Бронхиальная астма в таблицах и схемах

Бронхиальная астма — заболевание легких, при котором происходит резкое сужение дыхательных путей. Это приводит к таким проявлениям как хрипы, кашель, стеснение в груди и одышка. Эти признаки могут иметь различную степень выраженности в зависимости от степени сужения (обструкции) дыхательных путей. У некоторых пациентов приступы удушья встречаются редко, в то время как у других симптомы астмы могут проявляться ежедневно.

Причины возникновения бронхиальной астмы до конца не известны и скорее всего это сложный комплекс проблем на различных уровнях организма человека. Зато хорошо известно, что приступы бронхиальной астмы могут провоцироваться разнообразными причинами — животные, растения, атмосферное загрязнение, простудные заболевания, прием лекарственных средств.

К счастью, на сегодняшний день в мире имеются высокоэффективные лекарственные средства для лечения астмы. Своевременное обращение к своему врачу и назначение этих средств позволяет предотвратить проблемы с обострениями заболевания, улучшить качество жизни.

Бронхиальная астма (БА) хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой обструкцией и гиперреактивностью, в развитии которого играют роль многие клетки и клеточные элементы.

Эпидемиология бронхиальной астмы

Общее число больных бронхиальной астмой в мире превышает 150 млн. В России, согласно данным эпидемиологических исследований, ею страдают около 7 млн человек (9 % детей и 5 % взрослых), из них около 1 млн – тяжелыми формами. Однако истинная распространенность бронхиальной астмы может быть в несколько раз выше, поскольку официально она регистрируется лишь у одного из 4 – 5 больных.

Классификация

В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют различные клинические формы бронхиальной астмы: аллергическая, нутритивная (пищевая), аспириновая, инфекционная, стероидозависимая и астма физического усилия.

Особенности клинической картины разных форм бронхиальной астмы

Аллергическая (Атопическая). Характерно сочетание ринита, конъюнктивита и бронхоспазма. В анализах крови отмечается повышение уровня IgE. Часто проходит с затяжными обострениями. Можно проследить наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям. Может протекать по типу эпидемической вспышки.

Нутритивная. Провоцируется пищевым продуктом. Удушье возникает через 8–12 ч после приема, в связи с чем больные редко могут связать возникновение приступов астмы с определенным продуктом. В анамнезе часто имеются указания на другие аллергические заболевания, возникающие обычно под воздействием пищевых факторов (экссудативный диатез, крапивница, атопический дерматит).

Аспириновая. Характерна триада симптомов: полипы носа, ринит, непереносимость нестероидных противовоспалительных средств (НПВС-аспирин,диклофенак).При их приеме возникают приступы удушья. Полипы могут также локализоваться в желудочно-кишечном и урогенитальном трактах. Отличается тяжелым течением. Смертность достигает 10 %, что связано с внезапным развитием анафилактоидных реакций после приема НПВС или пищевых продуктов, содержащих высокие концентрации салицилатов (в составе консервантов).

Инфекционная. Разнообразна по своим клиническим проявлениям. Как правило, отличается тяжелым течением, может приводить к инвалидизации.

Астма физического усилия. Чаще развивается в молодом возрасте. Удушье провоцируют быстрая ходьба, бег, смех, испуг и другие проявления физической нагрузки или эмоций. Приступ удушья возникает не в момент воздействия провоцирующего фактора, а в состоянии покоя (в ближайшие 5-10 мин).

В основу разработки единых программ лечения Бронхиальной Астмы положена классификация по степени тяжести течения (табл. 1)

Таблица 1. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

ПСВ —  пиковая скорость выдоха
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду

Патогенез астмы бронхиальной

Согласно современной концепции бронхиальная астма имеет воспалительную природу. Воспаление может быть индуцировано контактом с аллергеном, промышленными загрязнениями, или острой вирусной инфекцией. Предполагают, что оно носит непрерывный характер вне зависимости от степени тяжести заболевания. 

Особую роль в развитии заболевания придают генетическому фактору. У людей с наследственной предрасположенностью болезнь начинается в раннем детском возрасте и носит более тяжелый характер. Обострения могут быть спровоцированы более широким спектром аллергенов и других факторов.

Проявления болезни формируются под влиянием:

• возраста
• аэроаллергенов
• промышленного загрязнения воздуха
• метеорологических условий
• перенесенных инфекций дыхательных путей (прежде всего, вирусных)
• психоэмоциональных факторов.

Клиническая картина

Клиническая картина бронхиальной астмы характеризуется многообразием и вовлечением в патологический процесс не только дыхательных путей, но и кожных покровов, желудочно-кишечного тракта, психоэмоциональной сферы, органов кроветворения и зрения.

Частота проявления и выраженность симптомов сильно варьируют и зависят от степени обструкции дыхательных путей, формы и характера течения заболевания. Можно выделить два основных варианта течения бронхиальной астмы:

• интермиттирующий – характеризуется длительными ремиссиями (межприступными периодами), продолжающимися иногда десятки лет
• персистирующий – характеризуется постоянными рецидивами, невозможностью получения стойкой ремиссии.

Симптомы бронхиальной астмы

В период ремиссии при неосложненном течении бронхиальной астмы симптоматика обычно отсутствует. У отдельных больных при усиленном выдохе или после физической нагрузки прослушиваются сухие, жужжащие и свистящие хрипы.

Для обострения бронхиальной астмы характерно нарастание следующих симптомов:

• одышки
• сухого кашля
• свистящих хрипов
• ощущения стеснения в груди и нехватки воздуха.

Возможно различное сочетание этих симптомов. Приступ удушья завершается отхождением вязкой стекловидной мокроты, приносящим облегчение больному.

Обострение обычно происходит вследствие недостаточного лечения или контакта с фактором риска. Приступ астмы чаще возникает в утреннее или ночное время, может быть спровоцирован факторами риска. Обычно ухудшение состояния нарастает в течение нескольких часов или дней, иногда – в течение нескольких минут.

Диагностика и лечение астмы

Анамнез

При сборе информации о природе заболевания, причинах его возникновения, сопутствующих и провоцирующих факторах особое внимание следует уделять:

• беспричинной одышке
• приступообразному кашлю (особенно обостряющемуся в ночное время)
• частым бронхитам и пневмониям (особенно у детей).

Необходимо уточнять последовательность возникновения симптомов (кашель → хрипы в грудной клетке → удушье → кашель → отхождение вязкой мокроты и выявлять:

• генетическую предрасположенность: аллергические заболевания родителей и близких родственников (особенно бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический конъюнктивит, отек Квинке, анафилактический шок, ринит, синусит)
• факторы риска, провоцирующие обострение болезни: аллергены (растительные, животные, пищевые, промышленные, профессиональные и др.), инфекции (особенно дыхательных путей), аэрополлютанты, лекарства (особенно ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, антибиотики, сульфаниламиды, вакцины и сыворотки), метеорологические и психоэмоциональные факторы, физическая нагрузка и др.
• сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит), встречающиеся более чем у 90 % больных бронхиальной астмой
• эффективность и переносимость ранее назначенной противоастматической терапии (симпатомиметиков, холинолитиков, теофиллина, кортикостероидов).

Физикальное обследование

Бронхиальная астма является системным заболеванием, поэтому изменения при общеклиническом исследовании могут быть найдены практически во всех системах и органах. Однако в межприступный период при неосложненной бронхиальной астме физикальное обследование обычно не позволяет выявить существенных отклонений от нормы. Следует обращать внимание на:

• расширение грудной клетки
• свистящее дыхание в норме или удлинение форсированного выдоха
• усиление назальной секреции, отек слизистой оболочки носа, синусит, ринит или полипы носа
• поражения кожи (атопический дерматит, крапивница, ангионевротический отек, отек Квинке; атрофия, возникающая при длительном тяжелом течении бронхиальной астмы или при длительной терапии кортикостероидами; грибковое поражение ногтей и кожи).
• стойкую тахикардию (может сопровождаться пульсацией в предсердечной области)

Лабораторные и инструментальные исследования

Обязательные исследования при бронхиальной астме включают:

• Исследование крови
• Эозинофилия (более 0,40 х 109/л) – характерный признак бронхиальной астмы, увеличение количества эозинофилов в крови. 
• Газы артериальной крови и рН играют существенную роль в определении тяжести  приступа астмы.
• Исследование мокроты

При микроскопическом исследовании обнаруживаются эозинофилы, кристаллы Шарко – Лейдена. В случае присоединения бактериальной инфекции мокрота приобретает желтоватый оттенок, определяется большое число нейтрофильных лейкоцитов и бактерий.

Рентгенография

При рентгенографии легких определяется усиление легочного рисунка

Функциональное исследование легких (определение ОФВ)

Проводится для оценки степени обструкции дыхательных путей, результатов провокационных тестов, количественной оценки эффекта лечения, а также для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы.

Дополнительные тесты

Кожные пробы с экстрактами аллергенов позволяют выявить чувствительность к внешним факторам (пыльца, споры плесени, домашняя пыль, перхоть животных и т.д.).

Радиоаллергосорбентный тест

(RAST) позволяет определять специфические IgE-антитела.

Провокационный ингаляционный тест с аллергеном

помогает в диагностике атипичных случаев заболевания, например, кашлевой астмы (постоянный кашель без сухих хрипов).

Проба с физической нагрузкой

Наиболее часто применяется для подтверждения диагноза бронхиальной астмы у детей. После 7-минутных физических упражнений более чем у 90 % детей с бронхиальной астмой наблюдается снижение легочной функции.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы проводится с учетом клинических особенностей, характеризующих кашель, отхождение мокроты и удушье (одышка, бронхоспастический синдром). С целью дифференциальной диагностики также определяют биологические маркёры воспаления (эозинофилия, уровень общего и специфического IgЕ, концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе).

Кашель

Кашель возникает при всех формах поражения гортани, трахеи и крупных бронхов.
Трахеальный кашель характеризуют как «лающий». Кризисные эпизоды кашля (особенно у мужчин гиперстеников) сопровождаются покраснением лица с цианотичным оттенком. Кашель непродуктивный, плохо поддается лечению противокашлевыми препаратами или бронхолитиками. Прервать приступ кашля иногда помогает выдох под повышенным давлением (через сомкнутые губы на выдохе).
Ларингеальный кашель обычно сопровождается осиплостью голоса. С увеличением интенсивности спазма голосовых связок развивается клиническая картина стридорозного дыхания.

Кашель асфиксического характера

вызывает инородное тело, попадающее в дыхательные пути. Затруднение интерпретации кашля обычно возникает в хронической стадии, когда инородное тело проникает в нижние отделы дыхательных путей.

Одышка

Одышка, развивающаяся в результате бронхоспазма, описана при многих болезнях, но только для бронхиальной астмы характерно ее сочетание с пароксизмальным кашлем и последующим отхождением стекловидной мокроты.

Для правильной оценки одышки необходимо тщательное клиническое обследование, проведение рентгенологической оценки состояния органов грудной клетки, анализа функции внешнего дыхания и нарушенного транспорта кислорода.

Общие принципы лечения бронхиальной астмы

Лечение БА преследует достижение следующих целей:

• предотвращение хронических и неприятных симптомов (например, кашля и остановки дыхания ночью, ранним утром или после физического напряжения)
• поддержание (почти) “нормальной” легочной функции
• поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки)
• предотвращение повторного обострения и сведения к минимуму потребности в вызове “скорой помощи” и экстренной госпитализации
• обеспечение оптимальной фармакотерапии при минимальном числе побочных эффектов или полном их отсутствии
• удовлетворение больных и их родственников результатами лечения бронхиальной астмы.

Отсутствие клинических проявлений болезни не исключает текущего воспалительного процесса в дыхательных путях, поэтому базисную противовоспалительную терапию необходимо проводить вне зависимости от степени тяжести клинических проявлений бронхиальной астмы.

27 сентября 2012 года

Медицинское направление: Пульмонология