Чдд при бронхиальной астме у детей
Острый приступ астмы у детей: диагностика, критерии тяжести, лечение
При каждом остром приступе следует отметить длительность симптомов, получаемое лечение и течение предыдущих приступов. Клинические особенности следующие.
• Свистящее дыхание и тахипноэ (частота дыхания >50 в минуту у детей 2-5 лет, >30 — у детей 5 лет и старше), но это плохой ориентир тяжести состояния.
• Нарастающая тахикардия (>130 в минуту у детей в возрасте 2-5 лет, >120 — у детей 5 лет и старше) — лучший ориентир тяжести состояния.
• Участие вспомогательных мышц и западение уступчивых мест грудной клетки — также хороший ориентир тяжести.
• Наличие ярко выраженного парадоксального пульса (разница между систолическим давлением на вдохе и выдохе) указывает на среднюю степень тяжести или тяжёлую степень у ребёнка, но такие измерения трудно выполнить точно, поэтому это ненадёжный ориентир.
• Если одышка влияет на речь, приступ тяжёлый.
• Цианоз, быстрая утомляемость, сонливость — поздние симптомы, указывающие на угрожающий жизни приступ астмы, они могут сопровождаться отсутствием шумов в грудной клетке (немая грудная клетка) при аускультации, поскольку объём выдыхаемого воздуха очень мал. Однако возможна недооценка тяжести острого приступа астмы, если используют только объективное обследование. Поэтому нужны следующие действия.
• Следует измерить пульсовым оксиметром насыщение кислородом артериальной крови у всех детей, госпитализированных с острой астмой. Насыщение кислородом менее 92% подразумевает тяжёлый или угрожающий жизни приступ астмы.
• У детей школьного возраста следует регулярно измерять ПСВ.
1. Определить тяжесть приступа астмы у детей:
• лёгкий;
• средней степени;
• тяжёлый;
• угрожающий жизни
2. Мешает ли одышка речи или приёму пищи?
3. Оценка дыхания при острой астме у детей:
• Одышка — тяжёлая, если >30 в минуту
• Западение уступчивых мест грудной клетки:
• средней степени — некоторое западение межрёберных промежутков;
• тяжёлый — использование вспомогательных шейных мышц;
• Угрожающий жизни — слабые дыхательные усилия
Аускультация:
• свистящее дыхание;
• немая грудная клетка — слабое поступление воздуха при угрожающем жизни приступе
4. Пульс: частый >120 в минуту
5. Уровень сознания — изменён при угрозе жизни
6. Ребёнок обессилен?
7. Язык: цианоз при угрожающем жизни приступе
8. ПСВ (% должной):
• средней степени >50%;
• тяжёлый <50%;
• угрожающий жизни <33%
9. Насыщение кислородом:
• средней степени >92%;
• тяжёлый или угрожающий жизни <92%
10. Отмечен ли фактор, запускающий приступ острой астмы у ребенка?
• Инфекция верхних дыхательных путей или другое вирусное заболевание
• Пневмония
• Аллерген, например перхоть животных
• Физическая нагрузка
• Холодный воздух
Критерии для госпитализации при острой астме у детей
Ребёнку показана госпитализация, если он после терапии высокими дозами бронходилататоров находится в следующих состояниях:
• не реагирует в достаточной мере клинически -сохраняются стойкая одышка, тахипноэ;
• измучен, обессилен;
• имеет всё ещё выраженное снижение ПСВ по сравнению с должной;
• имеет сниженное насыщение кислородом (<92%).
Рентгенография грудной клетки показана только при тяжёлой одышке, необычных симптомах (например, асимметрия грудной клетки, наводящая на мысль о пневмотораксе, коллапсе доли) или признаках тяжёлой инфекции. У детей определение газового состава артериальной крови показано только в угрожающих жизни или рефрактерных к терапии случаях.
Лечение острой астмы у детей
Острая одышка пугает как ребёнка, так и родителей. Квалифицированное лечение в спокойной обстановке — ключ к их уверенности. Ингаляционные бронходилататоры в высоких дозах, глюкокортикоиды и кислород составляют базисную терапию тяжёлой острой астмы.
После постановки диагноза ребёнку следует дать как можно быстрее b2-бронходилататор. При тяжёлом приступе нужно давать высокие дозы и повторять приём каждые 20-30 мин. При астме средней степени тяжести следует дать 10 вдохов b2-бронходилататора через ингалятор с измерителем доз и спейсер большого объёма. При тяжёлом, угрожающем жизни приступе астмы может быть необходимо дать b2-бронходилататор через небулайзер.
Эффективно при тяжёлой астме дополнение первоначальной терапии ипратропия бромидом через небулайзер. Кислород вводят при снижении насыщения кислородом артериальной крови. Короткий курс (2-5 дней) преднизолона перорально ускоряет выздоровление при острой астме средней степени тяжести или тяжёлой.
Внутривенная терапия играет роль у меньшего количества детей, слабо реагирующих на ингаляционные бронходилататоры. Им вводят аминофиллин или сальбутамол внутривенно. При внутривенном применении аминофиллина дозу насыщения вводят в течение 20 мин с последующей непрерывной инфузией.
Быстрое введение может вызвать судороги, тяжёлую рвоту и летальную сердечную аритмию. Если ребёнок уже получает теофиллин перорально, дозу насыщения вводить не следует. Как при введении аминофиллина, так и сальбутамола нужен мониторинг ЭКГ и контроль электролитов крови. Растёт количество доказательств того, что при угрожающем жизни приступе астмы эффективно внутривенное введение магния сульфата.
Антибиотики вводят только при наличии клинических признаков бактериальной инфекции. Иногда эти меры неэффективны, тогда показана ИВЛ.
После обострения следует пересмотреть поддерживающую терапию и технику ингаляций и изменить их, если они не соответствуют требованиям. Ребёнку нужно составить индивидуальный план действий при астме, а также организовать соответствующее диспансерное наблюдение для контроля течения заболевания врачом общей практики или для более сложных пациентов — педиатром.
Оценка тяжести астмы у детей
1. Умеренная астма:
• Насыщение кислородом >92%
• ПСВ >50% должной или выше
• Нет клинических признаков тяжёлой астмы
Лечение умеренной астмы у детей:
• Кислород через лицевую маску/носовые канюли для достижения нормального насыщения кислородом
• b2-Агонисты короткого действия через спейсер, 2-4 вдоха каждые 2 мин, до 10 вдохов при необходимости
• Рассмотреть применение преднизолона перорально
• Повторная оценка в течение 1 ч
2. Тяжёлая астма:
• Одышка мешает разговору или питанию
• Участие вспомогательных мышц шеи
• Насыщение кислородом <92%
• Частота дыхания >50 в минуту (возраст 2-5 лет) или >30 в минуту (возраст старше 5 лет)
• Пульс >130 в минуту (возраст 2-5 лет) или >120 в минуту (возраст старше 5 лет)
• ПСВ >50% должной или выше
Лечение тяжелой астмы у детей:
• Кислород через лицевую маску/носовые канюли для достижения нормального насыщения кислородом
• b2-Агонисты короткого действия (сальбутамол или тербуталин) 10 вдохов через спейсер или небулайзер
• Преднизолон перорально или в/в гидрокортизон
• При недостаточной реакции ипратропия бромид через небулайзер
• При необходимости повторять приём бронходилататоров каждые 20-30 мин
3. Угрожающая жизни астма:
• Немая грудная клетка
• Слабые дыхательные усилия
• Изменённое сознание
• Цианоз
• Насыщение кислородом <92%
• ПСВ >50% должной или выше
Лечение угрожающей жизни астмы у детей:
• Кислород через лицевую маску/носовые канюли для достижения нормального насыщения кислородом
• b2-Агонист (сальбутамол или тербуталин) плюс ипратропия бромид через небулайзер
• В/в гидрокортизон
• Обсудить со старшим врачом, педиатрической бригадой интенсивной терапии или педиатром
• Повторять приём бронходилататоров каждые 20-30 мин
Оценка реакции на лечение острой астмы у детей: мониторинг частоты дыхания, пульса, насыщения кислородом, ПСВ
Тактика при улучшении на фоне лечения острой астмы у детей:
• Продолжить приём бронходилататоров каждые 1-4 ч
• Выписка при стабилизации на фоне лечения в течение 4 ч
• Продолжить пероральный приём преднизолона до 3 дней
Тактика при отсутствии улучшения на фоне лечения острой астмы у детей:
• Перевести в отделение интенсивного наблюдения или педиатрическое отделение интенсивной терапии и обдумать проведение рентгенографии грудной клетки и исследования газового состава крови
• Сальбутамол или аминофиллин внутривенно (с осторожностью, если уже вводят теофиллин)
• Обдумать введение болюса в/в магния сульфата
Рекомендации по выписке детей после лечения острой астмы:
• Проверить лечение и технику ингаляции
• Составить индивидуальный план действий при астме
• Организовать соответствующее диспансерное наблюдение
— Также рекомендуем «Выбор ингалятора для лечения астмы у детей. Рекомендации»
Оглавление темы «Болезни легких у детей»:
- Бронхит при коклюше у детей: причины, диагностика, лечение
- Бронхиолит у детей: причины, диагностика, лечение
- Пневмония у детей: причины, диагностика, лечение
- Преходящее свистящее дыхание у детей: причины, дифференциация
- Атопическое свистящее дыхание (астма) у детей: причины, диагностика, дифференциация
- Лечение астмы у детей: препараты, ступенчатая терапия
- Острый приступ астмы у детей: диагностика, критерии тяжести, лечение
- Выбор ингалятора для лечения астмы у детей. Рекомендации
- Обучение детей и их родителей лечению астмы. Рекомендации
- Причины рецидивирующего кашля у детей. Почему ребенок постоянно кашляет?
Источник
Бронхиальная астма у детей – это хроническое аллергическое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся воспалением и изменением реактивности бронхов, а также возникающей на этом фоне бронхиальной обструкцией. Бронхиальная астма у детей протекает с явлениями экспираторной одышки, свистящими хрипами, приступообразным кашлем, эпизодами удушья. Диагноз бронхиальной астмы у детей устанавливается с учетом аллергологического анамнеза; проведения спирометрии, пикфлоуметрии, рентгенографии органов грудной клетки, кожных аллергопроб; определения IgE, газового состава крови, исследования мокроты. Лечение бронхиальной астмы у детей предполагает элиминацию аллергенов, использование аэрозольных бронхолитиков и противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств, проведение специфической иммунотерапии.
Общие сведения
Бронхиальная астма у детей – хронический аллергический (инфекционно-аллергический) воспалительный процесс в бронхах, приводящий к обратимому нарушению бронхиальной проходимости. Бронхиальная астма встречается у детей разных географических регионов в 5-10% случаев. Бронхиальная астма у детей чаще развивается в дошкольном возрасте (80%); нередко первые приступы возникают уже на первом году жизни. Изучение особенностей возникновения, течения, диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей требует междисциплинарного взаимодействия педиатрии, детской пульмонологии и аллергологии-иммунологии.
Бронхиальная астма у детей
Причины
Бронхиальная астма у ребенка возникает при участии генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. У большинства детей с бронхиальной астмой имеется отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям — поллинозу, атопическому дерматиту, пищевой аллергии и др.
Сенсибилизирующими факторами окружающей среды могут выступать ингаляционные и пищевые аллергены, бактериальные и вирусные инфекции, химические и лекарственные вещества. Ингаляционными аллергенами, провоцирующими бронхиальную астму у детей, чаще выступают домашняя и книжная пыль, шерсть животных, продукты жизнедеятельности домашних клещей, плесневые грибки, сухой корм для животных или рыб, пыльца цветущих деревьев и трав.
Пищевая аллергия служит причиной бронхиальной астмы у детей в 4-6% случаев. Чаще всего этому способствует ранний перевод на искусственное вскармливание, непереносимость животного белка, продуктов растительного происхождения, искусственных красителей и др. Пищевая аллергия у детей часто развивается на фоне заболеваний ЖКТ: гастрита, энтероколита, панкреатита, дисбактериоза кишечника.
Триггерами бронхиальной астмы у детей могут являться вирусы – возбудители гриппа, парагриппа, ОРВИ, а также бактериальная инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, клебсиелла, нейссерия), хламидии, микоплазмы и другие микроорганизмы, колонизирующие слизистую бронхов. У некоторых детей с бронхиальной астмой сенсибилизация может вызываться промышленными аллергенами, приемом лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов и др.).
Факторами обострения бронхиальной астмы у детей, провоцирующими развитие бронхоспазма, могут выступать инфекции, холодный воздух, метеочувствительность, табачный дым, физические нагрузки, эмоциональный стресс.
Патогенез
В патогенезе бронхиальной астмы у детей выделяют: иммунологическую, иммунохимическую, патофизиологическую и условно-рефлекторную фазы. В иммунологической стадии под влиянием аллергена продуцируются антитела класса IgE, которые фиксируются на клетках-мишенях (главным образом, тучных клетках слизистой бронхов). В иммунохимическую стадию повторный контакт с аллергеном сопровождается его связыванием с IgE на поверхности клеток-мишеней. Этот процесс протекает с дегрануляцией тучных клеток, активацией эозинофилов и выделением медиаторов, обладающих вазоактивным и бронхоспастическим эффектом. В патофизиологическую стадию бронхиальной астмы у детей под влиянием медиаторов возникает отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, воспаление и гиперсекреция слизи. В дальнейшем приступы бронхиальной астмы у детей возникают по условно-рефлекторному механизму.
Симптомы
Течение бронхиальной астмы у детей имеет циклический характер, в котором выделяют периоды предвестников, приступов удушья, послеприступный и межприступный периоды. Во время периода предвестников у детей с бронхиальной астмой может отмечаться беспокойство, нарушение сна, головная боль, зуд кожи и глаз, заложенность носа, сухой кашель. Продолжительность периода предвестников – от нескольких минут до нескольких суток.
Собственно приступ удушья сопровождается ощущением сдавления в груди и нехватки воздуха, одышкой экспираторного типа. Дыхание становится свистящим, с участием вспомогательной мускулатуры; на расстоянии слышны хрипы. Во время приступа бронхиальной астмы ребенок испуган, принимает положение ортопноэ, не может разговаривать, ловит воздух ртом. Кожа лица становится бледной с выраженным цианозом носогубного треугольника и ушных раковин, покрывается холодным потом. Во время приступа бронхиальной астмы у детей отмечается малопродуктивный кашель с трудноотделяемой густой, вязкой мокротой.
При аускультации определяется жесткое или ослабленное дыхание с большим количеством сухих свистящих хрипов; при перкуссии — коробочный звук. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется тахикардия, повышение АД, приглушение сердечных тонов. При длительности приступа бронхиальной астмы от 6 часов и более, говорят о развитии у детей астматического статуса.
Приступ бронхиальной астмы у детей завершается отхождением густой мокроты, что приводит к облегчению дыхания. Сразу после приступа ребенок ощущает сонливость, общую слабость; он заторможен и вял. Тахикардия сменяется брадикардией, повышенное АД – артериальной гипотонией.
Во время межприступных периодов дети с бронхиальной астмой могут чувствовать себя практически нормально. По тяжести клинического течения различают 3 степени бронхиальной астмы у детей (на основании частоты приступов и показателей ФВД). При легкой степени бронхиальной астмы у детей приступы удушья редкие (реже 1 раза в месяц) и быстро купируются. В межприступные периоды общее самочувствие не нарушено, показатели спирометрии соответствуют возрастной норме.
Среднетяжелая степень бронхиальной астмы у детей протекает с частотой обострений 3-4 раза в месяц; скоростные показатели спирометрии составляют 80-60% от нормы. При тяжелой степени бронхиальной астмы приступы удушья у детей возникают 3-4 раза в месяц; показатели ФВД составляют менее 60% от возрастной нормы.
Диагностика
При постановке диагноза бронхиальной астмы у детей учитывают данные семейного и аллергологического анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследования. Диагностика бронхиальной астмы у детей требует участия различных специалистов: педиатра, детского пульмонолога, детского аллерголога-иммунолога.
В комплекс инструментального обследования входит проведение спирометрии (детям старше 5 лет), тестов с бронхолитиками и физической нагрузкой (велоэргометрией), пикфлоуметрии, рентгенографии легких и органов грудной клетки.
Лабораторные исследования при подозрении на бронхиальную астму у детей включают клинический анализ крови и мочи, общий анализ мокроты, определение общего и специфических IgE, исследование газового состава крови. Важным звеном диагностики бронхиальной астмы у детей служит постановка кожных аллергических проб.
В процессе диагностики требуется исключение других заболеваний у детей, протекающих с бронхообструкцией: инородных тел бронхов, трахео- и бронхомаляции, муковисцидоза, облитерирующего бронхиолита, обструктивного бронхита, бронхогенных кист и др.
Лечение бронхиальной астмы у детей
К основным направлениям лечения бронхиальной астмы у детей относятся: выявление и элиминация аллергенов, рациональная медикаментозная терапия, направленная на снижение количества обострений и купирование приступов удушья, немедикаментозная восстановительная терапия.
При выявлении бронхиальной астмы у детей, прежде всего, необходимо исключить контакт с факторами, провоцирующими обострение заболевания. С этой целью может рекомендоваться гипоаллергенная диета, организация гипоаллергенного быта, отмена лекарственных препаратов, расставание с домашними питомцами, смена места жительства и др. Показан длительный профилактический прием антигистаминных средств. При невозможности избавиться от потенциальных аллергенов проводится специфическая иммунотерапия, предполагающая гипосенсибилизацию организма путем введении (сублингвального, перорального или парентерального) постепенно возрастающих доз причинно значимого аллергена.
Основу лекарственной терапии бронхиальной астмы у детей составляют ингаляции стабилизаторов мембран тучных клеток (недокромила, кромоглициевой кислоты), глюкокортикоидов (беклометазона, флутиказона, флунизолида, будезонида и др.), бронхолитиков (сальбутамола, фенотерола), комбинированных препаратов. Подбор схемы лечения, сочетания препаратов и дозировки осуществляет врач. Показателем эффективности терапии бронхиальной астмы у детей служит длительная ремиссия и отсутствие прогрессирования заболевания.
При развитии приступа бронхиальной астмы у детей проводятся повторные ингаляции бронхолитиков, кислородотерапия, небулайзерная терапия, парентеральное введение глюкокортикоидов.
В межприступный период детям с бронхиальной астмой назначаются курсы физиотерапии (аэроионотерапии, индуктотермии, ДМВ-терапии, магнитотерапии, электрофореза, ультрафонофореза), водолечения, массажа грудной клетки, точечного массажа, дыхательной гимнастики, спелеотерапии и др. Гомеопатическая терапия в ряде случаев позволяет предупредить рецидивы заболевания и снизить дозу гормональных препаратов. Подбор и назначение препаратов осуществляется детским гомеопатом.
Прогноз и профилактика
Проявления бронхиальной астмы у детей могут уменьшиться, исчезнуть или усилиться после полового созревания. У 60-80% детей бронхиальная астма остается на всю жизнь. Тяжелое течение бронхиальной астмы у детей приводит к гормональной зависимости и инвалидизации. На течение и прогноз бронхиальной астмы влияют сроки начала и систематичность лечения.
Профилактика бронхиальной астмы у детей включает своевременное выявление и исключение причинно значимых аллергенов, специфическую и неспецифическую иммунопрофилактику, лечение аллергозов. Необходимо обучение родителей и детей методам регулярного контроля состояния бронхиальной проходимости при помощи пикфлоуметрии.
Источник
