Бронхоконстрикция при бронхиальной астме

Антибронхоконстрикторное действие – это эффект некоторых препаратов, используемых для расширения бронхов. Они применяются в случае возникновения спазмов, вызванных бронхоконстрикцией.

В большинстве случаев такая патология сопровождается обструкцией (сужением) просвета в бронхах. Это вызывает сильный кашлевой рефлекс и трудности с дыханием.

Антибронхоконстрикторная активность таких препаратов, как Сальбутамол, Беродуал и аналогичных средств из этой группы, способствует расслаблению мускулатуры в области гладких тканей бронхов.

Кроме этого, они в значительной мере устраняют отёчность их слизистой оболочки, вследствие чего восстанавливается проходимость дыхательных путей. Это происходит вследствие устранения преград, препятствующих свободному прохождению воздуха по бронхиальной зоне.

Коротко о проблеме

Человеческий организм обладает удивительной способностью противостоять проникновению патогенных микроорганизмов, мобилизуя защитные силы организма против негативного воздействия возбудителей инфекции.

Поражение бронхов не является исключением. При этом наблюдается естественный запуск механизмов защиты.

Бронхоконстрикция – это активизация защитных функций бронхов, возникающая на фоне развития воспалительных проявлений и простудных заболеваний, сопровождаемых кашлем.

Что происходит

Защитная функция срабатывает следующим образом:

• чтобы предупредить распространение инфекции в лёгкие, бронхи сужаются;
• реснички, расположенные на слизистой оболочке бронхов, соединяются;
• организм включает резервные ресурсы, способные преградить дорогу дальнейшему развитию патологического процесса.

В результате происходит развитие устойчивого противостояния по отношению к патогенным микроорганизмам и дальнейшему их проникновению в глубокие области организма – в лёгкие.

Причины

Пароксизмальное нарушение проводимости бронхов является следствием многих причин. Наиболее распространёнными являются:

• спазм мускулатуры бронхов;
• отёчность слизистой оболочки органа;
• анафилактический шок.

Проявление бронхоконстрикции сопровождается спазмом, который приводит к значительному сужению бронхов. Возникновение такого состояния вызывает необходимость применения препаратов, которым свойственна антибронхоконстрикторная активность.

Воздействие средств

Бронхорасширяющая и противовоспалительная активность препаратов этой группы основана на способности компонентов, входящих в их состав, препятствовать продуцированию цикотинов – главных виновников развития бронхоспазма.

Самым активным компонентом данной лекарственной группы является Фенспирид. Это вещество в значительной мере снижает секрецию факторов, способствующих развитию воспалительного процесса и обструкции бронхов. Оно обладает высокой спазмолитической активностью.

Антибронхоконстрикторная способность этих препаратов обусловлена выделением следующих биологически активных компонентов:

• гистамина;
• серотонина;
• брадикинина.

Помимо этого, им присуща способность блокировки продуцирования бронхиального секрета и предотвращения бронхоспазма.

Когда назначают

Основным показанием к применению препаратов, предупреждающих развитие бронхоконстрикции, становится наличие заболеваний дыхательных путей. Среди них:

• ларингит;
• бронхит;
• ринотрахеобронхит;
• ринофарингит;
• хриплость голоса;
• кашель;
• першение;
• синусит;
• отит;
• респираторные проявления, вызванные гриппом, корью или коклюшем.

При бронхиальной астме назначаются в качестве компонента комплексного лечения.

Эффективные препараты

Наибольшей популярностью среди антибронхоконстрикторных средств пользуется Эреспал.

Это препарат широкого спектра действия, поэтому показанием к его применению следует признать все характеристики, описанные выше.

Преимуществом Эреспала является наличие двух форм препарата – в виде таблеток и сиропа. Таблетки назначают только взрослым пациентам. Маленьким детям рекомендуется использование сиропа.

Как действует

Эффективность Эреспала заключается не только в антибронхоконстрикторном, но и противовоспалительном действии:

• снижает продуцирование воспалительных факторов;
• устраняет спазмы дыхательных путей;
• способствует снятию отёчности слизистой бронхов;
• прекращает выделение слизи.

Подобный механизм действия приводит к быстрому устранению симптомов бронхоконстрикции и облегчает состояние пациента.

Вероятность возникновения побочных эффектов

Несмотря на хорошую переносимость, приём Эреспала может стать причиной:

• сонливости;
• головокружения;
• дискомфортных ощущений в желудке;
• тошноты;
• общей слабости.

В редких случаях наблюдаются аллергические высыпания на кожном покрове, зуд. Проявление подобных признаков должно стать поводом к обращению за консультацией к врачу.

Противопоказания

Безопасность лекарственного препарата не исключает запрета на его использование. Среди состояний, при которых не рекомендуется его использование, – беременность и период лактации, дети младше 3 лет, индивидуальная непереносимость компонентов.

Другие средства

На фармацевтическом рынке представлен широкий ассортимент аналогичных лекарственных средств. Среди них достойные представители препаратов, обладающих тем же действием и близким составом. Это:

• Кодестим, Фенспирид, Феспален, Эладон, Аскорил, Беродуал (в таблетках);
• Сиресп – сироп;
• Монтелукаст – в таблеткак и жевательной форме.

Принимать капсулы, таблетки или сироп без рекомендаций врача не следует. Перед использованием необходимо ознакомиться с инструкцией по применению, проверить дату изготовления, срок хранения.

Заболевания, сопровождающиеся бронхоконстрикцией, требуют правильного подхода к лечению. Безответственное отношение к проявлению негативных симптомов становится предпосылкой к развитию серьёзных осложнений и нежелательных последствий.

Из этого следует, что только своевременное обращение к врачу гарантирует благоприятные прогнозы в противостоянии любому недугу.

Описание препаратов дано исключительно с ознакомительной целью. Выбор препарата и схемы лечения – прерогатива специалиста. Самолечение способно замаскировать симптомы заболевания, но не избавиться от него.

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Детский Доктор »» № 2’99

Пульмонология

Е.В. Климанская

Всероссийский детский научно-методический и консультативный центр эндоскопии при клинике детских болезней ММА им. И.М. Сеченова

Оставляя в стороне неоспоримую роль эндоскопии в дифференциальной диагностике заболеваний, проявляющихся обструктивным синдромом, отождествляющим их развитие с астмой, — инородные тела, новообразования, врожденные пороки трахео-бронхиального дерева и т.п., — следует подчеркнуть, что мнения о целесообразности проведения бронхоскопии у больных бронхиальной астмой расходятся.

Одни авторы [1-3], придавая большое патогенетическое значение эндобронхиальному воспалению и уже с 60-х годов достаточно широко используя бронхоскопическую санационную терапию, указывают на высокую эффективность метода. Другие [4, 5] — осторожно подходят к решению этого вопроса, ссылаясь на небезопасность бронхоскопии при бронхиальной астме.

Наряду с этим, с позиций современного понимания бронхиальной астмы как хронического персистирующего воспаления дыхательных путей, чрезвычайно важно своевременное распознавание и адекватное лечение воспалительного процесса в бронхах. Все это обосновывает необходимость четкого определения роли и места бронхоскопии, пределов и перспектив ее диагностических и терапевтических возможностей при бронхиальной астме.

Бронхоскопия относится к наиболее информативным методам диагностики патологического процесса в нижних дыхательных путях. Более чем 30-летний опыт бронхологических исследований при бронхиальной астме у детей, которым располагает клиника детских болезней ММА им. И.М. Сеченова, позволяет сформулировать показания к бронхоскопии при бронхиальной астме, при определении которых мы выделяем диагностические и терапевтические аспекты.

Диагностическая бронхоскопия показана:

1) при терапевтически резистентном обструктивном синдроме, когда следует исключить наличие дополнительного препятствия вентиляции необратимого характера (инородное тело, новообразование, пороки развития трахео-бронхиального дерева) (рис. 1);

Рис. 1. Выбухание задней стенки надбифуркационной зоны трахеи (эндофото).
Ребенок 9 лет с клиническим диагнозам: бронхиальная астма, среднетяжелое течение. Диагноз после бронхоскопии: врожденный порок — двойная дуга аорты, сосудистый стеноз трахеи.

2) при откашливаний гнойно-слизистой мокроты для уточнения характера и степени эндобронхиального воспаления.

Лечебная бронхоскопия при бронхиальной астме имеет целью улучшение вентиляционной функции бронхов и легочного газообмена и проводится:

1) у больных с обильной секрецией, когда есть риск застоя содержимого бронхов и обтурационной непроходимости;

2) при ателектазах легких;

3) при гнойном эндобронхите;

4) при резистентном к терапии астматическом статусе с угрозой асфиксии.

Противопоказанием к проведению бронхоскопии являются острые воспалительные и инфекционные заболевания, сердечная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови, непереносимость анестетиков и препаратов для общего обезболивания. Однако эти противопоказания могут быть относительными, если бронхоскопия применяется при угрозе асфиксии, обусловленной трахеобронхиальной непроходимостью (инородные тела, опухоли, врожденные пороки развития легких).

Использование бронхоскопии с целью диагностики бронхиальной астмы всегда вызывает большие сомнения, поскольку визуально определяемые изменения слизистой оболочки неспецифичны и присутствуют при различных обструктивных и необструктивных заболеваниях легких. Наши многолетние наблюдения свидетельствуют, что постоянным эндоскопическим признаком атопической бронхиальной астмы является отек слизистой оболочки бронхов; он выявляется у 94% обследованных детей. Наибольшая интенсивность отека отмечается в приступном периоде заболевания, и, как показали гистологические исследования, экссудация не ограничивается только собственно слизистой оболочкой, она проникает глубоко в стенку бронха, расслаивая мышечные пучки. Цвет слизистой оболочки варьирует от бледного с легким цианотичным оттенком до ярко-красного. Покраснение слизистой оболочки обусловлено присоединением инфекции. Секреторные нарушения зависят от фазы течения заболевания и определялись у 88% больных. Видимое сужение просвета бронхов наблюдается в детском возрасте у 70% обследованных детей, больных бронхиальной астмой. Непосредственной причиной обструктивного синдрома у детей младшего возраста следует считать отек и гиперсекрецию (см. рис. 2, 3).

Рис. 2. Правый главный бронх. Выраженный отек слизистой оболочки, суживающий устье верхнедолевого бронха (эндофото).
Ребенок 3 лет, диагноз: бронхиальная астма.

Рис. 3. Гнойно-катаральный эндобронхит с застоем содержимого в сегментарных бронхах (эндофото).
Ребенок 6 лет. Диагноз: бронхиальная астма, послеприступный период.

Для длительно и тяжело болеющих бронхиальной астмой детей характерны утолщение бронхиальных шпор (место деления бронхов) и выраженная складчатость слизистой оболочки, являющиеся проявлением длительного бронхоспазма и утолщения гиалиновой мембраны бронхов.

Помимо визуальной оценки, решающими в уточнении природы эндобронхита являются результаты лабораторных исследований субстратов, получаемых во время эндоскопии. Обнаружение в аспирате большого количества нейтрофилов и патогенных микробов в этиологически значимых концентрациях свидетельствует в пользу инфекции, стимулирующей бронхоконстрикцию и удушье при бронхиальной астме. Визуально определяемые диффузный отек, светлый без примеси гноя секрет, содержащий в большом количестве эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, с известной осторожностью позволяют говорить об аллергическом, абактериальном воспалении.

Трудную диагностическую проблему представляет бронхиальная астма у детей раннего возраста, так как многие заболевания нижних отделов респираторного тракта сопровождаются у них симптомами, сходными с бронхиальной астмой. Исследование функции внешнего дыхания и тесты на гиперчувствительность бронхов у этой группы больных трудны по исполнению и в практике не проводятся. Это ведет к запоздалой диагностике, оттягивает сроки противоастматической терапии и ухудшает исход болезни, что расширяет показания к бронхоскопии у этой категории больных.

Подтвердить или исключить аллергическую этиологию эндобронхиального воспаления может бронхоскопия с биопсией слизистой оболочки из нижних отделов дыхательных путей с дифференциально-диагностической целью. При гистологическом и гистохимическом исследовании бронхобиоптатов, по нашим данным [6], наиболее типичными для бронхиальной астмы изменениями оказались отек слизистой оболочки и мышечных пучков, утолщение и гомогенизация базальной мембраны, ее гофрированность. Электронномикроскопические и гистохимические исследования констатировали увеличение содержания коллагена в базальной мембране. Более поздние наши исследования показали, что клеточный состав инфильтрата слизистой оболочки при бронхиальной астме характеризуется достоверно большим количеством на 1 мм2 клеток-продуцентов IgЕ, IgА, дегранулированных тучных клеток и эозинофилов, чем при необструктивном бронхите.

Основными задачами бронхоскопии при лечении бронхиальной астмы являются:

1) ликвидация обтурационных нарушений бронхиальной проходимости;

2) подавление активности инфекционно-воспалительного процесса в нижних дыхательных путях путем прямого воздействия антибиотиками на этиологически значимую микробную флору.

Тактика лечебного воздействия, объем и характер бронхологического пособия зависят от фазы течения заболевания, степени выраженности обструктивного синдрома и обусловленной им дыхательной недостаточности. При обострении бронхиальной астмы легкой и средней тяжести иногда осуществляют бронхиальный лаваж (БЛ) — промывание бронхов, дробными введениями 15-20 мл (и более в зависимости от возраста ребенка) теплого физиологического раствора в долевые и сегментарные бронхи с последующей аспирацией содержимого. По окончании процедуры логически обосновано интрабронхиальное введение антибиотиков, если доказана роль инфекционного фактора в поддержании бронхоконстрикции у удушья. Оптимизация эндобронхиальной антибиотикотерапии достигается оригинальными, разработанными в нашей клинике, режимами введения антибиотиков [7, 8]. При гнойном эндобронхите с высокой степенью активности бронхиальной инфекции курс лечения включает 3-5 процедур в течение 3 недель.

Чрезвычайно сложным представляется вопрос об эффективности и безопасности проведения бронхоскопии при тяжелом обострении бронхиальной астмы, переходящем в астматический статус. С одной стороны, в развитии терминального состояния и генеза смертельного исхода у больных в астматическом статусе на первый план выступает острая дыхательная недостаточность, вызванная закупоркой терминальных бронхов плотными сгустками слизи. С другой — инструментальное вмешательство на определенных этапах именно у этой категории больных может осложняться бронхоспазмом и ларингоспазмом, поэтому высок риск гипоксических нарушений, представляющих угрозу жизни больного. В этой связи использование БЛ при затянувшихся приступах удушья и выраженной дыхательной недостаточности представляет терапевтическую дилемму, в решении которой должны участвовать квалифицированные анестезиологи-реаниматологи, бронхологи и клиницисты, имеющие опыт в лечении больных бронхиальной астмой.

Накопление опыта по применению бронхоскопии у больных, находящихся в status asthmaticus, еще продолжается. Поэтому вопросы повышения эффективности и безопасности бронхоскопии, а также уточнение показаний и противопоказаний к ее применению в астматическом статусе остаются актуальными [9, 10].

Методологические аспекты бронхоскопии при бронхиальной астме.

В целях повышения терапевтической эффективности и снижения риска возможных осложнений необходимо соблюдение определенных принципов.

Во-первых, это касается выбора аппарата и метода анестезии. При обострении легкой степени у детей школьного возраста, эмоционально устойчивых и контактных в общении с врачом, бронхоскопия может быть выполнена под местной анестезией фибробронхоскопом. При обострении астмы средней и тяжелой степени, независимо от возраста больного, оптимальные условия для осуществления полноценного бронхиального лаважа, хорошей оксигенации и достаточной элиминации углекислоты в течение всей процедуры обеспечиваются только при использовании ригидного инжекционного бронхоскопа и наркоза с мио-релаксантами при непрерывной искусственной вентиляции легких [8].

Во-вторых, перед предстоящей бронхоскопией целесообразно насыщение организма больного жидкостью, регидратация, поскольку это способствует размягчению бронхиальных сгустков и повышает эффективность бронхоаспирации.

Больным, находящимся в тяжелом обострении и в астматическом статусе, необходимо проведение интенсивной медикаментозной и инфузионной терапии, так как даже временное ослабление бронхоспазма и гипоксемии снижает риск бронхологического вмешательства. Лаваж бронхов у этого контингента больных является реанимационным пособием и должен проводиться в условиях реанимационного отделения опытными специалистами.

Лиетратура

1. Климанская Е.В.; Сосюра В.Х. Бронхоскопия под наркозом у детей с бронхиальной астмой// Педиатрия. 1968. N9. С. 39-42.
2. Tbal W. Kinderhronchologie. Leipzig, 1972. S. 260-264.
3. Hofmann A. Stellenwert der Bmnchiallalage undder broncho-alveolaren avage beim Asthma broncbiale im Kindesalter/ /Kindercbir. 1988. Bd 43. Supp. 1. S. 16-18.
4. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей// Болезни органов дыхания у детей. М., 1987. С. 77-81.
5. Каганов С.Ю., Розанова Н.Н., Голикова Т.М. и др. Хронические заболевания легких у детей и критерии их диагностики. М., 1979. С. 211-217.
6. Климанская Е.В. Кодолова И.М., Сосюра В.Х., Тюрин Н.А. Клинико-морфологические сопоставления при бронхиальной астме и хронической неспецифической пневмонии у детей// Педиатрия. 1974. N7. С. 12-16.
7.Клячкин Л.М., Шварцман А.Б., Чушинский С.А. Клинико-эндоскопические варианты бронхоастматического статуса и его дифференцированное лечение// Клин. медицина. 1984. Т. 62. N12. С. 33-37.
8. Лукомский Г.И., Вайсберг Л.А. и др. Бронхологическое пособие при астматическом cтатуce// Coв. медицина. 1974. N2. С. 37-40.
9.Апоян B.Е., Подольский Г.А. Особенности санации трахеи и бронхов при тяжелом течении бронхиальной астмы// Вестн. хирургии им. И.И. Гpекoвa. 1979. Т. 122. N1. С. 80-82.
10. Бориско А.С. Интенсивная терапия и реанимация при астматическом состоянии// Анестезиология и реаниматология. 1978. N4. C. 77-81.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)