Двусторонний гнойный гайморит история болезни

Èâàíîâñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ

Êàôåäðà Îòîðèíîëàðèíãîëîãèè.

Çàâ. êàôåäðîé: Ëîïàòèí Ñ.Á.

Ïðåïîäàâàòåëü: Êîòèëåíêîâ Ì.Ê.

Èñòîðèÿ Áîëåçíè

x
, 13 ëåò

Äèàãíîç: îñòðûé äâóñòîðîííèé ãàéìîðèò.

Êóðàòîð: Ñòóäåíò 4-ãî êóðñà 5-é ãðóïïû

Ìèõååâ Ì.Å.

Èâàíîâî 1997ã.

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.

Ô.È.Î.: x

Âîçðàñò: 13 ëåò.

Ìåñòî æèòåëüñòâà: Èâàíîâñêàÿ îáëàñòü, ï. Ïîäâÿçíîâî

Ìåñòî ó÷åáû øê.2

2. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ.

Ïîñòóïèëà 16 ìàðòà 1998 ãîäà.

3. Æàëîáû áîëüíîãî.

Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà çàëîæåíîñòü íîñà, íå îáèëüíîå ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå..

4. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ.

Çàáîëåëà ìåñÿö íàçàä: îòìå÷àëèñü íàñìîðê, êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,5 . Áîëüíîé áûëî íàçíà÷åíî ñëåäóþùåå ëå÷åíèå ïðîãðåâàíèå íîñà, ñîñóäîñóæèâàþùèå êàïëè â íîñ (ïèíàñîë). Ýôôåêò áûë íåçíà÷èòåëüíûé. Â òå÷åíèå ìåñÿöà äåðæàëàñü ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà. Íàáëþäàëîñü îáèëüíîå îòäåëÿåìîå èç íîñà ñëèçèñòî-ãíîéíîãî õàðàêòåðà, ïîÿâèëàñü ãîëîâíàÿ áîëü â îáëàñòè ëáà, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè íàêëîíå âïåðåä. Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ïðîâåäåíèÿ

ñîîòâåòñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ ó÷àñòêîâûì âðà÷îì áîëüíàÿ áûëà íàïðàâëåíà

â ëîð îòäåëåíèå ÎÊÁ.

5 Àíàìíåç æèçíè, ñåìåéíûé Àíàìíåç.

Ðîäèëàñü 17 ìàðòà 1985 ãîäà. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.

6. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.

Àëëåðãèÿ íà ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà (ïåíèöèëëèí) è íà ïèùåâûå ïðîäóêòû (ñëàäêîå, öèòðóñîâûå, ìîëîêî), à òàê æå íà øåðñòü æèâîòíûõ.

7. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ.

Âåòðÿíàÿ îñïà, ëèìôàäåíèò. Ðàíüøå ÎÐÇ áîëåëà îäèí ðàç â ãîä, ïîñëåäíèå äâà ãîäà ðàç â ìåñÿö. Ñ òðåõ ëåò ñòðàäàåò íåéðîäåðìèòîì.

Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî.

9. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå.

Îáùåå ñîñòîÿíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå — àêòèâíîå. Âûðàæåíèå

ëèöà — îñìûñëåííîå. Ïîâåäåíèå — îáû÷íîå. Îòíîøåíèå ê áîëåçíè — àäåêâàòíîå.

Ñîçíàíèå — ÿñíîå. Ïèòàíèå — íîðìàëüíîå. Òåëîñëîæåíèå — ïðàâèëüíîå.

Êîíñòèòóöèÿ — àñòåíè÷åñêàÿ.

Êîæíûå ïîêðîâû ñóõèå, åñòåñòâåííîãî öâåòà. Â îáëàñòè ñãèáàòåëüíûõ ïîâåðõíîñòåé ëîêòåâûõ è êîëåííûõ ñóñòàâîâ íàáëþäàåòñÿ ïàïóëåçíî-êîðêîâàÿ ñûïü. Ñëèçèñòûå

ðîçîâûå âëàæíûå.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè

áåçáîëåçíåííû.

Ìûøöû ðàçâèòû õîðîøî, òîíóñ íîðìàëüíûé, ïðè ïàëüïàöèè

áåçáîëåçíåííû.

Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Ïóëüñàöèé è âûáóõàíèé øåéíûõ âåí íå íàáëþäàåòñÿ, «ñåðäå÷íûé ãîðá»

îòñóòñòâóåò. Ïðåêàðäèàëüíàÿ îáëàñòü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íàõîäèòñÿ â V ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé

ëèíèè, íåðàçëèòîé, ðåçèñòåíòíûé, íåâûñîêèé, ïëîùàäüþ 2 êâàäðàòíûõ ñì.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè:

— ïðàâàÿ: â IV ìåæpåáåpüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû

— ëåâàÿ: â V ìåæpåáåpüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

— âåðõíÿÿ: íà 3 ðåáðå ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.

Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íåò. Ïóëüñ 80 â ìèíóòó,

ðèòìè÷íûé, ñèíõðîííûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñòåíêà

àðòåðèè ýëàñòè÷íà. ÀÄ

— 110/70 ìì ðò ñò.

Îðãàíû äûõàíèÿ.

Íîñ ïðÿìîé, äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, íàáëþäàåòñÿ ñêóäíîå ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Ãîðòàíü —

äåôîðìàöèé íåò, õàðàêòåð ãîëîñà íîðìàëüíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé

ôîðìû. Â àêòå äûõàíèÿ îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò ðàâíîìåðíî è

îäèíàêîâî. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå

äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. ×ÄÄ — 20 â ìèí. ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè

áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïpè

ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ñëûøåí ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê âî âñåõ ó÷àñòêàõ

ãðóäíîé êëåòêè. Âåðõíèå è íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé

ïåðêóññèè íå èçìåíåíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.

Àïïåòèò íå ñíèæåí. Ïîëîñòü ðòà ðîçîâîé îêðàñêè, áåç ïîâðåæäåíèé, áëåñòÿùàÿ.

ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé. Çóáû ñîõðàíåíû. Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå

íåáî ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå, áåç íàëåòîâ, òðåùèí, ÿçâ. Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû,

íå óâåëè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íå

âèäíî, âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå îòñóòñòâóþò. Ïðè

ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, íàïðÿæåíèÿ ìûøö

ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îòìå÷àåòñÿ; îïóõîëåé, ãðûæ, ðàñõîæäåíèé ïðÿìûõ

ìûøö æèâîòà íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè

áåçáîëåçíåííû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíû. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé

äóãè. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ïå÷åíè íå èçìåíåíû. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè

àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà è æåëóäêà. Øóì òðåíèÿ

áðþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû îòñóòñòâóþò.

îðãàíû ìî÷åîòäåëåíèÿ.

Ïðèïóõëîñòåé, êðàñíîòû â îáëàñòè ïðîåêöèè ïî÷åê íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå

ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 6-7 ðàç â ñóòêè, öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé, áåç

ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ïî÷êè ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîì

Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

10. Èññëåäîâàíèå ËÎÐ îðãàíîâ.

Íîñ è îêîëîíîñîâûå ïàçóõè.

Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèé êîñòåé è õðÿùåé ñòåíîê

âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàöèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè ëîáíûõ ïàçóõ

ó ìåñòà âûõîäà ïåðâîé è âòîðîé âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà áåçáîëåçíåííà. Îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü ïåðäíåé ñòåíêè âåðíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ.

Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè âõîä â íîñ ñâîáîäíûé íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà íå

ñìåùåíà, ðàñïîëîæåíà ïî ñðåäíåé ëèíèè.

Ñëèçèñòàÿ ãèïåðåìèðîâàíà, óìåðåííî îòå÷íà.

íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, ðàêîâèíû íå èçìåíåíû. Äûõàíèå çàòðóäíåíî, îòìå÷àåòñÿ ñêóäíîå ñëèçèñòî-ãíîéíîå

îòäåëÿåìîå, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.

Ïîëîñòü ðòà.

Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Óñòüÿ âûâîäíûõ ïðîòîêîâ

ñëþííûõ æåëåç îò÷åòëèâî âèäíû. Çóáû ñàíèðîâàíû.

ßçûê ÷èñòûé, ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû óìåðåííî.

Ðîòîãëîòêà.

Íåáíûå äóæêè êîíòóðèðóþòñÿ. âëàæíûå, ÷èñòûå, ðîçîâûå. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ. Ëèìôîèäíàÿ òêàíü íå

èçìåíåíà. Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ ñîõðàí¸í.

Íîñîãëîòêà.

Ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäåí. Ãëîòî÷íûå ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû. Ñëèçèñòàÿ

ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ. Ñîøíèê ïî ñðåäíåé ëèíèè. Õîàíû ñâîáîäíûå. Íîñîâûå

ðàêîâèíû íå ãèïåðòðîôèðîâàííû. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá õîðîøî

äèôôåðåíöèðîâàíû, ñâîáîäíû. Òðóáíûå ìèíäàëèíû è áîêîâûå âàëèêè íå

óâåëè÷åíû.

Ãîðòàíîãëîòêà.

Ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. ßçû÷íàÿ ìèíäàëèíà íå

ãèïåðòðîôèðîâàííà. Âàëëåêóëû ñâîáîäíû. Ãðóøåâèäíûå ñèíóñû ñâîáîäíû.

Íàäãîðòàííèê ïîäâèæíûé, õîä â ãîðòàíü ñâîáîäíûé.

Ãîðòàíü.

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, ãëóáîêèå øåéíûå,

ïðåëàðèíãåàëüíûå, ïðåòðàõåàëüíûå) íå óâåëè÷åíû. Ãîðòàíü ïðàâèëüíîé ôîðìû,

ïàññèâíî ïîäâèæíà, ñëèçèòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ è ÷èñòàÿ. Ïðè ëàðèíãîñêîïèè ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íàäãîðòàííèêà, îáëàñòè ÷åðïàëîâèäíûõ õðÿùåé, ìåæ÷åðïàëîâèäíîãî ïðîñòðàíñòâà è âåñòèáóëÿðíûõ ñêëàäîê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ãîëîñîâûå ñêëàäêè ñåðîãî öâåòà, íå èçìåíåíû, ïðè ôîíàöèè ñèììåòðè÷íî ïîäâèæíû, ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ. Ïîäñâÿçî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî.

Äûõàíèå íå íàðóøåíî. Ãîëîñ çâó÷íûé.

Ïðàâîå óõî.

Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîíòóðû ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà íå

èçìåíåíû. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà

áåçáîëåçíåííà. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé. Ñîäåðæèò óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ñåðû. Ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî íåò. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì. Êîðîòêèé îòðîñòîê è ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà, ñâåòîâîé êîíóñ, ïåðåäíèå è çàäíèå ñêëàäêè õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ.

Ëåâîå óõî.

Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîíòóðû ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà íå

èçìåíåíû. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà

Ñëóõîâîé ïàñïîðò.

Ïðàâîå óõî

Òåñòû

Ëåâîå óõî

R+

AD + 30 15 ñ=64 ñ=2048 6ì >6ì

W CA CM Ji Js v V

AS + 30 15 c=64 c=2048 6ì >6ì

R+

Âûâîä: çâóêîâîñïðèÿòèå è çâóêîïðîâåäåíèå íå íàðóøåíî.

Âåñòèáóëÿðíûé ïàñïîðò.

AD — — — — 20 60ml

St M Nós Nóp Nór Nócal

AS — — — — 20 60ml

Âûâîä: Âåñòèáóëÿðíûå ôóíêöèè íå íàðóøåíû.

11. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.

à) Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà: èíòåíñèâíîå ãîìîãåííîå çàòåìíåíèå îáåèõ âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ ïî ñðàâíåíèþ ñ ãëàçíèöàìè.

12. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.

Îñòðûé äâóõñòîðîííèé ãàéìîðèò.

13. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

1) æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè: çàëîæåííîñòü íîñà, îáèëüíîå ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ãîëîâíûå áîëè â îáëàñòè ëáà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íàêëîíå âïåð¸ä.

2) Àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: ñèìïòîìû ðåñïèðàòîðíîãî çàáîëåâàíèÿ ïîëíîñòüþ íå êóïèðîâàëèñü ïðîâîäèìûì ëå÷åíèåì — íàáëþäàëàñü îáèëüíîå ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå è ïîñòîÿííûé ñóáôåáðèëèòåò, ïîçæå ïîÿâèëàñü ãîëîâíàÿ áîëü.

3) Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà: èíòåíñèâíîå ãîìîãåííîå çàòåìíåíèå îáåèõ âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ ïî ñðàâíåíèþ ñ ãëàçíèöàìè.

14. Ïëàí ëå÷åíèÿ.

Ëå÷åíèå êîíñåðâàòèâíîå. Íàïðàâëåíî íà óëó÷øåíèå îòòîêà ñåêðåòà èç âåðõíå-÷åëþñòíîé ïàçóõè ïóòåì ðàñøèðåíèÿ ñîóñòüÿ, ñîåäèíÿþùåãî ïàçóõó ñ ïîëîñòüþ íîñà.

1) îáùèé ðåæèì

2) ñòîë ¹15

3) ñîñóäîñóæèâàþùèå êàïëè â íîñ (íàôòèçèí, ñàíîðèí, ãàëàçîëèí) ïî 5 êàïåëü â êàæäóþ íîçäðþ 3 ðàçà â äåíü

4) ãèïîñåíñèáèëèçèðóþùèå ñðåäñòâà (ïèïîëüôåí, ñóïðàñòèí, òàâåãèë ïî 1ò. 3 ðàçà â äåíü

5) ñóëüôàíèëàìèäíûå ïðåïàðàòû (ñóëüôàäèìåçèí 1ò. 3 ðàçà â äåíü)

6) ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå (ÓÂ×, ÓÔÎ)

Источник

Ëîð-ñòàòóñ ïàöèåíòà: íîñ, ðîòîãëîòêà, íîñîãëîòêà, ãîðòàíîãëîòêà, ãîðòàíü, óøè. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç «õðîíè÷åñêèé ëåâîñòîðîííèé ãíîéíûé ãàéìîðèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ» íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, äàííûõ ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè, åãî ëå÷åíèå.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

ÃÎÓ ÂÏÎ Àëòàéñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà îòîðèíîëÿðèíãîëîãèè

Çàâ. êàôåäðîé: Õðóñòàëåâà Å. Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: Ãåðáåð Â.Õ.

Êóðàòîð: ñòóäåíò 412 ãð.

ëå÷. ôàêóëüòåòà Ïåðîâ À.À.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Áàðíàóë 2008

ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ:

Ô.È.Î.:

Äàòà ðîæäåíèÿ:

Ìåñòî æèòåëüñòâà: Ïàâëîâñêèé ðàéîí ñ.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 2 àïðåëÿ 2008 ã.

Äàòà êóðàöèè: 9.04.2008

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ëåâîñòîðîííèé ãíîéíûé ãàéìîðèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: âðîæäåííàÿ òóãîóõîñòü I ñòåïåíè.

ÆÀËÎÁÛ:

Íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, ñëèçèñòî-ãíîéíûå âûäåëåíèÿ ñëåâà, ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè.

ANAMNESISMORBI

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2002 ã. êîãäà âïåðâûå îòìåòèë çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Îáðàòèëñÿ â áîëüíèöó — áûëà âûïîëíåíà êàòåòåðèçàöèÿ îáåèõ âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ.

Â 2005 ã. — îáîñòðåíèå. Îòìå÷àë çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñëåâà, ãîëîâíûå áîëè. Îáðàòèëñÿ â áîëüíèöó. Ïðè îáñëåäîâàíèè áûëà îáíàðóæåíà êèñòà ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è âûïîëíåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.

Â äåêàáðå 2008 ã. âíîâü ïðîèçîøëî îáîñòðåíèå. Ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ â ÖÐÁ áûë íàïðàâëåí â ÃÓÇ ÊÊÁ íà ëå÷åíèå.

ANAMNESISVITAE

Òðàâì ïîçâîíî÷íèêà è ÷åðåïà íå áûëî. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç, áîëåçíü Áîòêèíà îòðèöàåò. Ñî ñëîâ áîëüíîãî, àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí, ïåðåëèâàíèÿ êðîâè è åå çàìåíèòåëåé íå ïðîâîäèëèñü. Ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè ñòðàäàåò 2-3 ðàçà â ãîä.

Ëåêàðñòâåííîé íåïåðåíîñèìîñòè íåò.

Âðåäíûõ ïðèâû÷åê, ïî ñëîâàì áîëüíîãî, íåò. Àëêîãîëü, è íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà, ñî ñëîâ áîëüíîãî, íå óïîòðåáëÿåò.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

STATUSPRAESENSCOMMUNIS

LOR— STATUS

Íîñ

Âíåøíèõ èçìåíåíèé ôîðìû íàðóæíîãî íîñà è îáëàñòåé ïðîåêöèè íà ëèöî ñòåíîê ëîáíûõ è âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ íåò. Ïàëüïàöèÿ ïåðåäíèõ è íèæíèõ ñòåíîê ëîáíûõ ïàçóõ, ìåñò âûõîäà I è II âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà, ïåðåäíåé ñòåíêè âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè áåçáîëåçíåííà.

Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè íàáëþäàåòñÿ íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ñëèçèñòî-ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî æåëòîãî öâåòà, áåç çàïàõà. Ñìåùåíèå âåðõíèõ îòäåëîâ íîñîâîé ïåðåãîðîäêè âïðàâî, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, îòå÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí, íîñîâûå õîäû ñóæåíû.

Ðîòîãëîòêà

Ñëèçèñòàÿ ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÿçûê âëàæíûé, äåñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ñëèçèñòàÿ ìèíäàëèí ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ. Ïðèçíàêè Ãèçå (ñòîéêàÿ ãèïåðåìèÿ êðàåâ ïåðåäíèõ äóæåê), Çàêà (îòå÷íîñòü êðàåâ âåðõíèõ îòäåëîâ íåáíûõ äóæåê), Ïðåîáðàæåíñêîãî (èíôèëüòðàöèÿ è ãèïåðïëàçèÿ êðàåâ ïåðåäíèõ äóæåê) — îòðèöàòåëüíûå. Ëàêóíû ñâîáîäíûå, ãíîéíîãî ñîäåðæèìîãî íåò. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè: ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ðîâíàÿ.

Íîñîãëîòêà

Ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäåí, ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, õîàíû ñâîáîäíûå. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ, ñâîáîäíû.

Ãîðòàíîãëîòêà

Íàäãîðòàííèê ñâåðíóò, ñëèçèñòàÿ åãî áëåäíî-ðîçîâàÿ. Ìåæäó íàäãîðòàííèêîì è êîðíåì ÿçûêà âèäíû âàëåêóëû. Ïðè ôîíàöèè õîðîøî ðàññìàòðèâàþòñÿ ãðóøåâèäíûå ñèíóñû, ñâîáîäíûå îò ñîäåðæèìîãî. Ñëèçèñòàÿ â îáëàñòè ãðóøåâèäíûõ ñèíóñîâ ãëàäêàÿ è ðîçîâàÿ.

Ãîðòàíü

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ãîðòàíè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Ïðè ïàëüïàöèè ãîðòàíü áåçáîëåçíåííà, ïàññèâíî ïîäâèæíà âïðàâî è âëåâî, ïðè ñìåùåíèè îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðíûé õðóñò õðÿùåé ãîðòàíè. Ñëèçèñòàÿ áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

Óøè

Ïðàâîå óõî (AD): óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû, çàóøíàÿ îáëàñòü áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé, ïðè ïàëüïàöèè óøíàÿ ðàêîâèíà, êîçåëîê, ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê áåçáîëåçíåííû. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, îêîëî 2.5 ñì. â äëèíó. Ñîäåðæèòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî óøíîé ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì, íà íåé ÷åòêî âèäíû âñå îïîçíàâàòåëüíûå çíàêè: ðóêîÿòêà è êîðîòêèé îòðîñòîê ìîëîòî÷êà. Ïåðåäíÿÿ è çàäíÿÿ ñêëàäêè, ñâåòîâîé êîíóñ è ïóïîê.

Ëåâîå óõî (AS): óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû, çàóøíàÿ îáëàñòü áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé, ïðè ïàëüïàöèè óøíàÿ ðàêîâèíà, êîçåëîê, ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê áåçáîëåçíåííû. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, îêîëî 2.5 ñì. â äëèíó. Ñîäåðæèòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî óøíîé ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì, íà íåé ÷åòêî âèäíû âñå îïîçíàâàòåëüíûå çíàêè: ðóêîÿòêà è êîðîòêèé îòðîñòîê ìîëîòî÷êà. Ïåðåäíÿÿ è çàäíÿÿ ñêëàäêè, ñâåòîâîé êîíóñ è ïóïîê.

ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

1. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ ïóíêöèÿ âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ

2. Ðåíòãåíîãðàôèÿ âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ

3. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ëåâîñòîðîííèé ãíîéíûé ãàéìîðèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: âðîæäåííàÿ òóãîóõîñòü I ñòåïåíè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, ñëèçèñòî-ãíîéíûå âûäåëåíèÿ ñëåâà, ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè

— íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2002 ã. êîãäà âïåðâûå îòìåòèë çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñ îáåèõ ñòîðîí.

Â äåêàáðå 2008 ã. âíîâü ïðîèçîøëî îáîñòðåíèå

— íà îñíîâàíèè äàííûõ ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè: íàáëþäàåòñÿ íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ñëèçèñòî-ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî æåëòîãî öâåòà, áåç çàïàõà. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, îòå÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí, íîñîâûå õîäû ñóæåíû

— ñòàâëþ äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ëåâîñòîðîííèé ãíîéíûé ãàéìîðèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.

ËÅ×ÅÍÈÅ

ñòîë 15.

Ðåæèì îòäåëåíèÿ.

Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ: ñîñóäîñóæèâàþùèå ïðåïàðàòû (íàôòèçèí 5 êàï. Â êàæäóþ ïîëîâèíó íîñà 3 ðàçà â äåíü 10 äíåé), ìåñòíàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ (áèîïàðîêñ 4 ðàçà â äåíü ïî 4 âïðûñêèâàíèÿ â êàæäóþ ïîëîâèíó íîñà è ãëîòêó 10 äíåé), îáùàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ (ñïèðîìèöèí 1500.000 ÌÅ ïî 2 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì äî åäû).

Ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêàÿ ïóíêöèÿ ëåâîé ãàéìîðîâîé ïàçóõè ñ ïðîìûâàíèåì äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì ôóðàöèëëèíà 1: 5000 + 2ìë 3% ñóñïåíçèè ãèäðîêîðòèçîíà.

Ëèòåðàòóðà:

Í.À. Ïðåîáðàæåíñêèé, Â.Ï. Ãàìîâ. Áîëåçíè óõà, ãîðëà, íîñà. Ì.: Ìåäèöèíà 1992

Þ.Ì. Îâ÷èííèêîâ. Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ Ì.: Ìåäèöèíà. 1995

Â.Ò. Ïàëü÷óí, À.È. Êðþêîâ. Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ Ì.: Ëèòåðà. 1997

Источник

Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè, çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà. Ïîñòàíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà: îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru//

ÐÎÑÑÈÉÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ ÄÐÓÆÁÛ ÍÀÐÎÄÎÂ

Êàôåäðà Îòîðèíîëàðèíãîëîãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè: Îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò

Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà

Ãðóïïû ÌË-401

Ìàøóêîâà Í.Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í, äîöåíò ×åðíîëåâ À.È.

Ìîñêâà 2016ã

1) Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

ÔÈÎ: Èâàíîâ Èâàí Èâàíîâè÷

Ïîë: ìóæñêîé

Âîçðàñò: 19 ëåò

Ïðîôåññèÿ: ñòóäåíò

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 26.02.2016

2) Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, íà çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà, íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, íà ãîëîâíóþ áîëü â îáëàñòè òåìåíè, íà ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,5Ñ.

3) Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 23.02.2016, êîãäà âïåðâûå óòðîì ïî÷óâñòâîâàë çàëîæåííîñòü íîñà è áîëü â ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Äî ýòîãî íàêàíóíå âå÷åðîì øåë äîìîé èç áàññåéíà áåç øàïêè.

Â äàëüíåéøåì ñàìî÷óâñòâèå óõóäøàëîñü: áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ñòàëè ïîñòîÿííûìè, èíòåíñèâíûìè, ïóëüñèðóþùèìè, ñòàëè óñèëèâàòüñÿ ïðè âûõîäå íà óëèöó, ïðèñîåäèíèëèñü áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îòäåëÿåìîå ñòàëî ñëèçèñòî-ãíîéíûì. Â ñâÿçè ñ ýòèì 25.02.2016 îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó.

Ïîñëå åãî îñìîòðà áîëüíîé áûë íàïðàâëåí íà ãîñïèòàëèçàöèþ â ËÎÐ îòäåëåíèå ðàéîííîé ÃÊÁ.

4) Àíàìíåç æèçíè: ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, óìñòâåííî è ôèçè÷åñêè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Â øêîëó ïîøåë â 7 ëåò, ó÷èëñÿ õîðîøî. Ñ 2014 ãîäà ó÷èòñÿ â ïîëèòåõíè÷åñêîì óíèâåðñèòåòå. Æèâåò ñ ìàòåðüþ è îòöîì, ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå òðåõðàçîâîå.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: âåòðÿíàÿ îñïà-â 8 ëåò (2005ã.).

Òðàâì, îïåðàöèé, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ÂÈ× — îòðèöàåò. Õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ — îòðèöàåò.

Íå êóðèò, àëêîãîëü è íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Ðàíåå ëå÷åíèå êîðòèêîñòåðîèäíûìè ïðåïàðàòàìè íå ïîëó÷àë.

5) Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî:

Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Âûñûïàíèé, ïèãìåíòàöèé íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 1,5 ñì. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ÷óâñòâèòåëüíà ïðè ïàëüïàöèè, ïëîòíàÿ, íå óâåëè÷åíà. Óìåðåííî óâåëè÷åíû ïîäíèæíå÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû, ïëîòíîñòü è êîíñèñòåíöèÿ íîðìàëüíàÿ. Ïóëüñ 90 óä/ìèí, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 120/70 ìì.ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 22/ìèí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè òî÷êàìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êðàé îñòðûé, ýëàñòè÷íûé, áîëåçíåííûé. Âèäèìûõ èçìåíåíèé â îáëàñòè ïîÿñíèöû íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé.

Îñìîòð ËÎÐ-îðãàíîâ:

ÍÎÑ È ÎÊÎËÎÍÎÑÎÂÛÅ ÏÀÇÓÕÈ:

Íîñ îáû÷íîé ôîðìû. Êîæíûå ïîêðîâû íîñà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ è ëåãêàÿ îòå÷íîñòü êîæè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Ïàëüïàöèÿ íîñà, ïåðåäíèõ è íèæíèõ ñòåíîê ëîáíûõ ïàçóõ, ìåñò âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà — áåçáîëåçíåííà. Âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ïðîåêöèè ãàéìîðîâîé ïàçóõè è êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà ñëåâà.

Ïåðåäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ: Ïðåääâåðèå íîñà ñïðàâà è ñëåâà ñâîáîäíî, íà êîæå åãî èìåþòñÿ âîëîñû.

Ñïðàâà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ, ðàêîâèíû íå óâåëè÷åíû, íèæíèé è îáùèé íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû. Íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà ñòîèò ïî ñðåäíåé ëèíèè, íå èìååò çíà÷èòåëüíûõ èñêðèâëåíèé.

Ñëåâà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íà, ðàêîâèíû óâåëè÷åíû, âûÿâëÿåòñÿ ñêîïëåíèå ãíîéíîãî ñåêðåòà â îáùåì, áîëüøå â ñðåäíåì íîñîâîì õîäå, ñòåêàþùèì èç ïîä ñðåäíåé ðàêîâèíû.

Äûõàíèå ÷åðåç ïðàâûé íîñîâîé õîä ñâîáîäíîå, ÷åðåç ëåâûé — çàòðóäíåíî (ïðîáà ñ âàòêîé). Îáîíÿíèå íå èçìåíåíî.

ÍÎÑÎÃËÎÒÊÀ:

Ýïèôàðèíãîñêîïèÿ: õîàíû è ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäíû, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè è ðàêîâèí ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, çàäíèå êîíöû ðàêîâèí íå âûõîäÿò èç õîàí, ñîøíèê ñòîèò ïî ñðåäíåé ëèíèè. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá çàêðûòû. Ãëîòî÷íàÿ ìèíäàëèíà ðîçîâàÿ, íå óâåëè÷åíà.

ÏÎËÎÑÒÜ ÐÒÀ:

Îðîñêîïèÿ: ôîðìà ãóá ïðàâèëüíàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãóá è òâåðäîãî íåáà ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Äåñíà áåç èçìåíåíèé (ïðèçíàêîâ ïàðàäîíòîçà íåò). Çóáû ñîõðàíåíû (ïðèçíàêîâ êàðèåñà íåò). ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.

Âûõîäíûå ïðîòîêè ïîäúÿçû÷íûõ, ïîä÷åëþñòíûõ ñëþííûõ æåë¸ç áåç èçìåíåíèé.

ÐÎÒÎÃËÎÒÊÀ:

Ìåçîôàðèíãîñêîïèÿ: ñëèçèñòàÿ ìÿãêîãî íåáà, íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå ãëàäêèå, áåç ïàòîëîãè÷åñêîãî íàëåòà, íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ñïàåê íåò, ëàêóíû íå ðàñøèðåíû. Ïðè íàäàâëèâàíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ñåêðåòà íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè âëàæíàÿ, ãëàäêàÿ, ðîçîâîãî öâåòà. Ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû óìåðåííî óâåëè÷åíû.

ÃÎÐÒÀÍÎÃËÎÒÊÀ:

Ãèïîôàðèíãîñêîïèÿ: ãðóøåâèäíûå ñòåíêè ñèììåòðè÷íûå, ñëþííûå îçåðà è èíîðîäíûå òåëà îòñóòñòâóþò, ÿçû÷íàÿ ìèíäàëèíà íå óâåëè÷åíà. Âàëåêóëû ñâîáîäíû.

ÃÎÐÒÀÍÜ:

Îáëàñòü øåè áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Êîæà øåè òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû îâàëüíîé ôîðìû, äëèíîé 2,5 ñì, øèðèíîé 1,5 ñì, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå.

Íåïðÿìàÿ ëàðèíãîñêîïèÿ: Âèäíû íàäãîðòàííèê â âèäå ðàçâåðíóòîãî ëåïåñòêà, äâà áóãîðêà ÷åðïàëîâèäíûõ õðÿùåé. Ñëèçèñòàÿ èõ, à òàêæå ñëèçèñòàÿ âåñòèáóëÿðíûõ è ÷åðïàëîíàäãîðòàííûõ ñêëàäîê ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, ÷èñòàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãîëîñîâûõ ñêëàäîê áåëîãî öâåòà, ãëàäêàÿ. Ãîëîñîâàÿ ùåëü òðåóãîëüíîé ôîðìû. Ãîëîñîâûå ñêëàäêè â ïîäâèæíîñòè íå îãðàíè÷åííû, ïðè ôîíàöèè ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ ïî ñðåäíåé ëèíèè. ×åðïàëà íå èçìåíåíû, ïîäâèæíû, ìåæ÷åðïàëîâèäíîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî. Ïîäñêëàäêîâîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî.

Äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ãîëîñ áåç èçìåíåíèé.

ÓØÈ:

Óøíûå ðàêîâèíû ñèììåòðè÷íû, áåç äåôîðìàöèé. Êîæíûå ïîêðîâû óøíûõ ðàêîâèí, çàóøíûõ îáëàñòåé è îáëàñòåé âïåðåäè îò êîçåëêà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè.

Ïðàâîå óõî (AD): Ïàëüïàöèÿ îêîëîóøíîé îáëàñòè, êîçåëêà, íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåçáîëåçíåííàÿ.

Îòîñêîïèÿ: Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ïîêðûò êîæåé ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòîé, â ïåðåïîí÷àòî-õðÿùåâîé ÷àñòè èìåþòñÿ âîëîñû è íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî óøíîé ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà áëåäíî-ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì, íà íåé âèçóàëèçèðóåòñÿ êîðîòêèé îòðîñòîê, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà è ñâåòîâîé êîíóñ.

Ëåâîå óõî (AS): Ïàëüïàöèÿ îêîëîóøíîé îáëàñòè, êîçåëêà, íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåçáîëåçíåííàÿ.

Ñëóõîâîé ïàñïîðò

Òåñòû	Ïðàâîå óõî	Ëåâîå óõî
Øóì â óõå	—	—
Øåïîòíàÿ ðå÷ü	6 ì	6 ì
Ðàçãîâîðíàÿ ðå÷ü	20 ì	20 ì
Êðèê ó ðàêîâèíû ïðè ìàñêèðîâêè ïðîòèâîïîëîæíîãî óõà òðåùåòêîé Áàðàíè	+	+
Êàìåðòîí Ñ128	30 ñ	30 ñ
Êàìåðòîí Ñ2048	60 ñ	60 ñ
Êîñòíàÿ ïðîâîäèìîñòü â îïûòå Øâàáàõà	íîðìàëüíàÿ	íîðìàëüíàÿ
Ëàòåðàëèçàöèÿ çâóêà â îïûòå Âåáåðà	íåò	íåò
Îïûò Ðèííå	+	+
Îïûò Áèíãà	+	+
Îïûò Æåëëå	+	+
Ïðîõîäèìîñòü ñëóõîâûõ òðóá	ïðîõîäèìà	ïðîõîäèìà

Çàêëþ÷åíèå: ñîñòîÿíèå ñëóõà íå íàðóøåíî.

ÑÒÀÒÎÊÈÍÈÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÀÑÏÎÐÒ

Ñïîíòàííûå âåñòèáóëÿðíûå ðàññòðîéñòâà

Òåñòû	Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
Ãîëîâîêðóæåíèå	íåò
Ñïîíòàííûé íèñòàãì	íåò
Îòêëîíåíèå òåëà â ïîçå Ðîìáåðãà	íåò
Îòêëîíåíèå ðóê ïðè óêàçàòåëüíîé ïðîáå Áàðàíè	íåò
Îòêëîíåíèå òåëà ïðè õîäüáå ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè	íåò
Îòêëîíåíèå òåëà ïðè õîäüáå ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè	íåò
Íàðóøåíèå ôàëàíãîâîé ïîõîäêè	íåò

Çàêëþ÷åíèå: íàðóøåíèé âåñòèáóëÿðíûõ ôóíêöèé íåò.

6) Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî:

1.Îáùèé àíàëèç êðîâè

2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3.Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ â íîñîïîäáîðîäî÷íîé ïðîåêöèè

4. Ïóíêöèÿ âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ñëåâà.

5. Áàêòåðèîëîãè÷åñêèé ïîñåâ è îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî è ïðîìûâíûõ âîä.

6. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbsAG, HCV.

7) Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Ýðèòðîöèòû- 4,18õ10^12/ë

Hb- 126 ã/ë

Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,95

Ëåéêîöèòû- 9,2õ10^9/ë

ïàëî÷êîÿäåðíûå- 1%

ñåãìåíòîÿäåðíûå- 73%

Ëèìôîöèòîâ- 25%

Ìîíîöèòîâ- 1%

CÎÝ- 25 ìì/÷

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò æåëòûé

Áåëîê:0,033ã/ë

Ïðîçðà÷íîñòü ñëàáî-ìóòíàÿ

Ñàõàð-0

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Óðîáèëèí(-)

Óä. âåñ 1,026

Æåë÷.ïèãìåíòû(-)

Ëåéêîöèòû(-)

Ýðèòðîöèòû(-)

3.Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ â íîñîïîäáîðîäî÷íîé ïðîåêöèè:

Â âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõå ñëåâà ãîðèçîíòàëüíûé óðîâåíü æèäêîñòè. Êëåòêè ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà âèçóàëèçèðîâàíû. Ëîáíàÿ ïàçóõà ïíåâìîòèçèðîâàíà.

4. Ðåçóëüòàòû àíàëèçà êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbsAG, HCV — îòðèöàòåëüíûå.

8) Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò

9) Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà:

Äèàãíîç — îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: ñèíóñèò æàëîáà çàëîæåííîñòü íîñ

1. Æàëîá áîëüíîãî íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, íà çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà, íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, íà ãîëîâíûå áîëè â îáëàñòè òåìåíè, íà ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà;

2. Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: îñòðîå ðàçâèòèå âñåõ ñèìïòîìîâ, ïåðåîõëàæäåíèå;

3. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: âûÿâëåíèå ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè ãèïåðåìèè, îòåêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, óâåëè÷åíèÿ ðàêîâèí, ñêîïëåíèÿ ãíîéíîãî ñåêðåòà â îáùåì, áîëüøå â ñðåäíåì íîñîâîì õîäå, ñòåêàþùèì èç ïîä ñðåäíåé ðàêîâèíû;

4. Äàííûõ êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè — âûÿâëåíèÿ ëåéêîöèòîçà;

5. Äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè — âûÿâëåíèÿ â âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõå ñëåâà ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ æèäêîñòè.

10) Ëå÷åíèå:

1. Àìîêñèêëàâ(Àìîêñèöèëëèí + Êëàâóëàíîâàÿ êèñëîòà): ïåðîðàëüíî 875 ìã õ 2 ðàçà/ñóò — 10 äíåé.

2. Áèîïàðîêñ (ôóçàôóíãèí): ïî 2 âûñâîáîæäåíèÿ â êàæäûé íîñîâîé õîä 4 ðàçà â äåíü.

3. Íàôòèçèí (íàôàçîëèí) 0.1%: ïî 2 êàï. 3ð/ñóò — 7 äíåé.

4. Ñóïðàñòèí (õëîðîïèðàìèí): ïî 1 òàáë. 25ìã 3 ð/ñóò — 7 äíåé.

5. Íà îáëàñòü ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå(ÓÂ×) — 10 äíåé.

àçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник