Бронхиальная астма вопросы к пульмонологу
Текущий год принес всем немало сюрпризов – самым обескураживающим из них, конечно, стала пандемия нового коронавируса, которая охватила весь мир и перевернула с ног на голову привычный образ жизни. Однако с появлением COVID-19 хронические заболевания никуда не делись. И традиционно с наступлением весны в жизнь некоторых людей пришли обострения астмы на фоне аллергии. Чтобы привлечь внимание к этой проблеме и напомнить о важности контроля симптомов заболевания, мы решили разобрать топ-7 вопросов о бронхиальной астме с врачом-пульмонологом 1 категории, членом Российского респираторного общества Татьяной Михайловной Неешпапа.
Астма – это заболевание, которое характеризируется хроническим воспалением дыхательных путей, наличием свистящих хрипов, одышки, заложенности в груди и кашля – все эти симптомы варьируются по времени и интенсивности и проявляются вместе с обструкцией дыхательных путей[1]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), астма встречается у 235 миллионов человек в мире. Наиболее часто это заболевание диагностируют у детей. [2]
Несмотря на такую статистику, сегодня люди с астмой могут вести активный образ жизни практически без ограничений. Однако у многих все равно остаются вопросы относительно этого заболевания.
1. Астма бывает только у людей с аллергией?
Причины астмы могут быть различны. Аллергическая бронхиальная астма часто возникает у детей. В более старшем возрасте астма может быть связана еще и с другими причинами: курение (как активное, так и пассивное), работа на вредном производстве, повторяющиеся инфекции нижних дыхательных путей и даже ожирение. Наследственная предрасположенность тоже играет немаловажную роль. Но далеко не у всех пациентов с аллергией или отягощенной наследственностью развивается бронхиальная астма. Тем не менее, если в жизни человека есть один из перечисленных факторов, стоит более бережно относиться к своему здоровью и в случае появления симптомов обратиться к врачу.
2. А вдруг у меня астма? Как выявляют заболевание?
Диагноз «бронхиальная астма» в первую очередь ставится на основании характерных жалоб пациента: повторяющиеся эпизоды свистящего и затрудненного дыхания, хрипы в груди, одышка, кашель. Тщательные расспросы и осмотр пациента помогают врачу поставить предварительный диагноз, а дополнительные методы исследования позволяют его подтвердить. Пациентов с подозрением на бронхиальную астму необходимо проверить на наличие аллергии.
Всем взрослым и детям старше 5-6 лет назначают спирометрию с бронхорасширяющей пробой: это исследование функции внешнего дыхания. Этот метод обязателен для диагностики бронхиальной астмы, оценки степени тяжести заболевания и контроля его симптомов. В то же время нормальные показатели спирометрии не исключают диагноза. Даже если все анализы в норме, и функция внешнего дыхания не изменена – это ещё не означает, что астмы нет.
3. Астму лечат гормонами? Говорят, это может быть опасно, ведь к ним привыкаешь.
В современном мире бронхиальная астма лечится весьма успешно. Комплексная терапия подбирается исходя из степени тяжести болезни. Ее основные цели – контроль симптомов в течение длительного времени, минимизация рисков обострений, установление показателей функции лёгких на уровне, близком к нормальному, поддержание физической активности и исключение побочных эффектов лечения. Для этого мы используем ступенчатую терапию, где для каждой «ступени» (т.е. степени тяжести заболевания) определяется и объем лечения – это называется базисной терапией. Да, основными препаратами в лечении бронхиальной астмы остаются гормоны – ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Но применяются не только они, но и противовоспалительные препараты (блокаторы лейкотриеновых рецепторов), а также бронхорасширяющие средства. Все лекарства должны быть назначены врачом после тщательной диагностики. В таком случае риск развития побочного эффекта при приеме медикаментов, в том числе и гормональных, сводится к минимуму. Важно также исключить провоцирующие болезнь факторы: не курить, стараться реже простужаться. Если астма аллергическая, необходимо добиться минимального контакта с раздражителем, а лучше исключить его полностью. Людям, у которых есть пищевая аллергия, следует соблюдать диету. Всем пациентам с астмой нужно придерживаться назначенного лечения и дышать ингаляторами каждый день. Минимальный срок назначения базисной терапии – 3 месяца.
Начиная с 2019 года организация GINA (Global Initiative for Asthma) рекомендует принимать гормоны на всех ступенях астмы – именно кортикостероиды снимают воспаление в дыхательных путях.[3]
4. Может лучше лечить астму народными средствами?
Что касается народных методов в борьбе с астмой, то они не доказали свой эффективности и безопасности ни в одном клиническом исследовании. Отказ от базисной терапии в их пользу может усилить воспаление в бронхах и спровоцировать серьёзное обострение астмы, требующее госпитализации вплоть до реанимации. Более того, лечение народными средствами и травами сопряжено с рисками развития аллергической реакции, бронхоспазма, ларингоспазма. Международные сообщества не рекомендуют применять при лечении бронхиальной астме такие нетрадиционные методы, как гомеопатия, фитотерапия, иглоукалывание.[4],[5]
5. Каким образом можно предотвращать приступы астмы?
Современные средства позволяют контролировать астму и избегать обострений. Невнимательное отношение к болезни может привести к развитию осложнений, вплоть до крайне тяжёлого и жизнеугрожающего состояния – астматического статуса. Особенно важно контролировать заболевание весной, в период цветения. Одним из основных способов такого мониторинга является самостоятельное измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) – пикфлоуметрия. Используя специальный прибор – пикфлоуметр – можно легко определить снижение ПСВ и заранее узнать о возможном обострении.
Расскажу о современных пикфлоуметрах на примере устройства от Philips. Пикфлоуметр Respironics Personal Best[6] оснащен цветными индикаторами, которые поможет выставить врач с учетом персональной скорости выдоха пациента. Наличие трех зон (зеленой, желтой и красной) позволяют объективно и точно оценивать состояние у детей и взрослых. Устройство компактное и его можно везде брать с собой. Чтобы провести измерения, нужно сдвинуть индикатор вниз, встать, глубоко вдохнуть, затем выдохнуть в прибор. Необходимо сделать три выдоха подряд и выбрать максимальное значение из трёх. Исходя из результатов, которые показывает пикфлоуметр, врач может скорректировать ваше лечение и изменить объём противовоспалительной терапии. Поэтому лучше вести дневник записи показателей ежедневного мониторинга дыхания – это поможет врачу понять. Если показатели после выдоха находятся в пределах зеленой зоны, значит, все хорошо. Если в желтой – следует насторожиться и усилить терапию (например, добавить бронхорасширяющие средства), если в красной – есть риск обострения, поэтому необходимо срочно идти к врачу! Следует помнить, что регулярное использование пикфлоуметра может помочь уменьшить вероятность обострений и не дать развиться более тяжёлому состоянию. Например,недавние исследования, проведенные среди школьников в США и Канаде, показали, что постоянный самостоятельный контроль симптомов астмы позволяет снизить количество связанных с ней экстренных госпитализаций на 30%.[7]
6. Попадают ли люди с астмой в группу риска заражения COVID-19?
По данным ВОЗ и CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США), к группам наибольшего риска заражения COVID-19 относятся: люди старше 60 лет, особенно имеющие хронические заболевания сердца, лёгких, пациенты c сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, медицинский персонал, работающий с заболевшими коронавирусом, и люди, которые ухаживают за COVID-положительными. Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием нижних дыхательных путей, пациентам с этим заболеванием сейчас следует внимательнее относиться к своему здоровью. Недавно организация GINA выпустила обновленные рекомендации с упором именно на терапию астмы во время пандемии COVID-19. Вот основные моменты:
- Им рекомендовано продолжать принимать назначенные лекарства от астмы, особенно ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и пероральные глюкокортикостероиды. Лечение следует продолжать в обычном режиме. Отмена ИГКС может привести к потенциально опасному и тяжёлому обострению астмы.
- У всех пациентов должен быть на руках письменный план действий с инструкциями: что делать, если наступило обострение, когда увеличивать дозу базисной терапии, когда подключать препараты «скорой помощи», когда подключать пероральные глюкокортикостероиды коротким курсом (преднизолон в таблетках), когда срочно обратиться к врачу.
- В период пандемии GINA (Global Initiative for Asthma) рекомендует по возможности избегать небулайзеров пациентам с подозрением или установленным диагнозом COVID-19, поскольку эти приборы могут повышать риск распространения вируса.[8] В этом случае лучше применять дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) через спейсер во время тяжелых обострений астмы. Спейсер – это специальное устройство, облегчающее технику ингаляции через ДАИ, которое служит промежуточным резервуаром для лекарства между баллончиком и ртом пациента. Такой прибор есть и у Philips. Спейсер OptiChamber Diamond[9] компактный, его удобно брать с собой и использовать как детям, так и взрослым.
Лучший способ предотвратить заражение – избежать контакта с носителем коронавируса. Таким образом, пациенты с хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей должны проводить все те же меры профилактики, что и другие люди. Не стоит забывать о частом и правильном мытье рук, социальной дистанции, использовании масок и перчаток в общественных местах.
7. Люди с астмой ведут особый образ жизни, не такой, как у всех остальных?
У каждого пациента с астмой имеется свой набор триггеров-возбудителей, о которых он должен всегда помнить. Нужно знать особенности своего заболевания и ориентироваться в симптомах. Есть и общие рекомендации для всех – например, нужно отказаться от курения, сбросить вес при ожирении. При этом избежать обострения поможет только комплексный подход: медикаментозное лечение, правильная техника ингаляций, регулярный контроль заболевания, своевременная вакцинация.
Астматикам рекомендованы физические нагрузки, которые тренируют сердечно-легочную функцию. Во время активности увеличивается максимальное потребление кислорода и вентиляция легких. Подходящие виды спорта – плавание, фигурное катание или любые другие аэробные нагрузки.[10]
Сегодня астматики ведут активный образ жизни, занимаются любимыми делами почти без ограничений. Ключ к успеху – соблюдение рекомендаций лечащих врачей, профилактика и контроль.
[4] Global Initiative for Asthma. Pocket guide 2020. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf
[5] Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Российское респираторное общество. 2019 г.
[6] Пикфлоуметр Personal Best с принадлежностями РУ №ФСЗ 2011/09166 от 27.02.2014
[9] Спейсер OptiChamber Diamond с принадлежностями РУ №РЗН 2013/769 от 10.02.2017
[10] Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Российское респираторное общество. 2019 г.
Источник
Диагностика астмы
После проявлении первых приступов бронхиальной астмы необходимо пройти обследование у врача-пульмонолога, который собирает подробную информацию о течении и длительности болезни, условиях работы и проживания, вредных привычках пациента, и проводит полное клиническое обследование.
Иногда приступы астмы трудно отличить от проявлений других заболеваний. Например, пневмония, бронхит, сердечные приступы, тромбоз легочной артерии, заболевания голосовых связок, опухоли также могут быть причиной острого приступа одышки, удушья и сухих хрипов.
В диагностике бронхиальной астмы помогает исследование функции легких спирометрия): для этого нужно будет выдыхать воздух в специальный прибор. Обязательным исследованием является пикфлуометрия — измерение максимальной скорости выдоха. Потом ее нужно будет проводить и дома, с помощью портативного пикфлуометра. Это необходимо для объективного контроля за течением бронхиальной астмы и определения необходимой дозы препарата.
Лабораторные методы при диагностике бронхиальной астмы включают анализы крови и мокроты.
При помощи рентгенографии и компьютерной томографии легких можно исключить наличие инфекции, других поражений дыхательных путей, хронической недостаточности кровообращения или попадания инородного тела в дыхательные пути.
Также следует провести исследование у аллерголога при помощи кожных тестов с различными аллергенами. Это исследование нужно для того, чтобы определить, что именно может вызвать приступ.
Лечение бронхиальной астмы
Бронхиальная астма — это хроническое заболевание, требующее ежедневного лечения. Только в этом случае можно рассчитывать на успех его проведения. Полностью излечить хроническую астму пока нельзя.
Существует понятие ступенчатого подхода к лечению бронхиальной астмы. Его смысл заключается в изменении дозы препаратов в зависимости от тяжести течения астмы. «Ступень вверх» — это увеличение дозы, «ступень вниз» — уменьшение дозы. В большинстве клинических рекомендаций выделяют 4 таких «ступени», которые соответствуют 4 степеням тяжести заболевания. Лечение должно проходить под постоянным контролем врача.
Препараты для лечения астмы
Используется несколько групп препаратов для лечения астмы. В выборе чем лечить бронхиальную астму выделяют симптоматические и базисные препараты. Симптоматические препараты, действие которых направлено на восстановление бронхиальной проходимости и снятие бронхоспазма — это бронхолитики или бронходилататоры. К этим средствам относятся и т.н. препараты «скорой помощи» для быстрого снятия приступа удушья. Их используют «по потребности».
Вторая группа — препараты базисной противовоспалительной терапии, действие которых направлено на подавление аллергического воспаления в бронхах — это глюкокортикоидные гормоны, кромоны, антилейкотриеновые и холиноблокирующие препараты. В отличие от препаратов «скорой помощи», препараты «базисной» терапии назначаются для длительной профилактики обострений астмы; они не оказывают быстрого, сиюминутного действия. Не снимая острый приступ удушья, противовоспалительные препараты действуют на основную причину симптомов болезни — на воспаление в бронхах. Уменьшая и подавляя его, эти препараты, в конце концов, приводят к снижению частоты и силы приступов, а в конечном итоге — к полному их прекращению.
Поскольку воспаление в бронхах при астме носит хронический характер, прием противовоспалительных препаратов должен быть длительным, а эффект от их применения развивается постепенно — в течение 2 — 3 недель.
Глюкокортикоидные гормоны, в частности их таблетированные или инъекционные формы имеют немало побочных эффектов:
- подавление иммунитета (и как следствие склонность организма к различным инфекционным заболеваниям);
- воспаление и язвы желудочно-кишечного тракта;
- прибавка в весе;
- нарушение гормонального фона и другие.
Однако фармацевтическая промышленность не стоит на месте и список препаратов чем лечить астму постоянно пополняется.На сегодняшний день существенным достижением фармпромышленности являются ингаляционные глюкокортикоиды — препараты местного, а не системного действия. Ингаляционные глюкокортикоиды — большая группа препаратов синтетического происхождения, выпускаемых в виде персональных ингаляторов-дозаторов или распылителей-небулайзеров.
Создание подобных препаратов и их активное введение в клинику явилось поистине революционным шагом при выборе как лечить астму. Высокая эффективность, хорошая переносимость и небольшое количество побочных эффектов сделали эти препараты препаратами выбора при лечении астмы, в том числе и у детей.
Среди всех известных противовоспалительных препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы на сегодняшний день, глюкокортикоиды обладают наилучшим соотношением безопасности и эффективности. Их уникальным свойством является то, что при применении в качестве базисной терапии, ингаляционные глюкокортикоиды способны снизить исходный уровень реактивности бронхиального дерева, т.е. склонность неадекватно отвечать на различные раздражающие стимулы.
Кроме того, регулярное применение игаляционных глюкокортикоидов позволяет перевести течение бронхиальной астмы в более легкую степень, и, зачастую, снизить прием ингаляционных адреностимуляторов (средств скорой помощи при удушье) до минимума.
Нельзя забывать и о немедикаментозных методах лечения астмы, которые могут быть весьма эффективными.
К ним относятся:
- специальные методы дыхания и использование различных дыхательных устройств;
- модификации рефлексотерапии (иглотерапия, электропунктура, прижигание полынными сигарами и прочее);
- методики физической тренировки;
- климатотерапия (спелеотерапия — лечение в соляных шахтах, использование так называемых гала-камер) и т. д.
Для грамотного лечения бронхиальной астмы больному (а в идеале и его родственникам) необходимо посещение астма-школы , где он узнает основные меры профилактики приступов, изучит методику рационального дыхания, основные группы противоаллергенных и противоастматических препаратов, а кроме того, при необходимости, ему помогут подобрать индивидуальную гипоаллергенную диету.
Важность таких школ трудно переоценить. Ведь благодаря им, человек не остается один на один со своей проблемой и привыкает к мысли, что астма вовсе не приговор, а образ жизни. Как правило, астма-школы функционируют на базе поликлиник и стационаров. Адрес ближайшей к вам астма-школы, подскажет участковый терапевт или пульмонолог, у которого вы наблюдаетесь.
Профилактика:
Cуществует первичная, вторичная и третичная профилактика бронхиальной астмы.
-Первичная профилактика астмы направлена на возникновение астмы у здоровых людей, которая заключается в предупреждении развития аллергии и хронических болезней дыхательных путей (например, хронический бронхит).
-Вторичная профилактика астмы включает меры по недопущению развития болезни у сенсибилизированных лиц или у пациентов на стадии предастмы, но еще не болеющих астмой. Это лица, у которых есть аллергические заболевания (пищевая аллергия, атопический дерматит, экзема и др.), лица с предрасположенностью к астме (например, есть родные, болеющие астмой), или лица у которых сенсибилизация доказана при помощи иммунологических методов исследования.
-Третичная профилактика астмы направлена на уменьшение тяжести течения и предупреждения обострений болезни у пациентов, которые уже болеют бронхиальной астмой. Основной метод профилактики астмы на этом этапе заключается в исключении контакта пациента с аллергеном, вызывающим приступ астмы (элиминационный режим).
Важное место в лечении астмы занимает посещение санаториев. Санаторно-курортное лечение оказывает на больных астмой благоприятное послекурортное действие. В мировой практике накоплен значительный опыт успешного лечения бронхиальной астмы на климатических курортах. Эффективность санаторно-курортного лечения астмы зависит от правильного выбора курорта. В выборе оптимальной курортной зоны для прохождения реабилитации больному астмой поможет лечащий врач, который подберет для больного санаторий с возможностью лечения основного (бронхиальная астма) и сопутствующих (или конкурирующих) заболеваний.
Источник
