Что такое травматический гайморит

Травматический гайморит — исключительно редкое заболевание, причиной которого являются неудовлетворительная диагностика и ошибки при проведении оперативного лечения больного. Возникающий гемосинус обычно разрешается в течение недели: сыворотка и сгустки крови самопроизвольно эвакуируются из верхнечелюстной пазухи при горизонтальном положении больного или при сморкании. Удалению сгустков способствует мерцательный эпителий, покрывающий пазуху, и секрет, выделяющийся слизистой оболочкой стенок пазухи. Можно лишь предположить, что в верхнечелюстном синусе в этот период может развиваться реактивное острое серозное воспаление, но клинического и патологоанатомического подтверждения этого в литературе нами не обнаружено. Острый гнойный, а тем более хронический верхнечелюстной синусит у таких больных развивается лишь в тех случаях, когда в пазуху смещаются и остаются там костные отломки и осколки. Однако это происходит нечасто.

Патогенез и патологическая анатомия. При неогнестрельных переломах верхней челюсти, сопровождающихся ее раздроблением, вколачиванием костных участков в пазуху, внедрением инородных тел и тем более разрывом мягких тканей возможно развитие острого гнойного воспаления. Наиболее типичными ошибками при первичной хирургической обработке таких ран являются оставление в ране и в пазухе инородных тел, в том числе и осколков зубов, несвязанных с мягкими тканями костных осколков, скальпированных и свисающих слизисто-надкостничных лоскутов, игнорирование необходимости создания соустья с нижним носовым ходом, неполная репозиция сместившихся в синус костных отломков, разделяющих пазуху на отдельные полости и др.

Небольших размеров инородные тела могут выделяться из пазухи через естественное отверстие, большие обволакиваются грануляционной тканью и поддерживают хроническое воспаление, которое сопровождается образованием полипов слизистой оболочки. Отдельные инородные тела постепенно инкапсулируются, а мерцательный эпителий заменяется многослойным плоским. Свисавшие слизисто-надкостничные лоскуты могут срастаться и образовывать самостоятельные полости. Вколоченные в пазуху костные фрагменты срастаются, покрываются слизистой оболочкой и тоже создают такие же изолированные полости. Содержимое этих, не сообщающихся с внешней средой, полостей со временем нагнаивается; воспалительный процесс распространяется на мягкие ткани подглазничной или скуловой областей, где формируется абсцесс. Он может быть вскрыт хирургом или самостоятельно прорваться наружу. После опорожнения гнойника либо формируется свищевой ход, либо рана заживает. Однако по прошествии некоторого времени в этом месте опять возникает абсцесс, но обычно меньшего размера. Такие рецидивы могут возникать многократно, что зависит от отношения к ним больного, а иногда и врача. Так как в области травмы могут находиться корни сломанных зубов и пораженные кариесом зубы, то чаще всего их считают причиной рецидивов воспаления. Обычно о существовании хронического травматического гайморита начинают думать лишь тогда, когда уже не осталось зубов.

Клиническая картина. Больные могут жаловаться на быструю утомляемость, затрудненное носовое дыхание на стороне наибольшей травмы, гнойно-серозное или гнойное отделяемое из этой же половины носа, головную боль и чувство тяжести в области верхней челюсти, усиливающееся при наклоне головы вперед, на наличие свища во рту или на коже со скудным отделяемым, периодическое появление припухлости тканей или абсцессов в подглазничной или скуловой области.

При осмотре могут быть обнаружены уплощение лица больного или даже западение какого-то участка, послеоперационные рубцы и свищ со скудным гнойным, гнойно-серозным или слизисто-гнойным отделяемым. Однако все эти симптомы одновременно присутствуют не всегда. Пальпаторно можно обнаружить деформацию лицевого скелета средней зоны лица. У одних больных зонд проникает в свищ всего на 0,5 см, у других он может погружаться на несколько сантиметров и упираться в мягкотканное образование.

Обычно рот открывается в полном объеме. Однако при значительном западении в области скуловой кости и скуловой дуги (вследствие смещения к средней линии отломков) создается препятствие для перемещения вперед венечного отростка и, следовательно, для широкого открывания рта. Возможны деформация альвеолярного отростка, наличие рубцов и свищей. При обследовании свища зонд обычно сразу же проникает в неглубокую полость.

Риноскопия позволяет выявить венозную гиперемию слизистой оболочки носовых ходов, нижней и средней носовых раковин. На нижней носовой раковине может быть обнаружено гнойное отделяемое. При пункции верхнечелюстной пазухи уже на небольшой глубине игла может упираться в плотную ткань, количество жидкости, вводимой в пазуху, очень невелико. Все это свидетельствует о значительном уменьшении объема верхнечелюстного синуса.

На рентгенограммах определяется неравномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи, на фоне которой видны единичные контрастные тени различной величины и формы. Конфигурация травмированной пазухи может быть изменена за счет вдавления некоторых стенок (передней, подвисочной, глазничной, носовой поверхностей верхней челюсти) в ее просвет. Отдельные участки костных стенок на значительном протяжении могут отсутствовать. Скуловая кость может быть смещена в сторону просвета синуса, вниз, наружу.

Лечение больных хроническим травматическим гайморитом только оперативное. После иссечения рубцов на коже лица или в преддверии рта обнажают переднюю и подвисочную поверхность верхней челюсти и вскрывают верхнечелюстную пазуху. Обычно она оказывается значительно уменьшенной за счет образования перегородок и сместившихся костных фрагментов.

Мягкотканные перегородки иссекают, костные перегородки скусывают кусачками, срубают долотом или отломки репонируют и закрепляют. Изолированные полости, таким образом, объединяют в одну, удаляют измененную слизистую оболочку и создают соустье с нижним носовым ходом. Пазуху рыхло тампонируют длинным (0,7—1,0 м) марлевым йодоформным тампоном, смоченном в вазелиновом масле, конец его через нижний носовой ход выводят наружу и, скрутив клубочком, размещают в ноздре. Рану зашивают.

Следует подробнее остановиться на репозиции и фиксации сломанной и смещенной вниз нижней стенке глазницы (глазничная поверхность верхней челюсти и скуловой кости). До истечения двухмесячного срока с момента перелома сместившуюся скуловую кость удается репонировать однозубым крючком. Позже обычно приходится надпиливать место сращения сместившейся скуловой кости и надламывать с помощью крючка. Для закрепления ее предпочтение следует отдать спицам Киршнера и мини-пластинам с шурупами.

С целью закрепления репонированной нижней стенки глазницы могут быть использованы:
• подпорка — колонна из формалинизированной кости, верхний конец которой упирается в дно глазницы, а нижний — в дно верхнечелюстной пазухи [Швырков М.Б.
Стародубцев B.C., 1986]; а.наших наблюдениях мы с удивлением отметили, что уже через.6 мес после операции на рентгенограмме было видно начало замещения трансплантата новообразованной костью; 
• плоская спираль, помещаемая под дном глазницы и укрепляемая одним концом в- области малого крыла основной кости, а двумя другими — в области подглазничного края [Бельченко В.А., 1996]. Как справедливо отмечает
автор, этот способ неприменим при разрушении подглазничного края, бугра верхней челюсти и малого крыла основной кости;
• спица Киршнера, проведенная через скуловую кость на поврежденной стороне под дном глазницы в другой верхнечелюстной синус [Швырков М.Б., 1983]; при необходимости фиксации дна обеих орбит спицу проводят через обе скуловые кости; преимущество спицы перед спиралью состоит в том, что ее можно применять при разрушении названных выше анатомических образований и после сращения костей (3—4 мес) спица может быть удалена без дополнительного серьезного оперативного вмешательства.
 
Челюстно-лицевая травматология располагает большим арсеналом средств и способов лечения больных с повреждениями лицевого скелета. Безошибочная топическая диагностика переломов, рациональное и своевременное использование методов иммобилизации и адекватное медикаментозное лечение с учетом генетической предрасположенности больного дают хороший результат. При нарушении этих условий возникают различные осложнения, которые тяжелым грузом ложатся на плечи врача и являются мучительным, часто многомесячным испытанием для больного. Лечение больного с осложнениями переломов костей лица — это фактически попытка устранить ошибки, допущенные при оказании специализированной помощи больному со свежей травмой. Поэтому повторение ошибок на заключительном этапе лечения совершенно недопустимо.