Бронхиальная астма в условиях поликлиники

Современные методы лечения бронхиальной астмы
Стандарты лечения бронхиальной астмы
Протоколы лечения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма

Профиль: терапевтический.
Этап: поликлинический.
Цель этапа: купирование приступов удушья, обострения болезни.
Длительность лечения: 7-10 дней.

Коды МКБ:
J45- Астма
J45.0- Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1- Неаллергическая астма
J45.8 — Смешанная астма
J45.9 — Астма неуточненная
J46 — Астматический статус.

Определение: Бронхиальная астма (БА) — хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением — приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

Классификация:
Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких:
1. По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.

2. По тяжести заболевания различают:

— ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем < 2 раз в неделю;
отсутствие и нормальные показатели ПСВ (пиковая скорость выдоха) между обострениями, количество симптомов но чью < 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ >
80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%.

— ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю, но <1 раза в день; приступы нарушают активность; ночные симптомы > 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ > 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.

— ступень III (персистирующая, средней тяжести); симптомы ежедневно, приступы нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ — 60- 80% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

— ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая
активность; ночные симптомы частые; ОФВ 1 или ПСВ < 60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

3. По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).

Факторы риска: аллергены клещей, домашней пыли (такие мелкие, что невидимы невооруженным глазом), курение табака (курит ли сам пациент или он вдыхает дым, когда курят другие), аллергены животных, покрытых шерстью, аллергены тараканов, пыльца и плесневые грибы вне помещений, плесневые грибы внутри помещений, физическая активность, лекарства.

Критерии диагностики: В анамнезе любое из следующих проявлений:
кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; важным клиническим маркером бронхиальной астмы является исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

Обратимое или изменяющееся снижение проходимости дыхательных путей по показаниям спирометра (ОФВ 1 или ФЖЕЛ) или пикфлоуметра (пиковая скорость выдоха — ПСВ).
При использовании пикфлоуметра можно подумать об астме, если:
— ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после вдыхания быстродействующих b2-агонистов, или
— ПСВ, измеренная вечером, отличается более чем на 20% от утренних значений у пациентов, принимающих бронходилятаторы и более чем на 10% у пациентов, не принимающих бронходилятаторы, или
— ПСВ снижается более чем на 15% после 6 минут непрерывного бега или физической нагрузки.

В ОАК может быть выявлена эозинофилия.
В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений.

Для дифференциальной диагностики: рентгенография грудной клетки (отсутствие изменения легочной ткани).

Термометрия. При стойком и длительном повышении температуры тела исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Общий анализ мокроты
5. Флюорография
6. Исследование функций внешнего дыхания Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография органов грудной клетки
2. Консультация пульмонолога
3. Консультация стоматолога
4. Консультация отоларинголога
5. Кожные пробы
6. Провокационные пробы
7. Цитология мокроты, исследование мокроты на БК
8. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам
9. Проведение аллергопроб
10. Исследование внешнего дыхания с бронхолитиком и/или бронхопровокатором.

Тактика лечения: Исключить контакт с причинным аллергеном, влияния неспецифических раздражителей (курения, профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.).
Купирование приступов: ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); b2-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (сальметерол, формотерол); ингаляционные холинолитики (ипратропия бромид); комбинированные ЛС, включающие холинолитики и b2-агонисты; метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон).
Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести.

Для всех уровней: дополнительно к регулярной ежедневной терапии, при необходимости должны применяться ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида.

Ступень I — ежедневного приема для контроля заболевания не требуется. Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности не более 1-2 раза в сутки.

Ступень II — Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема, флутиказона пропионат 120 доз (100-200 мкг 2 раза в сутки), будесонид 100-250 мкг/сут.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 10 мг 4 раза в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки.

Ступень III — Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат (800-1600 мкг в 3-4 приема) флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), Будесонид 800-1600 мкг/сут или. или ИГКС в стандартной дозе в сочетании с агонистами b2 -адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида либо с пролонгированным препаратом теофиллина. Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности, но не более 3-4 раз в сутки. Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (200-700 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 20 мг 4-8 раз в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).

Ступень IV — Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 100 мкг — 10 доз (более 1000 мкг) в сутки флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки, будесонид более 800 мкг/сут, или эквивалент плюс ингаляционный b2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида; плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, пероральный b2_агонист длительного действия, пероральный ГКС.

При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней).

Больным с вязкой мокротой назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).

Перечень основных медикаментов:
1. Бекламетазон аэрозоль 200 доз
2. Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
3. Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг
4. Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
5. Теофиллин таблетка 100 мг, 200 мг, 300 мг; капсула 100 мг; 200 мг; 300 мг; капсула ретард 350 мг
6. Фенотерол аэрозоль 200 доз
7. Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
8. Преднизолон, таблетка 5 мг; раствор для инъекций 30мг/1 мл
9. Буденосид 100 мг, аэрозоль
10. Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Флютиказон аэрозоль 60 доз, 120 доз (или их комбинация: салметерол, флютиказона пропионат, 25/50 мкг; 25/250 мкг)
2. Кларитромицин 500 мг, табл.
3. Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.
4. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
5. Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза
6. Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг
7. Азитромицин 500 мг.

Критерии перевода на следующий этап лечения: неэффективность бронхолитической терапии, некупируемые приступы удушья в течение 6-8 часов, нарастание дыхательной недостаточности, «немое легкое».

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (РФ 2013)

Источник

Дифференциальную диагностику БА чаще всего приходится проводить со следующими заболеваниями: дисфукция голосовых связок (псевдоастма), бронхиолит, аспирация инородного тела или молока у детей грудного возраста, муковисцидоз, первичные иммунодефициты, синдром первично цилиарной дискинезии, трахео- или бронхомаляция, пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей, стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулем или кист, облитерирующий бронхиолит, интерстициальные заболевания легких, застойные пороки сердца, туберкулез, бронхолегочная дисплазия, долевая эмфизема.

Основные принципы терапии бронхиальной астмы

Целями терапии БА являются достижение и поддержание контроля над заболеванием. Контроль БА является комплексным понятием, включающим, согласно рекомендациям GINA (Global Initiative For Asthma), совокупность следующих показателей:

– минимальное количество хронических симптомов, включая ночные (в идеале симптомов нет);

– минимальное количество обострений (или нечастые обострения);

– отсутствие необходимости в скорой помощи;

– минимальная потребность в β2-адреномиметиках и других препаратах скорой помощи (в идеале не применяют);

– отсутствие ограничений активности, включая физическую нагрузку;

– циркадные вариации ПСВ менее 20%;

– нормальная (близкая к нормальной) ПСВ;

– отсутствие нежелательных лекарственных явлений или их минимальные проявления.

Основные направления в терапии бронхиальной астмы

1.Устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия).

2. Превентивная (контролирующая) терапия.

3. Фармакотерапия острого периода болезни.

4. Аллерговакцинация (аллергенспецифическая иммунотерапия — АСИТ).

5. Реабилитация.

6. Образовательные программы для больных и их родителей.

Схема диспансерного наблюдения

Дети и подростки, больные бронхиальной астмой после установления диагноза (чаще в условиях стационара) должны наблюдаться педиатром дифференцированно.

Так, при легкой (интермиттирущей и персистирующей) астме педиатр осматривает больных не реже 1-2 раз в год.

При среднетяжелой персистирующей и тяжелой персистирующей форме заболевания осмотр педиатром должен быть 1 раз в квартал. При недостаточном контроле заболевания частота осмотров педиатром возрастает в зависимости от конкретной ситуации.

Таблица 28. – Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей до 5 лет

Ступень терапии/ Степень тяжести болезни	Базисная терапия
Ступень терапии/ Степень тяжести болезни	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Ступень 1: легкая интермиттирующая бронхиальная астма	Нет необходимости	Нет необходимости
Ступень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма	Низкие дозы ИГК	Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат
Ступень 3: Среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма	Средние дозы ИГК	Средние дозы ИГК + ингаляционых пролонгированный β2–агонист Средние дозы ИГК + теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат Высокие дозы ИГК
Ступень 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма	Высокие дозы ИГК + один или более следующих препаратов при необходимости: ингаляционный пролонгированный β2–агонист, теофил-лин с медленным высвобождением, антилейкотриен.препарат, системный ГК
На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии должен использоваться короткодействующий β2–агонист по потребности для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раз в день

Таблица 29. Расчетные эквипотентные дозы (мкг) ингаляционных глюкокортикостероидов

Препарат	Низкая доза	Средняя доза	Высокая доза
Взрослые
Беклометазона дипропионат*	200-500	500-1000	>1000
Будесонид	200-400	400-800	>800
Флютиказон	100-250	250-500	>500
Дети
Беклометазона дипропионат*	100-400	400-800	>800
Будесонид	100-200	200-400	>400
Флютиказон	100-200	200-500	>500

*Дозы бекламетозана на гидрофторалкановой (бесфреоновой) основе в 2 раза ниже.

Таблица 30. Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей старше 5 лет и у взрослых

Ступень терапии/ Степень тяжести болезни	Базисная терапия
Ступень терапии/ Степень тяжести болезни	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Ступень 1: легкая интермиттирующая бронхиальная астма	Нет необходимости	Нет необходимости
Ступень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма	Низкие дозы ИГК	Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат
Ступень 3: Среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма	Низкие/средние дозы ИГК + ингаляционный пролонгированный β2–агонист Средние дозы ИГК + теофиллин с медленным высвобождением	Средние дозы ИГК + теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ИГК + пероральный пролонгирован. β2–агонист Средние дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат Высокие дозы ИГК
Ступень 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма	Высокие дозы ИГК + ингаляционный пролонгированный β2– агонист + один или более следующих препаратов при не-обходимости: теофиллин с медленным высвобождением, антилейкотриеновый препарат, пероральный пролонгированный β2–аго-нист, системный ГК
На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии должен использоваться короткодействующий β2–агонист по потребности для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раз в день

Осмотр аллергологом-иммунологом (при их отсутствии – пульмонологом) – 1 раз в год. ЛОР-врач, психоневролог и др.специалисты – по показаниям.

С целью восстановления физической работоспособности больные БА должны заниматься физической культурой. Ее методика зависит от тяжести течения болезни, частоты обострений, осложнений. При частых приступах, вторичных изменениях со стороны легких, при явлениях дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности пациенты должны заниматься лечебной физкультурой.

При отсутствии явлений ДН в покое, легких и редких обострениях (1-2 раза в году) показаны занятия по программе специальной медицинской группы. Не ранее чем через год после последнего приступа при отсутствии вторичных изменений в легких и явлений ДН в покое и при физической нагрузке больные переводятся в подготовительную медицинскую группу. После двухгодичной ремиссии при хорошем состоянии здоровья разрешаются занятия в основной медицинской группе.

Консультация врача аллерголога-иммунолога и врача-пульмонолога показана в следующих случаях: диагноз бронхиальной астмы устанавливается впервые; у пациента было угрожающее жизни обострение БА, он плохо справляется с контролем заболевания; признаки и симптомы болезни атипичны или вызывают трудности проведения дифференциального диагноза; течение БА осложняется сопутствующими заболеваниями; показано проведение дополнительных диагностических обследований; для контроля БА пациент нуждается в медицинской помощи ступени 3 и 4.

Объем лабораторно-инструментального обследования при динамичес-ком наблюдении за больными бронхиальной астмой, включая этапы реабилитации: общий анализ крови, мочи – 1 раз в год (при обострении заболевания в ан.крови определять количество тромбоцитов), анализ кала на гельминты и лямблии – 1 раз в год, анализ слизи из носа на эозинофилы – 1 раз в год, анализ мокроты на эозинофилы (по показаниям), биохимическ.анализ крови (ОБ, белковые фракции, АЛТ, АСТ, СРБ) –1 раз/год, компьютерная флоуметрия (изучение ФВД) – 1 раз в год, пикфлоуметрия – при обострении (плохом контроле заболевания) ежедневно, проба на толерантность физической нагрузки – по показаниям, ведение пищевого дневника (при сопутствующей пищевой аллергии и плохом контроле астмы, обострении ее) – не менее 3-4 недель, рентгенография придаточных пазух носа – по показаниям, аллергологическое обследование, определение общего и специфических ИгЕ, иммунограмма – по показаниям (после консультации аллерголога).

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Чем опасна бронхиальная астма

Бронхиальная астма – это хроническое (чаще всего аллергическое) заболевание, которое характеризуется развитием обострений с характерной симптоматикой на фоне хронических воспалительных изменений в бронхиальном древе. Основными проявлениями астмы служат появление после воздействия аллергена экспираторной одышки, кашля, свистящих хрипов (которые можно слышать на расстоянии), тяжести в грудной клетке. Осложнениями на фоне приступа бронхиальной астмы могут быть: разрыв легкого с формированием пневмоторакса или пневмомедиастинума, ателектаз легкого (спадение доли легкого в результате закупорки дренирующего бронха густой слизистой пробкой), потеря сознания.

Причины заболевания

Механизм развития данного заболевания заключается в неинфекционном воспалении слизистой оболочки бронхов в результате активации иммунных клеток специфическим аллергеном. В свою очередь само воспаление поддерживает повышенную реактивность и гиперчувствительность бронхов к экзогенным воздействиям, что представляет собой замкнутый круг. Основным фактором риска развития астмы является генетическая предрасположенность к атопии (аллергическим реакциям). К внешним факторам, провоцирующими заболевание, относятся аллергены, инфекционные агенты, механические и химические раздражители, психическое и физическое переутомление, лекарственные препараты, курение. По механизму развития выделяют такие варианты астмы, как атопический (повышенная врожденная гиперреактивность), инфекционно-зависимый тип, аутоиммунный, психогенный, дисгормональный и адренергический. По течению болезни выделяют 4 степени тяжести: 1 степень характеризуется редкими симптомами (реже 1 раза в неделю), короткими обострениями, редкими ночными симптомами, объем форсированного выдоха за 1 секунду не менее 80 % от должного; 2 степень – ежедневные симптомы (но не чаще раза в день), ночные симптомы могут отмечаться чаще 2 раз в месяц,; 3 степень – частые ночные и дневные симптомы, ограничение форсированного выдоха за 1 секунду до 60 %; 4 степень – частые симптомы, значительно ограничивающие привычную физическую активность, снижение ОФВ1с менее 60 %.

Проявление астмы

В клинической картине данного заболевания основным проявлением служит приступ удушья или его эквиваленты (например, надсадный приступообразный кашель, одышка) на фоне воздействия раздражителя. Перед возникновением собственно приступа могут отмечаться предвестники (особенно при аллергическом характере) – аллергически ринит, покраснение конъюнктивы, редкий кашель. Приступ затрудненного выдоха (экспираторная одышка) сопровождается побледнением или посинением кожных покровов, принятием вынужденного положения ортопноэ (сидя с опорой и наклоном головы). Приступ завершается обычно после использования специфических препаратов (бронхолитиков) и характеризуется появлением влажного кашля, отделением вязкой мокроты и уменьшением одышки.

Диагностика заболевания

Диагностикой и лечением бронхиальной астмы занимается врач-терапевт, могут быть показаны консультации пульмонолога, иммунолога-аллерголога и других специалистов.

В основе диагностики лежит сбор анамнеза и жалоб, объективные осмотр, подтверждение обструктивного характера и обратимости, исключение других клинически схожих заболеваний. При выявлении жалоб характерна их связь с действием аллергенов или физических факторов, ухудшение состояния ночью и рано утром. В анамнезе важно отмечать указания на атопические заболевания у пациента и его родственников. При выслушивании легких могут отмечаться сухие распространенные хрипы (они отсутствуют при полной ремиссии), низкие показатели пиковой скорости выдоха, которую можно определить на первом же приеме. Инструментальное подтверждение обструкции возможно с помощью спирометрии (исследование дыхательных объемов и скоростей): при этом если выявляется признаки обструкции, то проводят тесты на ее обратимость (с бронхолитиками) – обратимость подтверждает диагноз бронхиальной астмы. Если на момент исследования патологии при спирометрии не отмечается, можно использовать провокационные тесты на выявление гиперреактивности. В анализе крови может определяться эозинофилия, повышение специфических антител, при аллергическом генезе заболевания показано проведение аллергодиагностики.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы проводится в первую очередь с хронической обструктивной болезнью легких, бронхиолитом, бронхоэктатической болезнью, саркоидозом, раком легких.

Лечение астмы

Лечение включает как купирующую терапию по требованию, так и поддерживающую терапию, направленную на профилактику приступов. С этой целью используют такие бронхолитики, как бета-адреномиметики и холинолитики короткого и пролонгированного действия, глюкокортикоиды ингаляционные и пероральные, препараты других групп. При определении специфического аллергена может быть показана аллергенспецифическая иммунотерапия, с помощью которой можно достичь стойко ремиссии.

Источник