Дифференциальная диагностика кори и энтеровирусной инфекции

Энтеровирусные инфекции – большая группа острых инфекционных заболеваний, характеризующихся лихорадкой и полиморфизмом клинических симптомов, обусловленных поражением ЦНС, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, мышечной системы, легких, печени, почек и др. органов.

Этиология и эпидемиология энтеровирусных инфекцийВозбудителями заболевания являются энтеровирусы Коксаки А, В и ЭКХО. Это РНК-содержащие вирусы, малых размеров (18–30 нм), длительно сохраняются во внешней среде и пищевых продуктах, чувствительны к нагреванию свыше 56°С, хлорсодержащим дезинфицирующим растворам, ультрафиолетовому облучению. Размножаются на культуре тканей, обладают цитопатогенным действием.

Источник инфекции – больной человек или вирусоноситель.
Выделение энтеровирусов с фекалиями происходит с первого дня болезни и на протяжении двух недель, из носоглотки – в течение первой недели болезни. Длительность вирусоносительства после перенесенной инфекции от 5 до 15 мес.

Механизмы передачи инфекции – фекально-оральный, воздушно-капельный, трансплацентарный.

Восприимчивость к энтеровирусным инфекциям всеобщая и высокая, но чаще болеют дети в возрасте от 3 до 10 лет. Инфекция высококонтагиозная, может протекать как спорадически, так и в виде групповых вспышек в детских коллективах; сезонность – весенне-летне-осенняя. Иммунитет нестойкий, типоспецифический.

Патогенез энтеровирусных инфекций

Входные ворота инфекции – слизистые оболочки верхних дыхательных путей или пищеварительного тракта, где вирус размножается, накапливается и вызывает местную воспалительную реакцию, что проявляется симптомами герпетической ангины, ОРЗ, фарингита или кишечной дисфункцией. В результате последующей вирусемии вирусы гематогенно разносятся по всему организму и оседают в различных органах и тканях.

Тропность энтеровирусов к нервной ткани, мышцам, эпителиальным клеткам обусловливает многообразие клинических форм инфекции. При проникновении вируса в ЦНС возможно ее поражение с развитием асептического менингита, менингоэнцефалита или паралитических полиомиелитоподобных форм.
Вирусы ЭКХО обычно не диссеминируют из мест первичного проникновения, лишь иногда гематогенно заносятся в другие органы.

Клинические проявления энтеровирусных инфекций

Инкубационный период длится от 2-х до 7 дней. Начало заболевания острое, внезапное, бурное, температура быстро повышается до 39°–40° С, нередко с ознобом. Больных беспокоят сильная головная боль, головокружение, расстройство сна. Характерен внешний вид больного – яркие щеки и губы, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, бледный носогубный треугольник. Часто отмечаются боли в животе, тошнота, могут быть рвота, диарея или запоры. Течение большинства форм доброкачественное, длительностью 3–7 дней, но склонное к рецидивам и волнообразному течению.

Выделяют несколько клинических форм энтеровирусной инфекции, которые могут быть либо единственным проявлением болезни либо комбинироваться с другими формами.

1. Герпетическая ангина. В первые сутки заболевания появляются красные папулы, которые располагаются на умеренно гиперемированной слизистой небных дужек, язычка, мягком и твердом нёбе, быстро превращаются в везикулы размером 1–2 мм, числом от 3–5 до 15–18, не сливающиеся между собой. Через 1–2 дня пузырьки вскрываются с образованием эрозий либо бесследно рассасываются к 3–6 дню болезни. Боль при глотании отсутствует или незначительная, иногда появляется слюнотечение. Увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов небольшое, но пальпация их болезненна.

2. Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма, «чертова пляска», плевродиния). Характеризуется острыми болями с локализацией в мышцах передней брюшной стенки живота, нижней части грудной клетки, спине, конечностях. Боли носят приступообразный характер, продолжительностью от 30–40 секунд до 15–20 минут, повторяются на протяжении нескольких дней, могут носить рецидивирующий характер, но уже с меньшей интенсивностью и продолжительностью.

Менингеальный синдром сохраняется от 2–3 дней до 7-10 дней, санация ликвора происходит на 2-й — 3-й неделе. Возможны остаточные явления в виде астенического и гипертензионного синдромов.

Из других неврологических симптомов при менингите энтеровирусной этиологии могут быть расстройства сознания, повышение сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов, нистагм, клонус стоп, кратковременные глазодвигательные расcтройства.

4. Паралитические формы энтеровирусной инфекции отличаются полиморфизмом: могут развиться спинальная, бульбоспинальная, понтинная, полирадикулоневрическая формы. Чаще других встречается спинальная форма, которая характеризуется развитием острых вялых параличей одной или обеих ног, реже – рук с выраженным болевым синдромом мышечного характера. Течение этих форм легкое, не оставляет стойких парезов и параличей.

5. Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь, 3-х дневная лихорадка). Это наиболее частая форма энтеровирусной инфекции, но трудно диагностируемая при спорадической заболеваемости. Характеризуется кратковременной лихорадкой без выраженных симптомов локальных поражений. Протекает с умереными общеинфекционными симптомами, самочувствие нарушено мало, токсикоза нет, температура сохраняется 2–4 дня. Клинически может быть диагносцирована при наличии вспышки в коллективе, когда встречаются и другие формы энтеровирусной инфекции.

6. Энтеровирусная экзантема («бостонская лихорадка»). Характеризуется появлением с 1-го – 2 дня болезни на лице, туловище, конечностях высыпаний розового цвета, пятнисто- или пятнисто-папулезного характера, иногда могут быть геморрагические элементы. Сыпь держится 1–2 дня, реже – дольше и исчезает бесследно.

7. Кишечная (гастроэнтеритическая) форма. Протекает с водянистой диареей до 5–10 раз в сутки, болями в животе, метеоризмом, нечастой рвотой. Симптомы интоксикации умеренные. У детей до 2-х летнего возраста кишечный синдром часто сочетается с катаральными явлениями со стороны носоглотки. Продолжительность болезни у детей раннего возраста в течение 1–2-х недель, у детей старшего возраста 1–3 дня.

8. Респираторная (катаральная) форма проявляется слабо выраженными катаральными явлениями в виде заложенности носа, ринита, сухого редкого кашля. При осмотре выявляется гиперемия слизистой ротоглотки, мягкого нёба и задней стенки глотки. Могут отмечаться легкие диспепсические расстройства. Выздоровление наступает через 1–1,5 недели.

9. Миокардит, энцефаломиокардит новорожденных, гепатит, поражение почек, глаз (увеит) – эти формы энтеровирусной инфекции у детей встречаются редко. Клиническая диагностика их возможна только при наличии манифестных форм энтеровирусной инфекции или эпидемических вспышек заболевания. Чаще они диагносцируются при проведении вирусологических и серологических исследований.

Основные диагностические признаки энтеровирусной инфекции

1. Эпиданамнез — преимущественно болеют дети от 3 до 10 лет, возможны групповые вспышки в детских коллективах. Характеризуется весенне-летне-осенней сезонностью, чаще с фекально-оральным механизмом заражения.

2. Начало заболевания острое бурное с лихорадкой, ознобом, выраженными симптомами общей интоксикации: головной болью, головокружением, расстройством сна.

3. Характерен полиморфизм клинических проявлений — герпетическая ангина, мышечные боли, катаральные явления, диарея, экзантемы и др.

4. У детей чаще других форм встречаются герпетическая ангина, серозный менингит и паралитические формы.

Особенности энтеровирусной инфекции у детей первого года жизни

1. У новорожденных детей, при внутриутробном заражении, энтеровирусная инфекция проявляется в виде миокардита, энцефаломиокардита, энцефаломиелита, гепатита. Симптомы болезни выявляются либо при рождении либо появляются в первые дни жизни; заболевание протекает тяжело с высокой летальностью.

2. У детей первых месяцев жизни энтеровирусная инфекция начинается с лихорадки и нервно-мышечной возбудимости, появляются слабые катаральные явления, диспепсические расстройства. При благоприятном течении через 3–5 дней состояние улучшает ся и наступает выздоровление.

3. При тяжелом течении заболевания быстро нарастает общеинфекционный токсикоз, усиливается диарейный синдром, появляется менингеальный синдром, возможны гепатит и миокардит, нарастают явления острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности; нередко заканчивается летально.

Лабораторная диагностика энтеровирусной инфекции

1. Общий анализ крови. Количество лейкоцитов нормальное или повышено, иногда бывает гиперлейкоцитоз, нейтрофилез с последующей сменой на лимфоцитоз и эозинофилию, СОЭ в пределах нормы или немного повышена.

2. Вирусологический метод. Исследуют смывы из носа и рото-глотки (в первые дни болезни), испражнения (в течение 1–2 недель болезни), ЦСЖ (по показаниям) с целью выделения вируса в культуре тканей (вирусы ЭКХО) или путем заражения мышей сосунков (вирусы Коксаки А и В).

3. Иммуноферментный анализ (ИФА). Выявляет антигены вируса, может подтвердить энтеровирусную инфекцию в первые 3 дня болезни.

4. Серологический метод. Исследуют в РН, РСК парные сыворотки с интервалом в 7–10 дней с целью обнаружения специфических антител и нарастания их титра не менее, чем в 4 раза.

Дифференциальный диагноз энтеровирусных инфекций

Герпангину дифференцируют от простого герпеса, грибковых поражений слизистой; эпидемическую миалгию – от острого аппендицита, холецистита, панкреатита, плеврита, пневмонии; серозный менингит – от серозных менингитов другой вирусной этиологии, а также туберкулезного и менингококкового менингитов; паралитическую форму – от полиомиелита, дифтерийных полирадикулоневритов; энтеровирусную лихорадку – от ОРВИ другой этиологии; энтеровирусную экзантему – от краснухи, скарлатины, кори, аллергических сыпей; кишечную форму – от ОКИ другой этиологии.

Лечение энтеровирусной инфекции

Специфического лечения нет, проводится симптоматическая и патогенетическая терапия.
Симптоматическая терапия направлена на борьбу с гипертермией (аналгин, парацетамол, литические смеси назначают разово в возрастных дозах); с миалгией (бруфен, анальгин, тайленол).

При развитии серозного менингита проводится дегидратационная терапия (25% р-р магния сульфата, глицерол, лазикс, маннитол).

Патогенетическая терапия предусматривает проведение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии (при наслоении бактериальной инфекции).

При энцефаломиокардите назначают иммуноглобулин, преднизолон, плазму, альбумин, трентал, ноотропы, сердечные гликозиды, антибиотики и другие средства.

Мероприятия в отношении больных и контактных лиц при энтеровирусных инфекциях

Госпитализация. Госпитализируются дети с тяжелыми формами заболевания (менингит, паралитическая форма, энцефаломиокардит новорожденных).

Изоляция контактных. В дошкольных коллективах устанавливают медицинское наблюдение и разобщают контактных с другими группами в течение 14 дней. Персонал роддомов и детских учреждений, контактный с больным, переводят на другую работу на 10 дней.

Условия выписки. Клиническое выздоровление, но не ранее 14 дней, а при менингитах не ранее 2–3 недель от начала заболевания (после исчезновения клинических симптомов и нормализации ЦСЖ).

Допуск в коллектив. После клинического выздоровления.

Диспансеризация. Детям-реконвалесцентам назначают щадящий режим не менее чем на 2 недели после клинического выздоровления. По показаниям – наблюдение невролога.

Специфическая профилактика энтеровирусных инфекций. Не разработана.

Неспецифическая профилактика энтеровирусной инфекции. В очаге инфекции контактным детям можно закапывать лейкоцитарный интерферон по 5 кап. в носовые ходы 3–4 раза в день в течение 7 дней. Защитное действие оказывает иммуноглобулин в дозе 0,2 мл/кг, в/м.

Проветривание и дезинфекция помещений, соблюдение правил удаления и обеззараживания нечистот, обеспечение населения безопасными в эпидемиологическом плане продуктами.