Цетиризин при бронхиальной астме

Т.Г. Федоскова, ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», Москва;

Российский Аллергологический журнал № 6–2007, стр. 32–35

Оценена эффективность применения препарата цетиризин в лечении круглогодичного аллергического ринита (КАР), ассоциированного с атопической бронхиальной астмой (АБА). Отмечена высокая терапевтическая эффективность применения указанного антигистаминного препарата, целесообразность его включения в базисную терапию больных, имеющих клинические проявления сочетанного течения АР и АБА. 

Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных аллергических заболеваний (АЗ). Распространенность АР в различных странах мира достигает 35%, при этом часто имеют место сочетанные проявления АР с симптомами атопической бронхиальной астмы (АБА)[1]. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, выявляют высокую частоту встречаемости сочетанного течения АР и бронхиальной астмы (БА) [2–4]. По данным клиники Института иммунологии, сочетанное течение выявлено у 87% больных. По данным других исследований, АР предшествует БА или развивается одновременно с нею у 59–85% пациентов всех возрастных групп [2, 3]. Таким образом, АР следует рассматривать как фактор риска развития БА – одного из самых тяжелых АЗ. Наибольшую опасность в этом плане представляет персистирующая форма АР, при которой симптомы возникают чаще 4 дней в неделю и продолжительность обострений составляет более 4 нед в году. Персистирующее течение, при котором наблюдается изменение реактивности слизистых оболочек дыхательных путей, частое присоединение вторичной бактериальной флоры, вирусной инфекции, чаще встречается при круглогодичном аллергическом рините (КАР). Причинно значимыми аллергенами при КАР являются домашняя и библиотечная пыль, эпидермальные аллергены домашних животных, пищевые, иногда пыльцевые аллергены [5]. Домашняя пыль представляет собой многокомпонентную смесь, содержащую споры грибов (непатогенных плесневых и дрожжевых грибов: Cladosporium, Alternaria, Aspergillus, Penicillium, Candida albicans, Saccaromyces cerevisiae, Pityrosporum), эпидермис человека и домашних животных, аллергены микроклещей семейства Pyroglyphidae, частицы тел, личинок и экскременты домашних насекомых, бактерии и др. Количество ингаляционных аллергенов в воздухе жилища зависит от времени года, поэтому течение КАР имеет волнообразный характер и может сопровождаться сезонными вспышками, например, в период активного размножения клещей и/или насекомых, а также грибов [6]. Триггерными факторами развития КАР являются атмосферные поллютанты (выхлопные газы, озон, оксид азота и диоксид серы), внутри помещений – табачный дым, вызывающие стуктурные и функциональные изменения мерцательного эпителия. 

Известно, что слизистая оболочка носа имеет определенные структурные сходства со слизистой оболочкой трахеобронхиального дерева. Важным является наличие ряда общих функциональных особенностей, а также одинаковой восприимчивости к ингаляционным аллергенам слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей [2]. 

Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа может сохраняться длительное время после воздействия аллергена. Нарушение носового дыхания при КАР приводит к усилению воздействия аэроаллергенов и поллютантов на бронхиальный эпителий. Согласно современной концепции АР о «минимальном персистирующем воспалении», представленной в Согласительном документе ARIA «Аллергический ринит и его влияние на астму», больных с персистирующей формой АР следует в обязательном порядке обследовать на наличие БА, и наоборот, у пациентов с БА необходимо проводить соответствующую диагностику АР. Имеются предположения о существовании нескольких причин возникновения бронхиальной обструкции при рините [2]:

1. воздействие аллергена и увеличение продукции гистамина приводят к формированию бронхиальной гиперактивности и бронхоконстрикции;
2. участие риновирусов в развитии бронхиальной гиперреактивности и БА;
3. наличие назобронхиального рефлекса, проявляющегося бронхоконстрикцией при раздражении слизистой оболочки полости носа медиаторами аллергического воспаления и ирритантами;
4. наличие блокады носовых ходов, приводящее к увеличению контакта с провоцирующими факторами, в том числе аллергенами;
5. единый характер воспалительного процесса верхних и нижних дыхательных путей.

В работах зарубежных и отечественных авторов [2, 7, 8] указывается на участие одних и тех же клеток-мишеней (тучные клетки, базофилы и др.) и медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены и др.) в развитии воспалительного процесса, как при АР, так и при БА, а также на эффективность применения глюкокортикостероидов (ГКС), антигистаминных, антилейкотриеновых и других препаратов в лечении АР и БА. 

Многие сравнительно недавние исследования показали, что адекватное лечение АР значительно облегчает течение БА [8–10]. Профилактика и лечение АР на ранних стадиях могут предотвратить возникновение астмы [2–4, 6]. Общепризнанными являются следующие принципы лечения АР, БА и других АЗ:

• по возможности полная или частичная элиминация аллергена;
• аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ);
• рациональная медикаментозная терапия;
• образовательные программы.

Элиминация (устранение) аллергенов возможна не всегда. Однако даже уменьшение контакта с причинно значимым фактором может значительно облегчить состояние больного. Как правило, симптомы БА (даже при сохраняющихся симптомах АР) уменьшаются или исчезают при выезде из квартиры или после принятия мер по снижению «аллергенности» жилой обстановки жилого помещения (влажная уборка, замена перьевой подушки на подушку с синтетическим наполнителем и т. д.). 

Эффективность применения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) при АР и БА убедительно доказана многочисленными плацебо контролируемыми двойными слепыми исследованиями. В настоящее время АСИТ рекомендована как эффективный метод противоаллергического лечения, направленного на снижение чувствительности к причинно значимому аллергену. Указанный метод патогенетического лечения должен использоваться на ранних стадиях развития болезни, при необходимости – в комплексе с фармакотерапией. Адекватные длительные курсы АСИТ существенно снижают частоту развития БА у больных АР [2, 3]. 

Подбор средств фармакотерапии должен осуществляться строго индивидуально для каждого конкретного больного. Среди фармакологических средств особо важную роль в лечении АЗ занимают антимедиаторные (в первую очередь, антигистаминные) препараты, т. е. средства, которые угнетают действие медиаторов на исполнительные органы и ткани, а также медикаменты, подавляющие воспалительные реакции (противовоспалительные средства), в первую очередь топические глюкокортикостероиды (ГКС) и препараты кромоглициевой кислоты [2, 9]. 

В связи со значительной ролью гистамина в развитии симптомов аллергии за счет его действия на Н1-гистаминовые рецепторы, наиболее перспективным в клинической аллергологии является внедрение Н1-антигистаминных препаратов. 

В современной клинической практике широко используются Н1-антигистаминные препараты 1- и 2-го поколения как отечественных, так и зарубежных фармацевтических фирм. Выбор антигистаминного препарата, способ введения и доза зависят от возраста пациента, степени тяжести заболевания и стадии его развития, от наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости препаратов и пр. [6]. Применение препаратов 1-го поколения при лечении АЗ ограничено из-за общеизвестных особенностей и нежелательных побочных эффектов, к которым, в частности, относятся: кратковременность действия и необходимость многократного приема, седативный эффект, побочные действия на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт и другие системы, сухость слизистых, формирование тахифилаксии, приводящей к необходимости смены одного препарата на другой в ходе курсового лечения [4], а также повышение вязкости мокроты, развитие бронхоспазма [11], что обусловливает невозможность применения указанных препаратов в составе базисной и симптоматической терапии БА. 

Большинство препаратов 2-го поколения отличает высокая избирательность действия и сродство к Н1-рецепторам. Они легко проникают в кровь, и их воздействие на организм не зависит от приема пищи. 

Препараты 2-го поколения отличают продолжительность действия (даже после однократного приема – от 18 до 24 ч.), т. е. режим применения составляет 1 раз в сутки. Препараты данной группы не проникают через гематоэнцефалический барьер и лишены побочных нежелательных центрального, холинолитического и седативного эффектов, что позволило расширить возможности использования этой группы препаратов у лиц, профессия которых требует повышенного внимания и активности. 

Последние данные относительно антигистаминного препарата 2-го поколения цетиризина, обладающего высоким сродством к Н1-рецепторам, быстрым началом действия, способностью воздействовать на высвобождение медиаторов аллергии и выраженность аллергического воспаления, расширяют показания к его применению [4, 8,10]. Множество работ зарубежных исследователей [8, 9, 10, 12, 13] свидетельствуют о безопасности цетиризина и возможности его применения при легкой АБА, при сочетании АР и БА. 

Цетиризин, селективно блокируя Н1-рецепторы, способствует уменьшению симптомов ринореи, назального зуда и чихания. Цетиризин обладает способностью снижать экспрессию молекул межклеточного взаимодействия, тормозить миграцию эозинофилов и за счет этого угнетать клинические симптомы поздней фазы IgE-зависимой аллергической реакции. Цетиризин практически не связывается с холинорецепторами, серотониновыми и другими рецепторами. Отсутствие блокады холинорецепторов особенно важно при наличии сопутствующей БА, так как не увеличивается вязкость слизи и не усиливается бронхоспазм. Цетиризин является активным метаболитом гидроксизина. Его абсорбция в кишечнике достигает 70%. Препарат практически не метаболизируется, не взаимодействует с другими лекарственными средствами и не вызывает развития нарушений сердечного ритма. Цетиризин почти не проникает через гематоэнцефалический барьер. Данные свойства препарата позволяют назначать его больным, для которых даже незначительное угнетение активности ЦНС нежелательно. Период полувыведения цетиризина составляет 7–11 ч, выводится препарат преимущественно с мочой, в основном, в неизмененном виде. Действие цетиризина начинается через 20 мин, а максимальный эффект достигается через 1 ч после приема внутрь. Препарат активен в течение 24 ч, что позволяет назначать его один раз в сутки. 

Целью настоящей работы является оценка эффективности и переносимости цетиризина (на примере препарата Цетрин® (производство Dr. Reddys Laboratories Ltd.) у больных с КАР, ассоциированным с АБА. В настоящем исследовании цетиризин был включен в схему лечения 23 пациентов (13 женщин и 10 мужчин), в возрасте от 18 до 56 лет, с симптомами легкого течения (1-я группа – 15 пациентов (65,2%)) и среднетяжелого течения (2-я группа – 8 пациентов (34,7%)) КАР, ассоциированного с АБА легкой степени тяжести. Пациенты имели сенсибилизацию к бытовым аллергенам. При этом всем больным одновременно проводилось лечение АБА с применением препаратов базисной терапии (по показаниям): агонисты адренорецепторов (Саламол, Беротек), а также препаратов кромоглициевой кислоты. Цетиризин назначали по 1 таблетке (10 мг) один раз в сутки в течение 21 дня. 

План исследования включал 4 визита больного. При первом визите оценивалось состояние больного (до лечения). Последующие 3 визита осуществлялись с интервалом в 7 дней. При каждом визите оценивалась степень выраженности и тяжести следующих клинических признаков: чихание, ринорея, заложенность носа, зуд слизистых оболочек носовой полости, частота возникновения приступов удушья. 

Клинические симптомы КАР, ассоциированные с АБА оценивались в баллах по каждому симптому и суммарно:

0 – отсутствие симптомов заболевания;

1 – эпизодическое появление симптомов, отмечаемых пациентом, но не беспокоящих его;

2 – умеренно выраженные симптомы, беспокоящие пациента, требующие приема препаратов базисной терапии. 

Результаты

В 47,8% случаев отмечено уменьшение выраженности симптомов КАР через 2–3 ч после приема препарата. У пациентов с легким течением КАР на фоне терапии на 7-й день лечения достоверно уменьшилась выраженность ринореи, чихания и заложенности носа (p<0,05). При среднетяжелом течении АР через 1 нед также отмечалось значительное уменьшение тяжести симптомов ринореи (p<0,05), выраженность других симптомов уменьшалась медленнее: чихание и зуд достоверно уменьшились через 10 дней (p<0,05) приема препарата. Заложенность носа уменьшилась в течение первых 10 дней лечения, но умеренные проявления сохранялись у 3 пациентов (37,5%) более 3 нед. У большинства пациентов (86,6%) с легким течением заболевания купирование клинических проявлений отмечалось в течение 1–2 нед после начала лечения. У 62,5% пациентов со среднетяжелым течением КАР купирование ринореи, чихания и зуда наблюдалось в течение 2 нед, однако у части пациентов эпизодически возникали симптомы заложенности носа в течение 3 нед. 

Отмечена хорошая переносимость препарата всеми пациентами. На фоне приема цетиризина у 12 пациентов (52,1%) отмечено уменьшение головной боли, повышение общей работоспособности. 

К окончанию 21-дневного периода лечения у подавляющего числа пациентов (91,3%) чихание, ринорея, зуд в носу, заложенность носа либо не регистрировались вовсе, либо отмечались редкие ограниченные эпизоды. Прием цетиризина способствовал значительному снижению выраженности симптомов КАР у больных с легким течением заболевания. У больных со среднетяжелым течением КАР снижение интенсивности проявления симптомов отмечено в меньшей степени (рис. 1). 

В ходе данного исследования ни у одного больного не отмечено сонливости, других побочных эффектов, связанных с приемом исследуемого препарата. 82,6% пациентов, принявших участие в исследовании, отметили уменьшение выраженности проявления симптомов АБА, а также снижение потребности в приеме базисных противоастматических препаратов. При этом у 86,6% пациентов 1-й группы и у 75% пациентов 2-й группы отмечалось увеличение показателей объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). Статистическую обработку результатов определения ОФВ1 проводили по методу Уилкексона. В 1-й группе средний показатель медианы составил до лечения 2,83 (2,14–3,15), после лечения – 3,31 (2,95–3,68), во второй группе средний показатель медианы составил до лечения 2,02 (1,72–2,27), после лечения – 2,28 (1,95–2,57) л. Таким образом, отмечен прирост показателей ОФВ1 в 1-й группе на 17±0,5%, во 2-й группе – на 13±0,3% (p<0,05) (рис.2), что свидетельствует об эффективности проводимой терапии. 

На основании полученных результатов можно сделать выводы о возможности и целесообразности применения цетиризина при лечении больных КАР, ассоциированным с АБА. Показана высокая эффективность и хорошая переносимость цетиризина при лечении пациентов с легким и среднетяжелым течением КАР, ассоциированного с АБА легкой степени тяжести. 

Раннее выявление АР и назначение адекватного лечения предупреждает развитие тяжелых форм заболевания, улучшает течение и прогноз, повышает эффективность терапии. Своевременное и адекватное лечение АР приводит к улучшению течения АБА, повышает результативность проводимой терапии. 

Литература

1. Павлова К.С., Курбачева О.М. Клинико-экономический анализ терапии больных аллергическим ринитом и атопической бронхиальной астмой с наличием бытовой сенсибилизации. Рос. Аллергол. Журн. 2006, № 3, с. 22-27.
2. Вылегжанина Т.Г. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы. Consilium medicum, 2001, № 12, с. 36-42.
3. Лусс Л.В. Этиология, патогенез, проблемы диагностики и лечения аллергического ринита. Рус. мед. журн. 2003, т. 11, с. 718-728.
4. Курбачева О. М., Ильина Н.И. Лечение аллергического ринита: когда, как и зачем? Рос. Аллергол. Журн. 2006, № 2, с. 66-75.
5. Федоскова Т.Г., Петрова М.А., Цывкина Г.И. и соавт. Аллергены насекомых в жилище человека. Гигиена и санитария. 2005, № 3, с. 25-28.
6. Федоскова Т.Г. Применение цетиризина (Цетрин®) в лечении больных круглогодичным аллергическим ринитом. Рос. Аллергол. Журн. 2006, № 5, с. 37-41.
7. Ильина Н.И., Емельянов А.В., Клевцова М.Н. и соавт. Эффективность и безопасность цетиризина у больных аллергическим ринитом. Рус. мед. журн. Т. 12, № 2, 2004, c. 76-80.
8. Miyamoto T., Takijima M., Makino S. et al. Clinical study of cetirizine on bronchial asthma. A comparative double_blind dose finding study. Clinical Report., 1994, v. 28, p. 1991-2019.
9. Miyamoto T. et al. Clinical study of cetirizine in bronchial asthma. A double_blind group_comparison study using ketotifen as a control. Clinical Report. 1994, v. 28, p. 2020-2047.
10. Bric A., Tashkin D., Gong H., Dauphinee B., Lee E. Effect of cetirizine, a new histamine H1 antagonist, on airway dynamics and responsiveness to inhaled histamine in mild asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 1987., v. 80, p. 51-56.
11. Лекарственные препараты в России. Справочник «Видаль», М., «АстраФармСервис», 2006, Б-1013, Б-1017.
12. Van De Venne H., Hulhoven R., Arendt C. Cetirizine in perennial atopic asthma. Eur. Resp. J., 1991, Suppl. 14, p. 525.
13. Raptopoulou_Gigi M., Sichletidis L., Orphanou_Koumerkeridou H. et al. Cetirizine therapy of allergic rhinitis and bronchial asthma: clinical and immunological evaluation, ActaTher., 1990, v. 16, p. 61-69.