Фармакотерапия бронхиальной астмы с позиции доказательной медицины

Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса — ваш вокал

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший «Салат из свеклы с чесноком»

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека

Оси и плоскости тела человека — Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков — Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) — В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Бронхиальная астма – это аллергическое хроническое заболевание, которое проявляется периодически повторяющимися приступами удушья с затрудненным выдохом, развивающимся в результате нарушения бронхиальной проходимости, в основе которой лежит бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов и повышенное образование слизи.

Наиболее часто встречается у лиц активного возраста, у женщин заболеваемость выше, чем у мужчин.

Этиология: различают 2 основные патогенетические формы заболевания:

1. Неинфекционно – аллергическая (атопическая): аллергеном может быть любое вещество, способное вызывать в организме образование антител.

2. Инфекционно – аллергическая: вызвана бактериями или их токсинами (в 50 – 80 %).

Основную роль играют условно – патогенные и сапрофитные микроорганизмы, бытовые и пыльцевидные аллергены.

Причиной первого приступа удушья могут быть провокаторы (триггеры, «пусковые» факторы): психогенные, физическая нагрузка (астма физического усилия), климатический фактор (охлаждение), наследственная предрасположенность, инфекции дыхательных путей, курение (активное и пассивное), сопутствующие заболевания (тиреотоксикоз).

Симптомы:

Приступ начинается обычно ночью и рано утром. Приступ начинается с мучительного кашля без мокроты, затем появляется одышка экспираторного типа (затруднен выдох). Дыхание становится шумным и свистящим, слышным даже на расстоянии. Число дыханий урежается до 10 и менее в минуту. Грудная клетка в положении глубокого вдоха. Дыхание происходит за счет межреберных мышц. Во время приступа наблюдается цианоз, бледность лица. Приступ заканчивается обычным кашлем с выделением светлой, вязкой или густой мокроты. Приступы могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми (в зависимости от тяжести заболевания).

Если приступ не удается купировать в течение 24 часов обычными противоастматическими препаратами, развивается астматическое состояние (астматический статус). Он связан с отеком слизистой оболочки, спазмом гладких мышц мелких бронхов. Характеризуется тяжелой экспираторной одышкой, поверхностным редким дыханием, кожа влажная, цианотичная, с сероватым оттенком. Положение больного вынужденное, сидячее.

Гипоксическая кома: потеря сознания, утрата рефлексов, цианоз, частое поверхностное дыхание, громкие тоны сердца, частый пульс, падение давления.

Межприступный период: кашель, одышка при физической нагрузке, одиночные сухие хрипы, тахикардия, глухость сердечных тонов. При инфекционно – аллергической астме – признаки хронического бронхита и пневмонии.

В течение болезни выделяют 4 ступени:

1. Легкая эпизодическая (интермиттирующая) астма – симптомы реже 1 раза в неделю, ночные приступа не чаще 2 раз в месяц.

2. Легкая персистирующая астма – симптомы возникают 1 раз в неделю и чаще, но не ежедневно, ночные приступы чаще 2 раз в месяц.

3. Персистирующая астма средней тяжести – симптомы возникают ежедневно, нарушается сон и активность, снижается качество жизни. Ночные приступы чаще 1 раза в неделю. Больные не могут обходиться без В2 – адреномиметиков короткого действия.

4. Тяжелая персистирующая астма – постоянные симптомы в течение дня, частые обострения, нарушение сна, ограничение физической активности.

Фармакотерапия:

Этиотропная терапия атопической формы возможна при выявлении аллергена. Необходимо устранение больного от контактов с аллергенами. При невозможности устранения аллергена необходимо проводить специфическую и неспецифическую десенсибилизирующую терапию.

Специфическая десенсибилизация – при чувствительности к одному аллергену (моновалентная сенсибилизация). В организм вводят специфический аллерген в возрастающих дозах.

Неспецифическая десенсибилизация проводится при поливалентной аллергии. Применяют поливакцины, пирогенные вещества, гистамин, препараты алоэ.

Купирование приступов бронхиальной астмы: применяют адреномиметики с бронхоспазмолитическим эффектом: адреналин и эфедрин. Эфедрин действует медленнее, но более длительно. Эти препараты повышают давление, вызывают тахикардию.

Также применяются другие бронхолитические препараты.

Классификация:

1. β2 – адреномиметики:

— Орципреналин (Алупент, Астмопент)

— Изадрин (Новодрин, Изопротенол)

— Гексопренолин (Ипрадол)

— Сальбутамол (Вентолин)

— Фенотерол (Беротек)

— Тербуталин (Бриканил)

— Формотерол (Форадил)

— Сальметерол (Серевент)

— Кленбутерол

2. М – холинолитики:

— препараты красавки, атропин

— Атровент (ипратропия бромид)

— Тровентол

3. Ингибиторы фосфодиэстеразы:

— Теофиллин

— Эуфиллин

— Пролонгировнные препараты: Теопэк, Эуфилонг

4. Глюкокортикоиды:

— Беклометазон (Бекотид)

— Будесонид (Пульмикорт)

— Флунизолид (Ингакорт)

5. Стабилизаторы мембран тучных клеток:

— Интал (Кромолин – натрий)

— Недокромил – натрий (Тайлед)

— Кетотифен (Задитен)

β – адреномиметики не оказывают действия на сердце, многие из них применяются в виде дозированных карманных ингаляторов.

При атопической форме с аллергией к домашней пыли, пыльце применяют антигистаминные средства (димедрол, пипольфен, тавегил, диазолин).

В комплексной терапии важным моментом является обеспечение дренажной функции бронхов. Показано обильное щелочное питье (теплые минеральные воды до 2 л в день), средства для разжижения и улучшения отхождения мокроты (раствор калия йодида), ферменты (химотрипсин, трипсин ) в виде ингаляций.

У больных с тяжелыми формами астмы назначают глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, полькортолон).

Поступенчатая терапия:

1. Профилактический прием препаратов при воздействии провоцирующих факторов (В – адреномиметики короткого действия (ингаляторы), интал, комбинированные препараты (дитек);

2. Ежедневный длительный профилактический прием лекарств (ингаляционные глюкокортикоиды, теофиллин пролонгированного действия, недокромил);

3. Ежедневное применение противоастматических противовоспалительных средств и бронходилалалторов длительного действия (В – адреномиметики, теофиллин, пероральные глюкокортикоиды);

4. Ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах, глюкокортикоиды внутрь, бронходилататоры длительного действия. Комбинированные препараты с М – холинолитиками (беродуал).

Необходимо соблюдение диеты с исключением продуктов с высокими аллергенными свойствами (яйца, цитрусовые, крабы, орехи, куры).

Необходима фитотерапия, лечебная гимнастика, плавание.

При астматическом статусе: внутривенно 5 % раствор глюкозы, 2,4 % раствор эуфиллина. При сердечной недостаточности – коргликон или строфантин. При ацидозе – раствор натрия гидрокарбоната.

Профилактика: своевременное лечение заболеваний дыхательных путей (ОРВИ, бронхитов), санация придаточных пазух носа, кариозных зубов и других хронических инфекций.

Аллергические заболевания

Аллергия (аллергическая реакция) – это патологическая форма иммунной реактивности организма. Это состояние повышенной чувствительности у некоторых лиц в ответ на повторное введение аллергенов.

Этиология и патогенез: в возникновении аллергии главная роль принадлежит аллергенам (это вещества экзо – и эндогенной природы, вызывающие образование антител).

Механизм развития аллергии немедленного типа (типа 1):

В организме имеются специальные клетки – тучные (в окружающей вены соединительной ткани легких, кожи, миндалин, носоглотки, кишечника). Они являются «воротами» для экзогенных антигенов, в них чаще происходит проявлении аллергии немедленного типа.

На тучных клетках фиксируются антитела и взаимодействуют с антигенами. В клетку поступают ионы Са, увеличивается их концентрация в тучных клетках, это приводит к:

— выбросу из гранул гистамина, серотонина, гепарина и других медиаторов аллергии (расширяются мелкие сосуды, повышается проницаемость капилляров и возникает отек) – активизация иммунологических процессов,

— выбросу вторичных медиаторов – медленно реагирующей субстанции анафилаксии (МРС – А), простагландинов, фактора активации тромбоцитов (спазм полых органов) – патохимические изменения,

— активации кининовой системы – образование брадикинина (воспаление и другие проявления аллергической реакции) – патофизиологические изменения.

Также аллергия может быть:

— при цитотоксическом повреждении (реакции типа 2);

— болезни иммунных комплексов (тип 3);

— гиперчувствительности замедленного типа (тип 4).

Клинические проявления:

Анафилактический шок: наиболее тяжелое проявление аллергической реакции немедленного типа. Возникает при повторном введении аллергена.

Типичная форма начинается внезапно. Давление резко падает, нарушается сознание, дыхательная недостаточность, судорожный синдром. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот, пульс нитевидный, одышка, расширение зрачков.

При молниеносной форме развития резкая слабость, тошнота, сухой кашель, кожный зуд, загрудинная боль, страх смерти. Больной теряет сознание в течение нескольких минут.

Крапивница: острое аллергическое заболевание, проявляется зудом, высыпанием волдырей на коже и слизистых оболочках. Возникает на любой аллерген. Бывает хронической и острой. Острая длиться от нескольких часов до недели, хроническая – длительное время. Высыпания локализуются на любом участке кожи, чаще на пояснице, плечах, ногах, запястьях, бедрах. Высыпания сопровождаются зудом. Одновременно могут наблюдаться повышение температуры, головная боль, недомогание, сердцебиение.

Ангионевротический отек Квинке: острый ограниченный отек кожи, распространяется на глубокие слои кожи (в отличие от крапивницы). Появляется большой, бледный, плотный, незудящий инфильтрат. Чаще всего возникает на губах, веках, мошонке, слизистых оболочках полости рта, особенно опасен в области гортани (асфиксия).

Поллиноз (сенная лихорадка): аллергическое заболевание, которое развивается при повышенной чувствительности к пыльце растений. Характеризуется острыми воспалительными изменениями в области слизистых оболочек дыхательных путей и глаз. Заболевание начинается с зуда и жжения глаз, иногда зуда ушей, носа, глотки, трахеи. Появляются покраснения склер и век, светобоязнь, водянистые выделения из глаз, затем могут стать и гнойными. Больной чихает, нос заложен, дыхание затруднено, водянистые выделения из носа (симптомы похожи на простуду).

Через 2 – 3 года после начала заболевания присоединяется крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма. Наблюдается потливость, вялость, сонливость, раздражительность, ослабевает обоняние.

Лечение:

1. Устранение аллергена из организма и предотвращение контакта с аллергеном.

2. Предотвращение образования медиаторов аллергии (глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, антигистаминные препараты).

3. Устранение нарушений функций органов (кардиотонические, бронхорасширяющие средства).

Н1 – антигистаминные средства:

Классификация:

1. Препараты 1 поколения:

— Димедрол (Дифнегидрамин)

— Дипразин (Пипольфен, Прометазин)

— Супрастин (Хлоропирамин)

— Тавегил (Клемастин)

— Диазолин (Мебгидролин (Квифенадин)

— Дименгидранат (Драмина, Сиэль)

2. Препараты 2 поколения:

— Терфенадин (Гистадин)

— Астемизол (Гисманал)

— Лоратадин (Кларитин, Кларисенс, Ломилан)

— Фексофенадин (Телфаст)

3. Препараты 3 – 4 поколения:

— Цетиризин (Зиртек, Цетрин)

— Эбастин (Кестин)

— Диметинден (Фенистил)

— Фенспирид (Эреспал)

— Дезлоратадин (Эриус)

— Азеластин (Аллергодил)

— Левоцитеризин (Ксизал)

Препараты, тормозящие высвобождение медиаторов аллергии тучными клетками (стабилизаторы мембран тучных клеток):

— Кромолин – натрий (Интал, Кромогексал, Хромоглициевая кислота, Лекролин, комб.препарат Дитек с В — адреномиметиком)

— Кетотифен (Задитен)

— Недокромил – натрий (Тайлед)

Терапия анафилактического шока: адреналин подкожно или в мышцу, раствор глюкозы или солевой раствор с дофамином или норадреналином, хлористый кальций, антигистаминные препараты и глюкокортикоиды (преднизалон, гидрокортизон, дексаметазон), по показаниям – сибазон, строфантин, кислородотерапия. При необходимости – фуросемид или маннит.

Средства для лечения спастических реакций ЖКТ (аллергичесие энтериты, колиты): применяют М – холинолитики (атропин и спазмолитики миотропного действия (но – шпа), при диарее – имодиум, десмол + антигистаминные препараты (супрастин, фенкарол).

Для лечения бронхиальной астмы: используют функциональные антагонисты бронходилататоры — В2 – адреномиметики (сальбутамол), М – холинолитики (атровент), эуфиллин, а также кромолин – натрий, теофиллин, глюкокортикоиды.

Средства для лечения кожных проявлений аллергии: антигистаминные средства, при тяжелых генерализованных процессах – глюкокортикоиды. Также местно применяют вяжущие и противовоспалительные препараты, при присоединении бактериальных и грибковых инфекций – химиотерапевтические средства.

Средства для лечения аллергического ринита: местно в виде капель, мазей применяют альфа – адреномиметики (нафтизин, галазолин), антигистаминные средства (димедрол и т.д.). Для профилактики используют кетотифен, кромолин – натрий.

Все перечисленные средства оказывают кратковременный симптоматический эффект.

Источник

ММА имени И.М. Сеченова

Основные принципы доказательной медицины

В своей практической деятельности врачу приходится руководствоваться общепринятыми знаниями, собственным опытом, мнением экспертов, консультантов или коллег, стереотипами, подчас прочно укоренившимися в медицинской среде, а также данными, полученными в ходе экспериментальных исследований. Выбор между различными источниками информации при принятии решения иногда может представлять известные психологические трудности, однако большинство специалистов предпочитают использовать в своей работе наиболее достоверный с научной точки зрения материал, который в последние годы широко внедряется в практику, как система доказательной медицины [1].

Под понятием доказательная медицина (ДМ) подразумевается добросовестное, явное и разумное использование наиболее хорошо доказанных положений систематических клинических исследований при принятии решений относительно лечения больных в каждом индивидуальном случае, причем считать доказанным какое-либо положение, касающееся вопросов клинической практики, можно лишь в том случае, если это положение было объектом научного эксперимента или обработки достаточно большого числа наблюдений [2]. В настоящее время далеко не все аспекты диагностики и лечения больных бронхиальной астмой (БА) можно считать изученными с достаточной степенью достоверности. Так, одни рекомендации базируются на данных крупномасштабных многоцентровых исследований, проведенных в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice), другие опираются на исследования небольших недостаточно репрезентативных групп больных или на отдельные клинические случаи. Для решения этой проблемы необходимо:

Далеко не все аспекты диагностики и лечения бронхиальной астмы можно считать изученными с достаточной степенью достоверности.

1. Четко различать степень достоверности исследования. Этого можно достичь, применяя рейтинговую систему достоверности исследований.

2. Обобщать данные большого числа отдельных наблюдений посредством мета-анализа.

3. Использовать в практической деятельности международные или национальные консенсусы и рекомендательные документы, созданные с привлечением ведущих специалистов. Так, Отчет группы экспертов Национального института сердца легких и крови (США) представляет собою анализ более 5000 англоязычных работ, посвященных проблемам БА, вышедших в печати в период с 1991 до середины 1995 г. [3].

4. Наконец, существует международная система планирования научных исследований, определяющая приоритетные экспериментальные направления. Например, ряд разделов GINA [4] посвящен тематике будущих исследований.

Благодаря работе, проводимой специалистами многих стран, и возросшему авторитету ДМ в последние годы стало возможным создание руководств (Guidelines) по клинической практике, т.е. систематически разработанных документов, предназначенных для того, чтобы помочь практикующему врачу, юристу и пациенту в принятии решений по определенным клиническим обстоятельствам. Примером подобных работ в области терапии БА является целый ряд созданных в последние 10 лет национальных и международных руководств – International Consensus Report, 1992 [5]; The British Guidelines on Asthma Management, 1995 [6]; GINA, русская версия, 1996 [4]; Guidelines for the emergency management of asthma in adults, 1996 [7]; EPR-2, 1997; Стандарты диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких, 1999 [8]. Появление подобных документов в целом способствовало формированию единых представлений о тактике диагностики и лечения БА врачами различных специальностей. Однако рекомендации, построенные по принципу консенсуса, имеют свои специфические недостатки. В качестве примера можно привести существующие между отдельными документами 2–5 кратные различия в рекомендуемых дозах лекарственных средств (ЛС), недостаточный учет региональных различий в структуре и тяжести заболеваемости, общем уровне системы медицинской помощи, запросах и привычках больных. Исследования, проведенные в Великобритании, продемонстрировали, что врачи общей практики далеко не всегда применяют национальные рекомендации в своей работе [9], более того, создание четких систем рекомендаций вызывает критику со стороны специалистов, полагающих, что применение последних ограничивает свободу их клинического мышления. Таким образом, отношение практических врачей к методам ДМ и эффективность применения руководств по клинической практике сами по себе уже стали предметом научных исследований во многих странах Запада [10]. Преодоление этих недостатков, скорее всего, вопрос времени и накопления достаточного количества наблюдений.

Поэтому важнейшим механизмом, позволяющим практическому специалисту ориентироваться в огромном количестве экспериментальных и клинических данных, стала предложенная несколько лет назад рейтинговая система оценки научных исследований [2]. Система подразделяет как исследования, так и вытекающие из них выводы на несколько групп.

Категорий доказательности исследования может быть несколько (от 3 до 5–7), их обозначают латинскими цифрами, чем меньше цифра, тем большую достоверность имеют данные исследования. Применительно к проблеме БА обычно выделяют 3 категории доказательности исследования:

• Категория I – к ней относятся хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, контролируемые исследования, данные мета-анализа или систематических обозрений.

• К категории II относятся когортные исследования и исследования типа случай-контроль.

• К категории III принято относить неконтролируемые исследования и консенсусы специалистов.

Практические рекомендации по диагностике и лечению БА опираются как на данные исследований, так и на экстраполяции этих данных. С учетом этого обстоятельства рекомендации подразделяются на 3–5 уровней, которые принято обозначать латинскими буквами – A, B, C, D, E. Для рекомендаций по лечению БА в большинстве стран Западной Европы и Канаде выделяют 3 уровня доказательности – A, B, C [11]. Рекомендации уровня А базируются на результатах исследований, относимых к I категории доказательности и, следовательно, отличаются наиболее высоким уровнем достоверности. Достоверность рекомендаций уровня В также довольно высока – при их формулировании используются материалы исследований II категории или экстраполяции исследований I категории доказательности. Рекомендации уровня С строятся на основании неконтролируемых исследований и консенсусов специалистов (III категории доказательности) или содержат экстраполяции рекомендаций I и II категории.

Целью настоящего обзора является попытка анализа основных рекомендаций по ведению больных БА в соответствии с рейтинговой системой ДМ. При формулировке отдельных положений указывается уровень их доказательности (латинские буквы) и/или тип клинических исследований, на которых они базируются (римские цифры). При присвоении отдельным рекомендациям того или иного рейтингового уровня в основном использовалось мнение экспертов North of England evidence based guidelines development project (Великобритания) [11] и British Thoracic Society [2, 6] и авторов Guidelines for the emergency management of asthma in adults (Канада) [7].

Выбор препаратов при стабильном течении БА

БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей [4] и, следовательно, требует постоянной повседневной терапии. Основной целью лечения (уровень С) является устранение любых ограничений в повседневной деятельности пациента и обеспечение минимальной выраженности симптомов БА [11]. Осуществление этой цели возможно лишь в том случае, если лечебные мероприятия эффективно противодействуют реализации триггерных механизмов, приводящих к возникновению бронхообструкции (физическая нагрузка, вдыхание холодного воздуха и т.д.). При этом желательно, чтобы потребность больного в использовании бронхолитических средств и нежелательные эффекты от проводимой терапии оставались на минимальном уровне. Критерием эффективности базисной терапии БА является поддержание пиковой скорости выдоха (ПСВ) на уровне его индивидуального лучшего показателя (ИЛП) и отсутствие суточных колебаний пиковой скорости выдоха (<15%).

Препараты, которые используются для лечения БА, принято подразделять на 2 группы: лечебные, т.е. обладающие противовоспалительным эффектом (глюкокортикостероиды – ГКС, стабилизаторы тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов), и симптоматические, обладающие в основном быстрой бронхолитической активностью (b2-агонисты, холинолитики, ксантины). В таблице 1 в соответствии с рейтинговой системой представлены рекомендации по назначению препаратов с противовоспалительной активностью при стабильном течении БА. Особое место в этом ряду занимают b2-агонисты длительного действия (сальметерол), которые не обладают противовоспалительным действием, но применяются для постоянного планового приема у больных БА, так как при этом удается уменьшить потребность в ГКС.

Бронхолитики применяются как для купирования отдельных симптомов при хроническом течении БА или профилактики астмы физического усилия, так и для купирования тяжелого бронхоспазма при обострениях БА. Предпочтение отдается ингаляционным формам препаратов, так как при этом в известной мере можно избежать системного действия бронхолитиков и связанных с ним нежелательных эффектов. Рекомендации по применению препаратов этой группы приведены в табл. 2.

Выбор препаратов при нестабильном течении и обострении БА

Признаком нестабильного течения БА на всех ее стадиях является увеличение потребности в ингаляционных b2-агонистах (уровень С), более частое, чем обычно, появление симптомов бронхообструкции и уменьшение величины ПСВ (уровень А). Причины нестабильного течения БА могут быть различными, поэтому существует много направлений профилактики. Следует ограничить контакт больного с аллергенами (например, клещ домашней пыли, домашние животные и пыльца растений) в тех случаях, когда это возможно (уровень А). Образовательные программы могут улучшить знания и положительно изменить поведение больных (I) (уровень А). Больные БА, продолжающие курить, должны знать о необходимости прекращения курения, следует также избегать пассивного курения (уровень С). В последние годы большое внимание уделяется вопросу соблюдения больными БА рекомендаций врача, что является принципиально важным моментом в процессе лечения. В тех случаях, когда не удается достигнуть достаточного контроля за течением болезни и предполагается увеличить объем медикаментозной терапии, в первую очередь следует оценить, насколько точно больной выполнял указания врача (уровень С).

Читайте также: На снимке при астме

Пациенты, у которых величины ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 с) и ПСВ, измеренные до начала лечения, меньше 40% от ИЛП или должных величин (в среднем ПСВ<200 л/мин и ОФВ1<1,6 л), нуждаются в госпитализации в стационар (уровень А). Пациенты, у которых величины ОФВ1 и ПСВ составляют от 40 до 60% от ИЛП (ПСВ<100 л/мин и ОФВ1<1,0 л), являются вероятными кандидатами для госпитализации (уровень С).

Крайне актуальным вопросом является назначение при обострениях БА системных ГКС (табл. 3). Британское торакальное общество выработало ряд критериев для назначения пероральных ГКС при БА (уровень С):

• ухудшение состояния и усиление симптомов “день ото дня”;

• падение ПСВ ниже 60% от ИЛП;

• нарушение сна из-за симптомов БА;

• постоянное наличие симптомов астмы в утренние часы (до полудня);

• уменьшение ответа на ингаляционные бронхолитические средства;

• появление и увеличение потребности в ингаляциях бронхолитических средств.

В том случае, если продолжительность лечения пероральными ГКС не превышала 2 нед, отменять их прием следует одномоментно (уровень С).

Средства доставки лекарственных средств

В последние годы существенно расширился арсенал средств доставки ингаляционных препаратов. Условно принято выделять аэрозольный дозированный ингалятор (применяется со спейсером или без), порошковые ингаляторы (турбухалер, дискхалер, циклохалер и т.д.) и небулайзер. Существует алгоритм подбора больному адекватного средства доставки (уровень С). Согласно этому алгоритму, первоначально больным БА следует назначать ЛС в виде дозированных аэрозольных ингаляторов. Если при употреблении дозированных ингаляторов у больного возникают трудности, следует дополнительно применять спейсер большого объема (>0,75 л). Если же и при использовании дозированного ингалятора со спейсером больной не справляется с техникой ингаляций или не может применять их в течение всего дня, то ему показано назначение препарата в виде порошкового ингалятора наиболее дешевой модели или автоматического аэрозольного ингалятора (“легкое дыхание”). Данные исследований, посвященных различным формам доставки лекарственных средств, приведены в табл. 4.

Контроль эффективности проводимого лечения

Наиболее удобными и информативными средствами контроля за эффективностью лечения является наблюдение за функцией внешнего дыхания (спирография и пикфлоуметрия) (уровень А) и определение потребности в бронхолитиках (уровень А). Другие симптомы, часто очень важные с диагностической точки зрения, имеют меньшую ценность при оценке адекватности проводимой терапии.

Наиболее удобными и информативными средствами контроля за эффективностью лечения является наблюдение за функцией внешнего дыхания (спирография и пикфлоуметрия) () и определение потребности в бронхолитиках (). Другие симптомы, часто очень важные с диагностической точки зрения, имеют меньшую ценность при оценке адекватности проводимой терапии.

В табл. 5 представлены сведения о способах объективизации состояния больных с БА и мониторинга эффективности лечения.

Заключение

Доказательная медицина охватывает довольно широкий круг проблем, связанных с лечением БА, что позволяет практическому врачу по-новому оценить свою деятельность и, возможно, пересмотреть некоторые ее аспекты. Вместе с тем многие важные вопросы пока еще не нашли отражения в материалах высокодостоверных научных исследований, служащих базой для развития ДМ. В последнем случае приходится опираться на материалы ведущих руководств и национальных стандартов (протоколов) по лечению больных с неспецифическими заболеваниями легких [8].

Литература:

1. Доказательная медицина. Клиническая фармакология, 1999; 6: 3–9.

2. Eccles M., Clapp Z., Grimshaw J., Adams P.C., Higgins B., Purves I., Russell I. North of England evidence based guidelines development project: methods of guidelines development. BMJ, 1996; 312: 760–2.

3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Expert panel report — 2. NIH publication № 97-4051A. Перевод под ред. проф. А.Н. Цой. М., Грантъ, 1998; 50.

4. Бронхиальная астма, глобальная стратегия. Основные направления лечения и профилактики астмы. Всемирная организация здравоохранения, Национальный институт сердце, легкие и кровь. Март 1993. Пульмонология. 1996; Прилож. 165.

5. International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. NIH publication N 92-30-91. Eur. Respir. J. 1992; 5: 601–41.

6. The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement. Thorax, 1997; 52 (suppl I): 1–21.

7. Beveridge R.C., Grunfeld A.F., Hodder R.V., Verbeek P.R. Guidelines for the emergency management of asthma in adults. Can. Med. Association J. 1996; 155: 25–37.

8. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. Под ред. академика РАМН А.Г. Чучалина. М., Грантъ, 1999; 40.

9. Neville R.G., Hoskins G., Smith B., Clark R.A. How general practitioners manage acute asthma attack. Thorax, 1997; 52: 153–6.

10. McColl A., Smith H., White P., Field J., General practitioners’ perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ, 1998; 316: 361–5.

11. North of England evidence based guidelines development project: summary version of methods of evidence based guideline for the primary care management of asthma in adults. BMJ, 1996; 312: 762–6.

12. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary. No 34. London: BMA, RPSGB, 1997.

Источник