Диф диагноз бронхиальной астмы история болезни
Æàëîáû áîëüíîãî è åãî èñòîðèÿ æèçíè. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç è ëîêàëüíûé ñòàòóñ. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç, åãî îáîñíîâàíèå. Èíòåðïðåòàöèÿ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Äèôôåðåíöèàëüíûé è èììóíîëîãè÷åñêèé äèàãíîç. Ëå÷åíèå áðîíõèàëüíîé àñòìû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé
óíèâåðñèòåò
1. àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ñåìüå â ïðîøëîì è íàñòîÿùåì ó îòöà, ìàòåðè, ðîäñòâåííè-êîâ, áðàòüåâ è ñåñòåð îòðèöàåò.
2. ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ: ïíåâìîíèÿ, ÎÐÂÈ.
3. ðåàêöèé íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí è ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
4. ñåçîííîñòü çàáîëåâàíèÿ ëåòíå — îñåííèé.
5. íà òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ âëèÿþò òàêèå ôàêòîðû êàê õîëîä, ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè. Ïðèñòóïû áûâàþò â òå÷åíèè äíÿ, â òîì ÷èñëå íî÷íûå ýïèçîäû.
6. îòìå÷àåòñÿ íåïåðåíîñèìîñòü íà ðàçíîòðàâüå( ñëåçîòå÷åíèå, ÷èõàíèå),íà çàïàõ êàøåëü) .
7. Âûâîä: èç àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà âèäíî, ÷òî äàííîå çàáîëåâàíèå èìååò àëëåðãè÷åñêóþ ïðèðîäó. Òàêæå âûÿâëåíî óñóãóáëåíèå çàáîëåâàíèÿ èç-çà âëèÿíèÿ ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ,
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè . Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà âåñåëîå. Ïîâåäåíèå áîëüíîãî îáû÷íîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ïèòàíèå ÷ðåçìåðíîå. Ðîñò 168 ñì, âåñ 89 êã. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè â îáëàñòè êèñòåé êîæà ñóõàÿ, ùåëóøèòñÿ. Îâîëîñåíåíèÿ ïî ìóæñêîìó òèïó. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà õîðîøî, òîíóñ â íîðìå, àòðîôèé, äåôåêòîâ ðàçâèòèÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Êîñòè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, ãðóäíîé êëåòêè áåç èñêðèâëåíèé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñâîáîäíûå, îãðàíè÷åíèé íåò. Ãèïåðåìèÿ ñêóë , àêðîöèàíîç íåò. Ðûáüè ãëàçà íåò. Äèôôóçíûé öèàíîç íåò. Ìîëî÷íûå æåëåçû ìÿãêî-ýëàñòè÷íûå, áåç óïëîòíåíèé. Ñîñêè áåç èçìåíåíèé. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Óâåëè÷åíû ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû äî 0.5 ñì áåçáîëåçíåííûå ïîäâèæíûå. Îòìå÷àåòñÿ îòåê íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, áîëüøå ñïðàâà.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé (â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ÿðåìíîé ÿìêå è â îáëàñòè ñîñóäîâ øåè) íå íàáëþäàåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé ïî õîäó âåí è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ïóëüñ ñèëüíûé, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷åí, íàïîëíåíèå õîðîøåå, íå íàïðÿæåí.
×àñòîòà ïóëüñà 87 óäàðîâ â ìèíóòó, ñîâïàäàåò ñ ðèòìîì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ íà 5 ìåæðåáåðüå íà 1ñì ê íàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè .Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè îòêëîíåíû â ëåâî íà 1 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè 1 è 2 òîíû ïðèãëóøåíû, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Ïàòîëîãèé ñî ñòîðîíû êëàïàííîãî àïïàðàòà ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Øóìû òàêæå íå ïðîñëóøèâàþòñÿ .ÀÄ íà îáåèõ ðóêàõ 130/100ìì ðò ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ ,áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé.Äåñíû ðîçîâûå , íå êðîâîòî÷àò , ÿçâ íåò .ßçûê ïîäâèæåí .âëàæíûé , ÷èñòûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû óìåðåííî.
Æèâîò êðóãëûé ñèììåòðè÷íûé ,íå âçäóò .Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíàê ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ . Ïîäêîæíûå âåíîçíûå àíàñòàìîçû â îáëàñòè ïóïêà íå âèäíû , ïóïîê âòÿíóò.Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé , áåçáîëåçíåííûé , íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ,ãðûæåâûõ âîðîò è îïóõîëåâûõ îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà , ïàëüïèðóåòñÿ ïî êðàþ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè, êðàé ïå÷åíè ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè , áåçáîëåçíåííûé.Ãðàíèöû ïå÷åïíè ïî Êóðëîâó 7-8-9 ñì. Ñåëåçåíêà â äâóõ ïîëîæåíèÿõ íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé. Íàëè÷èå ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè ïàëüàïòîðíî è ïåðêóòîðíî íå îïðåäíëÿåòñÿ. Ñòóë ðåãóëÿðíûé îôîðìëåííûé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî, 3 — 4 ðàçà â ñóòêè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñî ñòîðîíû ïîëîâûõ îðãàíîâ ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Íåéðîýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ñîçíàíèå ÿñíîå,ðå÷ü âíÿòíàÿ,ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà.Íà êîíòàêò èäåò õîðîøî.Íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè ðåàãèðóåò àäåêâàòíî, èíòåëëåêò ñðåäíèé.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà ,ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíà, óçëîâ è óïëîòíåíèé íå âûÿâëåíî, ïðèçíàêîâ ãèïî- è ãèïåðòèðåîçà íåò. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ïî ìóæñêîìó òèïó. Íàâÿç÷èâûõ èäåé, àôôåêòîâ, îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ íåò. Ïîëíîñòüþ îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè, îáùèòåëüíûé.
Ëîêàëüíûé ñòàòóñ
Îðãàíû äûõàíèÿ:
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ñòîðîíû ñèììåòðè÷íûå. Îáà ïîëîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ ñèììåòðè÷íî. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû, ëîïàòêè ïðèëåãàþò ïëîòíî , êëþ÷èöû ðàñïîëîæåíû ñèììåòðè÷íî. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, áðþøíîãî òèïà. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî .×àñòîòà äûõàíèÿ 21 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèí.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå è ðåçèñòåíòíîñòü íå èçìåíåíû.Îùóùåíèÿ òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Ïåðêóññèÿ: ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ áåç ïàòîëîã
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ñ ïðàâîé è ëåâîé ñòîðîíû íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñ ïðàâîé è ëåâîé ñòîðîíû 4 ñì.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ëèíèè ïåðêóññèè | Ïðàâ ëåãêîå(ìåæðåá) | Ëåâîå ëåãê(ìåæðåá) |
ïàðàñòåðíàëüíàÿ | 5 ìð | — |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 6 ìð | — |
Ïåðåäí ïîäìûøå÷í | 7 ìð | 7 ìð |
Ñðåäí ïîäìûøå÷í | 8 ìð | 8 ìð |
Çàäí ïîäìûøå÷í | 9 ìð | 9 ìð |
ëîïàòî÷í | 10 ìð | 10 ìð |
ïàðàâåðòåáðàëüí | Íà óð-íå îñòèñò îòð11ãð ïîçâîíêà | Íà óð-íå îñòèñò îòð 11ãð ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ:
ñïðàâà :
ïî ñðåäíåêëþ÷è÷í ëèíèè -7ñì;
Ïîäìûøå÷íîé ëèíèè-6ñì;
Ëîïàòî÷íîéëèíèè-6ñì
Ñëåâà:
ïî ïîäìûøå÷í ë èíèè-6ñì ;
ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè-7ñì
Ïðè àóñêóëüòàöèè: îñëàáëåíèå âåçèêóëÿðíîãî äûõàíèÿ. Ñóõèå õðèïû íèçêîòîíàëüíûå , íåìíîãî÷èñåííûå .Êðåïèòàöèè ,øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå îáíàðóæåíî. Áðîíõîôîíèÿ îòñóòñòâóåò.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç,åãîîáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà ïðèñòóïû óäóøüÿ, îäûøêó ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå(ïîäúåì 1 ëåñòíè÷íîãî ïðîëåòà, õîäüáà ìåäëåííûì òåìïîì íà ðàññòîÿíèè 100-150ì),íî÷íûå âèçèíã ñèìïòîì, êàøåëü ,ïðîäóêòèâíûé ñ ó÷åòîì ãèïåððåàêòèâíîñèòè áðîíõîâ.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è àíàìíåçà æèçíè:
— ïðèñòóïû êóïèðóþòñÿ ïðèåìîì ñàëüáóòàìîëà
— îòÿãîùåííûé àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç.
— õàðàêòåð ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè( äëèòåëüí ïðîô ñòàæ 28 ëåò, ïðîô âðåäí — ïûëü )
— äëèòåëüíîå êóðåíèå (45ë)
Ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
1. ñèíäðîì áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè.
2. ñèíäðîì ãèïåððåàêòèâíîñòè áðîíõîâ.
3. ñèíäðîì äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ñôîðìóëèðîâàòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ,ñìåøàííàÿ ôîðìà ,ñðåäíåé ñòåïåíè , îáîñòðåíèå. ÄÍ II ñò.
Õðîíè÷åñêèé áðîíõèòêóðèëüùèêà.îáîñòðåíèå.
Ïëàí âåäåíèÿ
1. îáùåêëèíè÷åñêèå àíàëèçû
2. ÔÁÑ
3. èññëåäîâàíèå âíåøíåãî äûõàíèÿ ìîíèòîðèíã, ïèêôëîóìåòðèÿ.
4. èññëåäîâàíèå ìîêðîòû
5. ÝÊÃ, ÝÕÎÊÃ.
6. ðåíòãåíîãð ÎÃÊ
7. îñìîòð ïðîôïàòîëîãà
8. ëå÷åíèå ïî ëèñòó íàçíà÷åíèé.
Èíòåðïðåòàöèÿ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1.ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:
1 . îáùèé àíàëèç êðîâè îò 26.11.08ã:
Í? 148 ã/ë
Ëåéêîöèòû 13.2 *109/ë,Ý-2% ,Ï/ÿ1% ,Ñ/ÿ66% ,Ë 41%, Ì 2%,
ÑÎÝ — 23ìì/÷
2. áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 26.11 08ã.
Ôèáðèíîãåí 4000ã/ë, îáù áåëîê 68.2ã/ë, ñàõàð êðîâè 4.5 , õîëåñòåðèí5.5ã/ë
3.îáùèé àíàëèç ìî÷è :
ïëîòíîñòü 1015ìã/ë
öâåò ñ/æ
ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ
ðåàêöèÿ êèñëàÿ
áåëîê îòð
ëåéêîöèòû 24
ýð 0,2
ïëîñê ýïèòåëèé 1-2
îêñàëàòû
4. àíàëèç ìîêðîòû îò 28.11.08.ã:
áåç ïàòîëîãèè
ìèêðîáèîëîãèÿ : â ï/çð ìàêðîôàãè îò åäèíè÷íûõ äî ñêîïëåíèé
íåéòðîôèëû äî 7
Ýîçèíîô îòð
Çíà÷ ïðèìåñü ðîòîãëîòî÷í ñëèçè , ôëîðà ñìåøàííàÿ
Ðåç/ò ïñåâà : ðîñòà ãðèáîâ íåò
Ýòèîëîãè÷åñê :Ì/î íå âûÿâëåíû
ÊÓÌ íå îáíàð
Àòèïè÷í êëåòîê íå îáíàð.
5. öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä áðîíõîâ:
Áåç ñòðóêòóðíûå ìàññû ,ïðåîáëàäàþò íåéòîðôèëëû ,â ñêîïëåíèÿõ äî 30
 ï/çð öèëëèíäðè÷ ýïèòåëèé 20-30 , áåç îñîáåííîñòåé.
Àòèïè÷íûå êëåòêè íå îáíàðóæåíû.
6. àíàëèç êàëà íà ÿ/ãë: ÿéöà íå îáíàðóæåíû .
Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
1. Ðåíòãåíîãð ãð êëåòêè. Çàêëþ÷åíèå: ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ñîîòâåòñòâóåò ïíåâìîêîíèîçó 1 ñò, óçåëêîâàÿ ôîðìà .Ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè íà ëåâîì ëåãêîì.
2. ÔÁÑ. Çàêëþ÷åíèå: 2-õ ñòîðîííèé äèôôóçíûé õðîíè÷åñêèé áðîíõèò 1 ñò, àêòèâíîñòü âîñïàëåíèÿ ñ ÿâëåíèÿìè àòðîôèè ñëèçèñòîé .
3. Ýõîäîïëåðîãðàôèÿ: Çàêëþ÷åíèå: ñòåíêè àîðòû è ÔÊÀÊ óïëîòíåíû . Ðàñøèðåíèå âîñõîäÿùåãî îòäåëà àîðòû .Êàëüöèíîç ÔÍÌÊ è ÔÊÀÊ 1 ñò , óìåðåííîå ðàñøèðåíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ ,íå áîëüøîå ðàñøèðåíèå ËÆ .Íåáîëüøîå àòåðîñêëåðîòè÷åñêîå èçìåíåíèå àîðòàëüíîãî êëàïàíà ,min àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ. Íå áîëüøîå íàðóøåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ËÆ ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó . Ãèïåðêèíåòè÷åñêèé ñèíäðîì.
4. ÝÊÃ. Çàêëþ÷åíèå :Ðèòì ñèíóñîâûé .××Ñ-80.Ãîðèçîíòàëüí ÝÎÑ. Óìåðåííàÿ ÃËÆ.
5. Áðîíõîëèòè÷åñêàÿ ïðîáà : Çàêëþ÷åíèå: Óìåðåííîå ñíæåíèå ÆÅË. Íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé íå âûÿâëåíî. Ïðîáà ñ èíãàë Áåðîòåêà 2d îòðèöàòåëüíûé.
Çàêëþ÷åíèå ïðîôïàòîëîãà: ïíåâìîêîíèîç ñâàðùèêà I ñò
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ÁÀ (âíå çàâèñèìîñòè îò åå ôîðìû ) ïðîâîäÿò ñî ñëåäóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè: õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ëåãêèõ, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ðåñïèðàòîðíûå âèðóñíûå èíôåêöèè è ðåêêóðåíòíûå ýìáîëèè ìåëêèõ ñîñóäîâ ëåãêèõ è äð.
Ïðè ÕÎÁË ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ ÕÎÁ .ÕÎÁ õàðàêòåðèçóåòñÿ õðîíè÷åñêèì äèôôóçíûì íåàëëåðãè÷åñêèì âîñïàëåíèåì áðîíõîâ .Ïðè ýòîì ïðèçíàêè áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè èìåþòñÿ ïîñòîÿííî , â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ îíè óñèëèâàþòñÿ ( íî íå â âèäå îñòðûõ ïðèñòóïîâ ), à ïîñëå ëå÷åíèÿ ïîñòåïåííî îñëàáåâàþò ( â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü ëèë ìåñÿöåâ ),íî ðåäêî èñ÷åçàþò .
Êëèíè÷åñêèå è ìîðôîëîãè÷åñêèå äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè ÕÎÁË è ÁÀ ïðåäñòàâëåíû íèæå.
ïðèçíàêè | ÕÎÁË | ÁÀ |
àëëåðãèÿ | Íå õàðàêòåðíà | õàðàêòåðíà |
àòîïèÿ | Íå õàðàêòåðíà | õàðàêòåðíà |
îäûøêà | Ïîñòîÿííàÿ, áåç ðåçêèõ êîëåáàíèé âûðàæåííîñòè ;Óñèëåíèå âî âðåìÿ îáîñòðåíèÿ | Ïðèñòóïû ýêñïèðàòîðíîé îäûøêè. |
Àíàëèç ìîêðîòû | Íàëè÷èå ìàêðîôàãîâ,ïðè èíôåêöèîííîì îáîñòðåíèè — íåéòðîôèëîâ | Ýîçèíîôèëèÿ |
Îòåê ñëèçèñòîé | âàðèàáåëåí | ïðèñóòñòâóåò |
Ñóòî÷íûå èçìåíåíèÿ ÎÔÂ1 |  ïðåäåëàõ îò 10% îò äîëæíîé | Áîëåå 15% îò äîëæíîãî |
êàøåëü | Ïîñòîÿííûé , ðàçíîé èíòåíñèâíîñòè | ïðèñòóïîîáðàçíûé |
Áðîíõèàëüíàÿ îáñòðóêöèÿ | Îáðàòèìîñòü íå õàðàêòåðíà ,ïðîãðåññèâíîå óõóäøåíèå ôóíêöèè ëåãêèõ. | Îáðàòèìîñòü õàðàêòåðíà ,ïðîãðåññèâíîãî óõóäøåíèÿ ôóíêöèè ëåãêèõ íåò. |
ÒÝËÀ ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ó áîëüíûõ ,ñòðàäàþùèõ òðîìáîôëåáèòàìè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è òàçà , ïðåáûâàþùèõ äëèòåëüíîå âðåìÿ â ïîñòåëè ,ïðè ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè , â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Äëÿ èíôàðêòà ëåãêîãî õàðàêòåðíà áîëü â ãðóäè , ïðè ïîëèñåãìåíòàðíîì ïîðàæåíèè — îäûøêà è öèàíîç , òàêèêàðäèÿ è àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ.Ïðè ïîðàæåíèè îäíîãî ñåãìåíòà íà ðåíòãåíîãðàììàõ âûÿâëÿþò ãîìîãåííóþ òåíü òðåóãîëü-
íîé ôîðìû, îáðàùåííóþ îñíîâàíèåì ê âèñöåðàëüíîé ïëåâðå, à âåðõóøêîé
— ê âîðîòàì ëåãêèõ.Èíôîðìàòèâíî ïðîâåäåíèå ïåðôóçèîííîãî ðàäèîèçîòîïíîãî ñêàíèðîâàíèÿ, ïðèêîòîðîì îáíàðóæèâàþò èøåìè÷åñêèå«õîëîäíûå» çîíû â ëåãêèõ .Íà ÝÊà ïîÿâëÿåòñÿ êàðòèíû îñòðîé è ïîäîñòðîé ïåðåãðóçêè ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðäöà.
Âûâîä: âñå äàííûå óêàçûâàþò íà ÁÀ.
Èììóíîëîãè÷åñêèé äèàãíîç
Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç Ó áîëüíîãî ÂÈÍ ò.ê ÷àñòûå ÎÐÂÈ (3-4ð â ãîä), ãðèáêîâîå ïîðàæåíèå êîæè (ïñîðèàç) , îæèðåíèå, íàëè÷èå ïðîô âðåäíîñòè, äëèòåëüíûé ñòàæ ðàáîòû 28 ëåò, ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè- ñåãìåíòýêòîìèÿ ëåâîãî ëåãêîãî.
Äèàãíîç : Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà , ñìåøàííîãî òèïà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ,îáîñòðåíèå , ÄÍ II ñò.
Èììóíîïàòîãåíåç
Âåäóùèì çâåíîì ïàòîãåíåçà ÿâëÿþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè èììóííîé ñèñòåìû íà ïîñòóïàþùèå àëëåðãåíû (èíäóêòîðû). Ïîä âëèÿíèåì àëëåðãåíîâ ïðîèñõîäèò âûðàáîòêà àíòèòåë- IgÅ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå äûõàòåëüíûõ ïóòåé è ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ, êîòîðûå ñâÿçûâàþòñÿ ñ ðåöåïòîðàìè íà ìåìáðàíàõ òó÷íûõ êëåòîê . Âçàèìîäåéñòâèå àëëåðãåíà è àíòèòåëà- IgÅ íà ïîâåðõíîñòè òó÷íûõ êëåòîê ïðèâîäèò ê âûäåëåíèþ ìåäèàòîðîâ èììóííîãî âîñïèëåíèÿ (ãèñòàìèí, ñåðîòîíèí, áðàäèêèíèí, ëåéêîòðèåíû, ïðîñòîãëàíäèíû è äð), âûçûâàþùèõ áðîíõîñïàçì, ãèïåðñåêðåöèþ ,âîñïàëèòåëüíûé îòåê ñëèçèñòîé áðîíõîâ. Âûäåëÿåìûå èç òó÷íûõ êëåòîê õåìîòîêñè÷åñêèå ôàêòîðû âûçûâàþò êëåòî÷íóþ èíôèëüòðàöèþ áðîíõîâ, âíà÷àëå íåéòðîôèëàìè è ýîçèíîôèëàìè, à çàòåì ìîíîíóêëåàðàìè.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Äàííûå èíñðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ íå ïðîòèâîðå÷àò ïðåäâàðèòåëüíîìó äèàãíîçó.
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå : â êðîâè— ëåéêîöèòîç, ñèíäðîì óñêîðåííîãî ÑÎÝ, â ìîêðîòå— ìàêðîôàãè åäèíè÷íûå, ëåéêîöèòû 2-3, ýîçèíîôèëû- îòð, íåéòðîôèëåç.
Èíñòðóìåíòàëüíûå äàííûå: ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ— ïíåâìîêîíèîç I ñò, óçåëêîâàÿ ôîðìà; ÝÊà — ðèòì ñèíóñîâûé ××Ñ 80, ãîðèçîíòàëüíûé ÝÎÑ, óìåðåííàÿ ÃËÆ ; ÔÁÑ— 2-õ ñòîðîííèé äèôôóçíûé õðîíè÷åñêèé áðîíõèò I ñò ; ïî ñïèðîãðàììå — óìåðåííîå ñíèæåíèå ÆÅË , íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé íå âûÿâëåíî ,ïðîáà ñ áåðîòåêîì 2d îòðèöàòåëüíûé.
Îñíîâûâàÿñü íà âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ ìîæíî âûñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííàÿ ôîðìà , ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå , ÄÍ IIñò. Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò êóðèëüùèêà, îáîñòðåíèå. Ïíåâìîêîíèîç I ñò.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2 ñò, 3 ñòåïåíè ðèñê 3,ÑÍ 2ñò, ÔÊ 2-3.
Ëå÷åíèå
Îáùàÿ ïðîãðàììà ëå÷åíèÿ áîëüíîé ÁÀ äîëæíà âêëþ÷àòü â ñåáÿ: 1) îáðàçîâàòåëüíóþ ïðîãðàììó; 2) îöåíêó è ìîíèòîðèíã ñòåïåíè òÿæåñòè áîëåçíè; 3) èñêëþ÷åíèå ôàêòîðîâ, ïðîâîöèðóþùèõ îáîñòðåíèå áîëåçíè, èëè êîíòðîëü íàä íèìè; 4) ðàçðàáîòêó èíäèâèäóàëüíîé ñõåìû ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ; 5) ðàçðàáîòêó ïëàíà ëå÷åíèÿ îáîñòðåíèÿ áîëåçíè, íåîòëîæíóþ òåðàïèþ ïðè ïðèñòóïå óäóøüÿ è (èëè) àñòìàòè÷åñêîì ñòàòóñå; 6) äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå.
ñòóïåíü ¹ 3.
Äîçà èíãàëÿöèîííûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ áåêëàçîí 250 ìêã 1äîçà íà 2 ðàçà 14 äíåé. Ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü èíãàëÿòîð ñî ñïåéñåðîì.
Áðîíõîäèëÿòàòîðû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ ìîãóò áûòü òàêæå íàçíà÷åíû â äîáàâëåíèå ê èíãàëÿöèîííûì êîðòèêîñòåðîèäàì, îñîáåííî äëÿ êîíòðîëÿ íî÷íûõ ñèìïòîìîâ.Ñàëìîòåðîë.
Êóïèðîâàòü ñèìïòîìû ñëåäóåò áåòà2-àãîíèñòàìè êîðîòêîãî äåéñòâèÿ èëè àëüòåðíàòèâíûìè ïðåïàðàòàìè. Ñàëüáóòàìîë 1-2 äîçû 14 äíåé.
Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå â êîìïëåêñíîé òåðàïèè áîëüíûõ ÁÀ èìååò ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Òàê, äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõèàëüíîãî äåðåâà è óìåíüøåíèÿ âÿçêîñòè ìîêðîòû èñïîëüçóþòñÿ îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà. Ðåêîìåíäóþòñÿ ñåêðåòîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû, êîòîðûå äåéñòâóþò íåïîñðåäñòâåííî íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó áðîíõîâ íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàò ; ñåêðåòîìîòîðíûå ïðåïàðàòû,ðåôëåêòîðíî — ÷åðåç æåëóäîê è ðâîòíûé öåíòð — óñèëèâàþò áðîíõèàëüíóþ ñåêðåöèþ: Íàñòîé òåðìîïñèñà — 0,8-1 ã íà 200 ìë âîäû — íàçíà÷àåòñÿ äî åäû ïî 1 ñò. ëîæêå 5-6 ðàç â äåíü. Õîðîøèé ýôôåêò íàáëþäàåòñÿ îò óëüòðàçâóêîâûõ èíãàëÿöèé òðèïñèí.
ËÔÊ. Ýôôåêòèâíûìè íåìåäèêàìåíòîçíûìè ìåòîäàìè ñèìïòîìàòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÁÀ ÿâëÿþòñÿ äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè, ïîñòóðàëüíûé äðåíàæ, èãëîðåôëåêñîòåðàïèÿ.
Èììóíîêîððåêöèÿ: Áðîíõ-ìóííàë ïî 30 ìã 1ð â äåíü êóðñ ëå÷åíèÿ 30 äíåé.
Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ
äàòà | ëå÷åíèå | |
1.12.08 | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, æàëîáû íà îäûøêó ïðè íåçíà÷ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå .Îá-íî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíûå. t òåëà 36.0 Ñ, îðãàíû äûõàíèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãîçâóêà, àóñêóëüòàòèâíî -îñëàáëåíèå âåçèêóëÿðíîãî äûõàíèÿ, ñóõèå õðèïû, ×Ä — 21 óä. â. ìèí. Ñåðäå÷íî -ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Øóìîâ íåò. ÀÄ 140/100 ìì.ðò.ñò.. Æèâîò: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå íåíàðóøåíî. | Ïðåäíèçàëîí 30 ìë (6 òàá) óòðîì Ýíàëàïðèë 5 ìã 2 ðàçà â äåíü Áåðîòåê 2 ðàçà â äåíü Áåðîäóàë 2 ðàçà â äåíü 4 ðàçà ÷åðåç ñïåéñåð |
3.12.08 | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâë, æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò . Îá-íî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíûå. t òåëà 36.2 Ñ, îðãàíû äûõàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïåðêóòîðíî-ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê, àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå îñëàáëåíî, õðèïîâ íåò, ×Ä — 18 óä. â. ìèí. Ñåðäå÷íî -ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Àóñê: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Øóìîâ íåò. ÀÄ 140/90 ìì.ðò.ñò.. Æèâîò: ìÿãêèé, áîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå íåíàðóøåíî. | Ïðåäíèçàëîí 30 ìë (6 òàá) óòðîì Ýíàëîïðèë 5 ìã 2 ðàçà â äåíü Áåðîòåê 2 ðàçà â äåíü Áåðîäóàë 2 ðàçà â äåíü 4 ðàçà ÷åðåç ñïåéñåð |
5.12.08 | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, è îáû÷íîé âëàæíîñòè. t òåëà 36.2 Ñ, îðãàíû äûõàíèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïåðêóòîðíî-ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê, àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò, ×Ä — 18 óä. â. ìèí. Ñåðäå÷íî -ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Øóìîâ íåò. ÀÄ 140/80 ìì.ðò.ñò.. Æèâîò: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå íåíàðóøåíî. | Ïðåäíèçàëîí 30 ìë (6 òàá) óòðîì Ýíàëîïðèë 5 ìã 2 ðàçà â äåíü Áåðîòåê 2 ðàçà â äåíü Áåðîäóàë 2 ðàçà â äåíü 4 ðàçà ÷åðåç ñïåéñåð |
Ïðîãíîç
 îòíîøåíèè çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. ñîáëþäàÿ ðåêîìåíäàöèè âðà÷à ìîæíî ïðèâåñòè çàáîëåâàíèå ê äëèòåëüíîé ñòîéêîé ðåìèññèè. Äëÿ æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. îäûøêà âîçíèêàåò âî âðåìÿ íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.
Öåëü ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ñîñòîèò â òîì, ÷òî áû íå çàòÿãèâàòü ïðîöåññ, ïåðåîõëàæäåíèÿ ïî íåâîëå óõóäøàåò ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà áîëüíîé è â èòîãå ìîæåò ïðèâåñòè ê ñòàäèè îáîñòðåíèè çàáîëåâàíèÿ.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Òðóáíèêîâ Ã.Â. ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå «Ìåòîäè÷åñêèå îñíîâû ïîçíàíèÿ òåðàïèè».
2. «Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé» À.Ï. Êîëåñíèêîâ, À.Ñ. Õîáàðîâ.
3. Êóêåñ «Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ».
4. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ÷àñòü 1 è 2. Ìîñêâà, Ìåäèöèíà, 2002 ãîä.
Источник
Скачать историю болезни [15,8 Кб] Информация о работе Алтайский Государственный Медицинский Университет Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии. Зав. кафедрой: профессор Преподаватель: Куратор: История болезни Клинический диагноз: Бронхиальная астма неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН 0 ст. Барнаул 2008г. Паспортные данные Ф.И.О.… Возраст.69 года. Год рождения. 29.07.1939 год. Место работы. Пенсионерка. Место жительства. Семейное положение. Замужем. Дата поступления.5 сентября 2008 года. Время курации. 16 сентября 2008 года. Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН (0) ст. Диагноз при поступлении.Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН 0 ст. Жалобы на момент поступления Беспокоит боль в правом подреберье периодически – подъем тяжестей; Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы — остановки не требуется. Гиперреактивность бронхов не прослеживается; Кашель редкий, мокроты нет. Анамнез заболевания Больной считает себя с 20 августа 2008 года, отмечала одышку при ускоренной ходьбе, подъеме в гору. После уменьшения темпа ходьбы одышка нормализовалось. Не принимала лекарственных препаратов. Беспокоят боли в правом подреберье, обращалась в поликлинику по месту жительства и направлена на уточнение диагноза и лечение на АКБ. Был выставлен диагноз Бронхиальная астма, неаллергической формы средней степени тяжести, ДН (0) cт. Планируется оперативное лечение ЖКБ. Анамнез жизни Родилась в 1939 году. Росла и развивалась нормально от своих сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 7 классов средней школы, всю жизнь проработала свинаркой. Семейное положение замужем 4 детей. Материально-бытовые условия – удовлетворительные. Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузий – отрицает. Сопутствующие хронические заболевания – ЖКБ Аллергологический анамнез аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает. сезонности заболевания не отмечает. пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболевания не усугубляет. обострение заболевания больная не связывает с домашней обстановкой, пылесборниками. Выводиз аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не может иметь аллергическую природу. Statusprаesenscommunis Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 150 см, вес 58 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Оволосенения по женскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул нет, акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Органы дыхания Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация:грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая. При перкуссии — ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация – дыхание справа и слева – везикулярное, хрипов нет. Сердечно — сосудистая система При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпацииуплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен. Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 1 см к нутри от среднеключичной линии. Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме. При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II Мочевыделительная система При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Нейроэндокринная система Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет. Предварительный диагноз Учитывая наличие приступообразного кашля, преимущественно сухого, наличия удушья – при кашле и симптома гиперреактивности бронхов. Улучшение после бета – 2 – агонистов короткого действия, связь начала заболевания с инфекцией, можно поставить следующий диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН 0 ст. План ведения общехимические бронхоскопические исследования. исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия. исследование мокроты ЭКГ, ЭХОКГ. ингаляционные глюкокортикостероиды и бета – 2 – агонисты гипотензивные препараты с учетом сопутствующего заболевания. Аллерголог от 06.09.08.К.С.П. с бытовыми эпидермальными аллергенами – отрицательны; нет положительных данных за бронхиальную астму. Анализ мокроты от 06.09.08. Количество – скудное цвет – серый. Характер – слизистая. Эозинофиллы – отр. Лейкоциты – единичные. Активные ферменты сыворотки крови 06.09.08. АЛТ – 0,15 (0,1-0,7), АСТ – 0,18 (0,1-0,5) Вывод: биохимические показатели в норме. Биохимический анализ крови от 06.09.08. Билирубин общий – 16,0, мочевина – 6,4 Вывод: анализы в норме. Коагулограмма от 06.09.08. Фибриноген 4000 (2500-4000) Вывод: фибриноген в пределах нормы. Общий анализ крови от 06.09.08 Гемоглобин -167 СОЭ – 16 Лейкоциты эозинофиллы п/я с/я Лимфоциты Моноциты 21 2 1 71 38 2 Иммунологическая лаборатория от 06.09.08. СРБ – отрицательный. Анализ кал на яйца глист от 06.09.08. Яйца не обнаружены. Анализ мочи от 06.09.08. Цвет – желтый, прозрачность – прозрачная, белок – отрицательный. Кривая поток – объема форсированного вдоха от 06.09.08. Заключение: Умеренное снижение ЖЕЛ. Умеренное нарушение проходимости дыхательных путей. Проба с ингалятором «беротек» 4 дозы – положительная. Клинический диагноз Жалобы больной: Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга, купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы – остановки не требуется, можно поставить легкую (0) степень. Лабораторно: лейкоцитоз, синдром незначительно ускоренно СОЭ, в мокроте — количество – скудное цвет – серый. Характер – слизистая. Эозинофиллы – отр. Лейкоциты – единичные. По спирограмме заключение: Умеренное снижение ЖЕЛ. Умеренное нарушение проходимости дыхательных путей. Проба с ингалятором «беротек» 4 дозы – положительная. Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН (0) ст. Дифференциальный диагноз Неаллергическую форму бронхиальной астмы нужно дифференцировать с аллергической формой. В основе аллергической БА лежит иммунологический механизм с избыточной продукцией IgE. Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с “виновным” аллергеном. Аллергическая БА чаще возникает у людей с отягощенным семейным или персональным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте, у таких больных — положительные кожные и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами, повышен уровень общего и специфического IgE, имеются другие аллергические проявления (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит). Все данные проявления не характерны для неаллергической формы бронхиальной астмы. Иммунологический диагноз Бронхиальная астма неаллергическая форма впервые установленная. ДН (0) ст.(SpO2 96%) Иммунопатогенез При неаллергической бронхиальной астме не удается выявить сенсибилизации к определенному аллергену. Начало болезни приходится на более зрелый возраст. Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга, купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы – остановки не требуется. Лечение Общая программа лечения больной БА должна включать в себя: 1) образовательную программу; 2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни; 3) исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию при приступе удушья и (или) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение. Общеобразовательная программа предполагает санитарное образование больного БА: он овладевает методами профилактики БА, которые значительно повышают качество его жизни, оценивает и записывает в дневник основные симптомы своего заболевания, проводит индивидуальный контроль за пиковой скоростью выдоха с помощью портативного пикфлоуметра. Обнаруженные им изменения в течении болезни позволяют своевременно обратиться к врачу. Лечение:ступень № 3. Доза ингаляционных кортикостероидов беклазон 250 мкг 1доза на 2 раза 14 дней. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронходилятаторы длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл. Купировать симптомы следует бета2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. Сальбутамол 1-2 дозы 14 дней. беродуал- 1 — 2 дозы аэрозоля 3 раза в день. Раствор эуфилина 2,4% — 10,0 в/в капельно на 200,0 мл физиологического раствора. Симптоматическое лечение. ЛФК.Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук — форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох — при разгибании). Широко используются небуляторы — приборы, создающие сопротивление дыханию. Дневник наблюдения Дата Дневник Лечение 15.09.08 Состояние больной удовлетворительное, жалобы не предъявляет в настоящее время. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. t тела 36.0 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 16 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналоприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер 16.09.08 Состояние больной удовлетворительное, жалобы не предъявляет в настоящее время. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. t тела 36.2 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/90 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналоприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер 17.09.08 Состояние больной удовлетворительное, жалобы не предъявляет в настоящее время. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. t тела 36.2 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/80 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналоприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер Прогноз В отношении здоровья благоприятный, т.к. соблюдая рекомендации врача можно привести заболевание к длительной стойкой ремиссии. Для жизни и трудо? Связанные материалы |
