Дифференциальный диагноз гнойный гайморит

Главная →
Отоларингология

Дифференциальная диагностика гайморита в связи с особенностями терапевтической тактики при различной этнологии заболевания, а также при поражении верхнечелюстной пазухи невоспалительного характера имеет важное значение. Прежде всего следует дифференцировать одонтогенный и риногенный гайморит. При этом нужно иметь в виду, что одонтогенный гайморит всегда односторонний и не сопровождается катаральными изменениями в носу и глотке. Он, как правило, бывает первично хроническим. При осмотре полости рта иногда можно обнаружить свищевой ход, соединяющий лунку удаленного зуба с верхнечелюстной пазухой.

При одонтогенном гайморите боль в основном локализуется в области альвеолярного отростка, тогда как при риногенном гайморите она имеет диффузный характер и распространяется на всю половину лица. Хронический гайморит, сочетающийся с явлениями периостита или остеомиелита передней стенки челюстной пазухи, почти всегда бывает одонтогенным. Гной при одонтогенном гайморите жидкий или сливкообразный, обильный, зловонный, без примеси слизи. Консервативное лечение без экстракции больного зуба оказывается неэффективным. Дефект наполнения на нижней стенке пазухи при контрастной профильной гайморограмме является важным рентгенологическим признаком одонтогенного гайморита. По данным наблюдений, постоянно высокий (в среднем 8000 клеток в 1 мм куб.) лейкоцитоз в суточном количестве промывной жидкости из верхнечелюстной пазухи при хроническом гайморите является достоверным признаком одонтогенного гайморита при дифференциальной диагностике гайморита.

Гайморит грибкового происхождения, частота которого в условиях широкого применения антибиотиков постоянно увеличивается, отличается некоторым своеобразием клинической картины и требует специфического терапевтического подхода. Грибковый гайморит с самого начала имеет вялое, затяжное течение. Из субъективных жалоб на первое место выступают заложенность одной или обеих половин носа, периодическая головная боль, чувство тяжести в голове. Выделения из носа нерегулярные и характер их зависит от природы гриба-возбудителя. При риноскопии отмечается бледность или синюшность слизистой оболочки, как при аллергическом рините. Окончательный диагноз устанавливают на основании комплексного микологического исследования пунктата верхнечелюстной пазухи.

Холестеатома верхнечелюстной пазухи встречается редко. В литературе имеются сообщения в виде казуистических наблюдений. Чаще всего холестеатома, а точнее — псевдохолестеатома развивается при одонтогенном гайморите. Гистологически псевдохолестеатома представляет собой скопление бесструктурной некротической массы творожистого гноя, спущенных клеток эпителия и кристаллов холестерина. Больные жалуются на головную боль и наличие зловонных выделений из одной половины носа. Холестеатома часто сопровождается рассасыванием костных стенок челюстной пазухи. Чаще всего холестеатома является находкой при гайморотомии.

Кисты верхнечелюстной пазухи бывают ретенционными, или истинными, и лимфангиэктатическими, или ложными. В одних случаях они протекают бессимптомно, в других сопровождаются упорной головной болью и другими рефлекторными расстройствами. Часто отмечается затруднение носового дыхания на стороне пораженной полости. Многие авторы указывают на отсутствие параллелизма между величиной кисты и степенью субъективных расстройств больного.

Кисты верхнечелюстных пазух легко распознаются при рентгенологическом исследовании. На простой обзорной гайморограмме киста определяется в виде нежной, строго полуокруглой тени, чаще на нижней стенке верхнечелюстной пазухи, а на контрастной рентгенограмме виден соответствующей формы дефект наполнения.

Иногда приходится дифференцировать кисты верхнечелюстных пазух с серозным гайморитом. Транссудат челюстной пазухи при серозном ее воспалении и содержимое лимфангиэктатических кист по внешнему виду аналогичны. Больше того, их биохимический состав тоже одинаков. Разница лишь в том, что при микроскопическом исследовании содержимого кист не выявляются клетки цилиндрического эпителия, так как ложные кисты не имеют внутренней эпителиальной выстилки; в транссудате верхнечелюстной пазухи обнаруживается много слущенных эпителиальных клеток. Кроме того, содержимое кист отличается более интенсивным янтарным цветом и в нем чаще обнаруживаются кристаллы холестерина.

Исключительно большое значение имеет ранняя диагностика злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи, так как только в этот период лечение может быть наиболее эффективным. Но раннее распознавание опухоли бывает затруднительным в связи с тем, что первичное поражение верхнечелюстных пазух опухолевым процессом характеризуется длительным латентным периодом. Наличие у больного выделений гноя из одной половины носа, затруднения носового дыхания, периодического носового кровотечения и неврологической боли должны насторожить врача в отношении возможного опухолевого процесса. При наличии небольшой опухоли в верхнечелюстной пазухе при риноскопии не выявляется каких-либо патологических изменений. Американские врачи подчеркивают важность онкологической настороженности в тех случаях, когда повторная полипотомия носа сопровождается массивным кровотечением. Они рекомендуют подвергать гистологическому исследованию удаленные полипы во всех случаях. Ценные дифференциально-диагностические сведения в ранний период развития опухолевого процесса может дать повторное цитологическое исследование пунктата верхнечелюстной пазухи. При локализации опухоли в верхнечелюстной пазухе с целью получения материала для гистологического исследования рекомендуется производить пункцию крупной иглой с последующим отсасыванием содержимого. В случае сомнительных результатов прибегают к вскрытию верхнечелюстной пазухи с целью биопсии опухоли.

Изредка встречающееся кистовидное растяжение верхнечелюстной пазухи (мукоцеле) по внешним проявлениям может напоминать опухолевый процесс. Заболевание вызывается закупоркой выводного отверстия верхнечелюстной пазухи с последующим накоплением отделяемого слизистой оболочки. Обычно больные обращаются с жалобами на постепенно увеличивающуюся асимметрию лица. Головная боль, как правило, отсутствует. Диагноз мукоцеле окончательно устанавливают на основании пункции и контрастной рентгенографии.

Из доброкачественных опухолей верхнечелюстных пазух чаще других встречается остеома, которая растет медленно и в начальный период не проявляется. Остеома чаще встречается у молодых мужчин. Клинические проявления остеомы зависят от места ее расположения. При увеличении опухоль может узурировать носовую стенку верхнечелюстной пазухи и прорасти в полость носа и в клетки решетчатого лабиринта. Рентгенологическая диагностика остеомы не представляет трудностей.

В заключение следует сказать, что современная оториноларингология располагает большим арсеналом довольно совершенных средств и приемов для дифференциальной диагностики гайморита, при умелом использовании которых можно с большой долей достоверности не только обнаружить патологический процесс в верхнечелюстной пазухе, но и определить его клиническую форму, что является залогом рационального лечения.

Источник

Энциклопедия / Заболевания / Ухо, горло, нос / Гайморит

Гайморитом называют воспаление в области гайморовой пазухи, оно может возникать остро, или иметь хроническое течение.

Гайморит возникает у детей старшего возраста и взрослых, проявляясь болевыми ощущениями в области верхнечелюстных пазух носа, скоплением гноя внутри них и симптомами интоксикации.

Обычно гайморит возникает не изолированно, а в комплексе воспаления нескольких носовых пазух, но преобладают симптомы поражения именно гайморовых. В процесс воспаления в легких случаях вовлекается слизистая оболочка, в случае осложнений воспаление может переходить на область надкостницы и костей.

Особым случаем является так называемый одонтогенный гайморит с проникновением инфекции из кариозной полости зубов (обычно в области верхней челюсти). Обычно провоцируется условно-патогенной флорой полости рта.

При одонтогенном гайморите инфекция обычно проникает

при развитии периодонтитов и остеомиелитов верхней челюсти
при глубоком поражении зубов,
при нагнаивании кист в области корней зубов,
при неудачном удалении зубов.

Одонтогенный гайморит протекает по типу острого и хронического процесса, со стадиями ремиссии и обострения.

Гнойный гайморит – это воспаление пазухи со скоплением внутри нее гнойного содержимого желто-зеленого цвета с неприятным запахом. При этом отток гноя может быть затруднен вследствие отека тканей, что приводит к резкому ухудшению состояния – возникает сильная лихорадка и токсикоз с мучительными головными болями. При изменении положения головы боли резко усиливаются.

Самой большой опасностью гнойного гайморита является прорыв гноя в полость орбиты глаза или в область мозгового черепа с формированием внутримозговых абсцессов, периостита (воспаления надкостницы и костей черепа), заболеваний орбиты глаза, сепсиса.

При остром гайморите проявляются следующие признаки:

чувство тяжести в области пазухи,
боли распирающего и давящего характера, иногда симулирующие зубные боли,
усиление боли при наклонах головы вперед или при надавливании на область верхней челюсти,
выделения из носа гнойного характера, с трудом отделяемые,
неприятный запах выделений,
повышение температуры, общее недомогание с явлениями токсикоза.

При запущенном состоянии или неправильном лечении осторого гайморита формируется хроническая форма болезни. Этому способствует наличие постоянной инфекции в носоглотке или искривление носовой перегородки. При этом может поражаться только слизистый слой или же могут формироваться полипы и гнойное отделяемое.

Основными проявлениями хронического гайморита служат:

быстрая утомляемость, постоянная слабость,
частые головные боли давящего характера,
постоянные насморки,
нарушение обоняния,
отсутствие или крайнее затруднение свободного носового дыхания, слабый эффект от сосудосуживающих препаратов,
выделения из носа слизистого или гнойного характера.
неприятный запах из носа.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Гайморит диагностируют и лечат ЛОР-врачи, диагноз ставится на основании жалоб и осмотра, а также проведения рентгена придаточных пазух носа. Иногда при гнойном гайморите проводится посев отделяемого из носа на флору с определением чувствительности к антибиотикам.

Лечение в домашних условиях

Основа консервативного лечения – это антибиотики широкого спектра или те, к которым чувствительна микрофлора.

Обычно используют пенициллины (амоксиклав, амоксициллин), цефалоспорины (цефалексин) или макропен, зитролид. Необходимо пропить один или два курса антибиотиков, в зависимости от степени тяжести и состояния пазух.
В дополнение к этому назначают сосудосуживающие препараты, помогающие снять отек в слизистых, а также препараты, разжижающие содержимое пазухи (АЦЦ) и препараты, помогающие оттоку гноя.
Применяют противоаллергические средства (супрастин, тавегил) — они уменьшают отечность.
Применяются тепловые процедуры на область пазух – соллюкс-лампа, УВЧ или лазеротерапия.
Для промывания пазух носа при лечении гайморита используется метод «кукушки»: в одну ноздрю заливается антисептический раствор, а из второй он откачивается мягким катетером. Чтобы во время процедуры пациент не захлебывался жидкостью, необходимо произносить постоянно «ку-ку-ку-ку». При этом звуке закрывается полость глотки и горла.

Прокол пазух

При неэффективности этих мер и нарушении оттока гноя при осложненных гайморитах показан прокол пазух с промыванием их антисептическими растворами и удалением гноя. После промывания пазух в них вводят растворы антибиотиков и протеолитических ферментов, удаляющих воспалительные ткани и очищающих пазухи (трипсин или химотрипсин). Эта процедура значительно облегчает состояние, так как снимает давление на стенки пазух и боль, устраняет очаг инфекции.

Особенно опасно развитие гайморита при беременности, из-за скопления гноя возникает опасность для женщины и плода, и необходимо быстро ликвидировать очаг инфекции.

Прием антибиотиков при беременности ограничен, и иногда единственным методом лечения является прокол пазух с заливанием внутрь антибактериальных растворов для местного применения. Параллельно с этим коротким курсом назначают сосудосуживающие средства. Применима и «кукушка» и местное орошение полости носа антимикробными средствами.

В летний период при наличии хронического гайморита необходимо заняться закаливанием и укреплением иммунитета, восстановлением носового дыхания. Это важно потому, что гайморит имеет свойство обостряться на фоне простуд, которым подвержены люди со сниженным иммунитетом. Необходимо залечивание всех кариозных зубов, промывание полости носа и горла отварами трав (ромашка, шалфей).

При неэффективности всех этих мер показано проведение операции по пластике перегородки носа, вскрытию гайморовой пазухи с удалением разрушенных тканей и полипов, с промыванием полостей.

Для развития гайморита необходимо проникновение микробов в область гайморовой пазухи. Обычно это возникает в результате осложнения вирусной инфекции.

Для развития хронического гайморита важным фактором является отсутствие адекватного лечения при остром процессе или снижение иммунитета, с переходом инфекции в вялотекущую, хроническую фазу.

Также гайморит может развиваться как результат травмирования полости носа с проникновением инфекции внутрь.

Предрасполагающими к нему факторами являются переохлаждение ног и всего организма, снижение иммунитета, аллергизация организма, очаги хронической инфекции в глотке и в других отделах организма.

К основным осложнениям относят разрушение пазухи носа с переходом инфекции вглубь черепа – формированием абсцессов, периостита, заболевания орбиты глаза, сепсиса.

Источник: diagnos.ru

Источник

Хронический гайморит (highmoritis chroпica)

— хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи

— является продолжением острого процесса.

— острый воспалительный процесс в пазухе продолжается более 4 нед — затяжный,

— если не прекращается к концу 6 нед, то заболевание уже перешло в хроническую форму.

— наиболее часто встречаются:

-гнойная

-гнойно-полипозная,

-полипозная формы хронического гайморита

-реже — катаральная, пристеночно-гиперпластическая, аллергическая и др.

Этиология и патогенез.

— Обструкция естественного соустья верхнечелюстной пазухи с нарушением дренажа ее и последующей колонизацией бактеримьной флорой.

— При посеве аспиратов из синуса выделяется:

-S. pпeumoпiae,

-Н. iпflueпzae (характерные и для острого синусита),

-Р. aerugiпosa,

-S. aureus,

-S. epidermidis,

-анаэробы и/или грамотрицательные палочки.

— Большую роль в возникновении стойких форм гайморита играют грибы, наиболее распространенными возбудителями в этом случае являютcя Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium и др. Относительно часто встречаются полимикробные ассоциации.

— Неблагоприятных факторов внешней среды:

-переохлаждение,

-частые простудные заболевания,

-профессиональные факторы.

— Индивидуальные анатомические особенности полости носа:

-искривление и шипы перегородки носа

-гипертрофия носовых раковин

-полипозныий этмоидит и др.

— В детском возрасте также как и у взрослых, является результатом острого заболевания.

· аденоиды и аденоидит

· более выpаженные реактивные процессы со стороны слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи;

· редко встречаются чисто гнойные формы.

— Существенную роль:

· заболевания зубов

· оперативные вмешательства на зубах и альвеолярном отростке верхней челюсти сопровождающиеся перфорацией и инфицированием пазухи — одонтогенным.

— При набухании и закупорке слизистых желез пазухи образовываться: истинные (ретенционные) кисты и псевдокисты. (основным симптомом таких кист — головная боль различной интенсивности)

Клиника.

— Зависит от формы воспаления пазухи, наиболее часто :

§ длительные слизистые или слизисто-гнойные выселения из носа на стороне поражения или с обеих сторон,

§ затруднение носового дыхания, периодические головные боли ограниченного

или диффузного характера.

— Двусторонних процессах (особенно полипозных)

§ Понижается обоняние (гипосмия)

§ Понижается обоняние вплоть до полной его потери (аносмия).

— Затрудненное носовое дыхание включит за собой сухость во рту, снижение работоспособности, периодическую заложенность в ушах, возможно понижение слуха.

— В период ремиссии общее состояние и самочувствие больного вполне удовлетворительные.

— Во время обострения хронического процесса могут

— повышаться температура тела,

— ухудшаться самочувствие,

— усиливаться головные боли

— гнойные выделения из носа.

— Появление болезненной припухлости вокруг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения указывает на осложненное течение заболевания.

— Часто сочетается с воспалением ячеек решетчатого лабиринта, что может обусловливать соответствующую симптоматику.

— При передней риноскопии :

§ наблюдают стекание слизисто-гнойных вьделений из-под средней носовой

§ раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противоположную сторону (как и при остром гайморите),

§ наличие гнойного отделяемого на дне и стенках полости носа,

§ гиперемию слизистой оболочки,

§ анатомические изменения различных участков остиомеатального комплекса.

— Более информативен осмотр с помощью эндоскопов: увеличением детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления

Диагностика

· результатов комплексного общеклинического и местного обследования,

· эндоскопическогоб

· рентгенография околоносовых пазух,

· при неясной картине — диагностический прокол с контрастной рентгенографией пазухи.

· в затруднительных случаях производят — КТ околоносовых пазух.

— Учитывая рецидивирующий характер процесса, взятое при пункции содержимое пазухи направляют на исследование флоры и чувствительность к антибиотикам.

Лечение

Различные формы хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе требуют индивидуального лечебного подхода.

· При катаральной, серозной, экссудативной (аллергической), гнойной и вазомоторной формах хронического гайморита начинают с консервативного лечения.

· При продуктивных альтеративных смешанных формах показано хирургическое лечение.

· Наличие орбитальных и внутричерепных осложнений служит показанием для экстренного оперативного вмешательства.

Консервативные методы лечения включают местную и общую терапию направлена на:

— устранение блока соустья пазухи и отека слизистой оболочки,

— эвакуацию гноя из пазухи

— восстановление функции мерцательного эпителия.

Вне обострения антибиотики не применяют.

В период обострения в комбинации с другими лечебными мероприятиями их назначают соответственно чувствительности микрофлоры.

Местная терапия

· Назначение сосудосуживающих препаратов, механизм их действия практически одинаков.

· Сосудосуживающие препараты на масляной основе (пиносол, тизин И др.) более пролонгированным эффектом по сравнению с водорастворимыми препаратами (нафтизин, галазолин, санорин и др.).

· Более эффективна ежедневная анемизация области среднего носового хода аппликациями по 2-3 мин турундами, пропитанными 0,1 % раствором адреналина, эфедрином и др.

· -Курс лечения : не должен превышать 8-10 дней

Среди консервативных методов :

· пункция верхнечелюстных пазух с последующим промыванием пазух антисептиками (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином),

· с введением в пазуху антибиотиков широкого спектра действия- антисептиков (гентамицина, цедекса, аугментина и др.).

· Такое лечение можно корригировать после определения антибиотикограммы.

· Вместе можно вводить раствор ферментов (если гной густой), обладающих протеолитическим эффектом (трипсин, химопсин), или кортикостероиды (при выраженном отеке области выводных соустий) — гидрокортизон, дексамезатон, преднизолон и др.

· Пункции проводят через день, но не более 7-8.

— Показано хирургическое лечение: При сохранении гнойного отделяемого после 8 пункций верхнечелюстной пазухи больному.

— Успешно применяют и беспункционный метод лечения с помощью синус-катетера «ЯМИК» (особенно при гемисинуситах).

Благоприятное действие оказывает сочетание физиотерапевтических процедур

§ местным противовоспалительным, аналгезирующим эффектом.

§ Показано УВЧ на область пазух, аэрозоли антибактериальных и антигистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации (температура 42-45 ОС) 10-12 процедур продолжительностью 30 мин.

§ Эффективны электроили фонофорез гидрокортизона, диоксидина, терапевтический лазер.

§ Противопоказание : высокое артериальное давление, опухолевые заболевания, значительная температурная реакция.

При общей терапии :

— назначают антибиотики с учетом

· чувствительности флоры,

· антигистаминные препараты,

· анальгетики,

· препараты, повышающие сопротивляемость организма, витамины и др.

— Лечебная тактика при кистах — определяется клинической симптоматикой.

· В специальном лечении они не нуждаются.

· При кистах больших размеров, давящих на стенки пазухи, сопровождающихся головной болью, рефлекторным нарушением носового дыхания или другими симптомами, показано хирургическое лечение.

— При одонтогенных гайморитах : вначале санировать зубы, затем консервативное лечение.

— В детском возрасте, при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же — необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита.

— При искривлении перегородки носа или гипертрофических процессах необходима предварительная или сочетанная одномоментная хирургическая коррекция внутриносовых структур.

Хирургическое лечение

— Показано при пролиферативных, альтеративных и смешанных формах.

— Операции на верхнечелюстной пазухе осуществляют с помощью двух хирургических подходов :

Эндоназальные методы

· применяют с использованием современных оптических систем: жестких эндоскопов, длиннофокусных операционных микроскопов и специального хирургического микроинструментария.

· Концепция современной эндоназальной (ее называют и функциональной) эндоскопической хирургии изложена в разделе 2.8.

Экстраназальные методы

· наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, позволяют полностью удалить пораженные ткани, костные структуры, поэтому такую операцию называют радикальной.

· Радикальные операции на верхнечелюстной пазухе обычно про изводят по методам Колдуэлла-Люка и Денкера.

Радикальная операция

· на верхнечелюстной пазухе по методу Колдуэлла-Люк.

· Операцию производят при положении больного лежа на спине, под местной анестезией или общим обезболиванием. В преддверии полости рта под верхней губой делают горизонтальный разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до кости начинают, отступя 4-5 мм от уздечки, и продолжают до пятого-шестого зуба. В среднем длина разреза 4 см. Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажения клыковой ямки. Желобоватой стамеской Воячека или долотом в наиболее тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи делают небольшое отверстие, которое затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позволяющих про изводить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей.

— При хроническом воспалении, в процесс вовлекаются и решетчатые ячейки — вскрывают и удаляют патологически измененные ткани в области верхнего медиального угла верхнечелюстной пазухи.

— При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с радикальной операцией по Колдуэллу-Люку :

· Производят пластическое закрытие перфорационного (свищевого) отверстия путем перемещения местных тканей из преддверия рта или с неба.

· После операции больной находится в стационаре 6-7 дней, за это время пазуху промывают через контрапертуру 2-3 раза растворами антисептиков.

· Назначают анальгетики, антигистаминные препараты, симптоматические средства.

· Целесообразна антибактериальная терапи в течение нескольких дней.

Дата добавления: 2016-07-29; просмотров: 849 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов