологии

ЧТО НЕОБХОДИМО ДЛЯ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПОЗДНЕГО УСТАНОВЛЕНИЯ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА? 1. Интеграция пульмонологов, фтизиатров, онкологов, торакальных хирургов 2. Обеспечение преемственности и этапности диагностического процесса 3. Использование синдромного подхода в диагностике 4. Использование синдромного подхода в диагностике

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ I. Участковый терапевт — анамнез заболевания — объективное обследование — общеклинические методы обследования — рентгенологические методы обследования

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ II. Консультация пульмонолога 1. Дополнительные методы исследования — лучевая диагностика, включая КТ — функциональная диагностика (спирография, Эхо-КГ) — фибробронхоскопия — лабораторные исследования 2. Направление в стационар или специализированные диспансеры

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ III. Повторная консультация пульмонолога 3. Уточнение диагноза 4. Определение лечебной тактики: — направление в Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии — совместное обсуждение больного с торакальным хирургом — направление на лечение к участковому терапевту

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ — направление к онкологу — направление в противотуберкулезный диспансер — наблюдение пульмонолога амбулаторнополиклинического кабинета

ОБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ Амбулаторный этап — исследование функции внешнего дыхания с бронходилатационной пробой Стационарный этап — Обследование и лечение при обострении процесса

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ПРОЦЕСС В ЛЕГКИХ Амбулаторный этап — исследование функции внешнего дыхания — КТ с высокоразрешающим эффектом Стационарный этап — фибробронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией — бронхоальвеолярный лаваж Видеоторакоскопия с биопсией легкого

СОЛИТАРНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В ЛЕГКИХ Амбулаторный этап — исследование функции внешнего дыхания — КТ Стационарный этап — трансторакальная биопсия Фибробронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией — видеоторакоскопия с биопсией легкого

ПОДОЗРЕНИЕ НА ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО Амбулаторный этап — фибробронхоскопия с эндобронхиальной биопсией — исследование функции внешнего дыхания — КТ Стационарный этап — интенсивная терапия воспалительных изменений — оперативное лечение при опухолевой природе изменений

ЛИМФОАДЕНОПАТИЯ СРЕДОСТЕНИЯ Амбулаторный этап — стандартное рентгено-томографическое исследование — КТ Стационарный этап — биопсия периферических лимфатических узлов — фибробронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией — видеоторакоскопия с биопсией лимфатического узла средостения и легкого

ПОДОЗРЕНИЕ НА АЛЬВЕОЛИТЫ, ВАСКУЛИТЫ У БОЛЬНЫХ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ОДЫШКИ Амбулаторный этап — стандартное рентгенографическое исследование — КТ — исследование ФВД — Эхо-КГ Стационарный этап — исследование газового состава крови — видеоторакоскопия с биопсией легкого — биопсия кожно-мышечного лоскута

ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ (более 3 недель) 1 -ая ступень обследования — стандартное рентгенографическое исследование — исследование ФВД с бронходилатационной пробой — осмотр отоларингологом (ларингоскопия, рентгенография придаточных пазух) — бронхоскопия

ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ (более 3 недель) 2 -ая ступень обследования: — ЭГДС — эзофагоманометрия, проксимальный и дистальный 24 -часовой мониторинг р. Н — томография трахеи — аллергические пробы

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТРОГО КАШЛЯ (до З недель) Инфекции — пневмония — острый бронхит — ОРЗ -коклюш — плеврит Токсический, механический — ингаляция токсических веществ — инородное тело бронха — аспирация

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ (при наличии рентгенологических изменений в грудной клетке) расширенный, бесструктурный корень — опухоли — лимфомы — саркоидоз очаговые и инфильтративные тени — опухоли — туберкулез — пневмония

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ (при наличии рентгенологических изменений в грудной клетке) фиброз — интерстициальный фиброз застой — сердечная недостаточность (левожелудочковая) кардиомегалия — пороки сердца — кардиомиопатия — перикардит — ИБС, АГ Расширение средостения — аневризма аорты -опухоли (первичные или метастатические)

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ (при отсутствии рентгенологических изменений в грудной клетке) — синусит — бронхиальная астма — ХОБЛ — гастроэзофагеальный рефлюкс — прием лекарств — респираторное проявление соматоформного расстройства

СИНДРОМ ПОСТНАЗАЛЬНОГО ЗАТЕКА — причина воспаление верхних дыхательных путей (ринит, синусит) — кашель обусловлен стеканием секрета по задней стенке глотки — кашель усиливается в положении лежа и на спине (кашель горизонтального положения)

КОКЛЮШ И ПАРАКОКЛЮШ ВЗРОСЛЫХ — редко диагностируется, хотя составляет 20% — B. pertussis и B. parapertussis способны вызвать острый бронхит у ранее иммунизированных взрослых людей — только после перенесенной инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет, тогда как после плановых вакцинаций в детском возрасте сила поствакцинального иммунитета резко уменьшается через 3 года, а через 10 -12 лет полностью исчезает

КОКЛЮШ И ПАРАКОКЛЮШ ВЗРОСЛЫХ — кашель более 3 -х месяцев — нет приступов судорожного кашля — температура тела нормальная — культуру можно выделить только в первые две недели болезни — в последующем по нарастанию титра антител к коклюшному токсину в РА или РНГА

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА — кашель приступообразный — может сопровождаться одышкой — чаще в ночное время, в предутренние часы, на холодном воздухе и при физической нагрузке — выделяют особый вариант астмы – кашлевая форма, после излечения которого через пять лет ремиссии может развиться типичная клиника бронхиальной астмы

ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНАЯ ДИСКИНЕЗИЯ — фенотипический признак соединительнотканной дисплазии внутренних органов — сухой кашель у 100% больных — пароксизмальный — сопровождается набуханием шейных вен, гиперемией лица, головокружением, кровохарканьем

БРОНХОГЕННЫЙ РАК — больные старше 40 лет — курение — кашель сухой или малопродуктивный, мучительный, иногда уменьшается в положении лежа — может быть изменен тембр голоса — в поздних стадиях паранеопластические синдромы (гипертрофическая остеоартропатия, тромбоцитоз) — может быть боль – локализованная, чаще между лопатками, кровохарканье, анемия

АДЕНОМА БРОНХА — длительное время непродуктивный кашель или с небольшим количеством слизистой мокроты — при медленном росте опухоль долго не вызывает обструкции соответствующего бронха и не проявляется клиникорентгенологическими признаками — основной метод диагностики — бронхоскопия

ПЛЕВРИТЫ — «туссогенная» зона — кашель всегда сухой — в течение суток, но больше в ночные часы

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ — 75% эзофагеальной патологии и часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы — у 20% больных с хроническим кашлем выявляется ГЭРБ (3 -е место среди причин) — у 50% больных ГЭРБ не сопровождается типичной симптоматикой (боль и жжение за грудиной, особенно ночью), а выявляется при проведении ЭГДС — особенность ГЭРБ: наличие внепищеводных проявлений

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Основные респираторные проявления ГЭРБ: — утреннее першение в горле при пробуждении — чувство сдавления в области яремных вен — персистирующий кашель — синкопальные состояния при интенсивном кашле — бронхоспазм со свистящими хрипами ночью и (или) при пробуждении — ларингит, осиплость голоса, ларингоспазм — элиминация кашля при специфической антирефлюксной терапии

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — наряду с другими симптомами левожелудочковой недостаточности может быть кашель со слизистой мокротой, нередко с примесью крови — надо ориентироваться на наличие заболеваний сердца и данные Эхо-КГ

РЕСПИРАТОРНЫЙ АЛКОЛОЗ — системное нарушение обмена щавелевой кислоты, приводящее к нарушению железистых клеток кожи, слизистых желче- и мочевыводящих путей и дыхательных путей — дебютирует с обструктивного бронхита, который принимает хроническое течение (5 -6% больных с ХОБЛ) — камни желчного пузыря и мочевыводящих путей — есть признаки остеохондроза — характерна наследственность (женщины с рыжей окраской волос) — встречается чаще у женщин с повышенным питанием, молочно-белой кожей лица, «веснушками» на коже верхней трети спины — в моче в 1, 5 -2 раза выше нормы суточная оксалурия

«КАПОТЕНОВЫЙ» КАШЕЛЬ — частота этого побочного эффекта достигает 20% больных, принимающих ИАПФ — чаще у женщин — в механизме возникновения предполагается нарушение метаболизма брадикинина — возникает в первый месяц приема препарата — чаще вечером или ночью — стойкий, мучительный, сухой — проходит после отмены в течение 1 -ой недели или месяца

НЕВРОТИЧЕСКОЕ СОМАТОФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО — кашель сухой, громкий, лающий — часто в стандартной для больного ситуации и при посторонних (выступление, проведение уроков, проповеди) — также ожидание и предвидение кашля провоцирует его появление — часто сопровождается гипервентиляционным синдромом (дыхательный дискомфорт): неудовлетворенность вдохом, одышка, нехватка воздухом — плохая переносимость душных помещений

НЕВРОТИЧЕСКОЕ СОМАТОФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО — постоянное желание делать глубокие вдохи приводит к развитию гипокапнии, что сопровождается головокружением, слабостью, обморочными состояниями, иногда судорогами — дыхательные нарушения сопровождаются кардиальными симптомами (боли в области сердца, нарушения ритма), чувством тревоги, страха и другими проявлениями вегетативной дисфункции

НЕВРОТИЧЕСКОЕ СОМАТОФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО — некоторые исследователи считают его легочным тиком, проявлением эпилепсии — по мнению других исследователей он возникает вследствие раздражения кашлевого центра из-за потери тормозящего эффекта подкорковых структур

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ УПОРНОГО КАШЛЯ СТУПЕНЬ 1 -антигистаминный препарат в течение одной недели — если кашель продолжается, то дальнейшее лечение прекращают

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ УПОРНОГО КАШЛЯ СТУПЕНЬ 2 Проба на бронхиальную астму: — бетта-2 -агонисты короткого действия по 2 дозы 4 раза в день в течение одной недели — при отсутствии эффекта – преднизолон в течение одной недели

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ УПОРНОГО КАШЛЯ СТУПЕНЬ 3 Рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух — при отсутствии изменений переходят к ступени 4

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ УПОРНОГО КАШЛЯ СТУПЕНЬ 4 Проба на гастроэзофагеальный рефлюкс: — наряду с другими мероприятиями против рефлюкса назначается омепрозол 40 мг в сутки

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ УПОРНОГО КАШЛЯ СТУПЕНЬ 5 Бронхоскопия — при отсутствии четких находок назначают лечение как при кашлевом варианте бронхиальной астмы

ЛЕЧЕНИЕ КАШЛЕВОГО ВАРИАНТА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СТУПЕНЬ 1 — недокромил натрия ( «Тайлед» ) 8 -16 мг в сутки, разделенных на 2 -4 приема в течение 2 -3 недель

ЛЕЧЕНИЕ КАШЛЕВОГО ВАРИАНТА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СТУПЕНЬ 2 — ингаляционные глюкокортикостероиды 400600 мкг в сутки в течение 6 -8 недель — сальбутамол 600 -800 мкг в сутки или атровент 180 -360 мкг в сутки

ЛЕЧЕНИЕ КАШЛЕВОГО ВАРИАНТА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СТУПЕНЬ 3 — системные глюкокортикостероиды (преднизолон) 20 -40 мг в сутки в течение двух недель с переходом на — ингаляционные глюкокортикостероиды 6001000 мкг в сутки — сальбутамол 600 -800 мкг в сутки или атровент 180 -360 мкг в сутки — лидокаин через небулайзер 40 мг 3 -4 раза в сутки