Диагностика бронхиальной астмы статья
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспаление дыхательных путей. Основные признаки бронхиальной астмы — отек и спазм бронхов с приступами удушья, коротким вдохом и затрудненным выдохом. К этому приводит сужение или перекрытие просвета дыхательных путей по причине сжимающихся стенок или образования в них слизистых пробок.
В последнее время заболеваемость бронхиальной астмой, особенно среди детей и подростков, увеличивается по всему миру. Патология все чаще приводит к ранней инвалидизации, растет число летальных исходов.
Причины появления бронхиальной астмы
Механизм развития спазматической реакции бронхов — это всегда аллергия. Причин ее развития множество:
- экзогенные биоаллергены — цветочная пыльца, шерсть животных, специфические пищевые продукты;
- экзогенные неорганические аллергены — минеральная пыль, газы, испарения, продукты горения;
- медицинские аллергены — индивидуальная непереносимость определенных лекарственных препаратов;
- физические аллергены — слишком высокая влажность или, наоборот, сухость воздуха, его повышенная или пониженная температура;
- эндогенные аллергены — триггеры аутоиммунных реакций, которые запускают и механизм патологически усиленного спазма бронхиальной стенки.
Помимо этого, есть ряд факторов бронхиальной астмы, которые способствуют развитию заболевания в целом и возникновению отдельных приступов:
- наследственная предрасположенность, которая наблюдается у трети больных. Если один из родителей болен БА, то вероятность появления этого заболевания у ребенка составляет около 30 %, а если оба родителя больны, то более 70 %;
- постоянно присутствующие в организме бактериальные или вирусные инфекции;
- любые нарушения работы иммунитета;
- вредные привычки, в первую очередь курение;
- работа в атмосфере, загрязненной мелкими частицами;
- жизнь в плохих экологических условиях;
- хроническое неправильное питание;
- бесконтрольный прием фармакологических препаратов.
Человек может заболеть БА вне зависимости от возраста, но более чем в половине случаев первые симптомы бронхиальной астмы отмечаются у детей младше 10 лет. Это объясняется тем, что до периода пубертата иммунная система ребенка еще физиологически незрелая, а значит, вероятность сбоев в ее работе с развитием аллергии намного выше. Очень часто появлению бронхиальной астмы предшествуют различные инфекционные поражения дыхательных путей, аллергические риниты, конъюнктивиты и кашель.
Диагностика бронхиальной астмы
План обследования разрабатывает лечащий врач индивидуально для каждого пациента с учетом рекомендаций, полученных на консультации у аллерголога, пульмонолога и ЛОР-специалиста.
Из лабораторных обследований обычно назначают:
- клинический анализ крови, проводимый каждые 10 суток;
- биохимический анализ крови;
- исследование концентрации глюкозы в крови;
- анализы на ВИЧ, сифилис и гепатит;
- общий анализ отделяемого дыхательных путей;
- его бактериологический посев;
- посев полученной микрофлоры на устойчивость к антибиотикам;
- общее исследование мочи.
Несколько особняком в силу своей повышенной важности при БА стоит лабораторная оценка работы иммунной системы:
- кожные аллергологические тесты;
- исследование концентрации иммуноглобулинов A, M, и G в сыворотке крови;
- оценка содержания в крови общего иммуноглобулина E и его специфических форм;
- оценка содержания в крови специфических форм иммуноглобулина IgG;
- провокационные аллерготесты на конъюнктиве, слизистой носа и дыхательных путей;
- исследование торможения естественной миграции лейкоцитов.
Широко используют и инструментальные методы диагностики:
- рентгенографию грудной клетки и пазух носа;
- электрокардиографию;
- исследование функции внешнего дыхании с пикфлоуметрией.
- диагностическую бронхоскопию;
- тесты на реактивность бронхов под воздействием различных препаратов и физических нагрузок.
Кроме того, в последние годы была четко доказана зависимость тяжести БА от наличия сопутствующих инфекций. Они могут быть вызваны как обычными бактериальными поражениями, имеющими вялотекущее хроническое течение, так и более специфическими агентами:
- хламидиями;
- микоплазмой;
- цитомегаловирусом;
- вирусом Эпштейна-Барр;
- разными штаммами вируса герпеса;
- грибками;
- гельминтами.
Поэтому в диагностике БА особое внимание уделяют вирусологическим и бактериальным обследованиям различных сред организма (в первую очередь мокроты). Необходимо также провести выявление паразитарных инвазий. Обычно для этого используют исследование кала на наличие яиц глистов и крови на наличие антител к гельминтам.
Лечение бронхиальной астмы
Для сокращения числа приступов БА критически необходимо ограничить, а в идеале исключить контакты пациента с аллергеном, который дает толчок к началу бронхоспазма. Для этого нужно:
- использовать воздухоочистители и кондиционеры для проветривания помещения и удаления из его атмосферы пылевых частиц;
- применять увлажнители воздуха для борьбы с его излишней сухостью;
- установить климат-контроль для поддержания стабильной, комфортной для пациента температуры в помещении;
- уничтожать пылевых клещей и тараканов;
- надевать гипоаллергенные чехлы на постельное белье;
- отказаться от ворсистых ковров;
- избегать контакта с домашними животными;
- выбрать гипоаллергенную диету.
Эффективным методом лечения БА является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Задача данного способа терапии состоит в уменьшении чувствительности иммунной системы пациента к конкретному аллергену. По сути, АСИТ представляет собой особый тип длительной и медленной вакцинации, поскольку продолжительность одного курса может составлять до 5 лет.
Показания для использования АСИТ:
- доказанная роль определенного аллергена (бытовая химия, пыльца, шерсть) в возникновении обострений бронхиальной астмы;
- невозможность для пациента избежать контакта с веществом-аллергеном;
- возраст до 50 лет.
Противопоказания для использования АСИТ:
- период обострения болезни;
- очень тяжелая форма БА;
- беременность;
- онкопатологии, аутоиммунные нарушения, инфекционные поражения в острой фазе, заболевания крови.
Выбирать аллерген для АСИТ и определять продолжительность лечения должен только врач-аллерголог. Суть процедуры состоит в том, что микродозы аллергена или их смеси вводят пациенту по заранее разработанным схемам. При бронхиальной астме у взрослых используют подкожные инъекции, у детей — капли под язык. С течением времени дозировка и концентрация аллергена возрастают. Благодаря этому иммунная система постепенно привыкает к его присутствию в организме и острота аллергической реакции на него, в том числе и реакции бронхов, медленно снижается вплоть до полного исчезновения.
При помощи АСИТ получается снизить количество приступов и объем принимаемых лекарств, предотвратить переход заболевания в более серьезную стадию и даже вызвать его стойкую ремиссию. Добиться оптимальных результатов при АСИТ поможет:
- раннее начало терапии, лучше всего — при выявлении первых признаков БА;
- уничтожение всех очагов инфекции в организме;
- противоглистное лечение;
- коррекция иммунного статуса.
Медикаментозная терапия бронхиальной астмы делится на:
- базисную, которую применяют постоянно для контроля заболевания (кромоны, пероральные и ингаляционные глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты и моноклональные антитела);
- симптоматическую, предназначенную для борьбы с приступами (средства, снимающие спазм гладкой мускулатуры бронхов — β2-адреномиметики и ксантины).
Помимо фармакопрепаратов, АСИТ и других способов лечения при бронхиальной астме чрезвычайно большое значение имеет и поведение самого пациента. Именно от него во многом зависит успешность терапии и вероятность достижения устойчивой ремиссии заболевания. Чтобы получить максимально положительный результат, больному надо неукоснительно следовать нескольким правилам:
- Займетесь самообразованием в отношении бронхиальной астмы. При этом пользуйтесь только достоверными источниками: получайте информацию от лечащего врача, из заслуживающей доверия научно-популярной медицинской литературы.
- Запишитесь на занятия в астма-школу в вашем городе или в такое же виртуальное сообщество. Воспользуйтесь советами, которые вы там получите, и измените в соответствии с ними свой образ жизни, окружение и обстановку в квартире.
- Ни в коем случае не меняйте самостоятельно тех лечебных схем, которые вам назначит врач. Строго следуйте его рекомендациям.
- Приходите на прием не только для планового обследования, но и при обострениях БА.
- Ежедневно отслеживайте состояние вашего организма как субъективно, так и с использованием объективных параметров, например, результатов пикфлоуметрии.
Обратившись в рязанский филиал «СМ-Клиника» для терапии и профилактики бронхиальной астмы, вы получите:
- качественное обследование, соответствующее мировым стандартам, которое будет проведено всего за один день;
- установку диагноза в кратчайшие сроки;
- быстрое назначение терапии, соответствующей международным протоколам ВОЗ;
- подробные консультации высококлассных специалистов клиники по любым вопросам, связанным с вашим заболеванием.
Источник
ММА имени И.М. Сеченова
Бронхиальная астма (БА) является распространенным заболеванием, наносящим существенный урон здоровью человека. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают БА различной степени тяжести (выраженности).
По определению экспертов ВОЗ, БА – «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т–лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы».
Постановка диагноза БА базируется на анализе следующих данных:
- жалоб, клинических симптомов и анамнеза заболевания;
- результатов физикального обследования;
- данных исследования функции внешнего дыхания;
- эозинофилии мокроты и/или бронхиального секрета (обязательный признак) и эозинофилии крови (дополнительный признак);
- аллергологического статуса (схемы 1–4).
При сомнительном диагнозе для уточнения наличия БА проводятся провокационные пробы с метахолином или гистамином.
Подходы к лечению больных БА определяются тяжестью заболевания и стадией болезни.
Степень тяжести БА устанавливается в соответствии с положениями, определенными Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА (СВ1А, 1998, 2002 гг.), и базируется на следующих показателях:
– количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки;
– количество дневных симптомов в неделю, день;
– выраженность нарушений физической активности и сна;
– объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и пиковая скорости выдоха (ПСВ), процентное соотношение с должными величинами или наилучшими значениями больного;
– суточные колебания величин ПСВ и ОФВ1.
Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения
Легкое эпизодическое (интермиттирующее)
- Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю.
- Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней).
- Ночные симптомы < 2 раз в месяц.
- Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями.
- ПСВ и ОФВ1: >= 80% от должных.
- Разброс показателей ПСВ < 20%.
Легкое персистирующее
- Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день.
- Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон.
- Ночные симптомы > 2 раз в месяц.
- ПСВ и ОФВ1: >= 80% от должных.
- Разброс показателей ПСВ 20–30%.
Схема 2. Оценка физикального обследования больного
Схема 3. Исследование функции внешнего дыхания
Схема 4. Оценка аллергологического статуса
Среднетяжелое
- Ежедневные симптомы.
- Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна.
- Ночные симптомы > 1 раза в неделю.
- ПСВ и ОФВ1: 60–80% от должных.
- Суточный разброс показателей ПСВ > 30%.
Тяжелое
- Постоянное наличие симптомов.
- Частые ночные симптомы.
- Ограничение физической активности из–за симптомов астмы.
- ПСВ и ОФВ1: =< 60% от должных.
- Суточный разброс показателей ПСВ > 30%.
С учетом тяжести заболевания в стабильном состоянии больного терапия должна осуществляться согласно рекомендациям, представленным в GINA (2002 г., табл. 1,2).
При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии возрастает по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход рекомендуется из–за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и даже у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Доза и кратность приема лекарств увеличиваются, если течение астмы ухудшается, и уменьшаются, если течение астмы хорошо контролируется. Только при хорошем контроле астмы в течение трех месяцев возможен переход с одной ступени на другую.
Схема 5. Лечение приступов бронхиальной астмы в условиях стационара
Важное место в лечении бронхиальной астмы отводится купированию обострения заболевания. Обострение астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появления свистящих хрипов и чувства нехватки воздуха, сдавления грудной клетки или различных сочетаний этих симптомов, определяемые как приступы удушья разной степени выраженности (от легкой до угрожающей жизни).
Лечение приступов бронхиальной астмы следует начинать как можно раньше. Алгоритм лечения представлен на схеме 5.
После купирования приступов удушья, если больному назначались системные кортикостероиды, необходимо продолжать их прием в течение 7–14 дней, сочетая с ингаляционными кортикостероидами, доза которых должна быть выше, чем до обострения. Обязательно следует проводить мониторирование показателей пикфлоуметрии. Большое внимание должно уделяться просвещению больных, обучению их навыкам самоконтроля и правилам приема лекарственных препаратов.
Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов заболевания и до тех пор, пока значения ПСВ не достигнут уровня более 75% должных или наилучших для больного.
При выписке из стационара больному должен быть составлен письменный план лечения; пациенту предписано в течение первой недели посетить врача поликлиники.
В заключение следует обратить внимание врачей на то, что в рекомендациях GINA (2002 г.) указано, что, начиная со второй ступени, при недостаточности контроля астмы только ингаляционными глюкокортикоидами к ним необходимо добавлять b2–агонисты длительного действия. Главным преимуществом комбинированной терапии является повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ингаляционных глюкокортикоидов, а соединение этих двух препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение назначения врача,
К таким препаратам относятся Серетид Мультидиск и Симбикорт Турбухалер. Составными компонентами серетида являются сальметерола ксинофоат и флютиказона пропионат. Препарат представлен в различных дозировках: 50/100, 50/250, 50/500 мкг соответственно сальметерола/флютиказона в одной ингалируемой дозе. Составными компонентами симбикорта являются будесонид и формотерола фумарат в стандартной дозировке 160/4,5 мкг, что дает возможность гибкого дозирования препарата (от 1 до 4 ингаляций в сутки) в зависимости от состояния больного.
Дозы беклометазона дипропионата (БДП) и эквивалентные ему дозы других ингаляционных глюкокортикоидов представлены в таблице 2.
Источник
Чтобы лечение бронхиальной астмы было правильным и эффективным, необходимо своевременно поставить этот диагноз. В чем заключаются трудности диагностики? Симптомы бронхиальной астмы могут возникать эпизодически, а их серьезность может недооцениваться пациентами или врачами.
Кроме того, нетипично протекающую бронхиальную астму легко спутать с другими заболеваниями бронхолегочной или сердечной систем, например, ХОБЛ, бронхит, сердечная недостаточность. Детям особенно сложно диагностировать бронхиальную астму, так как она может маскироваться под круп, бронхит и другие заболевания.
Постановка диагноза астмы у взрослых
Диагностика начинается со сбора анамнеза и жалоб.
Больной классической бронхиальной астмой может предъявлять жалобы на:
- одышку (в зависимости от тяжести заболевания она может быть постоянной или возникать приступообразно в виде удушья);
- свистящие хрипы (может слышать сам пациент, а могут быть слышны на расстоянии);
- чувство тяжести или заложенности в грудной клетке.
Имеет значение факт возникновения вышеперечисленных симптомов после контакта с аллергеном, в определенное время года, (осенью, весной), ночью и утром, при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, дыма, газа, других ирритантов.
В анамнезе имеет значение:
- наличие астмы у кого-либо из родственников;
- наличие аллергического ринита;
- длительно текущий хронический бронхит;
- контакт с раздражающими веществами в быту или на работе.
При объективном обследовании врач может услышать жесткое дыхание и свистящие хрипы в легких. Однако иногда они могут отсутствовать, появляться только в период удушья или при выдохе с усилием.
Грудная клетка у таких больных раздутая, промежутки между ребер увеличены, при простукивании в запущенных случаях слышен коробочный звук.
Во время приступа у больного может появляться синюшность кожных покровов, в дыхании участвует вся вспомогательная мускулатура.
Методы исследования функции легких и интерпретация результатов
- Спирометрия. Это исследование проводится до и после ингаляции бронхолитика. Главными показателями являются ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) — форсированная жизненная емкость легких. Критерием постановки диагноза «астма» является прирост ОФВ1 на 12 % или на 200 мл по сравнению со значениями до ингаляции бронхолитика и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ>0,7. Эти показатели свидетельствуют об обратимости бронхиальной обструкции.
- Пикфлуометрия. Это исследование должно проводиться всеми больными бронхиальной астмой каждый день самостоятельно. С помощью него измеряется ПСВ — пиковая скорость выдоха. Она позволяет оценить не только тяжесть астмы, наличие обострения, но и оценить эффективность проводимого лечения. Имеет значение не сам показатель ПСВ, а его вариабельность в течение суток или в течение дня. При измерении ПСВ 2 раза в день разница ≥10 % свидетельствует о наличии обструкции. При измерении 1 раз в сутки разница должна быть не более 20 %.
- У больных, имеющих нормальные показатели спирометрии, можно провести провокационный тест с метхолином или гистамином. Измеряются те же спирометрические показатели, но после ингаляции этих препаратов. Эти тесты позволяют выявить скрытую обструкцию.
- Исследование мокроты. Проводится с целью обнаружения повышения уровня эозинофилов или нейтрофилов, свидетельствующих о наличии воспаления в дыхательных путях.
- Существуют специфические маркеры воспаления дыхательных путей. Концентрация окиси азота и окиси углерода в выдыхаемом воздухе у больных с бронхиальной астмой выше, чем у здоровых лиц. Этот метод диагностики используется редко.
- Иммунограмма. Это исследование проводится, чтобы обнаружить повышение уровня IgE в крови. IgE могут указывать на аллергическую природу астмы. Их нормальный уровень не превышает 100 МЕ/мл. Однако повышение IgE не является специфичным для бронхиальной астмы и рассматривать его отдельно нельзя.
Бронхиальную астму диагностируют, ориентируясь на комплекс обследований, а не на основании единственного исследования.
Как диагностировать астму у детей?
Диагностика бронхиальной астмы у детей строится на тех же принципах, что и у взрослых, но имеет свои особенности.
- Нужно уточнить, отягощена ли наследственность по бронхиальной астме, имеется ли аллергия, были ли ранее приступы удушья.
- Наличие кашля как основного симптома. У детей распространен кашлевой вариант астмы, кашель появляется в ночное время и утром.
- Родители могут заметить эпизодически возникающие свистящие хрипы.
- Ребенок жалуется на удушье или трудность выдоха.
- Удушье может появляться при контакте с аллергенами. В таком случае нужно выяснить, прекращается ли приступ после устранения аллергического фактора.
Обострение астмы у детей характеризуется сухим кашлем без мокроты, свистом при дыхании, затруднением выдоха. При аусткультации врач может услышать не только свистящие хрипы, но и влажные, разнокалиберные. В целом при аускультации дыхание ослаблено.
Какие исследования проводятся детям?
- Детям младшего возраста диагноз ставится на основании симптомов (более одного эпизода в месяц), анамнеза (аллергическое и наследственное отягощение), объективных данных (свистящие хрипы в легких при отсутствии ОРЗ), лабораторных данных (увеличение эозинофилов в крови).
- Спирометрия делается детям старше 6 лет. Исследуются ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. ОФВ1/ФЖЕЛ у детей должна быть >0,8-0,9. При подозрении на бронхиальную астму и наличие нормальной функции дыхания проводится нагрузочный тест бегом.
- Аллергологическое обследование подразумевает определение IgE на конкретные аллергены. Проводится анализ крови или кожные пробы.
- Исследование эозинофилов в крови и мокроте проводится всем детям с подозрением на бронхиальную астму, но только повышение эозинофилов не свидетельствует о наличии заболевания.
Отличие бронхиальной астмы
Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы проводится в зависимости от того, есть ли бронхиальная обструкция.
При наличии обструктивных признаков астму дифференцируют с:
- ХОБЛ;
- бронхоэктатической болезнью;
- инородным телом в бронхах;
- констриктивным бронхиолитом;
- стенозом гортани, трахеи и крупных бронхов;
- раком легкого;
- саркоидозом.
Если обструкции нет, нужно дифференцировать с:
- гипервентиляцией;
- дисфункцией голосовых связок;
- гастро-эзофагиальной рефлюксной болезнью;
- сердечной недостаточностью;
- ринитом;
- фиброзом легочной ткани;
- синдромом хронического кашля.
У детей нужно отличать астму от следующих заболеваний:
- бронхиолит;
- инородное тело или жидкость в дыхательных путях;
- муковисцидоз;
- пороки развития бронхолегочной системы;
- первичная цилиарная дискинезия;
- опухоли, кисты, сдавливающие дыхательные пути;
- интерстициальные заболевания легких;
- туберкулез;
- пороки сердца с застойными явлениями в легких.
Диагноз, поставленный своевременно и правильно, улучшит прогноз для пациента. Чем раньше диагностируется астма, тем меньше, но эффективней будет лечение, лучше контроль над заболеванием.
Источник
