Что такое элиминация кори

Программа элиминации кори в Российской Федерации

Н.Т. Тихонова, A.Г. Герасимова, Т.А. Мамаева
Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского

Динамика эпидемического про-цесса кори в России с 90-х годов прошлого века характеризуется неуклонным снижением заболеваемости при ежегодном среднем темпе снижения 24,2%.

С 1995 года в России регистрируются чрезвычайно низкие показатели заболеваемости корью — от 5,4 в 1996 году до 1,4 в 2001 году, в среднем не превышая 3,7 на 100 тыс. населения. Спорадический характер заболеваемости наблюдается на большинстве территорий Российской Федерации (2/3). Так в 2001 году в 28 регионах заболеваемость корью не регистрировалась вообще, в 30 — имели место от 1 до 4 случаев кори.

Анализ привитости детей в возрасте до 2 лет показал, что на большей части территории России уровень охвата вакцинацией детей этого возраста за последние 5 лет увеличился в среднем с 86,0% в 1997 году до 94,1% в 2000 году. В 2001 году этот показатель практически остался на уровне 2000 года. Охват ревакцинирующими прививками детей 7-летнего возраста достигает 99%.

Однако комплексный анализ заболеваемости корью по отдельным регионам свидетельствует о сохраняющихся значительных колебаниях показателей — от полного отсутствия случаев кори в Калининградской области (в течение 4 лет) до 98,1 на 100 тыс. в 1999 г. в Чувашской республике.

Кроме того, до сих пор в каждом крупном регионе России имеются отдельные территории, на которых уровень привитости детей в декретированные сроки не превышает 80%, а показатели заболеваемости существенно выше республиканского уровня. Именно этим объясняется активное включение в эпидемический процесс кори подростков (15-17 лет) и лиц старшего возраста, а также случаи заболевания корью ревакцинированных живой коревой вакциной (ЖКВ).

Тем не менее, низкие показатели заболеваемости корью на большинстве территорий страны, повсеместное и неуклонное увеличение охвата вакцинацией и ревакцинацией ЖКВ в декретированные сроки, наличие в стране высокоэффективной коревой вакцины позволили России разработать национальную программу элиминации кори и включиться в региональную программу ВОЗ по ликвидации кори вслед за американским (1994-2000 гг.) и восточно-средиземноморским (1998-2010 гг.) регионами.

Целью национальной программы является элиминация кори в Российской Федерации к 2007 году и сертификация территорий, свободных от этой инфекции, к 2010 году.

Мероприятия, предусмотренные национальной программой элиминации кори, планируется осуществить в 3 этапа:

I этап (2002-2004 гг.) — это достижение повсеместной стабилизации заболеваемости корью на спорадическом уровне на всех территориях России.

В течение II этапа (2005-2007 гг.) планируется создать реальные условия для предупреждения возникновения случаев кори и элиминации коревой инфекции в Российской Федерации.

В течение III этапа (2008-2010 гг.) должна быть проведена сертификация территорий, свободных от кори, в составе Европейского региона.

Основными принципами элиминации кори являются: достижение и поддержание высокого (95-98%) уровня охвата населения прививками иммуногенной ареактогенной вакциной; полное и активное выявление всех случаев кори и их обязательное лабораторное подтверждение; проведение эффективного эпидемиологического надзора за корью, предусматривающего своевременное принятие оперативных управленческих решений и контроль за их выполнением.

Достижение устойчивой стабилизации заболеваемости корью на спорадическом уровне за счет высокого охвата детского населения прививками против кори на каждом педиатрическом участке является основополагающим мероприятием элиминации кори в России. Высокий охват населения прививками не только уменьшит число случаев кори, но и будет препятствовать распространению возбудителя среди населения в случае его заноса. Весьма важно, чтобы уровень охвата населения прививками не снижался при достижении на территории низких показателей заболеваемости или при полном отсутствии случаев кори.

В период выполнения программы элиминации кори чрезвычайно важным является полное и активное выявление всех случаев кори с помощью лабораторного обследования больных с экзантемными заболеваниями. Выполнение этого условия чрезвычайно актуально для нашей страны, в которой регистрируется высокая заболеваемость краснухой. Хотя вакцинация против краснухи введена в 2001 г. в календарь прививок, мы еще очень далеки от контроля за этой инфекцией. Данное утверждение справедливо и в отношении синдрома врожденной краснухи (СВК), регистрация которого введена еще в 1992 году.

Для эпидемического процесса краснухи 90-х годов характерными являются высокий уровень заболеваемости при колебании показателей на 100 тыс. населения от 98,2 в 1992 году до 399,6 в 1999 году, широкое распространение и высокая эпидемичность, проявляющаяся короткими (4-5 лет) и длинными (10-12 лет) эпидемическими циклами заболеваемости. Причем 90-е годы представлены восходящей ветвью большой волны эпидемического подъема заболеваемости краснухой со среднегодовым темпом прироста 22,4%.

В 2000 году в структуре инфекционных респираторных заболеваний (без гриппа и ОРВИ) краснуха занимала 29,6%, а корь — лишь 0,8%. В 2001 году эти показатели существенно не изменились.

На субрегиональном совещании руководителей национальных программ иммунизации Европейского региона в феврале с.г. все страны региона были условно подразделены на 3 группы в зависимости от стадии контроля за корью и задач, которые ставит страна на ближайшие годы.

В первые 2 группы объединены страны с относительно невысоким уровнем охвата населения прививками и относительно высокой заболеваемостью корью с периодическими вспышками. Россия вошла в 3-ю группу, но только в подгруппу 3″А», которую составили страны, поставившие задачу элиминации кори, поскольку достигли высокого уровня охвата населения двумя дозами живой коревой вакцины и обеспечили контроль за этой инфекцией. В то же время большинство Европейских стран вошли в подгруппу 3″Б», где, помимо ликвидации кори, решаются задачи профилактики СВК.

Из-за высокой заболеваемости краснухой и схожести ее клинического течения с легкой и атипичной формой кори сегодня необходимо ориентировать врачей-педиатров, инфекционистов при малейшем подозрении на корь серологически обследовать больных для подтверждения диагноза.

В современных условиях резко возрастает значимость эпидемиологического надзора, который должен стать обязательным, а не рекомендательным, как сегодня, мероприятием на всей территории Российской Федерации.

Следует отметить, что основные элементы эпидемиологического надзора за корью, включающие слежение за заболеваемостью, состоянием иммунитета, клиническим течением инфекции, циркуляцией возбудителя, а также оценку эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, принятие оперативных решений и контроль за их выполнением сохраняются. Однако при реализации программы элиминации кори резко возрастают требования к получению полной и достоверной информации о заболеваемости корью и состоянии противокоревого иммунитета в разных возрастных группах населения, что позволит прогнозировать эпидситуацию и дифференцированно проводить оперативные мероприятия на разных территориях. В соответствии с единым европейским подходом на первом этапе элиминации кори отчет о заболеваемости корью должен быть ежемесячным, в дальнейшем — еженедельным, с учетом возраста и прививочного анамнеза больного.

Успех программы элиминации кори определяется не только обоснованным контролем заболеваемости, но и быстрым реагированием службы здравоохранения на каждый случай кори, своевременным принятием адекватных мер по предупреждению вспышек кори и ограничению ее распространения.

В условиях низкой заболеваемости корью существенно возрастает роль серологического мониторинга, позволяющего своевременно определить группы и территории риска и выяснить причины увеличения числа серонегативных к вирусу кори лиц.

Эпиднадзор за корью в период ее элиминации включает также изучение биологической и молекулярно-генетической характеристики циркулирующих среди населения коревых штаммов, что позволит контролировать их географическое распространение и пополнить глобальную генетическую карту вируса кори. Планируется, что данная работа будет выполняться по единой методике на базе 3-х учреждений: МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, НИИ вирусных препаратов РАМН и НПО «Вектор».

Учитывая необъятные просторы нашей Родины, необходимо также обеспечить условия транспортировки и хранения живой коревой вакцины и диагностических препаратов. При этом должен быть налажен контроль выполнения действующих в настоящее время Санитарных правил «Условия хранения и транспортировки медицинских иммунобиологических препаратов» на всех этапах — от предприятия производителя вакцины до прививочных кабинетов лечебно-профилактических учреждений.

Для реализации программы создан Национальный научно-методический центр по надзору за корью на базе МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (приказ МЗ РФ № 327 от 15/8-01) и 10 региональных центров на базе центров госсанэпиднадзора в г. Москве, Ростовской, Нижегородской, Новосибирской, Пермской, Амурской областях, Красноярском и Приморских краях, Республике Башкортостан и Санкт-Петербургском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. Все территории Российской Федерации закреплены за тем или иным региональным центром (приказ МЗ РФ № 59 от 20/02-02).

Опыт борьбы с полиомиелитом свидетельствует, что в России существуют основные условия реализации программы элиминации кори. Тем не менее, выполнение программы возможно только при условии признания проблемы борьбы с корью приоритетной задачей здравоохранения Российской Федерации и создания на территории России единой системы управления эпидемическим процессом коревой инфекции с четким подчинением, контролем и оперативной обратной связью.

© Н.Т. Тихонова, A.Г. Герасимова, Т.А. Мамаева, 2002, 2002

За последние сто лет люди многое узнали о том, как бороться с распространением инфекций, и научились держать под контролем целый ряд заразных заболеваний, а некоторые из них искоренили вовсе. Тем не менее, борьба человека с инфекционными болезнями идет безостановочно, и многое в ней зависит от скоординированности усилий многих стран, организаций и простых людей. Появляющиеся время от времени вспышки антипрививочных настроений сильно осложняют эту борьбу: так, в 2018 году Европу охватила вспышка кори и специалисты предупреждают: пятипроцентное снижение уровня вакцинации населения приведет к трехкратному увеличению числа заболевших. О том, как ведется борьба с инфекционными заболеваниями и что препятствует ее успешному завершению, по просьбе N + 1 рассказал медицинский журналист Андрей Украинский.

Недоверие к вакцинации и легкомыслие — важнейшие причины сегодняшнего всплеска заболеваемости корью. Складывается впечатление, что ложная информация о вреде прививок известна массам гораздо лучше, чем то, сколько инфекций удалось победить иммунизацией.

До того, как от кори стали прививать, она уносила три-семь миллионов жизней в год. В 2015 году от нее умерли 73000 человек, в некоторых странах шла речь о победе над инфекцией. Эти цифры подчеркивают, что болезнь не так безопасна, как многие считают. Кроме того, огромное сокращение заболеваемости и смертности иллюстрировало, что от кори потенциально можно избавиться в будущем, хотя вопрос о ее полной ликвидации официально не ставился.

Искоренение натуральной оспы в 1979 году доказало, что одержать полную победу над инфекцией возможно. Еще одним подтверждением этого стала ликвидация чумы крупного рогатого скота в 2010 году. В настоящее время благодаря международным инициативам целые страны становятся свободными от некоторых инфекций; несколько болезней находятся на грани исчезновения.

Что делает болезнь «пригодной» или «непригодной» к искоренению? Что мешает ликвидации инфекции, которая вроде бы подходит для этого? Какие из них ликвидируют, а какие только стараются контролировать? Перед рассмотрением этих вопросов нужно определиться с некоторыми терминами.

Перманентная революция

Ликвидация и элиминация болезни соотносятся примерно как мировая революция и революция в отдельно взятой стране. Локальный успех — тоже успех, но его поддержание потребует постоянной борьбы (продолжения вакцинации и/или других профилактических мероприятий). В то же время без примера элиминации заболевания в каком либо регионе обычно не начинают глобальную программу эрадикации.

Искоренимость (потенциальная податливость к ликвидации) не является неизменным свойством болезни, данным ей богом. Болезни становятся искоренимыми, когда люди получают о них достаточно знаний, и на основе этих знаний разрабатывают методы борьбы. Об искоренении полиомиелита никто не заводил речь до всестороннего изучения заболевания и изобретения эффективной вакцины в 1953 году.

В качестве современного примера изменения отношения к заболеванию можно взять гепатит С. Еще 10 лет назад было бы странно говорить о его элиминации: у болезни огромный срок бессимптомного носительства, иммунопрофилактика не разработана, процент успешности лечения был очень низок. Но с появлением противовирусных препаратов с эффективностью около 95 процентов в США началась дискуссия о возможной элиминации болезни.

В настоящее время поднимаются вопросы радикальной борьбы и с
менее «удобными» инфекциями. В феврале 2019 года президент США Дональд Трамп призвал
покончить с ВИЧ инфекцией в стране. Многие представители профессионального
сообщества встретили это скептически, учитывая текущую политику президентской
администрации. Однако сама идея не является абсурдом: в планах ЮНЭЙДС (UNAIDS) прекращение эпидемии к 2030 году.
Одним из факторов, делающих успех возможным, является современная
антиретровирусная терапия. Под ее действием снижается концентрация вирусов в
крови, что сильно уменьшает риск передачи болезни.

Термин «ликвидация» применяется к инфекционным болезням, что следует из написанного выше. В списке кандидатов на элиминацию, составленном Центром Картера (Carter Center), есть одна неинфекционная проблема — йододефицитные заболевания. Специальные программы действительно могут сделать их большой редкостью, но о необратимой победе речь вести нельзя.

Выбор инструмента

Наука предлагает очень разные инструменты ликвидации: от мытья рук до современных противовирусных средств. Их можно кратко рассмотреть, исходя из уровня воздействия на инфекцию.

1. Воздействие на уровне инфицированных людей. Массовая антибиотикотерапия
поставила на грань ликвидации тропическую болезнь фрамбезию. В планах ВОЗ было ее
уничтожение к 2020 году. Пусть это и не точно, но во многих странах, включая
Индию, она действительно элиминирована.

2. Воздействие на уровне передачи возбудителя. Борьба с переносчиками патогенов –
важнейшая составляющая кампании против малярии. В 2016 году
ВОЗ сообщала, что малярию элиминировали 33 страны. Пресечение передачи
гельминта Dracunculus medinensis почти уничтожило
дракункулез. Арсенал использованных мер включал: раздачу простых и дешевых фильтров, не пропускавших паразитов, доступ к чистой воде,
повышение санитарной грамотности населения и улучшение гигиенических условий.

3. Воздействие на уровне здоровых людей. В первую очередь речь, конечно, о вакцинации. Без этого
метода мы бы до сих пор болели натуральной оспой, а наш крупный рогатый скот –
своей чумой. Вакцинация занимает центральное место в планах элиминации
краснухи, кори, паротита и ликвидации полиомиелита.

Набор качеств, которые делают болезнь предотвратимой при помощи прививок:

• вакцина должна давать стойкий иммунитет;
• антигены патогена должны быть постоянными;
• болеть должны только люди.

Также играет роль, сколько раз необходимо ввести вакцину. Одной из проблем элиминации дифтерии является то, что для получения иммунного ответа 95 процентов требуется введение трех доз. 

Вакцина должна быть максимально стойкой. Кампания по ликвидации чумы крупного рогатого скота стала успешной только после разработки вакцины, устойчивой к жаре. До этого попытки борьбы с этой инфекцией в Африке и Южной Азии проваливались. Это подводит нас к факторам, влияющим на ликвидируемость инфекций.

Есть нюансы

Наличие определенных средств борьбы с конкретной инфекцией не делает ее автоматически ликвидируемой. На практике приходится иметь дело с дополнительными факторами различного характера. Вот наиболее важные биологические вопросы.

1. Количество возбудителей или их штаммов. Вирус кори — хорошая мишень для вакцины. Несмотря на существование нескольких штаммов, существующая вакцина дает универсальный иммунитет против каждого из них, благодаря их сравнительному антигенному постоянству. Вирус гриппа — цель неблагодарная из-за своей быстрой изменчивости.

У некоторых болезней, которые часто называют инфекциями, нет специфического возбудителя. Так, острый бронхит может вызывать множество разных вирусов и бактерий. Конечно, об искоренении таких патологий речь не идет.

2. Резервуары инфекции. Вирусологу В. М. Жданову приписывают фразу: «Ликвидировать корь просто — для этого надо лишь убедить людей во всем мире не выходить из дома в течение трех недель». Несмотря на недостоверность, выражение подчеркивает, что возбудители, поражающие только человека, уязвимее. Если восприимчивые к нему люди исчезнут, то таким патогенам будет негде существовать.

Возбудителей, которые могут долго или постоянно обходиться без человека, много, радикальная борьба с ними очень затруднена. Резервуаром для патогена могут быть животные (грипп, трипаносомоз, шистосомоз) или почва (она является неисчерпаемым источником возбудителя столбняка).

«Если у них есть резервуар возбудителя в природе среди животных, как желтая лихорадка, чума, бешенство, лихорадки Ласа, Эбола и др., то при существующих технологиях они, по нашему мнению, имеют нулевой шанс для ликвидации», — пишут отечественные паразитологи.

Переносчики инфекций не являются для патогенов альтернативным хозяином, каковым может выступать, например, птица для вируса гриппа. Они могут затруднять борьбу с инфекциями, но их наличие — не приговор, успехи борьбы с лимфатическим филяриозом (элефантиазом) и малярией демонстрируют это.

3. Яркость проявления болезни. Хронический гепатит С — характерный пример длительного течения заболевания без симптомов с возможностью заражать других. При краснухе человек становится заразен за несколько дней до появления симптомов. Это замедляет обнаружение, лечение и изоляцию больных, способствует распространению болезни. Чем выразительнее проявления, чем меньше период бессимптомного выделения возбудителя, тем проще контроль.

Помимо этого, для радикальной борьбы с инфекцией требуется наличие диагностических тестов, доступных во всех задействованных странах.

Вечные инфекции

Мы не можем знать, какие инфекции станут «по зубам» человечеству в будущем. Однако противоречивый термин «неликвидируемые» (not eradicable) используется Международной рабочей группой по ликвидации болезней (International Task Force for Disease Eradication).

В качестве такой болезни указывается африканский трипаносомоз (сонная болезнь). К факторам, препятствующим его ликвидации, относят существование резервуарных хозяев, обеспечивающих патогену непрерывное существование. Диагностика и лечение болезни также затруднены. Это заболевание относят к забытым тропическим болезням (мы также писали о них), к разработке препаратов против которых фармкомпании не проявляют интереса (хотя определенные разработки все-таки ведутся). Не исключено, что этот фактор можно рассматривать в качестве дополнительной причины «неискоренимости» некоторых заболеваний.

К неликвидируемым болезням также относят амебиаз, бартонеллез, язву Бурули, клонорхоз.

Аскаридоз называется той же организацией болезнью, которую нельзя ликвидировать в настоящее время. Яйца возбудителя могут оставаться жизнеспособными в почве в течение многих лет, диагностика трудоемка, а количество носителей огромно — около миллиарда. К той же категории по разным причинам относят холеру, лепру, коклюш, менингококковый менингит, туберкулез, коклюш, шистосомоз.

Инфекция, политика, экономика

ВОЗ и мировое сообщество не станут пытаться ликвидировать болезнь лишь потому, что она удобный кандидат в биологическом плане. Они взвесят, является ли она существенной угрозой общественному здоровью, каково сочетание уровня заболеваемости, смертности и социальной значимости инфекции. Например, энтеробиоз довольно неприятен, но международные институты не делают из него драмы.

Меры борьбы с болезнью должны быть не только эффективными и простыми, важным параметром является их относительная дешевизна. Если кампания по ликвидации окажется слишком затратной, ей могут предпочесть контроль заболеваемости. Мобилизация финансов может потребоваться для подготовки персонала и создания достаточной инфраструктуры в странах, где ее нет.

Наконец, огромную роль играют политическая обстановка, традиции и обычаи, религиозные взгляды населения целевых стран. Хорошей иллюстрацией всего хорошего и всего плохого может служить Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита (Global Polio Eradication Initiative). Подсчитано, что эрадикация болезни даст экономию в полтора миллиарда долларов в год во всем мире за счет прекращения вакцинации. Программа приносит плоды: заболеваемость снизилась с 350000 случаев в 1988 году до трех-четырех десятков случаев в год в настоящее время.

В 2003 году в Нигерии стали распространяться слухи, что вакцина стерилизует девочек, а вакцинация — акция против мусульманского населения. Политические и духовные лидеры севера Нигерии утверждали, что в вакцине есть ВИЧ и канцерогены. Программа вакцинации в стране была заморожена на 11 месяцев, что вылилось в 1143 случая болезни в 2006 году по сравнению с 202 случаями в 2002 году.

Важность скоординированности усилий в борьбе с инфекцией можно подчеркнуть и забавным, курьезным примером. В 2006 году английские врачи сообщили о резком сокращении количества случаев лобкового педикулеза из-за массового удаления волос в интимных зонах. Массовая мода могла привести к исчезновению паразитарного заболевания.

Во времена, когда болезни, приводившие к миллионам смертей и
инвалидностей, приносившие миллиардные убытки, отступают и исчезают, мы
наблюдаем всплески антинаучных настроений. Понимание того, что настоящая
медицина с политической поддержкой может безвозвратно искоренять болезни, —
важный момент в борьбе с распространением скептического отношения к вакцинации
и другим околомедицинским мракобесием. Ликвидация инфекций — процесс,
происходящий у нас на глазах. 

Андрей Украинский