Делают операцию на глаза при гайморите
Гайморит считается тяжелым заболеванием верхнечелюстных носовых пазух, при котором поражается слизистая оболочка. Воспаление верхнечелюстной полости носа нередко классифицируют как синусит. На ранних стадиях исправить ситуацию можно с помощью консервативного лечения, индивидуально подобранного в зависимости от общего состояния больного. Гайморит без операции устраняется при помощи антибиотиков, растворов и капель, сужающих сосуды.Тяжелые формы заболевания требуют оперативного вмешательства, перед которым больной должен пройти обследование.
Когда необходима операция для лечения гайморита
Проведение хирургических операций на больных пазухах при гайморите осуществляется в том случае, когда медикаментозная терапия не дала ожидаемых результатов и состояние пациента ухудшилось. Оперативное лечение гайморита имеет следующие показания:
- Наполненная гноем синусовая полость. В этом случае протоки полностью закупорены, гной не может самостоятельно покинуть полость, где начинает скапливаться. Вредоносная субстанция оказывает давление на стенки кости, провоцируя головную боль.
- Хирургия необходима при диагностировании у пациента хронического гайморита с частыми обострениями. Синусовая полость закрыта сама по себе, просвет протоков сужен. На воспаленной слизистой верхнечелюстной полости образование спаек, полипов и иных наростов происходит быстрее.
- Наличие посторонних предметов в носовых проходах или врожденная аномалия. Искусственно образовавшиеся аномалии чаще всего диагностируются у детей, к ним относят присутствие в носовых пазухах посторонних предметов. К врожденным аномалиям относят опухоли, выступы костной ткани, неправильно сформировавшиеся костные перегородки.
Операция по лечению гайморита может проводиться в несколько этапов. Любая манипуляция, связанная с операциями по удалению гайморита, должна осуществляться после полного обследования пациента на предмет возможных противопоказаний.
Обследование пациента и подготовка к проведению операции
Эндоскопическое оперативное вмешательство может быть назначено только после проведения необходимых процедур. Симптомы заболевания часто маскируются под простудные, поэтому для назначения пациенту операции на пазухи носа необходимо поставить точный диагноз. Лечение гайморита операцией предполагает минимальный список обследований:
- компьютерная томография;
- клинические анализы;
- рентген.
Томография является наиболее информативным методом, который позволяет получить прослойные снимки воспаленной пазухи. Специалист на мониторе видит все изменения слизистой и присутствие возможных инородных предметов в носовых пазухах. Процедура проводится при помощи специального аппарата.
Клинические анализы перед хирургическим вмешательством включают в себя общие биохимические исследования крови и мочи. У пациента необходимо взять бакпосев (бактериологический посев) из носовых пазух. Рентгенография эффективна на ранних стадиях гайморита, при хроническом течении заболевания этот метод не считается информативным. Посредством рентгена определяется предварительный способ лечения гайморита у взрослых, возможно использование рентген-аппарата как метод экспресс-обследования.
Существует несколько основных методов хирургического вмешательства, направленных на избавление пациента от скопления гноя в пазухах. Несвоевременное обращение к врачу может спровоцировать распространение гноя на костную ткань верхней челюсти. Для того чтобы вылечить гайморит, операция должна проводиться после выполнения ряда условий, включая выявление у пациента возможных противопоказаний. К ним относят:
- болезни инфекционной природы;
- вынашивание ребенка на поздних сроках;
- обострение диабета или астмы;
- менструацию.
Острое течение заболевания или некоторые отдельные типы болезни, включая одонтогенный гайморит в фазе обострения, не требуют соблюдения вышеописанных условий. В этом случае операция проводится незамедлительно.
Виды операций при гайморите
Гайморотомия — операция, направленная на устранение воспалительного процесса на слизистой оболочке и удаление гноя из пазух. Пациенты, которым предстоит хирургическое вмешательство, задаются вопросом, как делают операцию на гайморит. Информация о том, какими бывают операции при гайморите, как делают проколы и пункции, представлена ниже.
Виды вмешательства при гайморите включают в себя:
- пункцию верхнечелюстной пазухи;
- операцию Люка-Колдуэлла;
- интраназальную антростомию;
- иные эндоскопические операции.
Тип оперативного вмешательства определяется специалистом в зависимости от остроты течения заболевания.
Проколы и пункции
Прокол верхнечелюстной пазухи является наиболее безопасным и удобным в выполнении. Основные показания к осуществлению — заболевание, протекающее в острой форме. После прокола синусовая полость высвобождается от гноя. По окончании хирургического вмешательства вещество, взятое из пазухи, отправляют на исследование, в ходе которого специалистами определяется возбудитель. Это позволяет подобрать эффективное послеоперационное лечение.
Поэтапный ход операции:
- Очищение носовых пазух от загрязнений и гноя. Для этих целей можно использовать раствор йодинола как антисептик. После очищения в каждую ноздрю необходимо закапать любой сосудосуживающий препарат, на который у пациента отсутствует аллергия.
- Анестезия и прокол. Под местным наркозом больному в носовую пазуху вводят специальный инструмент — острую длинную иглу, которая без труда проникает в тонкую пластину. Гной выкачивается при помощи аспиратора или шприца.
- Вторичное очищение. Прокол прижигать нельзя. После удаления гноя из пазух носовую полость обрабатывают антисептиком.
Рекомендуется придерживаться всех предписаний врача и вовремя сдать анализы. Если пациенту назначили гаймороскопию, техника выполнения оперативного вмешательства в большинстве случаев одна и та же.
Как делают при гайморите операцию Люка-Колдуэлла
Радикальная гайморотомия, или операция Люка-Колдуэлла, считается наиболее популярным способом лечения гайморита. Вмешательство осуществляется благодаря открытому доступу к месту скопления гноя, в период чистки из носовых пазух всех нежелательных новообразований.
Операция проводится под местным наркозом. Верхнечелюстную ямку или иную точку, расположенную близко к ней над линией десен, обнажают до кости. Костную ткань прокалывают специальными инструментами, очищают синусовую полость от гноя и промывают ее антисептиком. Если после очищения просвет протока остался суженным, рекомендуется сформировать искусственный канал в области внутренней стенки пазухи. Канал выводится в носовую полость.
После окончания операции ротовая полость еще раз промывается антисептиком. На место, где была проведена гайморотомия, накладывается стерильная повязка.
Выполнение интраназальной антростомии
Алгоритм проведения интраназальной антростомии схож с ходом операции по Люку-Колдуэллу. Доступ к гайморовой пазухе осуществляется через нос. Прокол должен быть аккуратным, в ходе операции важно не повредить артерии, слезный канал и внутриглазные нервы. После очищения полости от гноя необходимо тщательно промыть носовую полость специальным раствором. Во избежание проникновения пыли и болезнетворных микроорганизмов пациенту необходимо носить медицинскую маску первые 10 дней.
Катетер Ямик в лечении гайморита является безболезненной альтернативой интраназальной антростомии. Выведение гноя из носовой пазухи осуществляется при помощи специального катетера, который вводится в носовую полость. Инструмент выполнен из мягкого латекса, что делает его нетравмоопасным. Пациент перед введением катетера должен принять сидячее положение.
Анестезия вводится за 5-7 минут до предполагаемой операции. Катетер вводится в нижнюю часть носа. Вакуум, появившийся после введения трубки в нос, расширяет пазухи, и гной самостоятельно перетекает в нос, а затем и в шприц. Манипуляции рекомендуется повторять до тех пор, пока гнойный секрет полностью не покинет пазуху.
Как проводятся эндоскопические операции на гайморовой пазухе
Проведение микрогайморотомии осуществляется при помощи эндоскопа. Метод относится к радикальным, но считается одним из щадящих и безболезненных. Эндоскоп — трубка из оптоволокна, ее концы снабжены канальцами, посредством которых у специалиста появляется возможность одновременного введения двух и более инструментов — зажимов, ножниц, коагуляторов.
На мониторе, к которому подключен эндоскоп, врачу отчетливо видна околоносовая полость в увеличенном виде. Благодаря этому шанс удаления патологически измененных тканей возрастает. После процедуры очищения гайморовых пазух от гнойного секрета эндоскопом полость необходимо промыть раствором антисептика.
Послеоперационный период
Реабилитационный период после хирургического вмешательства занимает до 30 дней. В это время необходимо придерживаться всех предписаний во избежание возможных осложнений. Негативные последствия в виде кровотечений и язв могут развиваться в носовой или ротовой полости, в зависимости от места, где происходил прокол. Распространенные патологии:
- рецидив гайморита;
- развитие кровотечений;
- отсутствие чувствительности в месте прокола;
- появление свища;
- нарушение зрения и обоняния.
Остеопериостит после гайморита диагностируется у 17% пациентов. Заболевание сопровождается воспалительным процессом, развивающимся в костной ткани верхней челюсти. Патологию может спровоцировать инфекция, попавшая в организм после лечения гайморита или в том случае, если гайморовы пазухи переполнены гнойным секретом длительное время. Болезнь сопровождается характерными признаками:
- отеки на лице (веки, щеки);
- резкая пульсирующая боль при пережевывании пищи.
Запущенное воспаление может потребовать хирургического вмешательства. Медикаментозное лечение эффективно на ранних стадиях остеопериостита. Продолжительность послеоперационного периода зависит от типа хирургического вмешательства. При открытой или радикальной гайморотомии пациент проходит стационарное лечение на протяжении 10 дней. В первые дни у больного наблюдаются отеки на лице, нарушения вкуса и обоняния.
Тампоны из носовой полости удаляются на 4 сутки. Если операция проводилась на челюсти, то для уменьшения отечности разрешено прикладывать холод. Если после оперативного вмешательства были наложены швы, то их необходимо регулярно обрабатывать антисептиком. Нос рекомендуется регулярно промывать, не более 2-3 раз в сутки. Раствор не должен быть сильно концентрированным во избежание появления ожогов на слизистой. Антисептики для наружного применения использовать запрещено.
После хирургического вмешательства по методу Люка-Колдуэлла пациенту необходимо пересмотреть рацион. В первые 14-20 дней после операции необходимо полностью отказаться от употребления спиртных напитков и табачных изделий. Пища должна быть мягкой, приготовленной на пару и слабосоленой. Употреблять твердую пищу запрещено.
Для ополаскивания ротовой полости можно использовать пищевую соду или жидкие обеззараживающие растворы. Процедуру необходимо проводить не менее 3-4 раз в сутки, после каждого приема пищи. Если отек на лице не спадает спустя 4-5 суток после операции, необходимо обратиться к специалисту.
Источник
В костях лицевого черепа существуют воздухоносные пути, связанные с полостью носа. Анатомически выделяют лобные (фронтальные), гайморовые (верхнечелюстные), клиновидную пазуху и клетки решетчатой кости. Гайморовые пазухи – парная структура, образованная: костями орбиты – сверху, верхней челюстью – снизу, височной костью – по внешним контурам, полостью носа – по внутреннему контуру. За счет близкого контакта с полостью носа и корням зубов верхнечелюстные синусы достаточно часто подвержены воспалительным процессам – гайморитам.
На ранних этапах применяют лекарственную терапию. При ее неэффективности, частых рецидивах, присоединении пиогенного компонента с развитием гнойного гайморита решают вопрос об оперативном вмешательстве – вскрытие гайморовой пазухи (гайморотомия).
Клинические показания проведения гайморотомии
Назначается оперативное вмешательство оториноларингологом после полного осмотра, опроса, получения результатов инструментальных методов диагностики:
- обнаружение кист, занимающих больше половины объема пазухи;
- переход полипозного гайморита в стадию хронического затяжного течения;
- присоединение бактериального компонента с развитием гнойного гайморита;
- подозрение на менингит, флегмону орбиты, как осложнение пиогенного гайморита;
- развитие гайморита после стоматологических манипуляций (одонтогенный генез);
- неэффективности консервативной терапии;
- наличие инородных тел в пазухе – чаще всего это пломбировочный материал, но могут быть металлические фрагменты после пулевого ранения;
- часто возникающие боли, локализующиеся в подглазничных областях;
- возникновение специфического запаха из носа, определяемого самим пациентом;
- боли ноющего или острого характера в проекции верхнего ряда зубов при отсутствии стоматологической патологии;
- наличие осложнений после синуслифтинга.
Лазерная терапия при верхнечелюстном синусите
Лечение гайморита лазером, предлагаемое во многих клиниках, есть не что иное, как разновидность эндоназальной операции. Однако вместо хирургического инструментария используется лазер, подающийся через эндоскоп. Его высокоинтенсивное излучение определенной частоты воздействует на слизистые покровы и нагревает их. Образуются поверхностные микроскопические ожоги, не вызывающие болевых ощущений.
В отоларингологии применяются гелиево-неоновые лазерные аппараты, излучающие красный цвет, способный проникать сквозь клеточные мембраны слизистых оболочек. Также распространены инфракрасные полупроводниковые лазеры, отличающиеся более глубоким проникновением в ткани, но оказывающие более слабое воздействие.
Лазеротерапия позволяет достигнуть таких целей:
- благодаря ожогам и сужению капилляров постепенно уменьшается общий объем патологически измененной слизистой, это позволяет восстановить в камере естественный воздухообмен;
- уменьшение количества набухшей ткани улучшает микроциркуляцию крови в пораженном органе;
- иммунная система стимулируется для более активной борьбы с болезнью, что ускоряет выздоровление;
- усиление воздействия на болезнетворные микроорганизмы антибиотиков, что дает возможность снизить их дозировку.
Для достижения необходимого результата следует провести 7-10 сеансов лазеротерапии.
Процедура бескровна, безболезненна, позволяет полностью обеззаразить пазуху, почти без противопоказаний. Ложиться в больницу при этом нет необходимости, все проводится в амбулаторном режиме.
Подготовка и особенности проведения операции
Перед проведением гайморотомии врач направит на комплекс дополнительных исследований:
- анализ крови (общий и биохимический);
- анализ мочи;
- САСС-гемостазиограмма;
- рентгенологическое исследование или КТ придаточных пазух;
- для пациентов старшей возрастной группы – ЭКГ;
- при необходимости консультация терапевта, невролога.
На основании полученных лабораторных данных врач решит вопрос о возможности проведения манипуляции, так как существует ряд противопоказаний – выраженные изменения в свертывающей системе крови, тяжелое соматическое состояние пациента.
Если результаты анализов удовлетворяют доктора, то назначается дата манипуляции. Операция проводится утром на голодный желудок, завтракать запрещается, можно только пить.
Выделяют три варианта хирургического доступа:
- через фронтальную (переднюю) стенку;
- сквозь средний носовой ход;
- через ороантральное соустье (свищевое сообщение между верхнечелюстной пазухой и полостью рта).
В зависимости от выбора методики, вида операционного доступа, распространенности и локализации патологических изменений, общего состояния пациента хирург выбирает местную анестезию или наркоз.
Классическая методика гайморотомии по Колдуэллу Люку
Радикальная гайморотомия проводится как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Ход операции:
- Обработка области операции антисептическими веществами.
- Под верхней губой делают горизонтальный линейный разрез тканей десны шириной до 6 см.
- Тканевой лоскут отделяют, поднимают вверх, тем самым хирург получает подход к нижним отделам верхнечелюстной пазухи.
- С помощью специальных инструментов создают отверстие в кости.
- Выскабливают патологическое содержимое (гной, инородные тела), дренируют. Осторожно обрабатывают верхние отделы, так как стенка между гайморовой пазухой и орбитой очень тонкая.
- Создают искусственное соустье с носовой полостью, устанавливают тампон для выведения содержимого.
- Накладывают швы на раневую поверхность.
Радикальную гайморотомию выбирают при необходимости получения широкого доступа в полость пазухи при выраженных, распространенных патологических процессах.
Недостатком методики является длительный период восстановления, высокий риск постоперационных осложнений (кровотечение, повреждение тройничного нерва).
Щадящая Эндоскопическая гайморотомия
Эндоскопическая гайморотомия на сегодняшний день является популярной методикой, за счет менее выраженного травматического воздействия. Доступ осуществляется через физиологическое отверстие – носовой ход. Длительность всей операции не более 30 минут, нахождение в стационаре – до 3 дней, но, возможно, и проведение в амбулаторных условиях. Проводится под местной анестезией.
Последовательность проведения манипуляции:
- Область оперативного вмешательства предварительно обрабатывают анестезирующим гелем.
- Проводят зонд через носовую полость на уровне средней носовой раковины.
- При необходимости расширяют проход путем растягивания или краевого иссечения.
- Помещают в гайморову полость эндоскоп, состоящий из камеры и манипулятора.
- После проведения необходимых манипуляций, выходят из пазухи.
Преимущества эндоскопической методики вскрытия гайморовых пазух (по сравнению с радикальной методикой) заключаются в следующем:
- исключаются рубцовые изменения на поверхности кожи за счет отсутствия разрезов;
- снижается риск постоперационных осложнений;
- сокращается время восстановления, быстрее сходит отек после манипуляции.
Возможное осложнение после операции – повреждение веточки тройничного нерва.
Лечение гайморита консервативными методами
В настоящее время в ЛОР отделениях применяют самые разнообразные методы терапии воспаления придаточных пазух: от обычного промывания и физиотерапевтических процедур до устранения гноя из гайморовых полостей с помощью таких аппаратов как «Кукушка» и «Ямик».
На ранней стадии вылечить гайморит достаточно просто. У пациента отмечаются такие симптомы, как:
- Заложенность носа
- Боли в области щек, глаз и переносицы
- Выделения катарального или гнойно-серозного типа
- Повышенная температура
Они лечатся с помощью сосудосуживающих, антибактериальных, противовоспалительных, обезболивающих, муколитических средств. Больному промывают носовую полость антисептическими растворами, снимают отек, чтобы улучшить выход накапливающейся в пазухах слизи. При бактериальном гайморите назначают местные антибиотики в виде спрея, которые не вызывают побочных эффектов и не дают возможности передозировать препарат.
Но если комплекс лекарственных средств назначать или применять неправильно, то у пациента может развиться хронический гайморит. Данный тип заболевания опасен тем, что протекает со скрытыми симптомами, очень похожими на обычное недомогание, временную легкую простуду. Признаки гайморита проявляются выражено лишь в периоды обострения.
Если у пациента начал развиваться хронический гайморит, тогда у него со временем могут возникнуть такие осложнения, как отит, фронтит, пневмония, отек мозга. Кроме того, не вылеченная патология приводит к снижению иммунитета, поэтому больной начинает чаще болеть вирусно-бактериальными болезнями. Слабая устойчивость организма к воспалительным процессам может вызывать нарушения вегетативной системы и негативно влиять на разные органы человека. При появлении осложнений из-за запущенных форм гайморита врачи назначают пациентам хирургическое очищение пазух от накопившегося экссудата. Но операция проводится только в тех случаях, когда есть угроза здоровью пациента и риск для его жизни.
Дополнительные техники гайморотомии
Хирург, который проводит операцию гайморотомию, выбирает методику доступа, основываясь на тяжести заболевания, общем состоянии пациента, физиологических особенностях строения лицевого черепа. На сегодняшний день существуют альтернативы радикальной и эндоскопической операциям:
- Техника по Муру: проникновение в верхнечелюстную пазуху осуществляется через разрез мягких тканей параллельно оси носа.
- Методика по Зимонту: проводят обширную резекцию внутренней и передней стенок пазухи. Возможное последствие – повреждение второй веточки тройничного нерва, сопровождающееся чувством онемения зоны вокруг рта.
- Способ вскрытие пазухи по Заславскому Нейману: хирургический доступ проходит из полости рта через область на уровне удаленного зуба. Осложнение – формирование свищевого хода на месте операции.
Катетер Ямик
Еще один малоинвазивный метод, помогающий при гайморите. Устройство представляет собой три трубки различной длинны, две из которых имеют специальные манжеты.
Катетер вводится через носовые ходы, манжеты раздуваются, создавая небольшой вакуум, благодаря которому можно без проблем удалить скопления гноя из пораженной заболеванием пазухи. Для облегчения введения катетера и уменьшения отека можно обработать слизистые оболочки сосудосуживающим средством и антисептиком. После удаления гноя проводится обязательное промывание пазух.
Операция сама по себе настолько проста, что ее можно выполнять даже в условиях поликлиники. Там не требуется обезболивание, так как вмешательство полностью безболезненное.
Возможные осложнения
После проведения гайморотомии возникают осложнения, которые подразделяются на физиологические и патологические.
В первом случае:
- чувство онемения губ, обусловленное действием анестезирующего вещества, исчезает через несколько часов после манипуляции;
- отечность вокруг носа и рта за счет нарушения целостности мягких тканей и сосудистых структур, которая нивелируется при помощи компрессов со льдом;
- головная боль – распространенное последствие любой инвазивной манипуляции, купируется анальгетиками;
- временное повышение температуры, при отсутствии хирургической патологии, проходит без дополнительных лекарственных мероприятий в течение нескольких дней;
- болезненность в верхней челюсти на уровне зубов сопровождает постоперационный период, если доступ осуществлялся через ороантральное соустье;
- неприятные ощущения на уровне шва в период выхода из наркоза.
Причина второй группы осложнений – присоединение бактериальной инфекции, требует незамедлительного обращения к врачу:
- выраженный односторонний отек щеки на уровне гайморотомии;
- асимметрия контуров лица возникает при повреждении нервных структур во время операции;
- выделение слизистого компонента желтого цвета сигнализирует об инфицировании.
Баллонная синусопластика
Баллонная синусопластика – это новая низко травматичная операция при гайморите. Её целью является раскрытие и расширение естественных соустий между носом и околоносовыми пазухами.
В ходе операции используются гибкие катетеры, а также атравматичные проводники для прохождения извилистых структур носа без их повреждения. После попадания в полость пазухи, манжета на катетере в области соустья раздувается, тем самым увеличивая его диаметр.
После расширения соустья, через него можно промыть околоносовую пазуху так же, как и при проколе, однако, при баллонной синусоппластике отсутствует какое-либо повреждение естественных структур носа.
Основным плюсом данного вида оперативного лечения является практически полное отсутствие осложнений и косметического дефекта.
Рекомендации после операции
Гайморотомия требует постоперационного контроля у врача отоларинголога в течение месяца. Дальнейшее посещение доктора определяется скоростью заживления и отсутствием рецидивов.
Для исключения присоединения бактериальной инфекции назначают курсовым приемом антибиотики и растворы для промывания полости носа. Дополнительно – антигистаминные препараты, с целью уменьшения выраженности постоперационного отека. При эндоназальном доступе отмечается отечность слизистой оболочки носа, которую купируют сосудосуживающими каплями или спреями.
После оперативного вмешательства рекомендуется покой. В течение 2 месяцев – ограждение от физических нагрузок.
Для предупреждения инфицирования необходимо временно отказаться от посещения бассейна. Баня, сауна, горячий душ, длительное пребывание на солнце противопоказаны в первый месяц после операции.
Важно скорректировать стиль питания – исключить острую, холодную, горячую пищу, так как они могут спровоцировать боль.
Любые вирусные инфекции (грипп, ОРВИ) могут дать выраженные осложнения после операции. Поэтому необходимо избегать переохлаждения. В период массовых заболеваний проводить меры профилактики – прием витаминных комплексов, ношение марлевой повязки, уменьшить контакт с больными людьми.
Посещение санатория, соляных пещер ускоряет процесс восстановления за счет повышения общих защитных функций организма.
Внимательно следить за своим состоянием, при резком повышении температуры, появлении боли, отечности в подглазничной области, нарушении дыхания немедленно обратиться к врачу.
Кому показана, а кому запрещена операция на гайморовых пазухах?
В некоторых случаях пациентам можно вылечить гайморит с развивающимися осложнениями, только применяя хирургические методы. Это касается таких ситуаций:
- Если у человека болезнь продолжает обостряться и прогрессировать, несмотря на то, что ему провели курс антибактериальной терапии, использовали все способы устранить инфекционное воспаление.
- Когда у пациента из-за гнойного накопления начали развиваться вторичные осложнения.
- При появлении инфицированных кист внутри гайморовых полостей, осложнениях внутри черепа.
- Если инфекция от полостей распространяется к другим органам и соседним тканям.
- Когда у больного в носовой полости есть аномальные строения (искривления перегородки, опухоли и т.п.).
- Также операция показана при закрытом хроническом гайморите.
То есть, хирургическое вмешательство необходимо всем пациентам, у которых гайморит невозможно вылечить консервативными методами терапии.
Но операция противопоказана, если у больных отмечаются такие проблемы:
- Неспособность организма пациента перенести хирургическое вмешательство, применять наркоз
- Наличие у больного патологических нарушений эндокринной системы
- Болезни кроветворной системы
- Инфекционные воспаления общего характера
Иногда у пациента вышеперечисленные противопоказания могут быть временными, а после лечения патологий можно будет сделать операцию на гайморовых пазухах. Но в некоторых случаях они являются постоянными, поэтому только врач сможет решить, можно ли делать пациенту операцию или нельзя.
( 1 оценка, среднее 4 из 5 )
Источник
