Гайморотомия при одонтогенном гайморите
Гайморотомия — это хирургический способ лечения верхнечелюстной пазухи, заключающийся в ее вскрытии, очищении от слизи и инородных тел, промывании лекарственными растворами. Операцию назначают по показаниям, когда консервативное лечение малоэффективно.
Показания к гайморотомии
Проведение гайморотомии рекомендуется, если у больного диагностируют:
- хронический гайморит (воспаление верхнечелюстной околоносовой пазухи);
- одонтогенный гайморит (воспаление околоносового синуса, вызванное заболеванием корня зуба верхней челюсти);
- присутствие инородного тела в придаточных пазухах носа и околоносовых ходах;
- кисту гайморовой пазухи (обнаруживают капсулу, наполненную жидкостью, в гайморовом синусе);
- полип (нарост на слизистой выстилке гайморовой пазухи доброкачественного характера);
- травму с повреждением стенок придаточных пазух;
- злокачественные или доброкачественные опухоли гайморовой пазухи.
Не проводят оперативного вмешательства в случае:
- нарушения свертываемости крови;
- обострения хронических заболеваний;
- заболеваний, течение которых может обостриться в результате хирургического вмешательства (системные заболевания дыхания, органов слуха, полости рта и челюсти);
- невозможности использования общей анестезии (при беременности, лактации).
Виды гайморотомии
В зависимости от способа проникновения в гайморову полость различают гайморотомию:
- радикальную;
- эндоскопическую.
Иногда отдельно выделяется микрогайморотомия. Эта операция является разновидностью эндоскопического вмешательства, проводится с использованием эндоскопа под местным обезболиванием.
Классической радикальной гайморотомией считается операция по Колдуэллу-Люку. Вмешательство травмоопасно, требует длительного периода послеоперационной реабилитации, нередко сопровождается осложнениями, но позволяет тщательно вычистить и пролечить воспаленный синус.
Классическая гайморотомия выполняется из доступов:
- Мура (в гайморову пазуху входят из носовой полости).
- Денкера (вскрывают стенку синуса под верхней губой).
- Заславского-Неймана (через вскрытую альвеолу предварительно удаленного зуба).
- Зимонта (удаляются передняя и медиальная стенки, рассекается небо).
Чаще других способов лечения гайморовых пазух применяется эндоскопическая гайморотомия, выполняющаяся при помощи эндоскопа и хирургических инструментов.
Самой безопасной считается эндоскопическая микрогайморотомия. Этот способ лечения отличается преимуществами:
- не требует разреза;
- минимально травмирует ткани;
- не вызывает осложнений;
- проводится с использованием эндоскопа с вмонтированной камерой под видеоконтролем.
Микрогайморотомия назначается, если необходимо взять образец эпителия для проведения биопсии, удалить инородное тело, кисту, полип из гайморовой полости под эндоскопическим контролем.
Операция относится к щадящим способам хирургического лечения. Манипуляции при проведении этой процедуры не травмируют окружающие ткани, проводятся в течение 20-40 минут. В стационаре больной пребывает 1-2 дня, после чего возвращается к обычным делам.
Микрогайморотомия проводится под местной анестезией. С помощью оперативного вмешательства хирург получает возможность проделать синусопластику — восстановить отток слизи из гайморовой пазухи, расширив естественное соустье синуса.
Радикальная гайморотомия
Радикальная гайморотомия Колдуэлла-Люка выполняется через разрез верхней челюсти над верхней губой. Назначают операцию в тех случаях, когда другими способами невозможно оказать помощь больному.
Показанием для хирургического лечения чаще всего служат заболевания ротовой полости, тяжело протекающий одонтогенный гайморит. Вскрытие верхнечелюстной пазухи требуется, если необходимо очистить ее от скопившейся слизи, полипов, кисты, опухоли или осколков зубов, пломбировочного материала, случайно попавших в нее при лечении у дантиста.
При гайморотомии используется общий наркоз, продолжительность операции составляет 60 минут.
Суть операции
Классическое хирургическое лечение проводится после предварительной предоперационной подготовки пациента. Проводится коррекция содержания глюкозы в крови, артериального давления, определяется чувствительность бактериальной микрофлоры, вызвавшей воспалительный процесс.
Суть классического способа выполнения гайморотомии в том, что такое вмешательство позволяет вскрыть воспаленную пазуху и непосредственно вручную очистить очаг поражения от гнойных скоплений или инородных включений.
Вскрытие передней стенки пазухи по Колдуэллу-Люку выполняется при помощи копьевидного бора или долота со стороны преддверия рта. При продолжительном воспалительном процессе передняя стенка пазухи так истончается, что легко ломается под давлением инструментов.
Проникнув в околоносовую пазуху, хирург при помощи специальной ложки выскабливает патологическое содержимое синуса, затем формирует соустье с полостью носа, после чего выполняет пластику дна.
Для стерильности пазухи устанавливается тампон, свободный конец которого выводится в полость носа. Спустя 48 часов после операции тампон удаляют, предварительно обезболив ткани полости носа.
Обезболивающие уколы делают тончайшими иголками, не вызывающими резкой боли при введении лекарства. Больному назначаются сосудосуживающие капли, полоскание пазух. Швы убирают через 7 дней после операции.
Эндоскопическая гайморотомия
Медицинская помощь по проведению эндоскопической гайморотомии для владельцев полиса ОМС оказывается бесплатно. Эндоскопическое малоинвазивное вмешательство позволяет одновременно устранить несколько проблем.
Больному не только пролечивают гайморову полость, но и исправляют при необходимости дефекты носовой перегородки, подрезают гипертрофированные носовые раковины.
Операция проводится под местным обезболиванием. Для проникновения в очаг поражения не требуется делать разрез мягких тканей, удалять или разрушать переднюю стенку верхнечелюстной пазухи.
Вход в гайморову полость выполняется через нос или стенку пазухи, в которой проделывается специальной иглой небольшое отверстие. Диаметр иглы составляет 0,2 мм, размер прокола не превышает 4 мм. После процедуры это отверстие быстро зарастает самостоятельно без специального лечения.
Доступ в гайморову полость осуществляется через:
- носовые ходы (средний или нижний);
- небольшое отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи;
- свищ, оставшийся после удаления зуба;
- верхнечелюстной бугор.
Эндоскопическая гайморотомия длится 30 минут. К наиболее безопасным видам операции относится вмешательство, выполненное через естественное соустье гайморовой пазухи (эндоназальный доступ), соединяющее ее с полостью носа.
Эндоназальная гайморотомия позволяет восстановить естественный отток слизи из придаточной верхнечелюстной пазухи. Этот эффект достигается применением при операции баллонной синусопластики — малоинвазивного вмешательства, при котором расширяют соустье при помощи катетера.
Эндоскопическая гайморотомия, ее преимущество перед обычной операцией
К преимуществам эндоскопической операции перед классическим вмешательством относятся:
- отсутствие глубокого разреза и связанного с этим повреждения мягких тканей;
- видеоконтроль, позволяющий хирургу действовать не вслепую;
- короткий период восстановления;
- отсутствие риска обширного кровотечения;
- возможность амбулаторного проведения вмешательства.
Щадящая техника проведения эндоскопической микрогайморотомии позволяет провести операцию, не оставив видимых косметических дефектов. У пациента не остается шрамов или рубцов, не возникает деформации лица или скованности мимических мышц.
В зависимости от состояния больного может быть предложено амбулаторное или стационарное лечение. При стационарном лечении уже через 1-2 дня больной выписывается домой.
Суть эндоскопической гайморотомии
Операция эндоскопической гайморотомии проводится с использованием эндоскопа небольшого диаметра, оснащенного видеокамерой, передающей информацию на монитор. Суть хирургического эндоскопического вмешательства состоит в оказании эффективной хирургической помощи при малом риске осложнений.
Продолжительность лечения составляет 20-30 минут. За это время хирург имеет возможность:
- провести ревизию носа и придаточных пазух;
- удалить с помощью хирургических инструментов полипы, опухоли, кисту;
- промыть слизистую выстилку пазухи и полости носа лекарственными растворами антисептиков, антибиотиков.
Последствия гайморотомии
Тяжесть последствий хирургического вмешательства зависит от метода лечения. Микрогайморотомия и эндоскопическая операция не вызывают тяжелых осложнений или последствий, не требуют длительного послеоперационного восстановления.
Но после радикальной гайморотомии больному требуется продолжительная реабилитация в течение 2-4 недель под наблюдением врача. Классическая гайморотомия может осложниться повреждением тройничного нерва, из-за чего возможно нарушение мимики, появление сильных болей в области нерва и его ответвлений.
Классическая гайморотомия способна вызывать такие опасные последствия, как:
- нарушение функции тройничного нерва;
- носовое кровотечение;
- рецидив гайморита;
- формирование свища в перегородке между гайморовой пазухой и полостью рта.
После вмешательства может некоторое время сохраняться отек, заложенность носа, наблюдаться выделение из носа корок, сукровицы. В норме отек должен исчезнуть через 7 дней после вмешательства. Но при заболеваниях сосудистой системы и почек отечность тканей сохраняется 10 дней и более.
На протяжении 1-2 недель могут сохраняться следующие осложнения после гайморотомии:
- головная боль;
- заложенность носа;
- расстройство обоняния;
- потеря кожной чувствительности носа;
- онемение губ;
- боли в пазухе, отдающие в область уха, зубов;
- усиление слизистых выделений из полости носа;
- повышение температуры;
- деформация лица.
Если боль усиливается, появляется носовое кровотечение или желтая слизь, стекающая по задней стенке глотки, повышается температура тела, то больному необходимо немедленно записаться на прием к врачу.
Профилактика
Полный восстановительный реабилитационный период после эндоскопической гайморотомии длится 3-4 недели. После классической операции восстановление может продолжаться до 2 месяцев.
Для профилактики послеоперационных осложнений больному назначается обработка полости рта антисептиками, прописывается на 7 дней прием антибиотиков.
Больному не рекомендуется на время восстановления после хирургического лечения:
- перегревание (в бане, душе, на солнце, в помещении);
- употребление раздражающей пищи (острых приправ, копченостей, алкоголя);
- переохлаждение;
- сильно сморкаться;
- напрягать лицо;
- контактировать с людьми, зараженными респираторными инфекциями.
В период восстановления после гайморотомии исключаются физические нагрузки, чтобы не допустить кровотечения. Обязательно ежедневно измерять температуру тела, принимать противовоспалительные, обезболивающие препараты, выписанные доктором.
Иногда после операции долго не спадают отеки. Что можно делать, чтобы уменьшить отек после радикальной гайморотомии:
- на лицо наложить повязку в области щеки;
- прикладывать лед;
- сделать точечный лор-массаж;
- прогревать сухим теплом (электрофорез, УВЧ).
Сразу после классической гайморотомии больной направляется на 10 процедур УВЧ, после чего ему назначают курс электрофореза. Ускоряется восстановление тканей после операции при назначении электрофореза с использованием лекарственных трав.
Для предотвращения осложнений после операции лечащий врач может порекомендовать витамины группы В, ингибиторы холинэстеразы (Прозерин), ускоряющие восстановление проводимости нервного сигнала в мышечной ткани, повышающие тонус мышц.
Источник
Одонтогенный гайморит (он же известен как одонтогенный верхнечелюстной синусит) – болезнь, которая характеризуется воспалением гайморовых пазух. Вызывать данный недуг могут разные проблемы: хронический насморк, аденоиды, банальная простуда. Но нас интересуют те случаи, когда спусковым крючком становится зуб. Этому способствуют особенности анатомии. Обычно пазуха составляет в объёме около 10-12 см³, но в ряде случаев она развивается чересчур сильно и достигает 30 см³. Тогда расстояние между дном гайморовой пазухи и корнями зубов становится минимально, а в некоторых случаях вместо кости там находится всего лишь слизистая. Такой тип называется пневматическим, обратный тип (когда дно толстое и костная перегородка толстая) именуется склеротическим. У детей, кстати, одонтогенный гайморит возникает редко именно по этой причине (слишком большая перегородка). Причём, у одного человека правая сторона может принадлежать к одному типу, а левая к другому. Значит, при тонком дне любой инфекционный процесс на верхушке зуба может вызвать воспалительную реакцию выше. Очагами поражения почти всегда становятся малые и большие коренные зубы (15, 16, 17, 18, 25, 26, 27, 28) и крайне редко клыки (14, 24).
Микрофлора пазухи и очага инфекции обычно совпадает, что указывает на предварительную сенсибилизацию, т.е. сначала стафилококк попадает в sinus maxillaries, без этого патологический процесс не начнётся. Теоретически доказано на опытах на кроликах, что очагом может стать не только верхушка зуба, но и патология в пародонте. Причинами, как уже было сказано, являются проблемы с зубами: альвеолит, периодонтит, остеомиелит, киста, периостит, случайное вскрытие пазухи. Классификаций много, так как каждый автор отталкивался от своего. Кто-то делит формы на закрытую и открытую (по наличию или отсутствию соустья), иные выделяют катаральную, экссудативную и пролиферативную стадии. Здесь будет приведена самая популярная классификация, которую можно именовать «классикой»:
- острый и хронический (первично и вторично)
- серозный и гнойный
Симптомы
Симптомы одонтогенного гайморита будут отличаться для острой и хронической формы. Они будут более блеклые, менее заметные при последней и более выражены при первой. Однако проблема заключается в том, что диагностировать острую фазу тяжело. У неё мало характерных отличительных симптомов, она чаще скрывается под иными заболеваниями (как периодонтит в стадии обострения или остеомиелит). И это плохо, так как разобраться с любой проблемой на легко обратимой острой стадии не сложно. Врачи куда чаще диагностируют хроническую стадию, когда присутствуют характерные клинические признаки, но лечение становится тяжелее и с более грозными осложнениями.
Острая стадия
Острый одонтогенный гайморит начинается с ухудшения общего состояния (разбитость, отсутствие сил) и повышения температуры до 38-39 градусов. Редко бывает двухсторонним, поэтому на одной половине лица диагностируется чувства тяжести и давления. Сдавливается тройничный нерв, отчего могут быть характерные боли при его раздражении: в виске, ухе. Содержимое из пазухи выходит с трудом из-за отёка тканей, что ведёт к повышению давления. Затем наступают характерные симптомы одонтогенного огайморита: заложенность носа, односторонние выделения (прозрачного или мутного оттенка), потеря обоняния, проблемы с дыханием. Лицо может быть ассиметричным из-за отёка, во рту нередко виден очаг инфекции в виде кариозного зуба с разрушенной коронкой и симптомами периодонтита, периостита и т.д.
Рентген при остром одонтогенном гайморите показывает затемнение с одой стороны в области проекции пазухи, и характерный очаг разрежения в области причинного зуба. Иным хорошим способом диагностики служит инфракрасная термодиагностика. Температура кожи над пазухой выше окружающих тканей на 1,5- 2,5 градуса.
Хроническая стадия
Хронический одонтогенный гайморит нередко протекает бессимптомно, особенно если процесс имеет первично-хроническую причину (то есть миновал острую стадию). Отличается выделением гноя с неприятным запахом. Если отток затруднён, то у пациента отмечаются боли; когда же гною есть куда вытечь – симптоматика ослабевает. При отсутствии лечения в пазухах начинают образовываться полипы. Они выглядят как прозрачные выбухания голубовато-серого оттенка с серозным содержимым.
КТ (компьютерная томография) показала хорошие результаты в качестве средства диагностики. Самой эффективной (но и самой «травматичной» если так можно сказать) при хроническом одонтогенном гайморите является введение 5 мл йодолипола в качестве контрастного вещества. Беда в том, что оно не рассасывается само, его удаляют хирургически. То есть больным, которым не планируется операция, его назначать скорее вредно, чем полезно.
Дифференциальная диагностика
- с риногенным гайморитом по наличию гноя, причинного зуба, локализации процесса только на одной стороне, наличии перфорации у одонтогенной формы
- с аллергическим гайморитом по отличительным признакам последнего: сезонность, воспалением в иных пазухах, синюшности слизистой
- с кистами по данным рентгена (затемнение с ровными краями)
- с опухолями по наличию у последних крови в выделениях, отсутствию эффекта на оказываемое лечение, по данным КТ
Лечение
Лечение одонтогенного гайморита может проводиться в зависимости от тяжести лекарственными средствами, проколами или операцией. Консервативная терапия заключается в удалении зуба; снятии симптомов в лице температуры, слабости; назначении антибактериальных препаратов; антигистаминных средств (тавегил, супрастин); анальгетиков; физиолечении в виде УВЧ, СВЧ, электрофореза с калием.
Если в пазухе скопился экссудат, то проводят пункцию и промывание с антисептиками (0,05% р-р хлоргекседина и фурацилин 1:5000) и ферментами. Параллельно назначают сульфаниламиды и антибиотики.
К операции под названием гайморотомия обращаются, когда консервативные методы лечения оказались безуспешными, при появлении полипозных изменений, при наличии в пазухе корня зуба, при перфорации дна пазухи и остеомиелите челюсти (точнее альвеолярного отростка). Существуют несколько методов хирургического вмешательства: радикальное иссечение тканей и щадящее.
Радикальная гайморотомия
Авторами её являются Калдвелл и Люк, поэтому называется она еще радикальная гайморотомия по Калдвеллу-Люку. В качестве средств обезболивания выбирают нейролептаналгезию (когда пациент в сознании, но не шевелится), а также как периферическую анестезию, так и центральную. Доступ осуществляется по методу Нейману-Заславскому, разработанному еще в 1961 через разрез трапециевидной формы, чьи вершины направлены в область альвеолярного отростка больного зуба.
- с помощью распатора отодвигают мягкие ткани и надкостницу
- они фиксируются крючками
- инструментами (кусачки и долото с молотком) иссекается передняя стенка верхней челюсти
- выгребают гной, полипы и деформированную слизистую из пазухи
- ревизия альвеолярного отростка
- удаляют причинный зуб
- накладывают соустье с передним отделом нижнего носового хода
- мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, зашивают рану наглухо
Не следует проводить тампонаду: она не способствует дренированию содержимого; при извлечении нередко вызывает кровотечение; раздражает рану; слипается; становится местом скопления бактерий. Тампон имеет смысл накладывать, только если идёт кровь из пазухи.
Увы, радикальная гайморотомия не решает всех проблем и имеет ряд тяжелых последствий. Отечественный хирург Шаргородский в исследованиях 1985 года отмечал, что лишь у 2/3 пациентов хирургическое вмешательство было успешным. Сохранялись такие негативные симптомы как: выделения из носа, головная боль, затруднения дыхания, потеря обоняния, нарушение чувствительности кожи и слизистой. Чтобы избавиться от этих осложнений он рекомендовал назначать физиолечение (УВЧ, а через 10 дней электрофорез), средства вызывающие расширение сосудов (дибазол), ингибиторы холинэстеразы (прозерин), витамин группы В (тиамина хлорид).
По этой причине многие врачи отходят от техники радикальной гайморотомии и выполняют щадящие операции. Это значит, что иссекается только лишь слизистая, затронутая полипозными деформациями, а здоровая не трогается. В итоге, значительно повышается процент успешно вылеченных пациентов с 66% до более чем 90%.
Гайморотомия с пластикой свища
Для понимания немного анатомии. Сначала образуется соустье – сообщение между лункой зуба и пазухой, которое имеется на протяжении, минимум, недели. Если соустье эпителизируется, то превращается в первичный свищ. После неудовлетворительной операции, образуется вторичный свищ. Если в пазухе нет корня зуба, и отсутствуют симптомы воспаления, то надо немедленно закрыть соустье во избежание инфицирования хода:
- на месте отверстия скусывают края лунки
- мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны поверхности нёба или альвеолярного отростка
- подшивают лоскут к краю раны
- закрывают дефект лоскутом
Если швы наложить нельзя, то тампонируют лунку материалом с йодоформом на неделю, а зуб фиксируют на лигатуре из проволоки. За это время успеет образоваться кровяной сгусток. Также для разобщения пазухи и полости рта можно применить пластинку, которая будет плотно прилегать к альвеолярному отростку и слегка давить на десну при жевании.
Профилактика
При одонтогенном гайморите она проста – лечите заболевания зубов, особенно на начальной стадии. Банальный визит к стоматологу раз в полгода и проведение реминерализирующей терапии избавит вас даже от теоретической возможности возникновения одонтогенного гайморита.
Источник
