Бронхо ваксом при астме

Пациентам с аллергическими заболеваниями респираторного тракта свойственны клинические и иммунологические особенности течения инфекционного и аллергического процесса. Это служит основанием для использования в лечении данной группы пациентов бактериальных лизатов, в частности Бронхо-Ваксома. Основное действие этого препарата заключается в стимуляции как неспецифической, так и специфической защиты организма от бактериальных патогенов, антигены которых входят в его состав, за счет увеличения концентрации специфических антител. Бронхо-Ваксом применяется более чем в 60 странах мира на протяжении почти 30 лет.
Как показали результаты исследований, применение Бронхо-Ваксома в комплексной терапии пациентов с аллергической патологией органов дыхания с целью профилактики и лечения интеркуррентных острых респираторных инфекций (ОРВИ) и связанных с ними обострений аллергической патологии способствовало уменьшению частоты и продолжительности ОРВИ в 1,5–2 раза, частоты обострений хронических инфекций носоглотки и респираторного тракта.
Кроме того, на фоне приема препарата снижалась потребность в назначении антибиотиков. Доказанным следствием применения препарата у пациентов с бронхиальной астмой является только уменьшение потребности в бронходилататорах.
При этом профиль безопасности Бронхо-Ваксома сопоставим с таковым плацебо.

Рисунок. Эффективность Бронхо-Ваксома в снижении количества острых назофарингитов у детей с приступами обструкции в анамнезе

Актуальность

Бронхо-Ваксом относится к хорошо изученным в клинической практике препаратам с доказанной в рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях эффективностью и безопасностью как у детей, так и у взрослых. Существует прямая связь между вирусно-бактериальной инфекцией и развитием аллергических заболеваний респираторного тракта.

Эволюцию атопических заболеваний изучали в Германии у 1314 детей на протяжении семи лет [1]. К группе высокого риска были отнесены 38% детей, имевших положительный семейный анамнез атопии или уровни общего иммуноглобулина (Ig) Е в пуповинной крови выше 0,9 кЕ/л. К трем месяцам у 69% младенцев этой группы развился атопический дерматит, к пяти годам отмечалась повышенная чувствительность к аэроаллергенам. К пятилетнему возрасту у 50% детей, у которых наблюдались раннее развитие атопического дерматита и наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, имели место аллергическое заболевание верхних дыхательных путей или бронхиальная астма. К семи годам частота сенсибилизации к аэроаллергенам в группе высокого риска возросла до 77%. Наиболее распространенным бактериальным агентом, вызывающим острые и обострение хронических заболеваний дыхательных путей у детей, является Streptococcus pneumoniae (28,5%) [2, 3].

Механизм действия препарата Бронхо-Ваксом

В последние годы препараты, содержащие лизаты бактерий, привлекают интерес многих специалистов. Основное применение таких средств связано прежде всего с профилактикой инфекций носоглотки и респираторного тракта. Препарат Бронхо-Ваксом включает лиофилизированные экстракты восьми возбудителей: Haemophilus influenzae, Klebsiella ozaenae, K. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, S. viridans. Бронхо-Ваксом оказывает активирующее действие на иммунокомпетентные клетки лимфоидной ткани кишечника (пейеровы бляшки). Стимулированные антигенами лизата, В-лимфоциты мигрируют в респираторный тракт через кровеносные и лимфатические пути, где созревают в плазматические клетки, продуцирующие антитела соответствующей антигенной специфичности.

IgA фиксируется на слизистых оболочках, поддерживает их барьерную функцию, взаимодействует со специфическими антигенами бактерий. Не случайно при изучении механизма действия Бронхо-Ваксома особое внимание уделяется его влиянию на синтез и повышение уровня IgA в крови и слюне. Бронхо-Ваксом также вызывает активацию клеточного иммунитета (CD3+-, CD4+-, CD3+HLA-DR+-, CD3+CD16+- и CD3-СD16+-клетки), повышение функциональной активности макрофагов и выработку ряда цитокинов и медиаторов (интерлейкинов (ИЛ) 6, 8, 2, фактора некроза опухоли (ФНО) альфа, интерферона (ИФН) гамма, нейтрофил-активирующего фактора). Повышение уровня IgG усиливает межклеточные взаимодействия макрофагов, киллеров. Как следствие – гибель бактериальной инфекции и повышение активности иммунной системы. Бронхо-Ваксом влияет на разные звенья иммунного ответа [4, 5]:

стимулирует функциональную и метаболическую активность макрофагов, в том числе альвеолярных, против инфекционных агентов и опухолевых клеток;
стимулирует активность В-клеток, увеличивая выработку специфических антител к патогенным микроорганизмам;
повышает число и активность

Т-хелперов;
увеличивает количество секреторных IgA в слюне, слизистой оболочке дыхательных путей, жидкости бронхоальвеолярного лаважа, секрете желудка;
увеличивает сывороточные концентрации IgG, IgM и IgA;
повышает активность NK-клеток (natural killer – естественные киллеры);
увеличивает выработку важнейших цитокинов: ИФН-гамма, ИЛ-1, 2, 6, 8, ФНО-альфа, нейтрофил-активирующего фактора, простагландина Е2, ИФН-альфа;
улучшает взаимодействие иммунокомпетентных клеток, нормализует иммунорегуляторный индекс;
снижает супрессорную активность Т-лимфоцитов;
уменьшает сывороточную концентрацию IgE.

Бронхо-Ваксом и бронхиальная астма

Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсических веществ и чувствительность рецепторов подслизистого слоя бронхов, что вызывает повышение бронхиальной гиперреактивности и возникновение обструктивных проявлений у детей. Бронхиальный эпителий может продуцировать и отвечать на сигналы иммунных клеток, которые вовлечены в инициацию и созревание врожденного и адаптивного иммунного ответа, включая воспалительный ответ к патогенам, Th2-ответ, структурные изменения дыхательных путей и ангиогенез [6]. Доказано, что повреждение вирусами эпителия слизистой оболочки бронхов приводит к повышению ее проницаемости для аллергенов и поллютантов, увеличению продукции IgE и обнажению сенсорных нервных волокон подслизистого слоя. В результате повышается бронхиальная гиперреактивность. Активация некоторыми вирусными антигенами CD8+ Т-клеток приводит к переключению их на фенотип Th2-клеток с развитием эозинофильного воспаления при помощи секреции этими клетками ИЛ-5 с одновременным снижением синтеза ИФН-гамма, супрессии Th1-иммунного ответа [6, 7]. Нередко в дебюте бронхиальной астмы у детей отмечаются повторные респираторные вирусные инфекции с развитием бронхообструктивного синдрома. При персистенции бактерий и вирусов (хламидии, микоплазмы, герпетическая группа вирусов) в респираторном тракте повышается бронхиальная гиперреактивность, изменяется реактивность самого организма и развиваются аллергические заболевания [8–10].

Таким образом, вирусная респираторная инфекция относится к числу факторов, усугубляющих течение респираторной аллергии (стимулирует формирование гиперреактивности слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей). Иммунный ответ под воздействием респираторных вирусов характеризуется прежде всего их депрессивным влиянием на макрофаги. При этом блокируются внутриклеточные бактерицидные процессы, что предопределяет предрасположенность к бактериальной инвазии [11–13]. Именно поэтому терапия пациентов c аллергическими заболеваниями должна быть направлена на обеспечение контроля всех симптомов респираторной инфекции с учетом переносимости лекарственных препаратов и исключением полипрагмазии.

Используемые в настоящее время препараты позволяют не только воздействовать непосредственно на возбудителя инфекции, но и модулировать воспалительный процесс, индуцировать местные и общие иммунные реакции, как специфические, так и неспецифические. Не случайно научный интерес к неспецифической профилактике инфекций дыхательных путей иммуномодуляторами, в том числе бактериальными лизатами, постоянно растет.

В 2010 г. было опубликовано исследование C.H. Razi и соавт. о влиянии Бронхо-Ваксома на общее количество приступов обструкции, индуцированных острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в течение 12 месяцев у детей [14]. Это было рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование с параллельными группами, которое проводилось с августа 2007 г. по сентябрь 2008 г. В исследовании участвовали 75 детей в возрасте от года до шести лет с рецидивирующими приступами обструкции. Как показали результаты, количество приступов обструкции, вызванных ОРВИ, в группе пациентов, принимавших Бронхо-Ваксом, было на 37,9% ниже, чем в группе плацебо (р

В других клинических исследованиях у детей с частыми ОРВИ, принимавших Бронхо-Ваксом, снижалось число обострений бронхитов, бронхиальной астмы, ринитов, отитов и риносинуситов. Значительно уменьшалась потребность в назначении антибиотиков [2, 3, 15–18].

Бронхо-Ваксом и риносинусит

На фоне приема Бронхо-Ваксома детьми с хроническим риносинуситом снижается частота рецидивов и тяжесть симптомов, повышается уровень IgA в крови [19]. При добавлении Бронхо-Ваксома к стандартной терапии хронического синусита снижается количество обострений заболевания, выраженность основных симптомов, улучшается рентгенологическая картина пазух носа [20, 21]. Бронхо-Ваксом является иммуномодулятором, который рекомендован в качестве дополнения к стандартной терапии хронического риносинусита, не сопровождающегося полипами (уровень доказательности А). Обратите внимание: применение Бронхо-Ваксома также снижает потребность в дополнительном назначении других лекарственных средств, особенно антибиотиков. Это позволяет избежать иммуносупрессивного действия последних, появления устойчивых штаммов микроорганизмов и развития других осложнений антибиотикотерапии, а также сократить общие затраты на лечение [21, 22]. Эффективность и безопасность использования препарата Бронхо-Ваксом у детей с аллергическими заболеваниями продемонстрированы, в частности, в исследованиях российских ученых [17–19, 23].

Заключение

Клинические и иммунологические особенности течения инфекционного процесса у пациентов с аллергическими заболеваниями служат основанием для использования иммуномодуляторов группы бактериальных лизатов. Основное действие, оказываемое этой группой препаратов, – стимуляция неспецифической и специфической защиты организма от бактериальных патогенов, антигены которых входят в состав препарата, за счет увеличения концентрации специфических антител [24]. Отметим, что применение Бронхо-Ваксома оправдано и с фармакоэкономической позиции. В ходе двойных слепых плацебоконтролируемых исследований показано, что использование препарата у детей с частыми респираторными инфекциями позволяет уменьшить число пропусков школы, количество выданных родителям больничных листов по уходу за ребенком, а также затраты на приобретение лекарственных средств [25]. Назначение одного курса бактериальных лизатов не приводит к полному прекращению эпизодов респираторных инфекций. Важно проводить профилактические курсы как в осенний, так и весенний период.

Источник

Циклесонид и дезциклесонид являются липофильными веществами, что позволяет им связываться с внутриклеточными ГКС-рецепторами и обеспечивать безопасное и длительное воздействие в легочной ткани[14]. Препарат подвергается эстерификации, способен внутриклеточно депонироваться. Подобный механизм способствует пролонгации противовоспалительного эффекта.

Для циклесонида также характерны низкая пероральная биодоступность (

Эффективность и безопасность циклесонида у детей и подростков оценивали в ходе ряда крупных международных рандомизированных исследований. С результатами некоторых из них профессор О.М. Курбачева ознакомила участников симпозиума. Прежде всего она представила данные исследования RAINBOW (MI-209), посвященного изучению эффективности и безопасности трех доз циклесонида (40, 80 и 160 мкг) в сравнении с плацебо у детей с БА[2]. В многоцентровом двойном слепом плацебоконтролируемом рандомизированном исследовании участвовали 1078 детей в возрасте 6–11 лет. Они были распределены на 4 группы: группу плацебо (n = 150), группу циклесонида 40 мкг/сут (n = 303), группу циклесонида 80 мкг/сут

(n = 312) и группу циклесонида 160 мкг/сут (n = 313). Длительность терапии составила 12 недель. Оценивали такие параметры безопасности, как нежелательные явления, суточная экскреция кортизола и скорость роста детей (стадиометрия). Полученные данные позволили сделать следующие выводы:

у детей в возрасте от 6 до 11 лет с персистирующей астмой применение циклесонида в дозе от 40 до 160 мкг/сут считается безопасным;
частота нежелательных явлений не зависит от того, использует пациент спейсер или нет;
циклесонид, как и плацебо, не влияет на скорость роста детей и уровень cвободного кортизола.

Безопасность циклесонида, его влияние на риск развития системных нежелательных реакций у детей и подростков с БА изучали и в сравнительных исследованиях. В двойном слепом плацебоконтролируемом мультицентровом сравнительном исследовании циклесонида 160 мкг/сут и флутиказона пропионата 176 мкг/сут участвовали 511 детей и подростков c персистирующей астмой в возрасте 6–15 лет из 51 центра 8 европейских стран[15]. Результаты исследования продемонстрировали, что циклесонид в дозе 160 мкг 1 раз в сутки оказывает существенно меньшее воздействие на уровень свободного кортизола, чем флутиказона пропионат в дозе 88 мкг² раза в сутки, что подтверждается достоверным различием между группами лечения (р

В 12-недельном исследовании с активным контролем сравнения оценивали эффективность и безопасность циклесонида в дозе 160 мкг и будесонида в дозе 400 мкг, принимаемых 1 раз в сутки детьми с персистирующей БА[16]. Как показали данные исследования, по влиянию на уровень свободного кортизола в плазме будесонид оказывает достоверно более выраженное воздействие, чем циклесонид (p

В многоцентровом рандомизированном открытом исследовании в параллельных группах с периодом лечения 24 недели оценивали безопасность циклесонида (320 мкг² р/сут) и флутиказона пропионата (330 мкг² р/сут) у пациентов со среднетяжелой и тяжелой персистирующей астмой[17]. Оценка влияния препаратов на риск развития местных нежелательных реакций показала, что такие нежелательные явления, как кандидоз слизистой рта и дисфония, в группе циклесонида отмечались в 2,5–3 раза реже, чем в группе флутиказона пропионата.

Таким образом, циклесонид продемонстрировал высокий профиль безопасности. Согласно результатам исследований, препарат отличается минимальным риском развития локальных нежелательных реакций и низким уровнем развития системных нежелательных воздействий, таких как снижение скорости линейного роста и подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Низкая приверженность пациентов лечению – достаточно распространенное явление. Бесспорно, такие факторы, как безопасность ИГКС и простота применения, способны повысить приверженность терапии у больных БА. Циклесонид, выпускаемый под торговой маркой Альвеско, – один из немногих ИГКС, который действительно можно применять 1 раз в сутки. Такой прием препарата в сочетании с минимальным риском развития местных и системных побочных эффектов и хорошим противовоспалительным действием, позволяющим поддерживать контроль воспаления в течение 24 часов, – несомненные преимущества циклесонида.

Заключение

Данные доказательной медицины, представленные докладчиками, продемонстрировали ряд фармакологических преимуществ препарата Альвеско (циклесонид) по сравнению с другими ИГКС в терапии персистирующей БА у детей и подростков.

Альвеско – экстрамелкодисперсный ИГКС – отличается высокими уровнями распределения в легких и мелких дыхательных путях (55%), что позволяет поднять контроль над БА на более высокий уровень. Альвеско является пролекарством, что снижает риск развития местных нежелательных реакций. Высокая связь с белками, длительная депозиция в легких и быстрый клиренс уменьшают риск развития системных нежелательных явлений. Высокий профиль безопасности Альвеско и прием 1 раз в сутки повышают приверженность терапии у пациентов с БА.

Применение иммунотропного препарата Бронхо-Ваксом способствует восстановлению факторов естественной защиты дыхательных путей, позволяет снизить частоту приступов БА, связанных с острыми респираторными заболеваниями, и обострений хронических очагов воспаления.

1. Mutch E., Nave R., McCracken N. et al. The role of esterases in the metabolism of ciclesonide to desisobutyryl-ciclesonide in human tissue // Biochem. Pharmacol. 2007. Vol. 73. № 10. P. 1657–1664.

2. Pedersen S., Potter P., Dachev S. et al. Efficacy and safety of three ciclesonide doses vs placebo in children with asthma: the RAINBOW study // Respir. Med. 2010. Vol. 104. № 11. P. 1618–1628.

3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд., испр. и доп. М., 2012.

4. Papadopoulos N.G., Arakawa H., Carlsen K.H. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy. 2012. Vol. 67. № 8. P. 976–997.

5. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 343. № 15. P. 1054–1063.

6. Kusel M.M., de Klerk N.H., Kebadze T. et al. Early-life respiratory viral infections, atopic sensitization, and risk of subsequent development of persistent asthma // J. Allergy. Clin. Immunol. 2007. Vol. 119. № 5. P. 1105–1110.

7. Wu P., Dupont W.D., Griffin M.R. et al. Evidence of a causal role of winter virus infection during infancy in early childhood asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. Vol. 178. № 11. P. 1123–1129.

8. Bosisio D., Salogni L., Nowak N. et al. OM-85 shapes dendritic cell activation into a ‘pre-alert’ phenotype // Eur. Respir. J. 2011. Vol. 38. Suppl. 55. P. 701s.

9. Quezada A., Maggi L., Perez M.A., Rodríguez J. Effect of bacterial antigen lysate on IgG and IgA levels in children with recurrent infections and hypogammaglobulinemia // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 1999. Vol. 9. № 3. P. 178–182.

10. Czerniawska-Mysik G., Adamek-Guzik T., Dyczek A., Kotlinowska T. Double blind clinical study with Bronho-Vaxom in the treatment of recurrent acute bronchitis and bronchial asthma // Int. J. Immunotherapy. 1992. № 8. P. 153–159.

11. Razi C.H., Harmancı K., Abacı A. et al. The immunostimulant OM-85 BV prevents wheezing attacks in preschool children // J. Allergy. Clin. Immunol. 2010. Vol. 126. № 4. P. 763–769.

12. Richter K., Kanniess F., Biberger C. et al. Comparison of the oropharyngeal deposition of inhaled ciclesonide and fluticasone propionate in patients with asthma // J. Clin. Pharmacol. 2005. Vol. 45. № 2. P. 146–152.

13. Nave R., Meyer W., Fuhst R., Zech K. Formation of fatty acid conjugates of ciclesonide active metabolite in the rat lung after 4-week inhalation of ciclesonide // Pulm. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 18. № 6. P. 390–396.

14. Nave R., Hummel R.P., Wohlsen A. et al. The active metabolite of ciclesonide, des-isobutyryl ciclesonide, forms highly lipophilic fatty acid conjugates in precision-cut rat lung slices // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. Vol. 169. Suppl. 7. P. A91.

15. Pedersen S., Garcia Garcia M.L., Manjra A. et al. A comparative study of inhaled ciclesonide 160 microg/day and fluticasone propionate 176 microg/day in children with asthma // Pediatr. Pulmonol. 2006. Vol. 41. № 10. P. 954–961.

16. Berg A., Engelstätter R., Minic P. et al. Comparison of the efficacy and safety of ciclesonide 160 microg once daily vs. budesonide 400 microg once daily in children with asthma // Pediatr. Allergy. Immunol. 2007. Vol. 18. № 5. P. 391–400.

17. Bateman E.D., Linnhof A.E., Homik L. et al. Comparison of twice-daily inhaled ciclesonide and fluticasone propionate in patients with moderate-to-severe persistent asthma // Pulm. Pharmacol. Ther. 2008. Vol. 21. № 2. P. 264–275.

Источник