Диагноз бронхиальной астмы и его обоснование
Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè áðîíõèàëüíîé àñòìû. Îñíîâíûå æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ è îñëîæíåíèÿ. Àíàëèç îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìîñêîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè ¹2 ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
ÈÑÒÎÐÈßÁÎËÅÇÍÈ
Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà
Ìîñêâà 2007
áðîíõèàëüíàÿ àñòìà äèàãíîñòèêà îñëîæíåíèå
Òîïîãðàôè÷åñêèå Ëèíèè | Ïðàâîå Ëåãêîå | Ëåâîå Ëåãêîå |
Îêîëîãðóäèííàÿ | VI ðåáðî | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VII ðåáðî | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIIIðåáðî | VIII |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | X |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | X ðåáðî | X |
Ëîïàòî÷íàÿ | XI ðåáðî | XI |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | îñòèñòûé îòðîñòîê XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà | îñòèñòûé îòðîñòîê XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ (â ñì)
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ â (ñì) | |||||
Ïðàâîãî | Ëåâîãî | |||||
Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíî | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíî | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 1,5 ñì | 2,0 ñì | 3,5 ñì | _ | _ | _ |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 2,0 ñì | 3,0 ñì | 5,0 ñì | 2,0 ñì | 3,0 ñì | 5,0 ñì |
Ëîïàòî÷íàÿ | 1,5ñì | 2,0 ñì | 3,5ñì | 1,5ñì | 2,0 ñì | 3,5ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: — ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íûõ ïîëåé ñïðàâà è ñëåâà âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, ðàññåÿííûå ñóõèå ñâèñòÿùèå õðèïû; âëàæíûå ìåëêîïóçûï÷àòûå õðèïû â íèæíåì îòäåëå ñïðàâà.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè.
Îáëàñòü ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Îñìîòð ïîâåðõíîñòíûõ ñîñóäîâ: — Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ ïîâåðõíîñòíûõ àðòåðèé øåè. Ïîäêîæíûå âåíû øåè è êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíû.
Ïàëüïàöèÿ ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé, ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ïðè ïàëüïàöèè ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ — ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå;
ëåâàÿ — íà 2 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, â V ìåæðåáåðüå;
âåðõíÿÿ — íà óðîâíå III ìåæðåáåðüÿ.
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ðàâåí 17 ñì.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: òî÷íî îïðåäåëèòü íåâîçìîæíî èç-çà ÿâëåíèé ýìôèçåìû ëåãêèõ.
Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ãðàíèöà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàñïîëàãàþòñÿ âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ïî ñîîòâåòñòâóþùèì êðàÿì ãðóäèíû.
Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà Òîíû ñåðäöà çíà÷èòåëüíî ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé. Íà âåðõóøêå I òîí ãðîì÷å, ÷åì II. Øóìû íàä äðóãèìè àóñêóëüòàòèâíûìè òî÷êàìè íå îïðåäåëÿþòñÿ. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 92 ìèíóòó.
Èññëåäîâàíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è àðòåðèàëüíîãî ïóëüñà.
Íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ) íà ïðàâîé ðóêå 130/90, íà ëåâîé 130/80 ìì. ðò. ñò.
Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåí, ðèòìè÷íûé, ÷èñëî ïóëüñîâûõ óäàðîâ 92 â ìèíóòó.
Ïóëüñàöèÿ íà îáùåé ñîííîé àðòåðèè ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïóëüñàöèÿ íàä êëþ÷èöåé ó íàðóæíîãî êðàÿ êèâàòåëüíîé ìûøöû (à. subclavia) ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí. Òàêæå ñèììåòðè÷íà ïóëüñàöèÿ ïîäìûøå÷íûõ è ïëå÷åâûõ àðòåðèé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïóëüñàöèÿ íà äðóãèõ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ âèñî÷íûõ (àà. temporalis); áåäðåííûõ (àà. femoralis); ïîäêîëåííûõ (àà. poplitea); çàäíåå-áîëüøåáåðöîâûõ (àà. tibialis posterior); òûëà ñòîïû (àà. dorsalis pedis) íå îñëàáëåíà, ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò ñíèæåí. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãóá, ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà ðîçîâîé îêðàñêè; âûñûïàíèÿ, èçúÿçâëåíèÿ îòñóòñòâóþò. Äåñíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íå êðîâîòî÷àò. Çàïàõ îáû÷íûé. Ðîòîâàÿ ïîëîñòü ñàíèðîâàíà. ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, ÷èñòûé. Ñîñî÷êè ÿçûêà âûðàæåíû õîðîøî. Çåâ ðîçîâîé îêðàñêè. Íåáíûå äóæêè õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà íåáíûå äóæêè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ.
Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé íà ãëàç ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íåò. Ïóïîê îáû÷íîé ôîðìû. Ñòóë â íîðìå, çàïîðû è äèñïåïñè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà îòðèöàåò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé (îðèåíòèðîâî÷íîé) ïàëüïàöèè — ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, ïîäàòëèâàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàöèÿ â òî÷êå Ìàê-Áóðíåÿ — áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè èññëåäîâàíèè «ñëàáûõ ìåñò ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) — ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ìåòîäîì ïåðêóññèè è ôëþêòóàöèè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ïðè ãëóáîêîé ìåòîäè÷åñêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî-Âàñèëåíêî óñòàíîâëåíî:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íèæíèõ òðåòåé l. umbilioiliaceae sinistra, íà ïðîòÿæåíèè 15 ñì â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì ñ áîëüøîé ïàëåö ðóêè, ëåãêî ñìåùàþùåãîñÿ ïðè ïàëüïàöèè â ïðåäåëàõ 4-5 ñì; íå óð÷àùåãî.
Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íàðóæíîé òðåòåé l. umbilioiliaceae dextra, â âèäå ãëàäêîãî ìÿãêîýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì â äâà ïîïåðå÷íûõ ïàëüöà, ñ çàêðóãëåííûì äíîì; áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî ïîäâèæíîãî, óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè. Àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè: — ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêîãî, ïëîòíîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî òÿæà äëèííîé 12 ñì äèàìåòðîì ñ ìèçèíåö. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ óð÷àíèå.
Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ â ïðàâîé è ëåâîé áîêîâûõ îáëàñòÿõ (ôëàíêàõ) æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà â âèäå îáðàçîâàíèé öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû äèàìåòðîì 2 ñì, ïîäâèæíûõ, óìåðåííî-ïëîòíûõ, áåçáîëåçíåííûõ, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, íå óð÷àùèõ.
Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà — ïàëüïèðóåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè, â âèäå óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì ïðèáëèçèòåëüíî 2,5-3 ñì, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ãîðèçîíòàëüíî ðàñïîëîæåííîãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, áåçáîëåçíåííîãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî ââåðõ è âíèç.
Òîíêàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Æåëóäîê: — íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëåííàÿ àóñêóëüòàòèâíûì ìåòîäîì (àñêóëüòî-ôðèêöèè) ðàñïîëîæåíà íà 3,5 ñì âûøå ïóïêà. Øóì ïëåñêà (ìåòîäîì ñóêóññèè) íàä æåëóäêîì íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî, ãëàäêîãî âàëèêà èäóùåãî ïîïåðå÷íî ïî ïîçâîíî÷íèêó â îáå ñòîðîíû îò íåãî, îãðàíè÷åííî ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè. Ìàëàÿ êðèâèçíà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â çîíå Øîôàðà è ïàíêðåàòè÷åñêîé òî÷êå Äåæàðäåíà íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà — âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû.
Ãåïàòî-áèëèàðíàÿ ñèñòåìà
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè:
Âåðõíÿÿãðàíèöààáñîëþòíîéòóïîñòèïå÷åíè:
ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — V ìåæðåáåðüå,
ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — VI ðåáðî,
ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — VII ðåáðî.
Íèæíÿÿãðàíèöààáñîëþòíîéòóïîñòèïå÷åíè:
ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — X ðåáðî;
ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — êðàé ðåáåðíîé äóãè;
ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — íà 2 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè;
ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé îñíîâàíèå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ñ ïóïêîì.
Ëåâàÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè — ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè; ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü âíèç íå âûñòóïàåò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðûïå÷åíî÷íîéòóïîñòè:
ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 11 ñì;
ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 10 ñì;
ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — 9ñì.
Ðàçìåðûïå÷åíèïîÌ.Ã. Êóðëîâó:
ïåðâûé ïðÿìîé ðàçìåð (l. media clavicularis) — 9 ñì.
âòîðîé ïðÿìîé ðàçìåð (l. mediana anterior) — 8 cì.
êîñîé ðàçìåð — 7 ñì.
 ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ïàöèåíòà — ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü — íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò.
Ñåëåçåíêà
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ïåðåäíèé êðàé äëèííèêà ñåëåçåíêè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé, — ëèíèè; çàäíèé — çà ïðåäåëû ëåâîé ëîïàòî÷íîé ëèíèè. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíî÷íîé òóïîñòè ðàñïîëàãàåòñÿ íà óðîâíå IX ðåáðà, íèæíÿÿ — íà óðîâíå XI ðåáðà. Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû äëèííèêà ñåëåçåíêè — 11 ñì, ïîïåðå÷íèêà — 4 ñì.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Æàëîá íåò. Ïðè îñìîòðå ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Áîêîâûå äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû íå ïàëüïèðóþòñÿ, à ïåðåøååê ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, ãëàäêîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè. Øèðèíà ïåðåøåéêà íå ïðåâûøàåò øèðèíó ñðåäíåãî ïàëüöà ðóêè. Æåëåçà íå ñïàÿíà ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ïðè ãëîòàíèè.
Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà — îòðèöàòåëüíûå.
Îðãàíû÷óâñòâ
Ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà
Áîëüíàÿ õîðîøî îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Êîíòàêòíà. Âîñïðèÿòèå íå íàðóøåíî. Âíèìàíèå íå îñëàáëåíî. Ïàìÿòü çíà÷èòåëüíî ñíèæåíà. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò.
Ïðåäâàðèòåëüíûéäèàãíîç: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ñìåøàííîé ôîðìû, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïíåâìîñêëåðîç.
Ïëàíîáñëåäîâàíèÿ:
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
4. Îáùèé àíàëèç ìîêðîòû
5. Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà
6. ÝÊÃ
7. Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
8. ÔÂÄ.
9. Ðåàêöèÿ íà HBs ÀÃ
10. Ðåàêöèÿ íà àíòè — ÍÑ ÀÃ
11. Ðåàêöèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ×
12. Ðåçóëüòàò áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ èñïðàæíåíèé íà äèñáàêòåðèîç.
Äàííûåëàáîðàòîðíûõèèíñòðóìåíòàëüíûõìåòîäîâîáñëåäîâàíèÿ.
1. êëèíè÷åñêèéàíàëèçêðîâè.
Ïîêàçàòåëè | Ðåçóëüòàò | Íîðìà | Åäèíèöû èçìåðåíèÿ |
Ýðèòðîöèòû | 4,86 | 4,3-5,7 | *1012ã/ë |
Ãåìîãëîáèí | 146 | 130-160 | ã/ë |
ÑÎÝ | 8 | 2-10 | ìì/÷ |
Ëåéêîöèòû | 6,1 | 4-9 | *109/ë |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû | 1 | 1-6 | % |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû | 53 | 47-72 | % |
Ýîçèíîôèëû | 1 | 0,5 — 5 | % |
Ëèìôîöèòû | 38 | 19-37 | % |
Ìîíîöèòû | 7 | 3-11 | % |
2. áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò | Íîðìà | Åäèíèöû |
Îáùèé áåëîê | 7,2 | 6,7-8,7 | ã/äï |
Ìî÷åâèíà | 10,62 | 2,8 — 7,2 | ììîëü/ë |
Êðåàòèíèí | 73 | 5 — 115 | ìêìîëü/ë |
Õîëåñòåðèí | 4,2 | 3,6 — 6,2 | ììîëü/ë |
Áèëèðóáèí îáùèé | 12,9 | 1,7 — 21 | ìêìîëü/ë |
Ãëþêîçà | 5,6 | 3,9-6,4 | ììîëü/ë |
Àëàíèíàìèíîòðàíñôåðàçà | 24 | 0 — 41 | Åä/ë |
Àñïàðòàòàìèíîòðàíñôåðàçà | 12 | 0 — 37 | Åä/ë |
Ëàêòàòäåãèäðîãåíàçà | 357 | 225 — 480 | Åä/ë |
Êðåòèíôîñôîêèíàçà | 56 | 24 — 171 | Åä/ë |
Ñåðîìóêîèä | 0,23 | 0,13 — 0, 20 | |
Ùåëî÷íàÿ ôîñôîòàçà | 83 | 40-130 | Åä/ë |
À×Ò | 33,3 | 30-40 | ñåê |
Ãëþêîçà | 5,7 | 3,3 — 6,8 | Ììîëü/ë |
Ôèáðèíîãåí | 4,4 | 2-4 | ã/ë |
3. îáùèéàíàëèçìî÷è
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò | Åäèíèöû èçìåðåíèÿ |
Êîëè÷åñòâî | 300 | ìë |
Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòûé | |
Ïðîçðà÷íîñòü | Ïîëíàÿ | |
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü | 1014 | |
Ðåàêöèÿ | 7,0 | |
Áåëîê | Íå îáíàðóæåíî | ã/ë |
Ãëþêîçà | Íå îáíàðóæåíî | |
Êåòîíîâûå òåëà | Íå îáíàðóæåíî | |
Ðåàêöèÿ íà êðîâü | Íå îáíàðóæåíî | |
Áèëèðóáèí | Íå îáíàðóæåíî | |
Óðîáèëèíîèäû | Íå îáíàðóæåíî | |
Æåë÷íûå êèñëîòû | Íå îáíàðóæåíî | |
Èíäèêàí | Íå îáíàðóæåíî |
Ìèêðîñêîïèÿîñàäêàìî÷è
Ýïèòåëèé ïëîñêèé | Åäèíè÷íî â ïðåïàðàòå |
Ýïèòåëèé ïåðåõîäíûé | Åäèíè÷íî â ïîëå çðåíèÿ |
Ëåéêîöèòû | 1 â ïîëå çðåíèÿ |
Ýðèòðîöèòû íåèçìåíåííûå | 1 â ïîëå çðåíèÿ |
Ñëèçü | Óìåðåííîå êîëè÷åñòâî |
4. ÐåàêöèÿÂàññåðìàíàÎòðèöàòåëüíàÿ.
5. ÐåàêöèÿíàHBsÀÃÎòðèöàòåëüíàÿ.
6. Ðåàêöèÿíààíòè — HCATÎòðèöàòåëüíàÿ.
7. ÐåàêöèÿíààíòèòåëàêÂÈ×Îòðèöàòåëüíàÿ.
8. ÝÊÃ: Ðèòì ñèíóñîâûé. ×ÑÑ 93 â ìèíóòó. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Çàìåäëåííî ïðîâåäåíèå ïî ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Ó ìåðåííî âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà ñ ïðèçíàêàìè ïåðåãðóçêè âñåõ êàìåð ñåðäöà.
9. Ðåíòãåíîãðàôèÿîðãàíîâãðóäíîéêëåòêè:  ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå — íåãîìîãåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê óñèëåí, äåôîðìèðîâàí. ßâëåíèÿ ïíåâìîñêëåðîçà. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Òåíü àîðòû è ñåðäöà ñ âîçðàñòíûìè èçìåíåíèÿìè.
Êëèíè÷åñêèéäèàãíîç:
Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ñìåøàííîé ôîðìû, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïíåâìîñêëåðîç.
ñî÷åòàííûå: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò., III ñòåïåíü
ñîïóòñòâóþùèå: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò â ñòàäèè ðåìèññèè
îñëîæíåíèÿ: î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ÄÍ II ñòåïåíè
Îáîñíîâàíèåêëèíè÷åñêîãîäèàãíîçà
· Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ñìåøàííîé ôîðìû, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.
Ñóõèå ñâèñòÿùèå õðèïû ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ. Ïåðèîäè÷åñêèå ïðèñòóïû óäóøüÿ (3-4 ðàçà â ãîä), êóïèðóþùèåñÿ ïðèåìîì áåòà-àäðåíîìèìåòèêîâ, âîçíèêàëè â îòâåò íà äåéñòâèå àëëåðãè÷åñêîãî ôàêòîðà — ïûëüöà ðàñòåíèé, áûòîâàÿ ïûëü. Òàêæå ïðèñòóïû âîçíèêàëè íà õîëîäå. Òàêèì îáðàçîì, ïðèñòóïû óäóøüÿ ñâÿçàíû ñ âîçäåéñòâèåì ðàçëè÷íîãî ðîäà àëëåðãåíîâ, ÷òî ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñìåøàííóþ ôîðìó áðîíõèàëüíîé àñòìû.
· Ýìôèçåìà ëåãêèõ.
Áî÷êîîáðàçíàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà, óìåíüøåíèå åå ïîäâèæíîñòè ïðè äûõàíèè, êîðîáî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê, èñ÷åçíîâåíèå çîíû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè, îïóùåíèå íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ è îãðàíè÷åíèå ýêñêóðñèè ëåãî÷íîãî êðàÿ.
· Ïíåâíîñêëåðîç.
Óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà, ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íà ðåíòãåíîãðàììå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
· Î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî
Îñíîâûâàÿñü íà æàëîáàõ ïàöèåíòà (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,1 0Ñ, èçìåíåíèå õàðàêòåðà ìîêðîòû íà ñëèçèñòî-ãíîéíûé, áîëü â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, îòäûøêà ïðè ìèíèìàëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, îáùàÿ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå) ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ó íåãî èíòîêñèêàöèîííîãîñèíäðîìà, à òàêæå ñèíäðîìà îáùèõ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé è âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé ëåãî÷íîé òêàíè, õàðàêòåðíûõ äëÿ ïíåâìîíèè.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè: â ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå — íåãîìîãåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ; ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî) ïîäòâåðæäàþò íàëè÷èå ïåðå÷èñëåííûõ ðàíåå ñèíäðîìîâ, à èìåííî ñèíäðîìà âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé ëåãî÷íîé òêàíè, ÷òî ïîçâîëÿåò ñ âûñîêîé äîëåé âåðîÿòíîñòè ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ó ïàöèåíòà ïíåâìîíèþâíèæíåéäîëåïðàâîãîëåãêîãî.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ áîëüíîãî íà áðîíõèàëüíóþ àñòìó. Æàëîáû áîëüíîãî è ñèìïòîìàòèêà çàáîëåâàíèÿ. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé è íåéðîýíäîêðèííîé ñèñòåì. Êëèíè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå áðîíõèàëüíîé àñòìû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÀÃÌÓ
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II(à) ñò
Áàðíàóë 2003
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Âîçðàñò. 52 ãîäà.
Ãîä ðîæäåíèÿ. 22.08.1951 ãîä.
Ìåñòî ðàáîòû. Âîäèòåëü íà ïòèöåôàáðèêå «Ìîëîäåæíàÿ».
Ìåñòî æèòåëüñòâà. Ïîñåëîê Ïåðâîìàéñêèé
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå. Æåíàò.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ. 8 äåêàáðÿ 2003 ãîäà.
Âðåìÿ êóðàöèè. 23 äåêàáðÿ 2003 ãîäà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II(à) ñò.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II(à) ñò.
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ
Ïðèñòóïû óäóøüÿ íà ôîíå êàøëÿ, ïðè âûõîäå íà õîëîä, êóïèðóåòñÿ ñàëüáóòàìîëîì (1 äîçà 1 ðàç â äåíü). Ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü, óòðîì ïîñëå ïîäúåìà ñ ïîñòåëè, äíåì íà õîëîäå è ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Óòðîì êàøåëü ñî ñêóäíîé ìîêðîòîé áåëîãî öâåòà, òÿãó÷åé êîíñèñòåíöèè.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Áîëüíûì ñ÷èòàåò ñåáÿ ñ 1992 ãîäà êîãäà ïîñëå ïåðåíåñåííîé ïíåâìîíèè ñòàë îòìå÷àòü ó÷àùåíèå ïðèñòóïîâ êàøëÿ. 3 àâãóñòà 2003 ãîäà êîãäà, ïåðåíî÷åâàâ íà îòêðûòîì âîçäóõå, ïîÿâèëñÿ îçíîá, ñóõîé íåïðåðûâíûé êàøåëü ñî ñêóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé. Íà ñëåäóþùèé äåíü îí ïîøåë â ðàéîííóþ ïîëèêëèíèêó, ãäå íàçíà÷èëè ëå÷åíèå, (êàêèå ïðåïàðàòû íå ïîìíèò). Íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü, æàëîá íå ïðåäúÿâëÿë. ×åðåç 3 íåäåëè íà÷àëñÿ òàêîé æå êàøåëü, è ïîÿâèëàñü ñìåøàííàÿ îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ. Áîëüíîãî ãîñïèòàëèçèðîâàëè â ðàéîííóþ áîëüíèöó, ãäå ïðîâåëè â òå÷åíèå 10 äíåé òåðàïèþ. Íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ èñ÷åçëè êàøåëü, îäûøêà, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Áîëüíîé áûë âûïèñàí. ×åðåç 2 äíÿ ïîñëå âûïèñêè ó áîëüíîãî ïîâòîðíî ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà, ïîÿâèëñÿ êàøåëü, îäûøêà è â òå÷åíèå íåäåëè âñå ñèìïòîìû íàðàñòàëè, ÷òî çàñòàâèëî îáðàòèòüñÿ áîëüíîãî ïîâòîðíî â ïîëèêëèíèêó. Åãî ñðàçó æå íàïðàâëÿþò â êðàåâóþ ïîëèêëèíèêó, ãäå ñòàâÿò äèàãíîç: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ÄÍ-1 è îòïðàâëÿþò íà ñàìîñòîÿòåëüíîå ëå÷åíèå äîìîé ñ ðåêîìåíäàöèÿìè. Íà ôîíå ðåêîìåíäîâàííîãî ëå÷åíèÿ áîëüíîé îòìå÷àë íåçíà÷èòåëüíûå óëó÷øåíèÿ è áûë íàïðàâëåí 8.12.03 íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÀÊÊÁ äëÿ äàëüíåéøåé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ.
Àíàìíåç æèçíè
ðîäèëñÿ â 1951 ãîäó â ïîñëåêå Ïåðâîìàéñêèé, Ïåðâîìàéñêîãî ðàéîíà. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî îò ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ â óìâñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Îêîí÷èë 8 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû, âûó÷èëñÿ íà âîäèòåëÿ â ìåñòíîì ÏÒÓ è ïîøåë â àðìèþ.  àðìèè ñëóæèë âîäèòåëåì â ðàêåòíûõ âîéñêàõ íà äàëüíåì âîñòîêå. Ïîñëå àðìèè âîçâðàùàåòñÿ îáðàòíî, óñòðàèâàåòñÿ ðàáîòàòü øîôåðîì, ãäå è ïðîäîëæàåò ðàáîòàòü ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç, ãåìîòðàíñôóçèè, îïåðàöèè îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
1. àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå â ïðîøëîì è íàñòîÿùåì ó îòöà, ìàòåðè, ðîäñòâåííèêîâ, áðàòüåâ è ñåñòåð îòðèöàåò.
2. ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ â 1992 ãîäó ïåðåáîëåë ïíåâìîíèåé, äðóãèõ çàáîëåâàíèé íå óïîìèíàë.
3. ðåàêöèé íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí è ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
4. ñåçîííîñòè çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷àåò.
5. íà òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ âëèÿþò òàêèå ôàêòîðû êàê õîëîä, ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè, îòðèöàòåëüíûå ýìîöèè. Ïðèñòóïû âîçíèêàþò ïî óòðàì ïîñëå ñíà, äíåì ïðè âûõîäå íà ñâåæèé âîçäóõ.
6. ïûëüöåâûå ôàêòîðû, âëèÿíèå êîñìåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, êîíòàêò ñ æèâîòíûìè òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ íå óñóãóáëÿåò.
7. îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ áîëüíîé íå ñâÿçûâàåò ñ äîìàøíåé îáñòàíîâêîé, ïûëåñáîðíèêàìè.
Âûâîä èç àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà âèäíî, ÷òî äàííîå çàáîëåâàíèå íå ìîæåò èìåòü àëëåðãè÷åñêóþ ïðèðîäó. Òàêæå âûÿâëåíî óñóãóáëåíèå çàáîëåâàíèÿ èç-çà âëèÿíèÿ ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ.
Status praesens communis
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà âåñåëîå. Ïîâåäåíèå áîëüíîãî îáû÷íîå, íà âîïðîñû îòâå÷àåò àäåêâàòíî, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ïèòàíèÿ. Ðîñò 178 ñì, âåñ 78 êã. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå, âëàæíûå. Îâîëîñåíåíèÿ ïî ìóæñêîìó òèïó. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà õîðîøî, òîíóñ â íîðìå, àòðîôèé, äåôåêòîâ ðàçâèòèÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Êîñòè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, ãðóäíîé êëåòêè áåç èñêðèâëåíèé, ñ õîðîøåé ðåçèñòåíòíîñòüþ. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñâîáîäíûå, îãðàíè÷åíèé íåò.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû; îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, òèï áðþøíîé. ×Ä=20 äâèæåíèé â ìèíóòó. Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíîñòü õîðîøàÿ. Ïðè ïåðêóññèè — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Àóñêóëüòàöèÿ — äûõàíèå æåñòêîå, åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé (â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ÿðåìíîé ÿìêå è â îáëàñòè ñîñóäîâ øåè) íå íàáëþäàåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé ïî õîäó âåí è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ïóëüñ ñèëüíûé, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷åí, íàïîëíåíèå õîðîøåå, íå íàïðÿæåí.
×àñòîòà ïóëüñà 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ñîâïàäàåò ñ ðèòìîì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ íà 1 — 1.5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Òàëèÿ íå ïîä÷åðêíóòà, òðåóãîëüíèê Áîòêèíà ïî ïëîùàäè íå óâåëè÷åí. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè 1 è 2 òîíû ÿñíûå, àêöåíòà íà àîðòå íåò. Ïàòîëîãèé ñî ñòîðîíû êëàïàííîãî àïïàðàòà ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Øóìû òàêæå íå ïðîñëóøèâàþòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî, 3 — 4 ðàçà â ñóòêè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Íåéðîýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. Íàâÿç÷èâûõ èäåé, àôôåêòîâ, îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ íåò. Ïîëíîñòüþ îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè, îáùèòåëåí, ðå÷ü ïðàâèëüíàÿ. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà. Íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè ðåàãèðóåò àäåêâàòíî, èíòåëëåêò ñðåäíèé.
Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè — ïî ìóæñêîìó òèïó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíà, óçëîâ è óïëîòíåíèé ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî, ïðèçíàêîâ ãèïî- è ãèïåðòèðåîçà íåò.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå ïðèñòóïîîáðàçíîãî êàøëÿ, ïðåèìóùåñòâåííî ñóõîãî, íàëè÷èÿ óäóøüÿ — ïðè êàøëå è ñèìïòîìà ãèïåððåàêòèâíîñòè áðîíõîâ. Óëó÷øåíèå ïîñëå áåòà — 2 — àãîíèñòîâ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, ñâÿçü íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ñ èíôåêöèåé, ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II(à) ñò.
Ïëàí âåäåíèÿ
1. îáùåõèìè÷åñêèå áðîíõîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ.
2. èññëåäîâàíèå âíåøíåãî äûõàíèÿ ìîíèòîðèíã, ïèêôëîóìåòðèÿ.
3. èññëåäîâàíèå ìîêðîòû
4. ÝÊÃ, ÝÕÎÊÃ.
5. èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû è áåòà — 2 — àãîíèñòû
6. ãèïîòåíçèâíûå ïðåïàðàòû ñ ó÷åòîì ñîïóòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ.
Àëëåðãîëîã îò 23.12.03. Ê.Ñ.Ï. ñ áûòîâûìè ýïèäåðìàëüíûìè àëëåðãåíàìè — îòðèöàòåëüíû; íåò ïîëîæèòåëüíûõ äàííûõ çà áðîíõèàëüíóþ àñòìó.
Àíàëèç ìîêðîòû îò 9.12.03
Êîëè÷åñòâî — ñêóäíîå öâåò — ñåðûé. Õàðàêòåð — ñìàçàííûé. Õàðàêòåð — ñëèçèñòàÿ. Ýîçèíîôèëëû — îòð. Ëåéêîöèòû — åäèíè÷íûå.
Àêòèâíûå ôåðìåíòû ñûâîðîòêè êðîâè 9.12.03
ÀËÒ — 0,15 (0,1-0,7), ÀÑÒ — 0,18 (0,1-0,5)
Âûâîä: áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè â íîðìå.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 9.13.03.
Áèëèðóáèí îáùèé — 16,0, ìî÷åâèíà — 6,4
Âûâîä: àíàëèçû â íîðìå.
Êîàãóëîãðàììà îò 9.12.03.
Ôèáðèíîãåí 4000 (2500-4000)
Âûâîä: ôèáðèíîãåí â ïðåäåëàõ íîðìû.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 9.12.03
Ãåìîãëîáèí -167
ÑÎÝ — 16
Ëåéêîöèòû | ýîçèíîôèëëû | ï/ÿ | ñ/ÿ | Ëèìôîöèòû | Ìîíîöèòû |
21 | 2 | 1 | 71 | 38 | 2 |
Èììóíîëîãè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ îò 9.12.03.
ÑÐÁ — îòðèöàòåëüíûé.
Àíàëèç êàë íà ÿéöà ãëèñò îò 9.12.03.
ßéöà íå îáíàðóæåíû.
Àíàëèç ìî÷è îò 9.12.03.
Öâåò — íàñûùåííûé, ïðîçðà÷íîñòü — ìóòíàÿ, áåëîê — îòðèöàòåëüíûé.
Êðèâàÿ ïîòîê — îáúåìà ôîðñèðîâàííîãî âäîõà îò 15.12.03.
Çàêëþ÷åíèå: îáñòðóêòèâíûé òèï. ÆÅË íå èçìåíåíà. Óìåðåííîå íàðóøåíèå áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè, ðàñïðîñòðàíåííàÿ îáñòðóêöèÿ.
Ïðîáà ñ áåðîòåêîì ïîëîæèòåëüíàÿ.
áðîíõèàëüíûé àñòìà çàáîëåâàíèå àíàìíåç
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Àíàëèçèðóÿ è ñîïîñòàâëÿÿ äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (àóñêóëüòàòèâíî â ñòàíäàðòíûõ òî÷êàõ ñðàâíèòåëüíîé è òîïîãðàôè÷åñêîé àóñêóëüòàöèè ñëåâà âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, à òàêæå ñóõèå õðèïû), àíàìíåç (ïåðåíåñ òîòàëüíóþ ïíåâìîíèþ â 1992 ãîäó, ïîñëå ïåðåíåñ¸ííîé ïíåâìîíèè áîëüíîãî òðåâîæèë íå÷àñòûé, ïåðèîäè÷åñêèé êàøåëü, áåñïîêîÿùèé â óòðåííèå ÷àñû ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû; èç àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà âûÿâëåíî, ÷òî àëëåðãèÿ ó áîëüíîãî îòñóòñòâóåò, íî åñòü èíäóêòîðíûé ôàêòîð, êîòîðûé çàïóñêàåò ïðèñòóï êàøëÿ (õîëîä); æàëîáû áîëüíîãî — Ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü, óòðîì ïîñëå ïîäúåìà ñ ïîñòåëè, äíåì íà õîëîäå è ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Óòðîì êàøåëü ñî ñêóäíîé ìîêðîòîé áåëîãî öâåòà, òÿãó÷åé êîíñèñòåíöèè), ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíà ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Íà îñíîâå åæåäíåâíûõ ñèìïòîìîâ; îáîñòðåíèÿ íàðóøàþò àêòèâíîñòü è ñîí; íî÷íûå ñèìïòîìû âîçíèêàþò áîëåå 1 ðàçà â íåäåëþ; åæåäíåâíûé ïðèåì áåòà2-àãîíèñòîâ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ìîæíî ïîñòàâèòü ñðåäíåòÿæåëóþ ñòåïåíü.
Ëàáîðàòîðíî: ëåéêîöèòîç, ñèíäðîì íåçíà÷èòåëüíî óñêîðåííî ÑÎÝ, â ìîêðîòå — êîëè÷åñòâî — ñêóäíîå öâåò — ñåðûé. Õàðàêòåð — ñìàçàííûé. Õàðàêòåð — ñëèçèñòàÿ. Ýîçèíîôèëëû — îòð. Ëåéêîöèòû — åäèíè÷íûå.
Ïî ñïèðîãðàììå çàêëþ÷åíèå: îáñòðóêòèâíûé òèï. ÆÅË íå èçìåíåíà. Óìåðåííîå íàðóøåíèå áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè, ðàñïðîñòðàíåííàÿ îáñòðóêöèÿ.
Ïðîáà ñ áåðàòåêîì ïîëîæèòåëüíàÿ.
Îñíîâûâàÿñü íà âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ ìîæíî âûñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II(à) ñò.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Íåàëëåðãè÷åñêóþ ôîðìó áðîíõèàëüíîé àñòìû íóæíî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ àëëåðãè÷åñêîé ôîðìîé.
 îñíîâå àëëåðãè÷åñêîé ÁÀ ëåæèò èììóíîëîãè÷åñêèé ìåõàíèçì ñ èçáûòî÷íîé ïðîäóêöèåé IgE. Ýòî ïðèâîäèò ê ìàññèðîâàííîìó âûáðîñó ìåäèàòîðîâ òó÷íîé êëåòêîé ïðè âñÿêîì êîíòàêòå áîëüíîãî ñ âèíîâíûì àëëåðãåíîì. Àëëåðãè÷åñêàÿ ÁÀ ÷àùå âîçíèêàåò ó ëþäåé ñ îòÿãîùåííûì ñåìåéíûì èëè ïåðñîíàëüíûì àëëåðãîëîãè÷åñêèì àíàìíåçîì, íà÷èíàåòñÿ îáû÷íî â äåòñêîì âîçðàñòå, ó òàêèõ áîëüíûõ — ïîëîæèòåëüíûå êîæíûå è ïðîâîêàöèîííûå ïðîáû ñ íåèíôåêöèîííûìè àëëåðãåíàìè, ïîâûøåí óðîâåíü îáùåãî è ñïåöèôè÷åñêîãî IgE, èìåþòñÿ äðóãèå àëëåðãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ (àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò, êîíúþíêòèâèò, àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò).
Âñå äàííûå ïðîÿâëåíèÿ íå õàðàêòåðíû äëÿ íåàëëåðãè÷åñêîé ôîðìû áðîíõèàëüíîé àñòìû.
Èììóíîëîãè÷åñêèé äèàãíîç
Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ ÄÍ I-II ñò.
Èììóíîïàòîãåíåç
Ïðè íåàëëåðãè÷åñêîé áðîíõèàëüíîé àñòìå íå óäàåòñÿ âûÿâèòü ñåíñèáèëèçàöèè ê îïðåäåëåííîìó àëëåðãåíó. Íà÷àëî áîëåçíè ïðèõîäèòñÿ íà áîëåå çðåëûé âîçðàñò, è ïóñêîâûì ôàêòîðîì, à òàêæå âèíîâíèêîì îáîñòðåíèÿ ÷àùå âñåãî ÿâëÿåòñÿ ïåðåíåñåííàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ. Ñïóñòÿ íåñêîëüêî äíåé ïîñëå íà÷àëà âèðóñíîãî çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ îäûøêà, êàøåëü, ïðèñòóïû óäóøüÿ, êîòîðûå ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ îò íåñêîëüêèõ äíåé äî íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ.
Ëå÷åíèå
Îáùàÿ ïðîãðàììà ëå÷åíèÿ áîëüíîãî ÁÀ äîëæíà âêëþ÷àòü â ñåáÿ: 1) îáðàçîâàòåëüíóþ ïðîãðàììó; 2) îöåíêó è ìîíèòîðèíã ñòåïåíè òÿæåñòè áîëåçíè; 3) èñêëþ÷åíèå ôàêòîðîâ, ïðîâîöèðóþùèõ îáîñòðåíèå áîëåçíè, èëè êîíòðîëü íàä íèìè; 4) ðàçðàáîòêó èíäèâèäóàëüíîé ñõåìû ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ; 5) ðàçðàáîòêó ïëàíà ëå÷åíèÿ îáîñòðåíèÿ áîëåçíè, íåîòëîæíóþ òåðàïèþ ïðè ïðèñòóïå óäóøüÿ è (èëè) àñòìàòè÷åñêîì ñòàòóñå; 6) äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå.
Îáùåîáðàçîâàòåëüíàÿ ïðîãðàììà ïðåäïîëàãàåò ñàíèòàðíîå îáðàçîâàíèå áîëüíîãî ÁÀ: îí îâëàäåâàåò ìåòîäàìè ïðîôèëàêòèêè ÁÀ, êîòîðûå çíà÷èòåëüíî ïîâûøàþò êà÷åñòâî åãî æèçíè, îöåíèâàåò è çàïèñûâàåò â äíåâíèê îñíîâíûå ñèìïòîìû ñâîåãî çàáîëåâàíèÿ, ïðîâîäèò èíäèâèäóàëüíûé êîíòðîëü çà ïèêîâîé ñêîðîñòüþ âûäîõà ñ ïîìîùüþ ïîðòàòèâíîãî ïèêôëîóìåòðà. Îáíàðóæåííûå èì èçìåíåíèÿ â òå÷åíèè áîëåçíè ïîçâîëÿþò ñâîåâðåìåííî îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó.
Ëå÷åíèå: ñòóïåíü ¹ 3.
Ø Äîçà èíãàëÿöèîííûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ áåêëàçîí 250 ìêã 1äîçà íà 2 ðàçà 14 äíåé. Ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü èíãàëÿòîð ñî ñïåéñåðîì.
Ø Áðîíõîäèëÿòàòîðû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ ìîãóò áûòü òàêæå íàçíà÷åíû â äîáàâëåíèå ê èíãàëÿöèîííûì êîðòèêîñòåðîèäàì, îñîáåííî äëÿ êîíòðîëÿ íî÷íûõ ñèìïòîìîâ. Ìîæíî ïðèìåíÿòü òåîôèëëèíû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ, ïåðîðàëüíûå è èíãàëÿöèîííûå áåòà2-àãîíèñòû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ. Ïðè íàçíà÷åíèè òåîôèëëèíîâ ñëåäóåò ìîíèòîðèðîâàòü êîíöåíòðàöèþ òåîôèëëèíà äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ, îáû÷íûé äèàïàçîí òåðàïåâòè÷åñêîé êîíöåíòðàöèè 5-15 ìêã íà ìë.
Êóïèðîâàòü ñèìïòîìû ñëåäóåò áåòà2-àãîíèñòàìè êîðîòêîãî äåéñòâèÿ èëè àëüòåðíàòèâíûìè ïðåïàðàòàìè. Ñàëüáóòàìîë 1-2 äîçû 14 äíåé. áåðîäóàë- 1 — 2 äîçû àýðîçîëÿ 3 ðàçà â äåíü. Ðàñòâîð ýóôèëèíà 2,4% — 10,0 â/â êàïåëüíî íà 200,0 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà.
Ø Ïðè áîëåå òÿæåëûõ îáîñòðåíèÿõ ñëåäóåò ïðîâîäèòü êóðñ ïåðîðàëüíûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ.
Ïðèìå÷àíèå: åñëè êîíòðîëÿ àñòìû íå óäàåòñÿ äîñòè÷ü, ÷òî âûðàæàåòñÿ áîëåå ÷àñòûìè ñèìïòîìàìè, óâåëè÷åíèåì ïîòðåáíîñòè â áðîíõîäèëàòàðîðàõ, èëè ïàäåíèåì ïîêàçàòåëåé ÏÑÂ, òî ñëåäóåò íàçíà÷àòü ëå÷åíèå ñòóïåíè ¹ 4.
ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå â êîìïëåêñíîé òåðàïèè áîëüíûõ ÁÀ èìååò ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Òàê, äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõèàëüíîãî äåðåâà è óìåíüøåíèÿ âÿçêîñòè ìîêðîòû èñïîëüçóþòñÿ îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà. Ðåêîìåíäóþòñÿ ñåêðåòîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû, êîòîðûå äåéñòâóþò íåïîñðåäñòâåííî íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó áðîíõîâ (ýôèðíûå ìàñëà, éîäèäû, íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàò è äð.); ñåêðåòîìîòîðíûå ïðåïàðàòû (ðåôëåêòîðíî — ÷åðåç æåëóäîê è ðâîòíûé öåíòð — óñèëèâàþò áðîíõèàëüíóþ ñåêðåöèþ: íàñòîé òåðìîïñèñà, àëòåéíîãî êîðíÿ, ëèñòüåâ ìàòü-è-ìà÷åõè, ïîäîðîæíèêà) è ìóêîëèòèêè (òðèïñèí, õèìîïñèí, ðèáîíóêëåàçà, ìóêàëòèí, áðîìãåêñèí, áèñîëüâîí è äð.). Êàëèÿ éîäèä ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ñèëüíûì îòõàðêèâàþùèì ñðåäñòâîì, íàçíà÷àåòñÿ ïî 1 ñò. ëîæêå 3 % ðàñòâîðà 5-6 ðàç â äåíü ïîñëå åäû, íå áîëåå 5 äí ïîäðÿä. Íàñòîé òåðìîïñèñà — 0,8-1 ã íà 200 ìë âîäû — íàçíà÷àåòñÿ äî åäû ïî 1 ñò. ëîæêå 5-6 ðàç â äåíü. Õîðîøèé ýôôåêò íàáëþäàåòñÿ îò óëüòðàçâóêîâûõ èíãàëÿöèé òðèïñèíà, õèìîïñèíà è äðóãèõ ôåðìåíòîâ.
ËÔÊ. Ýôôåêòèâíûìè íåìåäèêàìåíòîçíûìè ìåòîäàìè ñèìïòîìàòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÁÀ ÿâëÿþòñÿ äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè, ïîñòóðàëüíûé äðåíàæ, èãëîðåôëåêñîòåðàïèÿ. Äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà âêëþ÷àåò òàêèå óïðàæíåíèÿ, êàê ïîòÿãèâàíèå, ìàõîâûå äâèæåíèÿ ðóêàìè (êîëêà äðîâ), ïðè÷åì ïðè ðàçâåäåíèè èëè ïîäúåìå ðóê ñëåäóåò äåëàòü ìàêñèìàëüíî ãëóáîêèé âäîõ, à ïðè îïóñêàíèè ðóê — ôîðñèðîâàííûé ãëóáîêèé âûäîõ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿþòñÿ ïîâåðõíîñòíîå äûõàíèå ïî Áóòåéêî, ïàðàäîêñàëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà ïî Ñòðåëüíèêîâîé (âäîõ äåëàþò ïðè íàêëîíå êîðïóñà âïåðåä, âûäîõ — ïðè ðàçãèáàíèè). Øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ íåáóëÿòîðû — ïðèáîðû, ñîçäàþùèå ñîïðîòèâëåíèå äûõàíèþ.
Ïðîãíîç
 îòíîøåíèè çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. ñîáëþäàÿ ðåêîìåíäàöèè âðà÷à ìîæíî ïðèâåñòè çàáîëåâàíèå ê äëèòåëüíîé ñòîéêîé ðåìèññèè. Äëÿ æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. îäûøêà âîçíèêàåò òîëüêî âî âðåìÿ îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Öåëü ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ñîñòîèò â òîì, ÷òî áû íå çàòÿãèâàòü ïðîöåññ, òàê êàê îáîñòðåíèå âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ, ïåðåîõëàæäåíèÿ ïî íåâîëå óõóäøàåò ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà áîëüíîãî è â èòîãå ìîæåò ïðèâåñòè ê ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè çàáîëåâàíèÿ.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
Òðóáíèêîâ Ã.Â. ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå «Ìåòîäè÷åñêèå îñíîâû ïîçíàíèÿ òåðàïèè».
«Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé» À.Ï. Êîëåñíèêîâ, À.Ñ. Õîáàðîâ.
Êóêåñ «Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ».
Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ÷àñòü 1 è 2. Ìîñêâà, Ìåäèöèíà, 2002 ãîä.
Ïîä ðåäàêöèåé àêàäåìèêà ÐÀÌÍ À.È.Âîðîáü¸âà. Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à. Èçäàíèå 7-å. Ìîñêâà, «ÎÍÈÊÑ 21 âåê», «ÀËÜßÍÑ-», 2000 ãîä.
À.È. Ìàðòûíîâ. «Âíóòðåííèå áîëåçíè» â äâóõ òîìàõ. Ìîñêâà «ÃÎÝÒÀÐ — ÌÅÄ», 2002 ãîä.
Ñïðàâî÷íèê Âèäàëü 2002. Ì.: ÀñòðàÔàðìÑåðâèñ, 2002ã. 1488 ñòð.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
