Что покажет бронхоскопия при астме

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Детский Доктор »» № 2’99

Пульмонология

Е.В. Климанская

Всероссийский детский научно-методический и консультативный центр эндоскопии при клинике детских болезней ММА им. И.М. Сеченова

Одни авторы [1-3], придавая большое патогенетическое значение эндобронхиальному воспалению и уже с 60-х годов достаточно широко используя бронхоскопическую санационную терапию, указывают на высокую эффективность метода. Другие [4, 5] — осторожно подходят к решению этого вопроса, ссылаясь на небезопасность бронхоскопии при бронхиальной астме.

Наряду с этим, с позиций современного понимания бронхиальной астмы как хронического персистирующего воспаления дыхательных путей, чрезвычайно важно своевременное распознавание и адекватное лечение воспалительного процесса в бронхах. Все это обосновывает необходимость четкого определения роли и места бронхоскопии, пределов и перспектив ее диагностических и терапевтических возможностей при бронхиальной астме.

Бронхоскопия относится к наиболее информативным методам диагностики патологического процесса в нижних дыхательных путях. Более чем 30-летний опыт бронхологических исследований при бронхиальной астме у детей, которым располагает клиника детских болезней ММА им. И.М. Сеченова, позволяет сформулировать показания к бронхоскопии при бронхиальной астме, при определении которых мы выделяем диагностические и терапевтические аспекты.

Диагностическая бронхоскопия показана:

1) при терапевтически резистентном обструктивном синдроме, когда следует исключить наличие дополнительного препятствия вентиляции необратимого характера (инородное тело, новообразование, пороки развития трахео-бронхиального дерева) (рис. 1);

Что покажет бронхоскопия при астме
Рис. 1. Выбухание задней стенки надбифуркационной зоны трахеи (эндофото).
Ребенок 9 лет с клиническим диагнозам: бронхиальная астма, среднетяжелое течение. Диагноз после бронхоскопии: врожденный порок — двойная дуга аорты, сосудистый стеноз трахеи.

2) при откашливаний гнойно-слизистой мокроты для уточнения характера и степени эндобронхиального воспаления.

Лечебная бронхоскопия при бронхиальной астме имеет целью улучшение вентиляционной функции бронхов и легочного газообмена и проводится:

1) у больных с обильной секрецией, когда есть риск застоя содержимого бронхов и обтурационной непроходимости;

2) при ателектазах легких;

3) при гнойном эндобронхите;

4) при резистентном к терапии астматическом статусе с угрозой асфиксии.

Противопоказанием к проведению бронхоскопии являются острые воспалительные и инфекционные заболевания, сердечная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови, непереносимость анестетиков и препаратов для общего обезболивания. Однако эти противопоказания могут быть относительными, если бронхоскопия применяется при угрозе асфиксии, обусловленной трахеобронхиальной непроходимостью (инородные тела, опухоли, врожденные пороки развития легких).

Использование бронхоскопии с целью диагностики бронхиальной астмы всегда вызывает большие сомнения, поскольку визуально определяемые изменения слизистой оболочки неспецифичны и присутствуют при различных обструктивных и необструктивных заболеваниях легких. Наши многолетние наблюдения свидетельствуют, что постоянным эндоскопическим признаком атопической бронхиальной астмы является отек слизистой оболочки бронхов; он выявляется у 94% обследованных детей. Наибольшая интенсивность отека отмечается в приступном периоде заболевания, и, как показали гистологические исследования, экссудация не ограничивается только собственно слизистой оболочкой, она проникает глубоко в стенку бронха, расслаивая мышечные пучки. Цвет слизистой оболочки варьирует от бледного с легким цианотичным оттенком до ярко-красного. Покраснение слизистой оболочки обусловлено присоединением инфекции. Секреторные нарушения зависят от фазы течения заболевания и определялись у 88% больных. Видимое сужение просвета бронхов наблюдается в детском возрасте у 70% обследованных детей, больных бронхиальной астмой. Непосредственной причиной обструктивного синдрома у детей младшего возраста следует считать отек и гиперсекрецию (см. рис. 2, 3).

Что покажет бронхоскопия при астме
Рис. 2. Правый главный бронх. Выраженный отек слизистой оболочки, суживающий устье верхнедолевого бронха (эндофото).
Ребенок 3 лет, диагноз: бронхиальная астма.

Что покажет бронхоскопия при астме
Рис. 3. Гнойно-катаральный эндобронхит с застоем содержимого в сегментарных бронхах (эндофото).
Ребенок 6 лет. Диагноз: бронхиальная астма, послеприступный период.

Для длительно и тяжело болеющих бронхиальной астмой детей характерны утолщение бронхиальных шпор (место деления бронхов) и выраженная складчатость слизистой оболочки, являющиеся проявлением длительного бронхоспазма и утолщения гиалиновой мембраны бронхов.

Помимо визуальной оценки, решающими в уточнении природы эндобронхита являются результаты лабораторных исследований субстратов, получаемых во время эндоскопии. Обнаружение в аспирате большого количества нейтрофилов и патогенных микробов в этиологически значимых концентрациях свидетельствует в пользу инфекции, стимулирующей бронхоконстрикцию и удушье при бронхиальной астме. Визуально определяемые диффузный отек, светлый без примеси гноя секрет, содержащий в большом количестве эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, с известной осторожностью позволяют говорить об аллергическом, абактериальном воспалении.

Трудную диагностическую проблему представляет бронхиальная астма у детей раннего возраста, так как многие заболевания нижних отделов респираторного тракта сопровождаются у них симптомами, сходными с бронхиальной астмой. Исследование функции внешнего дыхания и тесты на гиперчувствительность бронхов у этой группы больных трудны по исполнению и в практике не проводятся. Это ведет к запоздалой диагностике, оттягивает сроки противоастматической терапии и ухудшает исход болезни, что расширяет показания к бронхоскопии у этой категории больных.

Подтвердить или исключить аллергическую этиологию эндобронхиального воспаления может бронхоскопия с биопсией слизистой оболочки из нижних отделов дыхательных путей с дифференциально-диагностической целью. При гистологическом и гистохимическом исследовании бронхобиоптатов, по нашим данным [6], наиболее типичными для бронхиальной астмы изменениями оказались отек слизистой оболочки и мышечных пучков, утолщение и гомогенизация базальной мембраны, ее гофрированность. Электронномикроскопические и гистохимические исследования констатировали увеличение содержания коллагена в базальной мембране. Более поздние наши исследования показали, что клеточный состав инфильтрата слизистой оболочки при бронхиальной астме характеризуется достоверно большим количеством на 1 мм2 клеток-продуцентов IgЕ, IgА, дегранулированных тучных клеток и эозинофилов, чем при необструктивном бронхите.

Основными задачами бронхоскопии при лечении бронхиальной астмы являются:

1) ликвидация обтурационных нарушений бронхиальной проходимости;

2) подавление активности инфекционно-воспалительного процесса в нижних дыхательных путях путем прямого воздействия антибиотиками на этиологически значимую микробную флору.

Тактика лечебного воздействия, объем и характер бронхологического пособия зависят от фазы течения заболевания, степени выраженности обструктивного синдрома и обусловленной им дыхательной недостаточности. При обострении бронхиальной астмы легкой и средней тяжести иногда осуществляют бронхиальный лаваж (БЛ) — промывание бронхов, дробными введениями 15-20 мл (и более в зависимости от возраста ребенка) теплого физиологического раствора в долевые и сегментарные бронхи с последующей аспирацией содержимого. По окончании процедуры логически обосновано интрабронхиальное введение антибиотиков, если доказана роль инфекционного фактора в поддержании бронхоконстрикции у удушья. Оптимизация эндобронхиальной антибиотикотерапии достигается оригинальными, разработанными в нашей клинике, режимами введения антибиотиков [7, 8]. При гнойном эндобронхите с высокой степенью активности бронхиальной инфекции курс лечения включает 3-5 процедур в течение 3 недель.

Чрезвычайно сложным представляется вопрос об эффективности и безопасности проведения бронхоскопии при тяжелом обострении бронхиальной астмы, переходящем в астматический статус. С одной стороны, в развитии терминального состояния и генеза смертельного исхода у больных в астматическом статусе на первый план выступает острая дыхательная недостаточность, вызванная закупоркой терминальных бронхов плотными сгустками слизи. С другой — инструментальное вмешательство на определенных этапах именно у этой категории больных может осложняться бронхоспазмом и ларингоспазмом, поэтому высок риск гипоксических нарушений, представляющих угрозу жизни больного. В этой связи использование БЛ при затянувшихся приступах удушья и выраженной дыхательной недостаточности представляет терапевтическую дилемму, в решении которой должны участвовать квалифицированные анестезиологи-реаниматологи, бронхологи и клиницисты, имеющие опыт в лечении больных бронхиальной астмой.

Накопление опыта по применению бронхоскопии у больных, находящихся в status asthmaticus, еще продолжается. Поэтому вопросы повышения эффективности и безопасности бронхоскопии, а также уточнение показаний и противопоказаний к ее применению в астматическом статусе остаются актуальными [9, 10].

Методологические аспекты бронхоскопии при бронхиальной астме.

В целях повышения терапевтической эффективности и снижения риска возможных осложнений необходимо соблюдение определенных принципов.

Во-первых, это касается выбора аппарата и метода анестезии. При обострении легкой степени у детей школьного возраста, эмоционально устойчивых и контактных в общении с врачом, бронхоскопия может быть выполнена под местной анестезией фибробронхоскопом. При обострении астмы средней и тяжелой степени, независимо от возраста больного, оптимальные условия для осуществления полноценного бронхиального лаважа, хорошей оксигенации и достаточной элиминации углекислоты в течение всей процедуры обеспечиваются только при использовании ригидного инжекционного бронхоскопа и наркоза с мио-релаксантами при непрерывной искусственной вентиляции легких [8].

Во-вторых, перед предстоящей бронхоскопией целесообразно насыщение организма больного жидкостью, регидратация, поскольку это способствует размягчению бронхиальных сгустков и повышает эффективность бронхоаспирации.

Больным, находящимся в тяжелом обострении и в астматическом статусе, необходимо проведение интенсивной медикаментозной и инфузионной терапии, так как даже временное ослабление бронхоспазма и гипоксемии снижает риск бронхологического вмешательства. Лаваж бронхов у этого контингента больных является реанимационным пособием и должен проводиться в условиях реанимационного отделения опытными специалистами.

Лиетратура

1. Климанская Е.В.; Сосюра В.Х. Бронхоскопия под наркозом у детей с бронхиальной астмой// Педиатрия. 1968. N9. С. 39-42.
2. Tbal W. Kinderhronchologie. Leipzig, 1972. S. 260-264.
3. Hofmann A. Stellenwert der Bmnchiallalage undder broncho-alveolaren avage beim Asthma broncbiale im Kindesalter/ /Kindercbir. 1988. Bd 43. Supp. 1. S. 16-18.
4. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей// Болезни органов дыхания у детей. М., 1987. С. 77-81.
5. Каганов С.Ю., Розанова Н.Н., Голикова Т.М. и др. Хронические заболевания легких у детей и критерии их диагностики. М., 1979. С. 211-217.
6. Климанская Е.В. Кодолова И.М., Сосюра В.Х., Тюрин Н.А. Клинико-морфологические сопоставления при бронхиальной астме и хронической неспецифической пневмонии у детей// Педиатрия. 1974. N7. С. 12-16.
7.Клячкин Л.М., Шварцман А.Б., Чушинский С.А. Клинико-эндоскопические варианты бронхоастматического статуса и его дифференцированное лечение// Клин. медицина. 1984. Т. 62. N12. С. 33-37.
8. Лукомский Г.И., Вайсберг Л.А. и др. Бронхологическое пособие при астматическом cтатуce// Coв. медицина. 1974. N2. С. 37-40.
9.Апоян B.Е., Подольский Г.А. Особенности санации трахеи и бронхов при тяжелом течении бронхиальной астмы// Вестн. хирургии им. И.И. Гpекoвa. 1979. Т. 122. N1. С. 80-82.
10. Бориско А.С. Интенсивная терапия и реанимация при астматическом состоянии// Анестезиология и реаниматология. 1978. N4. C. 77-81.

Так, например, почти каждый третий больной БА как минимум 1 раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами астмы [11]. Более половины пациентов имеют ограничения физической активности, более трети пропускают занятия в школе или отсутствуют на работе, более 40 % вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. Причины подобной ситуации многообразны, и не последнюю роль в этом играет поздняя диагностика бронхиальной астмы, недостаточная осведомленность врача в патогенезе заболевания и, соответственно, ошибочная тактика лечения.

Гиподиагностика БА является повсеместной [5, 7]. Эпидемиологические исследования как среди детей, так и среди взрослых, особенно пожилых людей, свидетельствуют о том, что бронхиальная астма во многих случаях не диагностируется или подменяется другими диагнозами и, следовательно, неправильно лечится. Одна из проблем заключается в том, что некоторые пациенты терпят преходящие респираторные симптомы, а перемежающийся характер проявлений заболевания приводит к тому, что больной привыкает к ним. Другой важный фактор, приводящий к недостаточному диагностированию бронхиальной астмы, — неспецифическая природа симптомов [9]. Нередко БА диагностируют как различные формы бронхита и вследствие этого назначают неэффективное лечение курсами антибиотиков и препаратами против кашля.

Кашель является одним из самых распространенных симптомов различных заболеваний и одной из частых причин, по поводу которых больные обращаются к врачу. По данным литературы, хроническим кашлем страдают от 2 до 25 % взрослого населения. Во многих исследованиях показано, что причиной хронического кашля у 95 % пациентов являлись бронхиальная астма, гастроэзофагеальный рефлюкс, хронический бронхит, бронхоэктазы или прием ингибиторов АПФ [4]. Как известно, клинически бронхиальная астма вне обострения может не проявлять себя или протекать по кашлевому варианту, когда единственным признаком заболевания будет кашель с отхождением незначительного количества мокроты. Кроме того, выделяют клиническую форму бронхиальной астмы — кашлевую астму [12]. Кашлевая астма — тип астмы, при котором основной симптом — сухой, без мокроты кашель. (Кашель без мокроты не избавляет от слизи, накопившейся в дыхательных путях.) У людей, страдающих кашлевой формой астмы, обычно не бывает «классических» симптомов астмы, например свистящего дыхания или одышки. Кашлевой вариант астмы представляет значительную трудность в диагностике. Кашель практически является основным, а иногда и единственным симптомом. У этих больных кашель часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. Зачастую кашлевой вариант бронхиальной астмы без проведения инструментально-лабораторных методов исследования диагностируется как бронхит. Известно, что при постановке диагноза бронхиальной астмы необходимо аллергообследование с проведением кожных тестов и определением уровня общего и специфического IgE, а также определение ФВД с проведением теста с бета-2-агонистами.

Оставляя в стороне неоспоримую роль эндоскопии в дифференциальной диагностике заболеваний, проявляющихся обструктивным синдромом, отождествляющим их развитие с астмой, — инородных тел, новообразований, врожденных пороков трахеобронхиального дерева и т.п. — следует подчеркнуть, что мнения о целесообразности проведения бронхоскопии у больных бронхиальной астмой расходятся [3]. Одни авторы, придавая большое патогенетическое значение эндобронхиальному воспалению и уже с 60-х годов достаточно широко используя бронхоскопическую санационную терапию, указывают на высокую эффективность метода [1]. Другие осторожно подходят к решению этого вопроса, ссылаясь на небезопасность бронхоскопии при бронхиальной астме [2]. Наряду с этим, с позиций современного понимания бронхиальной астмы как хронического персистирующего воспаления дыхательных путей чрезвычайно важно своевременное распознавание и адекватное лечение воспалительного процесса в бронхах. Все это обосновывает необходимость четкого определения роли и места бронхоскопии, пределов и перспектив ее диагностических и терапевтических возможностей при бронхиальной астме.

Бронхоскопия относится к наиболее информативным методам диагностики патологического процесса в нижних дыхательных путях. Использование бронхоскопии с целью диагностики бронхиальной астмы всегда вызывает большие сомнения, поскольку визуально определяемые изменения слизистой оболочки неспецифичны и присутствуют при различных обструктивных и необструктивных заболеваниях легких. Известно, что постоянным эндоскопическим признаком атопической бронхиальной астмы является отек слизистой оболочки бронхов; он выявляется у 94 % обследованных пациентов [2]. Наибольшая интенсивность отека отмечается в приступном периоде заболевания, и, как показали гистологические исследования, экссудация не ограничивается только собственно слизистой оболочкой, она проникает глубоко в стенку бронха, расслаивая мышечные пучки. Цвет слизистой оболочки варьирует от бледного с легким цианотичным оттенком до ярко-красного. Покраснение слизистой оболочки обусловлено присоединением инфекции. Секреторные нарушения зависят от фазы течения заболевания и определялись у 88 % больных. Видимое сужение просвета бронхов наблюдается у 70 % обследованных больных бронхиальной астмой.

Помимо визуальной оценки, решающими в уточнении природы эндобронхита являются результаты лабораторных исследований субстратов, получаемых во время эндоскопии. Обнаружение в аспирате большого количества нейтрофилов и патогенных микробов в этиологически значимых концентрациях свидетельствует в пользу инфекции, стимулирующей бронхоконстрикцию и удушье при бронхиальной астме. Визуально определяемые диффузный отек, светлый, без примеси гноя секрет, содержащий в большом количестве эозинофилы, кристаллы Шарко — Лейдена, спирали Куршмана, с известной осторожностью позволяют говорить об аллергическом, абактериальном воспалении.

Подтвердить или исключить аллергическую этиологию эндобронхиального воспаления может бронхоскопия с биопсией слизистой оболочки из нижних отделов дыхательных путей с дифференциально-диагностической целью. При гистологическом и гистохимическом исследовании бронхобиоптатов наиболее типичными для бронхиальной астмы изменениями являются отек слизистой оболочки и мышечных пучков, утолщение и гомогенизация базальной мембраны, ее гофрированность [3]. Электронно-микроскопические и гистохимические исследования позволяют констатировать увеличение содержания коллагена в базальной мембране. Клеточный состав инфильтрата слизистой оболочки при бронхиальной астме характеризуется достоверно большим количеством на 1 мм2 клеток-продуцентов IgЕ, IgА, дегранулированных тучных клеток и эозинофилов, чем при необструктивном бронхите.

Целью нашей работы явилось определение роли бронхоскопии в диагностике кашлевой формы бронхиальной астмы.

Материалы и методы

На базе Харьковского регионального центра аллергологии и клинической иммунологии, отделения эндоскопии КУОЗ ОКБ-ЦЭМП и МК нами обследовано 38 пациентов с диагнозом «бронхиальная астма». Среди них было 27 женщин и 11 мужчин. Средний возраст больных составил 34,3 ± 5,1 года. У 10 обследованных была диагностирована бронхиальная астма I ст., легкой, кашлевой формы (1-я группа); у 19 — бронхиальная астма II ст., легкой формы, персистирующего течения, частично контролируемая (2-я группа) и у 9 — бронхиальная астма III ст., средней тяжести, персистирующего течения, частично контролируемая (3-я группа). Длительность заболевания в среднем составила 6,5 ± 2,6 года. В комплекс обследования входили общеклинические исследования согласно стандартам обследования больных бронхиальной астмой, исследование ФВД и проведение бронхоскопии.

При поступлении у пациентов 2-й и 3-й группы симптомами астмы были кашель с трудноотделяемой мокротой, приступы удушья в ночное и раннее утреннее время, после физической нагрузки и контакта с аллергенами; физикально над легкими выслушивались свистящие хрипы. Пациенты 1-й группы жаловались на приступообразный сухой кашель, преимущественно в ночное время; над легкими выслушивалось жесткое дыхание. Эозинофилия в клиническом анализе крови отмечалась у 36 % больных — преимущественно пациентов 2-й группы. 45 % больных 2-й и 3-й групп выделяли мокроту, при исследовании которой были отмечены характерные изменения — триада Эрлиха. Среди пациентов 1-й группы лишь 8 % выделяли мокроту, при исследовании которой выявлены эозинофилы, эпителий бронхов. При исследовании ФВД у пациентов 1-й группы показатели вентиляционной функции легких находились в пределах нормальных величин: ФЖЕЛ 97,3 ± 5,5 %, ОФВ1 89,0 ± 7,3 %. Больным проводилась провокационная проба с физической нагрузкой, лишь у 5 % отмечена положительная реакция на нагрузку — было зафиксировано снижение ОФВ1 более чем на 15 %. При исследовании ФВД у пациентов 2-й группы отмечены умеренные вентиляционные нарушения по обструктивному типу: ФЖЕЛ 86,7 ± 4,8 %. ОФВ1 68,2 ± 5,5 %, которые к окончанию курса лечения в стационаре нормализовывались. У пациентов 3-й группы сохранялись стойкие вентиляционные нарушения по обструктивному типу: ФЖЕЛ 81,9 ± 3,8 %, ОФВ1 59,7 ± 8,6 %.

При проведении бронхоскопии у всех больных визуально оценивалось состояние трахеобронхиального дерева (степень выраженности бронхита по классификации Lemoin, 1965 г.), производилось взятие материала (промывные воды бронхов) на цитологическое исследование. После проведенной бронхоскопии у всех пациентов диагностировался бронхит различной степени выраженности: у 26 (68,4 %) больных — диффузный двусторонний бронхит I ст. воспаления и у 12 (31,6 %) больных — диффузный двусторонний бронхит II ст. воспаления. Обращает на себя внимание корреляция степени выраженности воспалительных изменений в бронхах с тяжестью течения бронхиальной астмы. Так, по результатам исследования выявлено, что у всех больных 1-й группы и у 84 % больных 2-й группы были выявлены воспалительные изменения I ст. У 8 больных (что составило 88,9 %) 3-й группы были выявлены изменения II ст.

По данным цитологического исследования, в 100 % случаев визуализировались альвеолярные макрофаги, нейтрофилы в небольшом количестве — у 71,4 % и на все поле зрения — у 28,6 %; эозинофилы в 48,6 % случаев. Обращает на себя внимание тот факт, что в 1-й группе у 78,8 % больных были выявлены эозинофилы и у 89,8 % — кристаллы Шарко — Лейдена, у 26,7 % — кристаллы Куршмана. У больных с бронхитами II стадии воспаления (Lemoin, 1965 г.) при цитологическом исследовании определялись эозинофилы в 77,5 % случаев, нейтрофилы и альвеолярные макрофаги в большом количестве — у 63,3 % пациентов. При I ст. воспаления нейтрофилы были выявлены в единичных случаях и у 87,7 % определялись эозинофилы и альвеолярные макрофаги.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что у больных с кашлевой формой бронхиальной астмы при бронхоскопическом исследовании выявляются патогномоничные изменения, позволяющие диагностировать это заболевание. Раннее обнаружение воспалительного процесса в бронхах является важным, так как позволяет вовремя назначить противовоспалительные препараты и таким образом предупредить прогрессирование воспаления и развитие развернутой клинической картины бронхиальной астмы.

Список литературы

1. Бронхопульмонология / Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Винер М.Г., Овчинников А.А. — М.: Медицина, 1982. — 399 с.

2. Системная патология при хронической обструктивной болезни легких / Чернеховская Н.Е., Федорова Т.А., Андре-

ев В.Г., Кириллов М.М. — М.: ООО «Экономика и информатика», 2005. — 192 с.

3. Поддубный Б.К., Белоусова Н.В., Унгиадзе Г.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей. — М.: Практическая медицина, 2006. — 255 с.

4. Яшина Л.А. Астма-контроль — пути достижения // Український пульмонологічний журнал. — 2003. — № 2. — С. 13-18.

5. Яшина Л.А. Важливі питання діагностики і терапії бронхіальної астми // Нова медицина. — 2003. — № 1. — С. 10-17.

6. Яшина Л.А., Горовенко Н.Г., Гогунська І.В. Ефективність інгаляційних кортикостероїдів у високих дозах у лікуванні загострень БА // Укр. пульмон. журнал. — 2001. — № 3. — С. 21-25.

7. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А. Достижение контроля — современная стратегия ведения бронхиальной астмы // Астма та алергія. — 2007. — № 1, 2.

8. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Современная стратегия ведения бронхиальной астмы // Астма и аллергия. — 2007. — № 3, 4. — С. 31-34.

9. Пухлик Б.М. Стан алергологічної служби України за 2007 рік // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. — 2008. — № 3/1. — С. 5-10.

10. Zivcovic Z. Загострення бронхіальної астми: причини розвитку, імунопатогенез, клініка і лікування гострого нападу // Внутрішня медицина. — 2007. — № 3. — С. 89-100.

11. Эфендиева К.Е., Намазова Л.С., Левина Ю.Г., Винярская И.В. Влияние различных видов терапии на качество жизни детей с бронхиальной астмой // Лечащий врач. — 2007. — № 8. — С. 11-17.

12. Фещенко Ю.І., Яшина Л.А., Туманов А.М., Мартин М.Б. Особливості діагностики та лікування кашльового варіанту бронхіальної астми // Мистецтво лікування. — 2005.– № 3. — С. 12-17.

Источник