Для аспириновой астмы характерно
Аспириновая бронхиальная астма – это псевдоаллергическое хроническое воспаление дыхательных путей, обусловленное гиперчувствительностью к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным средствам и проявляющееся заложенностью носа, ринореей, затруднением дыхания, кашлем, приступами удушья. Течение болезни тяжелое. Диагностика предусматривает тщательный анализ анамнестических данных и жалоб, оценку результатов физикального обследования, функции внешнего дыхания. Лечение основано на исключении нестероидных противовоспалительных препаратов, соблюдении специальной диеты, применении бронходилататоров, глюкокортикоидов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов.
Общие сведения
Аспириновая бронхиальная астма – это особый вариант бронхиальной астмы, при котором развитие бронхоспастического синдрома обусловлено повышенной чувствительностью к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС), в том числе к ацетилсалициловой кислоте, а также природным салицилатам. Возникающее при этом нарушение метаболизма арахидоновой кислоты приводит к появлению бронхоспазма и сужению просвета бронхов. Аспириновая бронхиальная астма имеет тяжелое течение, слабо реагирует на введение бронхолитиков и требует раннего назначения ингаляционных глюкокортикостероидов для предотвращения осложнений.
Встречается заболевание в основном у взрослых, причем чаще болеют женщины в возрасте 30-40 лет. Непереносимость НПВС наблюдается у 10-20% больных бронхиальной астмой, причем эти цифры увеличиваются при сочетании астмы с риносинуситами. Впервые гиперчувствительность к аспирину с развитием ларингоспазма и затрудненного дыхания была выявлена еще в начале XX века, вскоре после открытия и внедрения в клиническую практику ацетилсалициловой кислоты.
Аспириновая бронхиальная астма
Причины
Возникновение аспириновой бронхиальной астмы обусловлено повышенной чувствительностью к аспирину и другим НПВС: диклофенаку, ибупрофену, индометацину, кетопрофену, напроксену, пироксикаму, мефенамовой кислоте и сулиндаку. Причем в большинстве случаев в отношении вышеперечисленных медикаментов отмечается перекрестная реакция, то есть при наличии повышенной чувствительности к аспирину в 50-100% случаев будет наблюдаться гиперчувствительность и к индометацину, сулиндаку и т. д.
Нередко гиперреакция с развитием бронхоспазма отмечается не только на лекарственные препараты, но и на природные салицилаты: помидоры и огурцы, апельсины и лимоны, яблоки и перец, некоторые ягоды (малина, клубника, земляника и др.), приправы (корица, куркума). Кроме того, повышенная чувствительность нередко развивается на желтый краситель тартазин, а также различные консервированные продукты, в состав которых входят производные салициловой и бензойной кислоты.
Патогенез
Механизм развития бронхоспазма и связанных с ним приступов удушья при аспириновой астме обусловлен не классической аллергией, а нарушением метаболизма арахидоновой кислоты (зачастую такое нарушение генетически обусловлено) под действием нестероидных противовоспалительных препаратов. При этом в избытке образуются медиаторы воспаления – цистеиниловые лейкотриены, которые усиливают воспалительный процесс в дыхательных путях и приводят к развитию бронхоспазма, провоцируют избыточную секрецию бронхиальной слизи, повышают сосудистую проницаемость. Это позволяет считать данную патологию респираторной псевдоатопией (псевдоаллергией).
Кроме этого у больных происходит угнетение циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты с уменьшением образования простагландинов E, расширяющих бронхи и увеличением количества простагландинов F2a, суживающих бронхиальное дерево. Еще один патогенетический фактор, участвующий в развитии аспириновой бронхиальной астмы – усиление активности тромбоцитов при поступлении в организм нестероидных противовоспалительных средств. Повышенная агрегация тромбоцитов приводит к усиленному выделению из них таких биологически активных веществ, как тромбоксан и серотонин, вызывающих спазм бронхов, повышенную секрецию бронхиальных желез, нарастание отека слизистой оболочки бронхов и развитие бронхообструктивного синдрома.
Симптомы
Выделяют несколько вариантов течения аспириновой бронхиальной астмы – чистая аспириновая астма, аспириновая триада и сочетание гиперчувствительности к нестероидным противовоспалительным препаратам с атопической бронхиальной астмой. Заболевание чаще всего развивается у больных, страдающих хроническим риносинуситом или астмой, нередко впервые появляясь на фоне вирусной или бактериальной инфекции при приеме в связи с этим какого-либо жаропонижающего средства. Обычно в течение 0,5-1 часа после попадания в организм аспирина или его аналогов появляется обильная ринорея, слезотечение, покраснение лица и верхней части грудной клетки, развивается приступ удушья, соответствующий классическому течению бронхиальной астмы. Нередко приступ сопровождается тошнотой и рвотой, болями в животе, снижением артериального давления с головокружением и обморочными состояниями.
При изолированной («чистой») аспириновой бронхиальной астме характерно развитие приступа удушья вскоре после приема НПВС при отсутствии других клинических проявлений и относительно благоприятном течении заболевания. При аспириновой триаде отмечается сочетание признаков риносинусита (заложенность носа, насморк, головная боль), непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (боль в висках, ринорея, приступы чихания и слезотечения).
Осложнения
Тяжелое прогрессирующее течения астмы сопряжено с частыми приступами удушья, развитием астматического статуса. При сочетании аспириновой и атопической бронхиальной астмы, наряду с аспириновой триадой, отмечаются признаки аллергических реакций с развитием бронхоспазма на попадание в организм пыльцы растений, бытовых и пищевых аллергенов, а также нередкие признаки поражения других органов и систем, в том числе явления рецидивирующей крапивницы, экземы, атопического дерматита.
Диагностика
Правильный диагноз при аспириновой бронхиальной астме можно установить при условии тщательного сбора анамнеза, установления четкой связи развития астматических приступов с приемом ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, а также лекарственных препаратов, в состав которых входит аспирин, «природных» салицилатов и пищевого красителя тартазина.
Облегчает диагностику наличие у больных аспириновой бронхиальной астмой, так называемой аспириновой триады, то есть сочетания непереносимости НПВС, тяжелых приступов удушья и клинических признаков хронического полипозного риносинусита (подтверждаемых при проведении рентгенографии придаточных пазух носа и эндоскопическом исследовании носоглотки).
Для подтверждения диагноза информативны провокационные тесты с ацетилсалициловой кислотой и индометацином. Вводить НПВС можно перорально, назально или ингаляционно. Исследования должны проводиться только в специализированном медицинском учреждении, оснащенном средствами сердечно-легочной реанимации, так возможно развитие анафилактоидных реакций во время проведения провокационного теста. Проба считается положительной при появлении признаков удушья, нарушения носового дыхания, насморка, слезотечения и снижении ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду) при исследовании функции внешнего дыхания.
Необходимо проведение дифференциальной диагностики аспириновой бронхиальной астмы с другими заболеваниями (атопическая астма, хроническая обструктивная болезнь легких, острые респираторные инфекции, туберкулезные и опухолевые поражения бронхов, сердечная астма и др.). При этом выполняются необходимые инструментальные и лабораторные исследования, в том числе рентгенография органов грудной клетки, КТ легких, бронхоскопия, спирометрия, УЗИ сердца. Проводятся консультации пульмонолога и других специалистов: аллерголога-иммунолога, кардиолога, отоларинголога .
Лечение аспириновой астмы
Лечение больных аспириновой БА проводится в соответствии с общими рекомендациями, разработанными для оказания помощи при различных вариантах бронхиальной астмы. Важно исключить употребление аспирина и других НПВС, а также продуктов питания, содержащих природные салицилаты. При необходимости по согласованию с лечащим врачом может быть разрешен прием относительно безопасных препаратов, например парацетамола.
Основные лекарственные средства, используемые для предупреждения приступов удушья у больных аспириновой бронхиальной астмой – ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат), ингаляционные b2-агонисты длительного действия (формотерол и сальметерол), а также антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст, зилеутон). Кроме того, проводится плановое лечение хронических риносинуситов и назальных полипов.
В период обострения при приступе удушья назначаются быстродействующие ингаляционные b2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид), теофиллин, эуфиллин. При тяжелом течении аспириновой бронхиальной астмы используются пероральные и инъекционные глюкокортикостероиды, инфузионная терапия. При наличии сопутствующего хронического полипозного риносинусита может проводиться хирургическое лечение с эндоскопическим удалением полипов.
Источник
Причины
Под аспириновой астмой понимают вариант поражения бронхов, при котором реакцию гиперреактивности (повышенной чувствительности к раздражителям), проявляющуюся спазмом и сужением респираторных путей, вызывают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Они используются для устранения болевого синдрома и в качестве жаропонижающих (антипиретиков). Это не только ацетилсалициловая кислота (Аспирин), но и другие медикаменты:
- Индометацин;
- Диклофенак;
- Ибупрофен;
- Пироксикам и др.
Считается, что для больных аспириновой астмой безопасен Парацетамол (Ацетаминофен), однако у некоторых пациентов он все же провоцирует приступы удушья. В качестве триггеров реакции могут выступать и пищевые продукты, богатые салицилатами:
- абрикосы;
- виноград;
- яблоки;
- малина;
- слива;
- вишня;
- томаты;
- картофель;
- брокколи;
- огурцы.
Кроме того, у больных часто возникает непереносимость пищевого красителя тартразина и консервантов на основе салицилатов, которые используют в процессе изготовления напитков, колбасных изделий, сыров.
При том, что провоцирующие факторы приступов аспириновой астмы хорошо известны, этиология (причина) развития болезни остается невыясненной. У некоторых больных непереносимость НПВС возникает в сочетании с атопией (избыточной продукцией иммуноглобулинов класса E (IgE), унаследованной генетически). В таком случае говорят об астме смешанного генеза, так как пациент отмечает реакцию на многочисленные аллергены – пыльцу растений, шерсть животных, пищевые продукты и др. У больных часто наблюдается «аспириновая триада» – непереносимость НПВС, явления астмы и признаки полипозного риносинусита.
В некоторых случаях присоединяется также поражение печени – гепатоз (тогда говорят об «аспириновой тетраде»). При этом не у каждого пациента одномоментно присутствуют все без исключения компоненты патологического синдрома. У кого-то болезнь начинается с ринита, после чего присоединяется астма и непереносимость НПВС, тогда как у других людей сразу наблюдаются эпизоды удушья, а полипоз возникает позднее.
Патогенез
В ходе изучения причин развития аспириновой астмы были предложены несколько базисных теорий, и наиболее широкое признание получило предположение о нарушении метаболизма арахидоновой кислоты:
- Прием НПВС активирует 5-липооксигеназный путь.
- Из арахидоновой кислоты клеточной мембраны образуются лейкотриены – медиаторы, обусловливающие гиперреактивность бронхов.
- Возникает спазм, повышается секреция слизи – клинически это проявляется удушьем.
В развитии реакции участвуют также тромбоциты и простагландины – приступ аспириновой астмы патогенетически представляет собой сложный многокомпонентный механизм. Если у пациента наблюдается изолированный вариант заболевания, говорят о неиммунной форме, поскольку возникновение симптомов не обусловлено, как при атопическом типе, наличием антител и реакцией чувствительности в ответ на контакт с аллергенами.
Симптомы
Течение аспириновой астмы длительное, часто тяжелое; дебют болезни при сочетании с атопической формой может произойти в детском возрасте, однако чаще всего нарушения, позволяющие заподозрить поражение бронхов, возникают у взрослых пациентов.
Классическое течение
Появлению симптомов астмы предшествуют признаки ринита и синусита:
- заложенность носа, чихание;
- наличие скудных густых выделений – слизистых, гнойных;
- снижение обоняния, гнусавость голоса;
- сухость и дискомфорт в горле, связанный со стеканием слизи по задней стенке глотки;
- головная боль без четкой локализации;
- плохой сон, усталость, слабость.
Эти проявления могут беспокоить пациента в течение многих лет, нередко возникают после вирусной инфекции и очень плохо поддаются терапии – больному не помогают классические методы лечения насморка. Непереносимость аспирина и других НПВС формируется не сразу, а приступ удушья может быть спровоцирован хирургическим вмешательством (например, с целью удаления полипов). Его характеризуют такие симптомы как:
- Одышка с затруднением выдоха (экспираторная).
- Шумное дыхание, свистящие сухие хрипы в легких.
- Приступообразный кашель с выделением скудного количества вязкой прозрачной мокроты.
Высока вероятность присоединения конъюнктивита (зуд и покраснение глаз, припухлость век, слезотечение), крапивницы (сильно чешущиеся волдыри), отека Квинке (формируется в области губ, щек, слизистых оболочек).
Течение смешанной астмы
Если больной страдает не только непереносимостью НПВС, но и аллергией на пыль, шерсть животных, косметику и другие провокаторы, к которым есть сенсибилизация (специфическая иммунная чувствительность), приступы астмы могут появляться на фоне таких состояний как:
- ринит с зудом слизистой оболочки, прозрачным обильным отделяемым, чиханием;
- дерматит, проявляющийся сухостью кожи, наличием разнообразной сыпи, упорным рецидивирующим хроническим течением;
- крапивница, отек Квинке.
Приступ вызывает не только прием НПВС, но и контакт с аллергеном; симптомы классические:
- Экспираторная одышка.
- Сухой или малопродуктивный кашель.
- Шумное свистящее дыхание.
Полипоз носа может присоединиться уже позже или отсутствует.
Приступ аспириновой астмы может начаться уже через несколько минут после контакта с триггером (препарат группы НПВС, аллерген при смешанной форме).
Дополнительные проявления
Приступ астмы могут сопровождать симптомы, не связанные напрямую с поражением респираторной системы:
- общая слабость;
- покраснение лица;
- лихорадка;
- тошнота;
- рвота;
- боль в животе;
- диарея;
- волдыри на коже.
Они возникают вместе с удушьем, которое может угрожать жизни из-за значительного сужения просвета дыхательных путей. Характерны не только для иммунной астмы при смешанной форме течения, но и для изолированной аспириновой непереносимости. В тяжелых случаях пациент теряет сознание, у него отмечается резкое падение артериального давления (коллапс), могут возникать судороги.
Диагностика
Выполняется по стандартной схеме:
- Опрос.
- Осмотр.
- Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) посредством спирометрии (тест для измерения тяжести обструкции респираторных путей, выполняющийся с помощью специального прибора).
Важно обращать внимание на то, действенна ли терапия риносинусита и есть ли эффект от применения бета2-агонистов (Сальбутамол) – препаратов, которые предназначены для быстрого оказания помощи при удушье.
Следует выяснить наличие сенсибилизации, характерное для смешанного варианта болезни – для этого используют метод иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления антител, кожные и провокационные пробы с аллергенами. При изолированной аспириновой астме уровень IgE отвечает возрастной норме, но в периферической крови в период приступов обнаруживается повышение количества клеток-эозинофилов.
Ценную информацию дает определение эффективности Теофедрина. Пациентам с аспириновой астмой этот препарат либо не помогает при удушье вовсе, либо позволяет уменьшить бронхоспазм на 40-60 минут, после чего симптомы вновь усиливаются. Провокационные тесты, подразумевающие моделирование контакта с НПВС, могут помочь установить диагноз, однако очень опасны в связи с риском развития удушья; их выполняют только в медицинских учреждениях, где есть все условия для оказания экстренной помощи.
Лечение
Для достижения ремиссии (прекращения приступов, стабилизации функции внешнего дыхания) сочетают разные подходы. Так как течение болезни хроническое, необходимо контролировать состояние пациента с помощью фармакологических препаратов и немедикаментозных методов.
Элиминация
Это метод, подразумевающий исключение контакта с любыми триггерами бронхоспазма – будь то нестероидные противовоспалительные препараты или аллергены, значимые при смешанной астме:
- пыль;
- плесень;
- шерсть животных;
- косметика;
- пыльца растений;
- лекарственные препараты (например, антибиотики) и др.
Также нужно оценить наличие реакции на природные салицилаты, которые содержатся в разных фруктах и овощах. Важная рекомендация – прекращение употребления продуктов, включающих краситель тартразин. При этом стоит помнить, что он может применяться при изготовлении косметических средств и лекарств, поэтому необходимо внимательно изучать их состав перед приобретением.
Диета
Имеет значение, прежде всего, при смешанной астме. Аллергены могут поступать в организм не только ингаляционным путем (при вдыхании), но и вместе с пищей, поэтому продукты, которые вызывают реакцию, исключают полностью. Отказываются также от еды с высокой степенью риска развития чувствительности:
- Томаты.
- Мед.
- Арахис.
- Креветки.
- Цельное молоко.
- Цитрусовые.
- Консервы.
- Орехи.
- Колбасные изделия.
- Шоколад.
- Пиво.
- Газированные напитки.
Следует отдавать предпочтение блюдам без красителей, вкусовых добавок, ароматизаторов. Лучше готовить на пару, варить, запекать в духовке. Стоит уменьшить объем сахара в рационе, избегать употребления большого количества кондитерских изделий.
Десенситизация
Это наиболее эффективный метод лечения аспириновой астмы, подразумевающий формирование толерантности (невосприимчивости) к нестероидным противовоспалительным препаратам. Чтобы достигнуть положительного результата терапии, осуществляется провокация заранее выбранным медикаментом (обычно – ацетилсалициловой кислотой). Пациенту дают нарастающие дозы лекарства – с минимальных до весьма значимых с интервалом от трех часов до 30 минут между приемами. Процедуру выполняют в течение нескольких суток.
Если пациент нормально переносит употребление 650 мг Аспирина, значит, цель десенситизации достигнута. Однако есть нюансы. Во-первых, терапия дает временный эффект. Во-вторых, несмотря на кажущуюся простоту методики, выполнять процедуру нужно только в медицинском учреждении, где все подготовлено для оказания неотложной помощи: прием Аспирина может стать причиной приступа удушья. В-третьих, способ подходит лишь взрослым больным, у которых нет склонности к кровоточивости, язвенных поражений пищеварительного тракта, тяжелых патологий помимо астмы. Детям, а также беременным женщинам он противопоказан.
Медикаментозная терапия
Необходим продолжительный прием препаратов противоастматической группы, выбор и дозировка которых зависит от степени тяжести течения заболевания:
- ингаляционные глюкокортикостероиды, или ГКС (Будесонид, Флутиказон);
- кромоны (Интал);
- теофиллины (Теопек);
- бета2-агонисты (Формотерол).
Высокоэффективны при аспириновой астме препараты группы антагонистов лейкотриеновых рецепторов (Зафирлукаст, Аколат).
Они позволяют добиться удовлетворительного ответа на терапию: улучшить показатели функции внешнего дыхания, снизить частоту приступов, уменьшить активность воспаления. Вместе с ингаляционными ГКС антагонисты лейкотриенов составляют основу терапии как изолированной, так и смешанной формы аспириновой астмы (в том числе сопровождающейся риносинуситом). Иногда возникает необходимость в хирургическом вмешательстве с целью удаления полипов.
Автор: Татьяна Торсунова
Источники: medscape.com, mdlinx.com,
health.harvard.edu.
Как влияет на состояние организма дыхательная гимнастика.
Как правильно диагностировать бронхиальную астму.
Какие продукты лучше употреблять при бронхиальной астме.
Экспираторная и инспираторная одышка при заболевании.
Источник
