Дифференциальная диагностика гнойного гайморита

Главная →
Отоларингология

Дифференциальная диагностика гайморита в связи с особенностями терапевтической тактики при различной этнологии заболевания, а также при поражении верхнечелюстной пазухи невоспалительного характера имеет важное значение. Прежде всего следует дифференцировать одонтогенный и риногенный гайморит. При этом нужно иметь в виду, что одонтогенный гайморит всегда односторонний и не сопровождается катаральными изменениями в носу и глотке. Он, как правило, бывает первично хроническим. При осмотре полости рта иногда можно обнаружить свищевой ход, соединяющий лунку удаленного зуба с верхнечелюстной пазухой.

При одонтогенном гайморите боль в основном локализуется в области альвеолярного отростка, тогда как при риногенном гайморите она имеет диффузный характер и распространяется на всю половину лица. Хронический гайморит, сочетающийся с явлениями периостита или остеомиелита передней стенки челюстной пазухи, почти всегда бывает одонтогенным. Гной при одонтогенном гайморите жидкий или сливкообразный, обильный, зловонный, без примеси слизи. Консервативное лечение без экстракции больного зуба оказывается неэффективным. Дефект наполнения на нижней стенке пазухи при контрастной профильной гайморограмме является важным рентгенологическим признаком одонтогенного гайморита. По данным наблюдений, постоянно высокий (в среднем 8000 клеток в 1 мм куб.) лейкоцитоз в суточном количестве промывной жидкости из верхнечелюстной пазухи при хроническом гайморите является достоверным признаком одонтогенного гайморита при дифференциальной диагностике гайморита.

Гайморит грибкового происхождения, частота которого в условиях широкого применения антибиотиков постоянно увеличивается, отличается некоторым своеобразием клинической картины и требует специфического терапевтического подхода. Грибковый гайморит с самого начала имеет вялое, затяжное течение. Из субъективных жалоб на первое место выступают заложенность одной или обеих половин носа, периодическая головная боль, чувство тяжести в голове. Выделения из носа нерегулярные и характер их зависит от природы гриба-возбудителя. При риноскопии отмечается бледность или синюшность слизистой оболочки, как при аллергическом рините. Окончательный диагноз устанавливают на основании комплексного микологического исследования пунктата верхнечелюстной пазухи.

Холестеатома верхнечелюстной пазухи встречается редко. В литературе имеются сообщения в виде казуистических наблюдений. Чаще всего холестеатома, а точнее — псевдохолестеатома развивается при одонтогенном гайморите. Гистологически псевдохолестеатома представляет собой скопление бесструктурной некротической массы творожистого гноя, спущенных клеток эпителия и кристаллов холестерина. Больные жалуются на головную боль и наличие зловонных выделений из одной половины носа. Холестеатома часто сопровождается рассасыванием костных стенок челюстной пазухи. Чаще всего холестеатома является находкой при гайморотомии.

Кисты верхнечелюстной пазухи бывают ретенционными, или истинными, и лимфангиэктатическими, или ложными. В одних случаях они протекают бессимптомно, в других сопровождаются упорной головной болью и другими рефлекторными расстройствами. Часто отмечается затруднение носового дыхания на стороне пораженной полости. Многие авторы указывают на отсутствие параллелизма между величиной кисты и степенью субъективных расстройств больного.

Кисты верхнечелюстных пазух легко распознаются при рентгенологическом исследовании. На простой обзорной гайморограмме киста определяется в виде нежной, строго полуокруглой тени, чаще на нижней стенке верхнечелюстной пазухи, а на контрастной рентгенограмме виден соответствующей формы дефект наполнения.

Иногда приходится дифференцировать кисты верхнечелюстных пазух с серозным гайморитом. Транссудат челюстной пазухи при серозном ее воспалении и содержимое лимфангиэктатических кист по внешнему виду аналогичны. Больше того, их биохимический состав тоже одинаков. Разница лишь в том, что при микроскопическом исследовании содержимого кист не выявляются клетки цилиндрического эпителия, так как ложные кисты не имеют внутренней эпителиальной выстилки; в транссудате верхнечелюстной пазухи обнаруживается много слущенных эпителиальных клеток. Кроме того, содержимое кист отличается более интенсивным янтарным цветом и в нем чаще обнаруживаются кристаллы холестерина.

Исключительно большое значение имеет ранняя диагностика злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи, так как только в этот период лечение может быть наиболее эффективным. Но раннее распознавание опухоли бывает затруднительным в связи с тем, что первичное поражение верхнечелюстных пазух опухолевым процессом характеризуется длительным латентным периодом. Наличие у больного выделений гноя из одной половины носа, затруднения носового дыхания, периодического носового кровотечения и неврологической боли должны насторожить врача в отношении возможного опухолевого процесса. При наличии небольшой опухоли в верхнечелюстной пазухе при риноскопии не выявляется каких-либо патологических изменений. Американские врачи подчеркивают важность онкологической настороженности в тех случаях, когда повторная полипотомия носа сопровождается массивным кровотечением. Они рекомендуют подвергать гистологическому исследованию удаленные полипы во всех случаях. Ценные дифференциально-диагностические сведения в ранний период развития опухолевого процесса может дать повторное цитологическое исследование пунктата верхнечелюстной пазухи. При локализации опухоли в верхнечелюстной пазухе с целью получения материала для гистологического исследования рекомендуется производить пункцию крупной иглой с последующим отсасыванием содержимого. В случае сомнительных результатов прибегают к вскрытию верхнечелюстной пазухи с целью биопсии опухоли.

Изредка встречающееся кистовидное растяжение верхнечелюстной пазухи (мукоцеле) по внешним проявлениям может напоминать опухолевый процесс. Заболевание вызывается закупоркой выводного отверстия верхнечелюстной пазухи с последующим накоплением отделяемого слизистой оболочки. Обычно больные обращаются с жалобами на постепенно увеличивающуюся асимметрию лица. Головная боль, как правило, отсутствует. Диагноз мукоцеле окончательно устанавливают на основании пункции и контрастной рентгенографии.

Из доброкачественных опухолей верхнечелюстных пазух чаще других встречается остеома, которая растет медленно и в начальный период не проявляется. Остеома чаще встречается у молодых мужчин. Клинические проявления остеомы зависят от места ее расположения. При увеличении опухоль может узурировать носовую стенку верхнечелюстной пазухи и прорасти в полость носа и в клетки решетчатого лабиринта. Рентгенологическая диагностика остеомы не представляет трудностей.

В заключение следует сказать, что современная оториноларингология располагает большим арсеналом довольно совершенных средств и приемов для дифференциальной диагностики гайморита, при умелом использовании которых можно с большой долей достоверности не только обнаружить патологический процесс в верхнечелюстной пазухе, но и определить его клиническую форму, что является залогом рационального лечения.

Источник

Гайморит (верхнечелюстной синусит) – это воспалительное заболевание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Заболевание часто развивается после перенесенных острых респираторно-вирусных инфекций и сопровождается головными болями, слизисто-гнойным отделяемым из носа, в отдельных случаях – с неприятным запахом.

Этиология и патогенез

Основным предрасполагающим фактором формирования острого и хронического гайморита является ослабленный общий или региональный иммунитет, проникновение инфекции через естественное соустье верхнечелюстной пазухи (гайморовой), имеющее сообщение с полостью носа, при различных респираторных и вирусных заболеваниях верхних дыхательных путей.

В исключительных случаях инфекция проникает в гайморовы пазухи с током крови или лимфатическими путями при острых инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия и другие).

В 10% случаев причиной возникновения гайморита является воспалительные процессы корней второго премоляра и первого моляра коренных зубов, расположенных очень близко у нижней стенки гайморовой пазухи, зачастую верхушка корня зуба может достигать подслизистого слоя пазухи.

Кроме того, развитию воспаления способствуют состояния, при которых затрудняется воздухообмен и естественный отток скопившегося слизистого секрета из носовых пазух:

– анатомические особенности (неровности, шипы, синехии, гребни перегородки носа);

– наличие острого или хронического воспаления слизистой оболочки полости носа;

– аденоидные разрастания, полипы;

– отрицательные влияния окружающей среды (переохлаждение, вдыхания загрязнённого воздуха).

Верхнечелюстные пазухи вовлекаются в воспалительный процесс наиболее часто из-за анатомических особенностей: соустье с носовой полостью расположено в верхней части пазухи, что затрудняет ее дренирование.

Заброс инфекции может происходить при чихании с закрытыми носовыми ходами: происходит кратковременное нарастание давления в носовой полости и присутствующая инфекция забрасывается в полости пазух.

При изучении патогенной микрофлоры наиболее часто обнаруживают Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella cataralis, Staphylococcus aureus, микотическая инфекция.

В более редких случаях выявляется патогенная анаэробная микрофлора, которая присутствует при воспалительных процессах корней зубов и может распространиться в гайморову пазуху с развитием одонтогенного гайморита.

Для формирования стойких хронических форм гайморита немаловажное значение отводится микотической флоре; наиболее часто обнаруживаются Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium. Ослабленный региональный иммунитет сопровождается образованием полимикробных ассоциаций, в таком случае заболевание отличается устойчивым и длительным течением.

Определённая роль принадлежит труднокультивируемым бактериям – Chlamidia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

В развитии острого и хронического гайморита преобладающее значение имеет изменение баланса между секретообразованием серозно-слизистых желёз, бокаловидных клеток и эвакуаторной функцией мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа.

Неблагоприятные условия окружающей среды угнетающе влияют на работу железистых клеток и ресничек мерцательного эпителия, что приводит к задержке слизи и способствует накоплению, размножению патогенной микрофлоры с развитием воспалительного процесса.

Возникшее катаральное воспаление сопровождается серозным пропитыванием слизистой оболочки придаточной пазухи, в результате чего слизистая оболочка значительно увеличивается в объёме и может заполнить большую часть пазухи.

Развиваются изменение структуры фиброзной пластинки слизистой оболочки, она пропитывается секретом, реснички мерцательного эпителия скрываются или частично отторгаются, формируются псевдокисты.

Длительно сохраняющийся отёк слизистого покрова пазухи приводит к закупорке слизистых желёз, что становится причиной ретенционных (истинных) кист. При стихании воспалительного процесса эти кисты могут рассасываться, но могут и увеличиваться до относительно больших размеров, создавая давление на стенки пазухи, первоначально вызывая трофические изменения, а затем и рассасывание костной структуры.

Наличие микроорганизмов в таких условиях сопровождается их размножением, развивается лейкоцитарная инфильтрация всех слоев слизистой оболочки, воспалительный процесс распространяется на периостальный слой, развивается гнойный гайморит.

Дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса сопровождается периоститом, что вызывает затяжное течение и развитие хронической формы заболевания, возможность возникновения риногенных осложнений.

Клиническая картина

Проявление гайморита можно разделить на локальные и общие.

К локальным проявлениям относятся:

– затруднение дыхания через нос на стороне поражения или с обеих сторон при двухстороннем процессе;

– боль в области пазухи на стороне поражения, которая может иррадиировать на височную область, область глаза или на всю половину лица;

– выделение из носовых ходов часто слизисто-гнойного или гнойного экссудата, ослабление обоняния различной степени выраженности.

Больной отмечает усиление болевых ощущений в области пазухи при наклоне головы кпереди.

Осмотр лица позволяет выявить сглаженность носогубной складки без опущения угла рта на стороне поражения, отёчность нижней окологлазничной и гайморовой области различной степени выраженности.

К общим проявлениям гайморита относятся:

− общеинтоксикационные симптомы (общее недомогание, плохой сон);

− повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных значений;

− распространённая головная боль.

В клиническом анализе крови выявляются нарастание скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз различной степени выраженности со смещением лейкоцитарной формулы влево.

Хронический гайморит характеризуется продолжительными слизистыми или слизисто-гнойными выделениями, чувством дискомфорта, распирания или болями в проекции воспалённой пазухи. Длительное ограничение дыхания через нос сопровождается сухостью в ротовой полости, непостоянной заложенностью в ушах и возможным снижением слуха, снижением работоспособности.

Диагностика

Заболевание гайморовых пазух подтверждается при сопоставлении клинических проявлений, данных передней риноскопии, результатов рентгенографии околоносовых пазух, компьютерной томографии. Возможно применение диагностической пункции гайморовой пазухи для исследования содержимого или введения рентгенконтрастного фармпрепарата с дальнейшей рентгенодиагностикой и введением раствора антисептика. Однако в отдельных странах такая методика не применяется.

Эндоскопические методы исследования предоставляют возможность визуально определить нарушение слизистого покрова и изменения рельефа полости носа и гайморовой пазухи.

Дифференциальная диагностика

Гаймориты необходимо дифференцировать от ринитов различной степени выраженности, стоматологических заболеваний и новообразований верхней челюсти, внутричерепных новообразований, головных болей при мигрени и височном артериите, аллергических заболеваний, невралгий лицевого нерва.

Лечение

Лечебные мероприятия нацелены на элиминацию воспаления в пазухе с помощью местной и общей фармакотерапии, хирургических манипуляций.

Локально используются сосудосуживающие фармпрепараты, которые уменьшают отёчность слизистой оболочки полости носа и гайморовой пазухи, после чего восстанавливается нормальное дренирование пазухи и свободное носовое дыхание.

Достоверное подтверждение имеющегося гнойного экссудата в пазухе и неудовлетворительные результаты от консервативного лечения в течение первых двух-трёх суток, является показанием для её пунктирования и промывания антисептическими фармсредствами.

Дренирование и промывание пазухи возможно беспункционной методикой с использованием синус-катетера.

При развитии гнойного гайморита применяется антибиотикотерапия, которая должна учитывать показатели бактериологического анализа экссудата воспалённой пазухи, восприимчивость микрофлоры к назначаемым антибактериальным препаратам. Одновременно назначается десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия.

Продолжение выделения гнойного экссудата из пазухи после проведения 8-ми пункций, является показанием проведения оперативных манипуляций. Оперативное лечение считается необходимым при продуктивных, альтернативных и смешанных формах гайморита.

При одонтогенных синуситах необходимо удалить соответствующий кариозный зуб с последующей пластикой образовавшегося сообщения.

После стихания воспаления назначается физиотерапевтическое лечение и иммуномодулирующая терапия.

Осложнения

Осложнения могут распространяться на глазницу или внутричерепные структуры. Гайморит может стать причиной образования локального остеомиелита или слизистых полипов, образования ретенционных или истинных кистозных образований и растяжением поражённой пазухи.

Со стороны глазницы возможно развитие воспалительного отёка, глазничного целлюлита, поднадкостничного абсцесса, абсцесса глазницы, тромбоза пещеристых пазух.

Из внутричерепных осложнений встречаются менингит, в более редких случаях − абсцесс мозга.

Профилактика

Предупреждение переохлаждений и частых простудных заболеваний, санация очагов инфекции в ротовой полости. Укрепление местного иммунитета, прогулки на свежем воздухе, проветривание помещений и поддержания нормальной влажности воздуха, ежедневное орошение носовых полостей физиологическим раствором (0,9% NaCl).

Необходимо следить за свободной проходимостью носовых ходов (устранение искривления носовой перегородки, удаление полипов), своевременная санация и лечение больных зубов – это основной метод профилактики одонтогенного гайморита.

Источник

Признак	Одонтогенный синусит	Риногенный синусит
Источник инфекции	Местный воспалительный очаг одонтогенной природы, периодонтит, периостит, остит, остеомиелит, нагноившиеся одонтогенные кисты, ретенированный зуб, повреждение дна пазухи	Экзогенная общая инфекция полости носа: вирусная, аденовирусная
Клиническая форма воспаления	Превалирует первично-хроническое воспаление, возможно обострение хронического синусита, очень редко острый синусит	Начало всегда в виде катарального острого синусита. Может переходить в хроническую форму
Локализация и распростране-ние	Обычно односторонний, ограниченный процесс на дне верхнечелюстной пазухи, очень редко диффузный	Процесс в основном диффузный, как правило, захватывает обе верхнечелюстные и другие придаточные пазухи
Сообщение верхне-челюстной пазухи с полостью рта	Очень часто сопровождается сообщением с полостью рта на месте удаленного причинного зуба. Открытая форма синусита.	Сообщение с полостью рта всегда отсутствует. Закрытая форма синусита

Дифференциальная диагностика одонтогенного верхнечелюстного синусита (гайморита)

Риногенные гаймориты

· двусторонний характер поражения
· отсутствие «причинного» зуба
· выделения из носа в большинстве случаев не имеют зловонного запаха

Аллергические гаймориты

· характеризуются, отсутствием связи с острым или обострившимся хроническим периодонтитом
· протекают более продолжительно, с частыми обострениями и ремиссиями (сезонностью), при этом имеется сочетание воспалительного процесса и в других придаточных полостях, обильное выделение жидкого экссудата из носа; выраженный отек и синюшность слизистой оболочки носа

Аллергологический анамнез и объективные данные: более значительная продолжительность аллергического гайморита, который протекает на фоне частых обострений и ремиссий, распространение воспаления на слизистую оболочку носа и других придаточных пазух носа; массивные выделения жидкого или вязкого характера с носа; резкий отек слизистой оболочки носа, ее синюшность, наличие в носу полипов; неэффективность сосудосуживающих средников. У большинства больных с аллергическим гайморитом отмечается повышенная эозинофилия носового секрета и положительная реакция с аллергенами (особенно при одновременном полипозных поражении верхнечелюстной полости этмоидит)

Злокачественные новообразования характеризуются рядом субъективных и объективных симптомов, будут разными в зависимости от того, где — на какой стенке — локализуется опухоль. Важным доказательством новообразования являются рентгенографические изменения: деструкция стенок пазухи. Кроме того, для подтверждения диагноза проводят радиондикацийни исследования, ендоантральну скопии, Эндоназальные биопсию или гистологическое исследование материала, полученного при гайморотомии.

Одонтогенные гаймориты в отличие от риногенных имеют ряд особенностей:

1) боль в зубе, который предшествовал заболеванию;

2) наличие в области верхней челюсти соответственно дну пазухи воспалительного процесса (периодонтит, патологические зубо-десневые карманы, нагноення) кисты или остеомиелит верхней челюсти;

3) наличие свищевого хода с верхнечелюстной пазухи;

4) асимметрия лица и болезненность при пальпации передней стенки пазухи;

5) поражение одной пазухи.

46. Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит. Классификация. Клиника. Диагностика. Методы консервативного и оперативного лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита. Показания к оперативному лечению при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите. Техника операции.

Клиника: чувство тяжести в пораженной челюсти, усил-ся при наклоне головы; быстрая утомляемость, слабость; могут быть умеренные боли в затлочной области; подъем температуры до 37.3 к вечеру; увел-еподнч-х ЛУ с соотв-й стороны. Пальпация этих узлов упреднейстенки ВЧ болезненна; СО верхнего свода преддверия рта цианотична; если имеется перфорационное отверстие, то через зубную альвеолу отделяется гной, воздух проходит изо рта в нос и вобратном направлении, во время приема пищи жидкость попадает из полости рта в нос.

Диагностика.

Диагностика гайморит в проводится на основе клинических данных, результатов рентгенографии или компьютерной томографии придаточных пазух носа.

Следует отметить, что каждый из перечисленных симптомов может отсутствовать вообще или быть слабо выраженным. Объективно отмечается отечная, болезненная при пальпации щека, кожа блестящая, слизистая оболочка полости носа гиперемирована и отечна; под средней раковиной гнойный экссудат. Перкуссия по одному-трех зубах на больной стороне вызывает боль (один или несколько из них обычно гангренозные, разрушены).

Перкуссия по скуловой кости также вызывает боль. Диафаноскопия выявляет затемнение верхньощелеловои пазухи. Рентгенограмма пазухи: определяется завуалированность или (при эмпиеме) резкое затемнение, на рентгенограмме альвеолярного отростка видны явления хронического периодонтита, кисто-гранулему или одонтогенную кисту нагноений, структура костной перегородки между очагом воспаления у верхушки зуба и дном верхнечелюстной пазухи нарушена. При проколе верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход или по переходной складке слизистой оболочки можно получить гнойный экссудат. В крови — лейкоцитоз, ШОЕзбильшена, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Рентген: затемнение Вч пазухи, иногда инородное тело в ней

Дифдиаг.Злок-е опухоли ВЧ пазухи в нач-х стадиях имеют сходную симптоматику. Выделения из носа часто имеют ихорозный запах. Наблюдается примесь крови к носовому секрету или носовые кровотечения. Обычное противовоспалительное лечение(применение аб, сосудосуживающих средств, пункции пазухи) не дает результатов. Симптомы нарастают.

Одонтогенные гаймориты в отличие от риногенных имеют ряд особенностей:

1) боль в зубе, который предшествовал заболеванию;

3) наличие свищевого хода с верхнечелюстной пазухи;

4) асимметрия лица и болезненность при пальпации передней стенки пазухи;

5) поражение одной пазухи.

Лечение:

-удаление причинного зуба

-промывание через лунку удаленного зуба пазухи антисептиками до чистых вод

-антибактериальная терапия-десенсибилизирующая

При отсутствии эффективности консервативной терапии – хирургическое лечение (гайморотомия с ревизией пазухи, удалением полипозно измененной слизистой оболочки, наложением соустья между пазухой и нижним носовым ходом)

Операции делятся на радикальные и эндоскопические.

Радикальная по Колдуэл-Люку:

-обезболивание-выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной формы в области 2-7 зубов -доступ к передней стенки пазухи. Отверстие в ней при помощи долота и молотка. Лоскут вместе с надкостницей отсепаровывают и оттягивают вверх, обнажая переднюю стенку гайморовой пазухи.Долотом и молотком в области собачьей ямки создают отверстие. Кусачками или щипцами скусывают костную пластинку в области лицевой стенки. Образовав отверстие достаточной величины, вырезают окно в слизистой оболочке полости и тщательно выскабливают острой ложкой патологически измененные ткани или всю слизистую оболочку. Выскабливание проводят осторожно, особенно в области верхней стенки, где близко проходит сосудисто-нервный пучок и где костная стенка, отделяющая полость от орбиты очень тонка.Писля выскабливание полости приступают к созданию искусственного отверстия в сторону носовой полости (широкого соустья). Плоским долотом и молотком резекують со стороны полости ее медиальную костную стенку на уровне нижнего носового хода. Образованное отверстие расширяют, скшуючы его края по сторонам, жалея слизистую оболочку носа. При создании отверстия в носовую полость следует обратить внимание на то, чтобы он был достаточных размеров и чтобы нижний край отверстия по возможности находился на одном уровне с дном верхнечелюстной пазухи. После этого сглаживают костные края образованного отверстия. С слизистой оболочки полости носа после удаления части латеральной костной стенки выкраивают П-образный лоскут на ножке и вводят его в полость, укладывая на дно, что обеспечивает широкое сообщение между носовой и верхнечелюстной пазухами, последнюю тампонируют, конец тампона выводят в нос, а на рану со стороны рта зашивают.

Источник