Диагностика астмы у детей до года

Диагностика бронхиальной астмы у детей является трудной задачей не только для медицинского персонала, но также и для самих пациентов. Осведомленность и понимание особенностей диагностических процедур больным сказывается на результатах, полученных во время исследования.

В некоторых случаях для подтверждения для подтверждения диагноза необходимо проводить дифференциальную диагностику со схожими заболеваниями, и лишь пациент может рассказать врачу все необходимые анемнестические данные, которые помогут подтвердить или опровергнуть наличие заболевания.

В большинстве случаем именно этиология бронхиальной астмы является основным предметов исследования. Именно выявление факторов, влияющих на возникновение приступов, — основная цель проведения объективного обследования, лабораторных и инструментальных анализов.

Анамнез пациента и объективное обследование

Возможность развития бронхиальной астмы возрастает в несколько раз, если в анамнезе или у ближайших родственников были выявлены:

Наличие бронхиальной астмы у ближайших родственников или наличие других атопических заболеваний;
Дерматит атопического характера;
Аллергический риноконъюнктивит;

Именно раннее выявление перечисленных заболеваний способствует тому, что меры профилактики бронхиальной астмы у детей будет назначена вовремя. Statistics of the disease with bronchial asthma by age

При наличии нижеописанных симптомов, собранных во время объективного обследования, можно предположить наличие бронхиальной астмы у пациента:

Систематическое возникновение одышки;
Свистящие хрипы, вылечить которые можно со временем;
Кашель, пик которого приходится на ночные или же предутренние часы;
Возникновение тяжести и заложенности в грудной клетке.
Развитие приступов БА или их усиление возникает:
После непосредственного контакта с аллергеном (к примеру, с домашними животными, клещами, пылью, пыльцой и т.д.);
В ночное и предутреннее время;
Во время контакта с триггерами бронхиальной астмы (спреи с разнообразным химическим составом, табачный дым, различные неспецифические запахи);
При резком изменении температурного режима;
При развитии острых инфекционных заболеваний, которые локализируются в верхних дыхательных путей;
После эмоциональных перенапряжений и стрессов;
После тяжелых физических нагрузок. Как правило, пациенты отмечают закономерность развития кашля через 5-10 минут после прекращения тренировки или же тяжелой работы.

Во время осмотра нужно должное внимание признакам, возникновение которых характеризует развитие бронхиальной астмы:

Одышка;
Эмфизематозная форма грудной клетки (поперечный и переднезадний размер практически одинаковы за счет горизонтального расположения ребер);
Расположение больного в вынужденной позе, которая позволяет уменьшить одышку;
Дистанционные хрипы, выслушивающиеся на расстоянии;
При проведении перкуссии над полями легких выслушивается коробочный звук.

При проведении аускультации можно определить удлиненный выдох или наличие свистящих хрипов, которые зачастую отсутствуют во время обычного дыхания и проявляться лишь при форсированном выдохе.

Стоит также обратить внимание на то, что проявления бронхиальной астмы достаточно вариабельны и симптоматика как такова может отсутствовать. Детям до пяти лет диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и проведенных клинических исследованиях. Основной причиной такой избирательности является отсутствие необходимой точной аппаратуры в большинстве клиник.

У детей до года все исследования и дальнейшая дифференциальная диагностика проводится после возникновения трех и более приступов свистящих хрипов, которые были связаны с воздействием определенных триггеров. Также стоит брать во внимание наличие атопического дерматита или ринита, эозинофилию в крови.

Лабораторная и инструментальная диагностика

пикфлоуметрия

Одним из базовых исследований является спирометрия. У детей, достигших пятилетнего возраста проводится оценка внешнего дыхания. Именно спирометрия дает возможность оценить степень возникшей обструкции, возможность ее обратимости и тяжесть течения самого заболевания.

Но стоит учитывать, что состояние ребенка должно оцениваться именно в момент его непосредственного осмотра. При оценивании показателей объема форсированного выдоха за первую секунду и жизненной емкости легких стоит отталкиваться от показателей, ранее полученных в ходе популяционных исследований.

Исходя из вышесказанного, во время спирометрии оценивают:

Объем форсированного выдоха;
Функциональную жизненную емкость легких;
Соотношение этих двух показателей;
Обратимость бронхиальной обструкции оценивается за счет ОФВ при введении сальбутамола.

Пикфлоуметрия — важный диагностический метод, который позволяет контролировать динамику лечения бронхиальной астмы. Современные модели пикфлуометров отличаются своей дешевизной, портативностью и возможностью использования для диагностики самых маленьких пациентов. Их главным достоинством является возможность проведения исследования в домашних условиях для определения динамики лечения.

При проведения пиклоуметрии важно оценить следующие параметры:

Суточную вариабельность пиковой скорости выдоха, которая представляет собой разницу между максимальным и минимальным значениями в течении дня, выражающиеся в процентах и усредненные за 1-2 недели ;
Минимальное значение пиковой скорости выдоха за одну неделю. Исследование должно проводиться утром до приема бронхолитиков.

Определение наличия гиперреактивности дыхательных путей

тест на аллергию Тест на аллергены

У пациентов, которые выказывали жалобы на возникновении симптомов, характерных для бронхиальной астмы, может пригодиться проведение исследований, характеризующих реакцию дыхательных путей на физическую нагрузку. Этот вид диагностики подходит для больных с нормальными показателями функций легких.

У некоторых лиц детского возраста проявления бронхиальной астмы могут быть спровоцированы чрезмерной физической нагрузкой. Именно этим пациентам необходимо проводить нагрузочный тест. Использование данной методики совместно с другими методами позволяет точно определить имеющееся заболевания. Для определения бронхиальной гиперреактивности можно использовать тестирование с помощью метахолина или гистамина. В практике их используют достаточно редко и лишь у детей подросткового возраста.

Аллергологическая диагностика является базовой для выявления бронхиальной астмы. Она включает в себя сбор данных анамнеза, проведения накожного тестирования и выявления количественного содержания IgE в организме пациента.
Проведение кожного теста с использованием аллергенов позволяет определить уровень специфического иммуноглобулина Е в сыворотке крови и выявить аллергический характер заболевания, если он имеет место быть. Дети в возрасте до 12 лет

Также этот метод дает возможность установить причинно-значимые возбудители, после чего рекомендуется детально отслеживать все факторы окружающей среды, которые оказывают влияние на самочувствие пациента. Аллергологическая диагностика — основной компонент, который влияет на дальнейшее составление плана лечения.

Для выявления воспалительных реакций используют определение маркеров с помощью исследования мокроты и определения оксидов азота и углерода. Именно эти исследования обладают наибольшей информативностью и доступностью.

Главное — помнить, что своевременное проведение исследований поможет выявить бронхиальную астму на ее начальных стадиях, ведь многие мамы задаются вопросом о том, как лучить бронхиальную астму слишком поздно. Именно этот фактор оказывает должное влияние на эффективность назначенной терапии. Так у лиц, которые вовремя обратились к врачу, приступы бронхиальной астмы могут наблюдаться крайне редко по причине устойчивости к большинству триггеров, а пациенты, затягивающие с лечением, могут страдать от непрекращающихся приступов удушья. Именно поэтому при возникновении первых признаков удушья и беспричинной одышки необходимо проходить полное медицинское обследование и следовать дальнейшим указаниям лечащего врача.

Источник

Бронхиальная астма (БА) – заболевание, поражающее бронхи и легкие. Оно имеет воспалительную природу и хроническое, то есть длительное течение.

Проявления болезни связаны с непостоянным уменьшением просвета дыхательных путей (обратимой бронхиальной обструкцией), которое вызвано спазмом мелких мышц, находящихся в стенках бронхов, отеком стенки бронха и ее пропитыванием иммунными клетками, усиленной выработкой слизи.

Главные признаки бронхиальной астмы в младшем возрасте – эпизоды свистящего дыхания, кашля, одышки и чувства тяжести в груди, которые возникают обычно после контакта с определенными веществами – аллергенами и максимально проявляются ночью или рано утром. Таким образом, периодический ночной приступообразный кашель может быть симптомом бронхиальной астмы.

При заболевании появляется гиперреактивность дыхательных путей. Спазм бронхов возникает в ответ не только на действие аллергенов, но и под влиянием обычных раздражителей, не вызывающих у здоровых детей никаких симптомов. К ним относится нагрузка, морозный воздух и другие неспецифические факторы.

Распространенность

В США бронхиальной астмой страдают от 5 до 12% детей. До начала полового созревания мальчики болеют почти в два раза чаще девочек. Заболеваемость девушек увеличивается и сравнивается с таковой у юношей.

Патология несколько чаще возникает у жителей городов. Заболевание протекает тяжелее у детей из социально неблагополучных семей.

Профилактика бронхиальной астмы у детей

Мероприятия по предотвращению болезни или уменьшению ее проявлений очень важны, поэтому рассмотрим их в самом начале нашей статьи.

Первичная профилактика – предотвращение развития болезни. Она включает грудное вскармливание в раннем возрасте и борьбу с воздействием табачного дыма на беременную женщину, а затем на родившегося малыша.

Причины астмы

Пассивное курение опасно и для будущей мамы, и для плода

Вторичная профилактика проводится у детей, имеющих аллергические заболевания (дерматит, ринит), случаями астмы в семье и с повышенным уровнем в крови IgE, как общего, так и специфических. Для предотвращения развития БА предлагается назначать препарат цетиризин или проводить специфическую иммунотерапию (АСИТ).

Третичная профилактика нацелена на ограничение контактов с аллергенами, что приводит к улучшению контроля над заболеванием. Подробнее об элиминации аллергенов читайте здесь.

Всем детям, у которых бывают эпизоды свистящего дыхания, в возрасте старше 5 лет нужно как минимум раз в год выполнять следующие исследования:

спирометрия;
пробы с бета-адреномиметиком и физической нагрузкой;
пикфлоуметрия.

Это позволит вовремя выявить начало болезни.

Классификация

Различают 4 степени тяжести болезни, которые соответствуют классификации у взрослых. Выделяют интермиттирующую и персистирующую ступени, персистирующая делится на легкую, среднюю и тяжелую. Даже при интермиттирующей ступени могут возникать тяжелые обострения, при которых имеются ежедневные приступы, значительно ухудшается самочувствие и показатели спирометрии и пикфлоуметрии. В этом случае начальное постоянное лечение обычно соответствует персистирующей астме средней тяжести.

Нужно понимать, что классификация по степени тяжести применяется только до начала лечения. Под влиянием препаратов течение болезни становится более легким, но это не должно становиться основанием для прекращения терапии. Ведь только под влиянием комплексного лечения самочувствие улучшается, и болезнь удается контролировать.

Симптомы

Диагностика бронхиальной астмы у детей включает оценку анамнеза, жалоб, внешних признаков, лабораторных и инструментальных исследований.

Вероятность болезни увеличивается при наличии у ребенка или его родителей аллергического ринита, дерматита или других заболеваний аллергической природы.

Симптомы астмы

Приступообразный ночной кашель – один из признаков астмы

Признаки бронхиальной астмы у детей:

кашель, усиливающийся по ночам;
повторяющиеся свистящие хрипы;
повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания;
повторяющееся ощущение стеснения, заложенности в груди.

Для этих признаков при астме характерно усиление в следующих ситуациях или хотя бы одной из них:

ночные часы;
контакт с животными, пыльцой, табачным дымом, химическими веществами, пылью;
перепады температуры окружающего воздуха;
прием аспирина или препаратов из группы бета-блокаторов;
физическая нагрузка;
инфекции носоглотки;
эмоциональная нагрузка.

Внешние признаки при астме у детей:

вздутие (положение как при максимальном вдохе) грудной клетки;
удлинение выдоха, свистящие хрипы при прослушивании;
сухой кашель;
воспаление слизистой оболочки носа, выделения из носовых ходов, насморк;
темные круги под глазами, возникающие из-за застоя венозной крови при затруднении носового дыхания;
поперечная складка на спинке носа;
аллергический дерматит – покраснение кожи, кожная сыпь, зуд после контакта с аллергеном.

Вне обострения никаких симптомов может не быть, но это не исключает заболевания. Однако у детей до 5 лет диагноз основан преимущественно на жалобах и данных осмотра. Самый характерный признак приступа астмы у ребенка – повторяющиеся после контакта с аллергеном свистящие хрипы.

Дополнительные методы диагностики

Диагностика заболевания у детей 5 лет и старше включает спирометрию, функциональные пробы, пикфлоуметрию. Подробно об инструментальных методах распознавания болезни можно прочитать здесь.

Спирометрия позволяет выявить снижение просвета бронхов и оценить его обратимость (с помощью бронхолитиков). Функциональная проба с физической нагрузкой (бег в течение 6 минут) помогает выявить гиперреактивность дыхательных путей.

В пользу болезни свидетельствует снижение индекса ОФВ1/ФЖЕЛ менее 80 – 90%, а также увеличение ОФВ1 на 12% и больше после пробы с сальбутамолом.

Диагностика астмы

Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с астмой

Пикфлоуметрия – способ диагностики астмы и контроля эффективности терапии, который с успехом используется у детей от 5 лет. Измеряется утренний и вечерний показатель и записывается в дневник. Рассчитываются средние значения за 2 – 3 недели, отмечается лучший для пациента показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ). Отличие между утренними и вечерними значениями более чем на 20% говорит в пользу болезни. Кроме того, диагностически значимым считается увеличение ПСВ на 15% и более после ингаляции сальбутамола или пробной терапии глюкокортикоидами.

Кожные тесты и определение иммуноглобулинов помогают выявить аллерген, к которому чувствителен ребенок. Однако сам факт положительных лабораторных тестов еще не подтверждает диагноз. Тем не менее аллергическая бронхиальная астма у детей – нередкое явление.

Дифференциальная диагностика

Итак, мы видим, что диагноз бронхиальной астмы у ребенка поставить довольно сложно. Врач ориентируется в большей степени на клинические признаки и жалобы, в меньшей – на показатели функциональных исследований.

Следует исключать следующие заболевания:

нарушение функции голосовых связок (их спазм, сопровождающийся свистящим дыханием);
бронхиолит (воспаление мелких бронхов);
вдыхание инородного тела или молока у грудных детей;
муковисцидоз;
первичный иммунодефицит (например, при ВИЧ-инфекции);
первичная цилиарная дискинезия (врожденное нарушение двигательной активности ресничек эпителия, выстилающего бронхи);
трахеомаляция, бронхомаляция;
аномалии развития сосудов, при которых происходит сдавление дыхательных путей;
опухоли, кисты дыхательных путей, сужающие их просвет;
интерстициальные болезни легких;
тяжелые врожденные или приобретенные пороки сердца с застоем в легких;
туберкулез легких;
бронхолегочная дисплазия (нарушение развития бронхов и легких);
долевая эмфизема (вздутие доли легкого).

Признаки, снижающие вероятность бронхиальной астмы у ребенка:

развитие болезни в возрасте до 2 лет;
респираторный дистресс-синдром;
перенесенная искусственная вентиляция легких;
нарушение работы нервной системы после рождения;
отсутствие эффекта после использования сальбутамола и других бронхолитических средств;
свистящие хрипы, появляющиеся после кормления или рвоты;
затруднение глотания и повторяющаяся рвота;
постоянный жидкий стул;
плохая прибавка в весе;
сохранение потребности в кислороде больше чем через неделю после развития обострения;
изменение формы пальцев в виде барабанных палочек (утолщение ногтевых фаланг);
шумы в сердце;
стридорозное дыхание с затрудненным вдохом;
очаговые изменения в легких при прослушивании или на рентгенограмме;
крепитация;
синюшность кожи (цианоз);
снижение уровня гемоглобина;
снижение уровня кислорода в крови;
необратимая бронхиальная обструкция.

Когда необходимо проконсультироваться у специалиста другого профиля:

сомнительный или неясный диагноз;
наличие симптомов с самого рождения;
сильная рвота;
тяжелые воспалительные заболевания носоглотки;
постоянный кашель с мокротой;
редкое заболевание легких в семье;
плохая прибавка веса;
отсутствие эффекта от лечения.

Видео по теме

Источник

Анамнез и физикальное обследование

Вероятность бронхиальной астмы возрастает, если в анамнезе присутствуют:

атопический дерматит;
аллергический риноконъюнктивит;
отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме или другим атопическим заболеваниям.

Диагноз бронхиальной астмы часто можно предположить, если у пациента присутствуют следующие симптомы:

эпизоды одышки;
свистящие хрипы;
кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы;
заложенность в грудной клетке.

Появление или усиление симптомов бронхиальной астмы:

после эпизодов контакта с аллергенами (при контакте с животными, клещами домашней пыли, пыльцевыми аллергенами);
в ночные и предутренние часы;
при контакте с триггерами (химические аэрозоли, табачный дым, резкий запах);
при перепадах температуры окружающей среды;
при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;
при сильных эмоциональных нагрузках;
при физической нагрузке (пациенты отмечают типичные симптомы бронхиальной астмы или иногда длительный кашель, обычно возникающий через 5-10 мин после прекращения нагрузки, редко — во время нагрузки, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин).

При осмотре необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для бронхиальной астмы:

одышка;
эмфизематозная форма грудной клетки;
вынужденная поза;
дистанционные хрипы.

При перкуссии возможен коробочный перкуторный звук.

Во время аускультации определяют удлинение выдоха или свистящие хрипы, которые могут отсутствовать при обычном дыхании и обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Необходимо учитывать, что в связи с вариабельностью астмы проявления болезни могут отсутствовать, что не исключает бронхиальную астму. У детей в возрасте до 5 лет диагноз бронхиальной астмы основан главным образом, на данных анамнеза и результатах клинического (но не функционального) обследования (большинство педиатрических клиник не располагают такой точной аппаратурой). У детей грудного возраста, имевших три эпизода свистящих хрипов и более, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и/или аллергический ринит, эозинофилии в крови следует подозревать бронхиальную астму, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

trusted-source [12], [13], [14], [15], [16]

Лабораторная и инструментальная диагностика бронхиальной астмы

Спирометрия

У детей старше 5 лет необходимо проводить оценку функции внешнего дыхания. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, её обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Однако спирометрия позволяет оценивать состояние ребёнка только на момент осмотра. При оценке показателей ОФВ1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЁЛ) важно ориентироваться на должные показатели, полученные в ходе популяционных исследований, которые учитывают этнические особенности, пол, возраст, рост.

Таким образом, оценивают следующие показатели:

ОФВ ;
ФЖЕЛ;
отношение ОФВ,/ФЖЁЛ;
обратимость бронхиальной обструкции — увеличение ОФВ, по крайней мере на 12% (или 200 мл) после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробное лечение глюкокортикостероидами.

Пикфлоуметрия

Пикфлоуметрия (определение ПСВ) — важный метод диагностики и последующего контроля лечения бронхиальной астмы. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневной оценки течения бронхиальной астмы. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные номограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) до ингаляций бронхолитиков, если ребёнок их получает, и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение больным дневников самоконтроля с ежедневной регистрацией в нём симптомов, результатов ПСВ играет важную роль в стратегии лечения бронхиальной астмы. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более 20% рассматривают как диагностический признак бронхиальной астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальной астмы, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении глюкокортикосетроидов.

Таким образом, важно оценить:

суточную вариабельность ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усреднённую за 1-2 нед);
минимальное значение ПСВ за 1 нед (измеряемой утром до приёма бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min/Max).

Выявление гиперреактивности дыхательных путей

У пациентов с симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции лёгких, в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку.

У некоторых детей симптомы бронхиальной астмы провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ, или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза бронхиальной астмы.

Для выявления бронхиальной гиперреактивности можно применять тест с метахолином или гистамином. В педиатрии их назначают крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям. При диагностике бронхиальной астмы эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.

Специфическую аллергологическую диагностику проводят врачи-аллергологи/иммунологи в специализированных учреждениях (отделениях/кабинетах).

Аллергологическое обследование обязательно для всех больных с бронхиальной астмой, оно включает: сбор аллергологического анамнеза, проведение кожного тестирования. определение уровня общего IgE (и специфических IgE в случаях, когда невозможно проведение кожных проб).

Кожные тесты с аллергенами и определение уровней специфических IgE в сыворотке крови помогают выявить аллергический характер заболевания, установить причинно-значимые аллергены, на основании чего рекомендуют соответствующий контроль факторов окружающей среды (элиминационный режим) и разрабатывают схемы специфической иммунотерапии.

Неинвазивное определение маркёров воспаления дыхательных путей (дополнительные диагностические методы):

исследование мокроты, спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора натрия хлорида, на клетки воспаления (эозинофилы или нейтрофилы);
определение уровня оксида азота (NО) и окиси углерода (FeCO) в выдыхаемом воздухе.

trusted-source [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы и показаний к госпитализации при обострении

Определение тяжести обострений бронхиальной астмы

Показатель	Лёгкое обострение	Средне-тяжёлое обострение	Тяжёлое обострение	Остановка дыхания неизбежна
Одышка	При ходьбе; может лежать	При разговоре; плач тише и короче, трудности при кормлении; предпочитает сидеть	В покое; прекращает принимать пищу; сидит, наклоняясь вперед
Речь	Предложения	Отдельные фразы	Отдельные слова
Уровень бодрствования	Может быть возбуждён	Обычно возбуждён	Обычно возбуждён	Заторможен или в состоянии спутанного сознания
ЧДД	Повышена	Повышена	Высокая (>30 в минуту)	Парадо-ксальное дыхание
Свистящие хрипы	Умеренные	Громкие	Обычно громкие	Отсутствуют
ЧСС	100-120 в минуту	>120 в минуту	Брадикардия
ПСВ	>80%	60-80%
РаСО2	Обычно нет необхо-димости измерять	>60 мм рт. ст.
РаСО2	>45 мм рт.ст.
SaO2	>95%	91-95%
Парадок-сальный пульс	Отсутствует,	Возможен, 10-25 мм рт. ст.	Часто, 20-40 мм рт. ст.	Отсутствие указывает на усталость дыхательных мышц
Участие вспомо-гательных мышц в акте дыхания, втяжение надключичных ямок	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадок-сальные движения грудной клетки и брюшной стенки

Нормальная частота дыхания у детей:

более 2 мес —
2-12 мес —
1-5 лет —
6-8 лет —

Нормальный пульс у детей:

2-12 мес —
1-2 лет —
2-8 лет —

trusted-source [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Источник