Чем заменить бета блокаторы при астме

В последние годы благодаря достижениям доказательной кардиологии b-блокаторы занимают одно из центральных мест в лечении больных с различными заболеваниями сердечно–сосудистой системы. Установлено, что применение b-блокаторов для лечения пациентов с артериальной гипертонией (АГ), ИБС (стенокардией, инфарктом миокарда), сердечной недостаточностью, тахиаритмиями снижает риск и частоту сердечно–сосудистых осложнений, положительно влияет на клинические проявления заболевания и улучшает качество жизни больных. Однако в реальной клинической практике такие пациенты имеют большое количество сопутствующих заболеваний, которые являются абсолютными или относительными противопоказаниями к назначению b-блокаторов.

В их числе – хронические обструктивные болезни легких, к которым относятся такие широко распространенные заболевания, как хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма. Наличие этих заболеваний резко ограничивает применение b-блокаторов в терапевтической практике. В то же время установлено, что назначение b-блокаторов пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, перенесшим инфаркт миокарда, снижает риск смертности этих больных на 40% (по сравнению с аналогичной группой пациентов, которым b-блокаторы из–за хронического обструктивного процесса назначены не были) (рис. 1).

Рис. 1. Летальность у больных ХОЗЛ, перенесших инфаркт миокарда в течение 2 лет

Понятно, что использование b-блокаторов у больных с бронхообструктивными заболеваниями ограничено их неблагоприятным влиянием на параметры функции внешнего дыхания (ФВД). Если пациент, наряду с АГ и/или ИБС, страдает хроническим обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой, назначение b-блокаторов может ухудшить бронхиальную проходимость, что связано с блокадой b2–рецепторов бронхов. Однако это утверждение верно лишь для неселективных или малоселективных b-блокаторов. Селективные b-блокаторы, в отличие от неселективных, не оказывают клинически значимого влияния на параметры функции внешнего дыхания. Именно селективность b-блокаторов в отношении b1–адренорецепторов определяет низкую частоту побочных эффектов препаратов этой группы. К селективным b-блокаторам относятся, в частности, бисопролол, бетаксолол, атенолол и метопролол. Однако даже среди селективных b-блокаторов препараты разнятся по их воздействию на те или иные группы b-рецепторов. Как видно из рисунке 2, наиболее выраженной кардиоселективностью обладает бисопролол (Конкор), благодаря чему, по данным ряда исследователей, бисопролол не изменяет сопротивления дыхательных путей у больных с хроническим обструктивным бронхитом в отличие, например, от атенолола, который обладает меньшей кардиоселективностью.

Рис. 2. Селективность некоторых b-блокаторов

При сравнительных исследованиях бисопролола и атенолола ряд авторов показали безопасность применения бисопролола при сопутствующем хроническом обструктивном бронхите, поскольку он не оказывал отрицательного воздействия на параметры функции внешнего дыхания у данной категории больных. Так, через 4 часа после приема бисопролола (20 мг) или атенолола (100мг) у пациентов со стенокардией и сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом обнаружено, что на фоне приема указанной дозы атенолола увеличилось сопротивление дыхательных путей, в то время как на фоне приема 20 мг бисопролола и плацебо сопротивление дыхательных путей не менялось. Выявленные различия между атенололом, с одной стороны, и бисопрололом и плацебо, с другой, были статистически достоверны. Кроме того, даже через 24 часа после приема препаратов сопротивление дыхательных путей было достоверно большим в группе атенолола по сравнению с группами бисопролола и плацебо. При этом между бисопрололом и плацебо достоверных различий не выявлено.

Имеются данные и о безопасности длительного применения бисопролола в дозе 5 мг в сутки у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. У 40 больных со стенокардией и хроническим обструктивным бронхитом через 6 месяцев лечения бисопролол даже в небольшой дозе (5 мг в сутки) продемонстировал высокую эффективность для лечения стенокардии: существенно снизились частота приступов, ЧСС, артериальное давление (АД) и глубина депрессии сегмента ST во время велоэргометрии. При этом обнаружено, что препарат вызывал лишь незначительное повышение бронхиального сопротивления и незначительное снижение объема форсированного выдоха за первую секунду и пиковой скорости выдоха. Эти изменения нарастали параллельно с длительностью проводимой терапии. Однако клинического значения эти изменения параметров функции внешнего дыхания не имели: клинических признаков бронхоспазма не отмечено, не выявлено также увеличения частоты сезонных обострений хронического бронхита. Установлено также отсутствие изменения значений сопротивления воздушных путей на фоне длительного приема бисопролола в дозе 10 мг. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о том, что у пациентов с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом бисопролол в терапевтической дозе является безопасным в отношении бронхоконстрикции препаратом.

Таким образом, на фоне применения селективных b-блокаторов, в частности, бисопролола, у больных с хроническим обструктивным бронхитом никакого клинически значимого ухудшения функции легких не отмечено. Неселективные b-блокаторы могут приводить к значительному ухудшению функции легких из–за блокады b2–рецепторов бронхов и одновременного ухудшения мукоцилиарного клиренса.

Особое опасение у практических врачей в плане назначения b-блокаторов вызывает наличие сопутствующей бронхиальной астмы. Влияние бисопролола и атенолола на бронхиальную проходимость у больных с сопутствующей бронхиальной астмой оценено в ряде исследований. Так, у пациентов с АГ и бронхиальной астмой сравнивали эффективность и безопасность применения бисопролола (в дозах 10 и 20 мг) и атенолола (100мг). Это было двойное слепое, перекрестное, плацебо–контролируемое исследование. До приема препаратов (или плацебо) определяли ЧСС, АД и параметры функции внешнего дыхания: объем форсированного выдоха за 1–ю секунду, жизненную ёмкость легких, пиковую скорость выдоха, сопротивление воздушному потоку. Повторные измерения указанных параметров проводили через 30, 60 и 120 мин. после приема препаратов. В результате проведенного исследования установлено, что через 2 часа после приема оба b-блокатора достоверно (p<0,001) уменьшали ЧСС и систолическое АД по сравнению с плацебо, различий между группами бисопролола (10 и 20 мг) и атенолола не отмечено. Однако в группе бисопролола (10 мг) выявлено достоверно большее снижение диастолического АД.

По сравнению с исходным уровнем оба b-блокатора вызывали небольшое снижение пиковой скорости выдоха, объема форсированного выдоха, жизненной емкости легких, в то время как в группе плацебо отмечено незначительное повышение пиковой скорости выдоха и объема форсированного выдоха за первую секунду. Однако все эти различия были статистически не достоверны. В то же время бисопролол в обеих дозах практически не влиял на сопротивление воздушных путей, тогда как в группе плацебо выявлено снижение значений данного показателя, а в группе атенолола – их повышение по сравнению с исходным уровнем (рис. 3). При этом различия между группами были статистически достоверными.

Рис. 3. Влияние b-блокаторов на бронхиальную проводимость больных с бронхиальной астмой

Авторы сделали вывод об относительной безопасности применения высокоселективного b-блокатора бисопролола в дозе 10 мг для лечения больных АГ с сопутствующей бронхиальной астмой. Хотя, конечно, у больных с бронхиальной астмой при назначении даже высокоселективных b-блокаторов необходимо периодически контролировать не только клиническое состояние больных, но и параметры функции внешнего дыхания.

Одним из наиболее серьезных побочных эффектов всех бета-адреноблокаторов является развитие бронхоспазма, который может возникать как при первом приеме препарата, так и при длительном его применении. Обычным результатом такой ситуации является отказ от приема препарата, однако у пациента с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) это особенно опасно – синдром отмены, характерный для всех лекарств этого класса, как правило, приводит к обострению ХСН и значительному повышению риска фатальных аритмий, острой коронарной недостаточности и внезапной смерти. Поэтому проблема замены бета-адреноблокатора в случае развития бронхоспазма у пациента с ХСН является чрезвычайно острой.

Опыт замены карведилола небивололом при бронхоспазме у пациента с ХСН

Пациент М., 63 лет, обратился в Антигипертензивный центр (поликлиника №1) Дарницкого района г. Киева с жалобами на постепенное появление в течение последнего месяца ощутимой одышки и сердцебиения при обычных физических нагрузках – подъеме по лестнице на 1-2 этажа либо непрерывной ходьбе в умеренном темпе на дистанцию свыше 100 метров, что вынуждало прекращать нагрузку. Кроме того, в ночное время у него появилось ощущение хрипов в грудной клетке.

За год до обращения пациент перенес Q-инфаркт миокарда передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка, осложнившейся последующим развитием хронической сердечной недостаточности со снижением фракции выброса (ФВ) левого желудочка до 38% по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), проведенной через месяц после развития инфаркта миокарда. В связи с этим пациент длительно принимал бета-адреноблокатор карведилол в дозе 12,5 мг х 2 раза в сутки, петлевой диуретик торасемид в дозе 2,5 мг/сутки, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) рамиприл в дозе 2,5 мг х 2 раза в сутки, аторвастатин в дозе 20 мг/сутки и кишечнорастворимую форму ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/сутки. На фоне данного лечения М. удовлетворительно переносил обычные физические нагрузки, при которых ни одышки, ни приступов стенокардии не отмечалось. До развития инфаркта миокарда пациент курил в течение свыше 40 лет; артериальной гипертензии и сахарного диабета не отмечалось. Перед появлением одышки М., с его слов, перенес острую респираторную вирусную инфекцию, сопровождавшуюся насморком, кашлем и повышением температуры тела до субфебрильной.

При физикальном исследовании пациента отмечено следующее: кожные покровы бледно-розовые, пульс 76 уд/мин, ритмичный, АД на обеих руках 130/80 мм.рт.ст., тоны сердца несколько ослаблены, короткий негромкий систолический шум на аорте; в легких – жесткое бронхиальное дыхание, рассеянные сухие хрипы в межлопаточной области, небольшая крепитация в нижних отделах с обеих сторон; печень у нижнего края реберной дуги; небольшая пастозность голеней и стоп. В связи с данными аускультации, заподозрено развитие бронхоспазма как побочного эффекта карведилола, возможно, спровоцированного недавно перенесенной респираторной вирусной инфекцией. Для исключения других вероятных причин появления одышки М. был направлен на спирометрию, электрокардиографию, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки (ОГП) и общий анализ крови.

В результате проведенного лабораторно-инструментального обследования было выявлено следующее. По данным спирометрии – умеренное нарушение функции внешнего дыхания (ФВД) на уровне преимущественно крупных и средних бронхов с преобладанием обструктивного компонента. На электрокардиограмме отмечен синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 69 в минуту и признаки перенесенного Q-инфаркта миокарда передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка (рубцовые изменения); нарушений ритма, нарушений реполяризации ишемического типа и свежих очаговых изменений не выявлено. По данным ЭхоКГ – выраженные склеротические изменения аорты, уплотнение створок аортального и митрального клапанов, небольшая дилатация левого предсердия (42,3 мм), умеренная дилатация левого желудочка (конечный диастолический объем – КДО=167 мл) со снижением его глобальной сократимости (ФВ=43,2%) за счет зон гипо- и акинезии в области межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка, небольшая дилатация правого желудочка (28,9 мм). На рентгенограмме ОГП отмечались уплотнение аорты и явления пневмосклероза без очаговых и инфильтративных изменений в легких. Все показатели общего анализа крови не выходили за пределы нормы.

Поскольку показатели ЭхоКГ по сравнению с предыдущим исследованием оказались несколько лучше, был сделан вывод о том, что причиной появления одышки явился исключительно бронхоспазм, в связи с чем встал вопрос об отмене карведилола.

Поскольку карведилол является неселективным бета-адреноблокатором, а его отмена (даже постепенная) представлялась в данном случае достаточно опасной, нами была сделана попытка заменить его на наиболее высокоселективный из всех доступных в практической медицине бета-адреноблокатор третьего класса небиволол (оригинальный препарат «Небилет» производства немецкой фирмы «Берлин-Хеми») в суточной дозе 5 мг.

Через неделю после замены пациент отметил значительное уменьшение одышки, однако при этом возникло ощущение выраженной общей слабости и легкого головокружения при ходьбе, что, по-видимому, было обусловлено снижением АД до 100/70 мм.рт.ст. на фоне приема указанной дозы «Небилета». В связи с этим суточную дозу этого препарата уменьшили до 2,5 мг, а также заменили петлевой диуретик торасемид на тиазидоподобный диуретик индапамид (ретардную форму) в дозе 1,5 мг в сутки. После этого артериальное давление вернулось к исходному уровню 130/80 мм.рт.ст., слабость и головокружение исчезли.

При последующем наблюдении в течение месяца одышка при обычных физических нагрузках полностью исчезла и более не возобновлялась, после чего была проведена контрольная спирометрия и обнаружено уменьшение выраженности нарушения ФВД до легкого с преобладанием рестриктивного компонента на уровне средних и мелких бронхов, т.е. исчезновение признаков бронхоспазма.

Далее (через год после замены карведилола на «Небилет») при контрольной ЭхоКГ выявлена небольшая положительная динамика показателей: уменьшение полости левого желудочка (снижение КДО до 155 мл) и увеличение его ФВ до 45,1%. Пациент продолжил принимать «Небилет» и другие перечисленные выше препараты, никаких побочных эффектов более не возникало.

Небиволол вместо карведилола при ХСН: выводы

Очевидно, что у пациента с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) полная отмена бета-адреноблокатора в случае развития бронхоспазма при его применении не является оптимальным решением возникшей проблемы. Поэтому представляется целесообразным в данной ситуации попытаться заменить ранее применявшийся бета-адреноблокатор на оригинальный препарат с максимальной кардиоселективностью – «Небилет», что и было успешно сделано в описанном клиническом случае.

Тем не менее, следует предостеречь практических врачей от излишнего оптимизма по поводу кажущейся простоты такого решения, поскольку в любой подобной ситуации необходимо прежде всего исключить внелегочные и внесердечные причины одышки путем неотложного проведения стандартного комплекса инструментальных и лабораторных исследований (спирометрия, электрокардиография, эхокардиография, рентгенография легких, общий анализ крови с определением гематокрита), а также провести контроль спирометрических показателей после замены бета-адреноблокатора, поскольку не существует препаратов этой группы, способных полностью гарантировать отсутствие бронхоспазма при их применении.

Следует также учитывать индивидуальность влияния разных бета-адреноблокторов на артериальное давление и частоту сердечных сокращений у одного и того же пациента, что может потребовать заново провести подбор суточной дозы.

Чернобривенко А.А.,
врач-кардиолог высшей категории, канд. мед. наук,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района г. Киева